DMP/Diabetes Typ 2/Rheinland-Pfalz/KV/Anlagen/Anlage 13 Begleitbrief/DMP-A-RL /gültig ab 01.01.2021 Krankenkasse bzw. Kostenträger
Begleitbrief
Diabetiker – Versorgung in Rheinland-Pfalz Quartal ________
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Name, Vorname des Versicherten
geb. am
Kostenträgerkennung Versicherten-Nr. Status
Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum
Überweisung an: Schwerpunktpraxis / diabetologisch qualifizierten Arzt Datum: _________________
Datum/Unterschrift des zuweisenden Arztes
Nebendiagnosen: ________________________________________________________________________
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Problembeschreibung: ____________________________________________________________________
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Eigene/Sonstige Befunde: _________________________________________________________________
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Krankenhauseinweisung erfolgt: ja nein Anlage
Befund an zuweisenden Arzt ;Datum: _____________
Erstkontakt
Wiederholungskontakt
Datum/Unterschrift der Schwerpunktpraxis/des diabetologisch qualifizierten Arztes
Diagnose(n): ____________________________________________________________________________
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Befund(e): ______________________________________________________________________________
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Durchgeführte Untersuchungen bzw. Maßnahmen: ______________________________________________
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(Therapie-) Ziel und Empfehlung: ____________________________________________________________
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Krankenhauseinweisung erfolgt: ja nein Anlage Beurteilung: Therapieziel erreicht nicht erreicht non compliance
Überweisungsgrund:
BZ-Einstellung RR-Einstellung HbA1C
Schulung Ersteinstellung Sonstige
Vertragsarztstempel Vertragsarztstempel
Anlage 13
zum Vertrag zur Durchführung des strukturierten Behand- lungsprogramms Diabetes mellitus Typ 2 nach § 83 i. V. m.
§ 137f SGB V
