6/96

Zeitschrift für Ällgemeinmedizin 6/96

72. Jahrgang • Heft 6 • 25. März 1996

Forum Qualität:

Qualitätsmanagement in der Arztpraxis Thoracic-Outlet-Syn-

drom: Ätiologie, Dia­

gnose, Therapie Vaskuläre und neurale

Kompressionssyndro­

me im Schulterbereich Nervenkompressions- syndrome der oberen

Extremität

Kompressionssyndro­

me der Poplitealregion Nervenkompressions- syndrome des Beckens

und des Beines

Funktioniert Ihre BDT-

HIPPOKRATES VERLAG GMBH • STUTTGART

Hippokrates Verlag GmbH • Postfach 300504 • 70445 Stuttg:

ZFA ISSN 0341 -9835

316

MERCK CORTICOIDE

Trotz allem: Cortison-Therapie heißt, mit der Krankheit leben können.

DECORTIN^

1,5,20,50 mg

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Decortin'^ 1,5,20,50. Wirkstoff; Prednison. Zu­

sammensetzung: 1 Tablette enthält 1,5,20,50mg Prednison. Anwendungsgebiete; Prednison Ist häu­

fig indiziert bei schweren und bestimmten Verlaufs­

formen, bei akuten Phasen, bei Versagen anderer therapeutischer Maßnahmen oder als Adjuvans einer kausalen Therapie bei folgenden Erkrankungen:

Morbus Addison, Hypophysenvorderlappeninsuffi­

zienz (Sheehan-Syndrom, Hypopituitarismus), Streßzustände nach langfristiger Kortikoidtherapie, chronische Polyarthritis, Polymyalgia rheumatica, sy­

stemischer Lupus erythematodes. Polychondritis chronica atrophicans, Panarteriitis nodosa, eosino­

phile granulomatöse Vaskulitis, Wegener Granuloma­

tose, andere Vaskulitiden (z.B. Riesenzellarteriitis), hypereosinophiles Syndrom, Pannikulitis Weber- Christian, Asthma bronchiale, interstitielle Lungener­

krankungen (akute Alveolitis, Lungenfibrose), Sarko­

idose, Perimyokarditis, Vorbeugung einer Neuralgie nach Herpes zoster, Rachenstenose bei infektiöser Mononukleose, Tuberkulose (Meningen: tuberkulöse Meningitis, Lunge: bei schweren Verlaufsformen mit einer exsudativen Komponente und mit hohem Fie­

ber, Urogenitaltrakt: bei Strikturen der Harnwege), chronische aktive Hepatitis (HBsAg-neg.), Colitis ul­

cerosa, Morbus Crohn, thyreotoxische Krise, endo­

krine Ophthalmopathie, Hyperkalzämiesyndrom, In­

sulinresistenz, nephrotisches Syndrom, Glomerulo­

nephritiden, Goodpasture-Syndrom, retroperito- neale Fibrose, Panmyelopathien, Agranulozytose, im­

munhämolytische Anämie, thrombozytopenische

Purpura, akute lymphoblastische Leukämie, maligne Lymphome (M. Hodgkin/Non-Hodgkin-Lymphome/

chron. lymphatische Leukämie), Lymphogranuloma­

tose, maligne Gammopathien (Plasmozytom, M. Wal- denström), Tumore in Kombination mit Zytostatika, Antiemese, Palliativtherapie, Myositis, Myasthenia gravis, chronische Polyneuritis, Tolosa-Hunt-Syn- drom, multiple Sklerose, allergische Dermatosen mit systemischer Beteiligung (schwere akute Urtikaria, Quincke-Ödem, Lyell-Syndrom, schwere Arzneimit­

telexantheme), Autoimmunerkrankungen (Pemphi­

gus, bullöses Pemphigoid, systemischer Lupus ery­

thematodes, Dermatomyositis, progressive systemi­

sche Sklerodermie), entzündliche Dermatosen (schwere großflächige Dermatitiden, schwere Dyshi­

drosis, Erythema exsudativum multiforme, Erythema nodosum, Lichen ruber exanthematicus, Erythroder­

mien, akute febrile neutrophile Dermatose [Sweet]), granulomatöse Erkrankungen der Haut (maligne Lymphome, Cheilitis granulomatosa, andere Haut­

krankheiten (postzosterische Neuralgie, Jarisch- Herxheimer-Reaktion bei Penicillinbehandlung der Lues, kavernöses Hämangiom, Morbus Behget, Pyo­

derma gangraenosum), Heufieber, akute Kehlkopf- und Luftröhrenstenosen (Quincke-Ödem, Epiglotti­

tis, Laryngotracheitiden, mechanisch bedingte Schleimhautschwellungen), Speiseröhrenverätzun­

gen, Hörsturz, Skleritis, Episkleritis, Kreatitiden, chronische Zyklitis, Uveitis, adrenogenitales Syn­

drom, idiopathisches Atemnotsyndrom, rheumati­

sches Fieber, Autoantikörperanämie, Thrombozy­

topenie, Kmpp-Syndrom, BNS-Krämpfe. Gegenan­

zeigen: Überdie Substitution und die Notfalltherapie hinausgehende längerdauemde systemische An­

wendung: akute Virusinfektionen, HBs Ag-positive chronisch aktive Hepatitis, Parasitosen, ca. 8 Wo­

chen vor bis 2 Wochen nach Schutzimpfungen.

Strenge Indikationsstellung bzw. Zusatztherapie bei:

Magen- oder Darmgeschwüren, akuten und chroni­

schen bakteriellen Infektionen, systemischen Myko­

sen, hochgradigem Bluthochdruck, schwerem Dia­

betes mellitus, Dsteoporose, psychiatrischer Anam­

nese, Glaukom, Kinder im Wächstumsalter, ernied­

rigtem Blutalbumingehalt, Tuberkulose in der Anam­

nese, Schwangerschaft und Stillzeit. Gegebenenfalls Infektionsprophylaxe bei Kontakt mit masern- oder windpockenerkrankten Personen. Nebenwirkun­

gen: Anstieg des Blutdrucks, Natriumretention mit Ödembildung, verminderte Glukosetoleranz, Erhö­

hung des Infektionsrisikos, Behinderung der Immun­

vorgänge, Vollmondgesicht, Stammfettsucht, Mus­

kelschwäche, Dsteoporose, Störungen der Sexual­

hormonsekretion, Striae rubrae, Petechien, Ekchy- mosen, Steroidakne, vermehrte Kaliumausschei­

dung, Insuffizienz der Nebennierenrinde, Gefäßent­

zündung, Magenbeschwerden, Magengeschwür, verzögerte Wundheilung, Wachstumsverzögerung bei Kindern, aseptische Knochennekrosen, Glau­

kom, Katarakt, psychische Störungen, Erhöhung des Thromboserisikos, Bauchspeicheldrüsenentzün­

dung. Wechselwirkungen; Herzglykoside (Glyko­

sidwirkung durch Kaliummangel verstärkt) Salure-

tika (zusätzliche Kaliumausscheidung), Antidiabetika (Blutzuckersenkung vermindert), Cumarin-Derivate (Gerinnungshemmung abgeschwächt), Rifampicin, Phenytoin, Barbiturate (Kortikoidwirkung vermin­

dert), nichtsteroidale Antiphlogistika/Antirheumatika (erhöhte Blutungsgefahr im Magen-Darm-Trakt), östrogenhaltige Kontrazeptiva: (Kortikoidwirkung verstärkt), ACE-Hemmstoffe (Erhöhtes Risiko des Auftretens von Blutbildveränderungen), Chloroquin, Hydroxychloroquin, Mefloquin (Erhöhtes Risiko des Auftretens von Myopathien, Kardiomyopathien), So­

matropin (Somatropinwirkung bei Langzeitgabe ver­

mindert), Protirelin (TSH-Anstieg vermindert), Laxan- zien (Kaliumverlust verstärkt.

Handelsfortnen und Packungsgrößen; Decortin ® 1:

20/50/100 Tabletten 2,53/5,72/10,60 DM; Decor­

tin® 5; 20/50/100 Tabletten 7,42/16,81/31,20DM;

Decortin® 20: 10/50/100 Tabletten 10,13/42,61/

79,09DM; Decortin® 50: 10/50 Tabletten 38,50/

158,52 DM, Decortin® 1,5,20,50 ist verschreibungs­

pflichtig. Angaben in der Packungsbeilage aufmerk­

sam lesen. Stand: 9/94.

Merck KGaA, 64271 Darmstadt.

MERCK

Kompressionssyndrome

Die Arbeiten dieses Heftes sind aktueller Freiburger Gegen­

pol zu einem Symposium, das fast gleichzeitig in Stuttgart stattfand aus Anlaß des 150jährigen Bestehens der »Armen­

anstalt für Verkrümmte« - »Paulinenhilfe Stuttgart«, der äl­

testen noch fortbestehendeu orthopädischen Klinik der Welt.

Welch eine Entwicklung von der einstigen Maschinenortho­

pädie - die Krankenverweildauer lag mindestens bei ein bis zwei Jahren-über Früherkennung und Frühbehandlung von angeborenen Deformierungen zur Behandlung der Knochen- und Gelenktuberkulose mit »Licht - Luft - Sonne«.

Die Entwicklung ging weiter über die Behandlung der Kriegs­

verstümmelungen bis hin zum heutigen Stand der Ortho­

pädie mit »Computerprothesen«, Osteotomie, den Behand­

lungsmöglichkeiten von Knochentumoren bis hin zur mo­

dernen Wirbelsäulenchirurgie.

Vor diesem Hintergrund eines geradezu spannenden Ab­

schnitts der Medizingeschichte wird an diesen Beispielen auch die große soziale und wirtschaftliche Bedeutung der orthopädischen Behandlung etwa an der Wiedereinglie­

derung der Kriegsverletzten in die Arbeitswelt deutlich.

Zurück zum Freiburger Symposium: Wie wichtig es ist, Kom­

pressionssyndrome rechtzeitig zu erkennen, zeigen die gra­

vierenden Spätfolgen, mit z.T. langen Arbeitsausfällen bis hin zur Arbeitsunfähigkeit. Bei dieser Früherkennung kann der Allgemeinarzt einen wichtigen Beitrag leisten.

Ihr

ly

Dr. med. W. Mahringer Schelztorstr. 42 73728 Esslingen

Azuranit® 150/300 Filmtabletten. Wirk­

stoff: Ranitidinhydrochlorid. Zusam­

mensetzung: 1 Filmtabl. enth.: Arznei­

lich wirksame Bestandteile: 167,4 mg/

334,8 mg Ranitidinhydrochlorid, entspr.

150 mg/300 mg Ranitidin. Sonstige Bestandteile: Carnaubawachs, Cellulose, Croscarmellose-Natrium, Dextran, Hy- droxypropylmethylcellulose, Macrogol, Magnesiumstearat, Siliciumdioxid, Titan­

dioxid. Indikation: Erkrankungen im oberen Magen-Darm-Bereich, bei denen die Magensäure vermindert werden soll: Duodenalulcera, benigne Magen- ucera, Refluxösophagitis, Zollinger-Elli- son-Syndrom. Azuranit® 150 zusätzlich:

Langzeitbehandlung von rezidivieren­

den Magen-/Duodenalulcera. Einmalige Gabe während der Geburt zur Verhü­

tung der Säureaspiration. Fortsetzung der mit parenteralem Ranitidin eingelei­

teten Prophylaxe streßbedingter Schleim­

hautläsionen im oberen GIT sowie von Rezidivblutungen und der unterstützen­

den Maßnahmen bei Blutungen aus Erosionen und Ulcerationen im Magen und Duodenum. Kontraindikation:

Überempfindlichkeit gegen Ranitidin oder sonstige Bestandteile, akute Por­

phyrie (auch in der Anamnese), Kinder unter 10 Jahren. Strengste Indika­

tionsstellung und Kurzzeitbehandlung bei Kindern ab 10 Jahren und Jugend­

lichen bis 14 Jahren. In der Schwanger­

schaft nur bei zwingender Indikation;

Stillen vermeiden. Nebenwirkungen:

Gelegentlich Kopfschmerzen, Müdig­

keit, Schwindel, Hautausschlag. Selten schwere Hautreaktionen (wie Erythema multifojme), Juckreiz, Durchfall, Verstop­

fung, Übelkeit, Arthralgien, Myalgien, extrem selten Haarausfall. Passagere Leberwertveränderungen, selten Hepa­

titis mit/ohne Ikterus (i.d.R. reversibel).

Selten erhöhte Serumkreatininwerte.

Sehr selten Herzrhythmusstörungen wie Tachykardie, Bradykardie, AV-Block.

Vereinzelt ZNS-Störungen (schwere Kopfschmerzen, Verwirrtheits- und Un­

ruhezustände, Halluzinationen, Depres­

sionen, unscharfes Sehen), Gynäkoma­

stie, Libidoverlust, Potenzstörungen, Blut bi Id Veränderungen (Leukopenie, Thrombopenie, Agranulozytose, Panzy- topenie, manchmal mit Knochenmarks­

hypoplasie oder -aplasie), Überem­

pfindlichkeitsreaktionen (z. B. Eosino­

philie, Urtikaria, Fieber, Hypotonie, angioneurotisches Ödem, Laryngospas- mus, Bronchospasmus, Brustschmerzen, akute Pankreatitis, anaphylaktischer Schock). Reaktionsvermögen kann beeinträchtigt sein. Wechselwirkungen:

(N-Acetyl-)Procainamid: Ausscheidung kann reduziert sein. Antazida, Sucralfat:

Ranitidin-Resorption kann vermindert sein. Theophyllin: erhöhte Theophyllin­

spiegel (Theophyllinspiegel kontrollie­

ren). Ketoconazol: veränderte Resorption.

Alkoholwirkung verstärkt. Dosierung:

Erw.: Ulcus: Imal tägl. 300 mg bzw.

2mal tägl. 150 mg; Rezidivprophylaxe:

Imal 150 mg/Tag. Refluxösophagitis:

Imal tägl. 300 mg bzw. 2mal tägl. 150 mg.

Zollinger-Ellison-Syndrom: 3mal tägl.

150 mg, falls erforderlich bis 600 - 900 mg/Tag (-6 g/Tag). Verhütung der Säure­

aspiration während der Geburt: Einma­

lig 150 mg. Fortsetzung der parenteral eingeleiteten Ranitidin-Behandlung:

2mal tägl. 150 mg. Kinder ab 10 Jahre:

2mal tägl. 2 mg/kg KGW, max. 2mal tägl. 150 mg. Bei Niereninsuffizienz Dosisanpassung. Handelsformen (ver­

schreibungspflichtig): Azuranit® 150:

20 Tabl. (NI) DM 13,55; 50 Tabl. (N2) DM 31,37; 100 Tabl. (N3) DM 59,17.

Azuranit® 300: 20 Tabl. (NI) DM 24,25;

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= Ranitidin

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INHALT INHALT

Hippokrates Verlag GmbH Stuttgart 72. Jahrgang, Heft 6

Schwerpunkt

Kompressionssyndrome der oberen Thoraxapertur

J. H. Dunant

Kompressionssyndrome im Schulterbereich M. Haag

Nei*venkompressionssyndrome der oberen Extremität

N. Borisch, P. Haußmann

Kompressionssyndrome der Poplitealregion F. Beyersdorf

Nervenkompressionssyndrome des Beckens und des Beines

M. Stöhr

Online EDV Magazin Pharma News Kongreßberichte Kongreß Extra DEGAM

Forum Qualität Buchbesprechungen Impressum

325 330

336 342

350

321 324 355 356 357 359 367 371 349 322

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PROSTAMED

Prostatasyndrom mit Harnver­

haltung, Miktionsbeschwerden und Restharn, Reizblase,

auch bei Frauen

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ad. 0,5 g.

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nehmen.

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Dr. Gustav Klein, Arzneipflanzenforschung, 77732 Zell-Harmersbach/Schwarzwald

320

Kompressionssyndrome im Schulterbereich sind heute selten. Früher kam z..B. die Steinträger- oder Rucksacklähmung häufiger vor: das klassische Beispiel für eine Nerven-Kompression von außen!

Kompressionssyndrome im Schulterhereich

Seite 325

Das Karpaltunnel-Syndrom ist das häufig­

ste periphere Nervenkompressionssyn- drom überhaupt. Betroffen sind überwie­

gend Frauen, vor allem zwischen 40 und 60 Jahren. Eine spezifische Ursache läßt sich meist nicht nachweisen...

Nervenkompressionssyndrome der oberen Extremität

Seite 336

Die Ursachen für Nervenkompressionen sind viel­

fältig. Akute Druckeinwirkungen können z.B.

entstehen durch Verbände, lagerungsbedingte Läsionen oder Bandscheibenvorfälle. Chronische Nervenkompressionen kommen vor bei der Passage von Engpässen, durch raumfordernde Prozesse in Nervennähe oder bei der Einbeziehung von Nerven in Narbengewebe.

Nervenkompressionssyndrome des Beckens und des Beines

Seite 350

Abbildungsnachweise:

Titel: R. Stockinger.

S. 320 oben: H. Fischer, Mitte: W. Gorski, unten: J. Hilbert.

inline online online *** online *** online 321

Osteoporose: verzögert frei­

gesetztes Fluorid?

In einer randomisierten Studie an 110 Frauen mit postmenopausaler Osteopo­

rose (mindestens eine nichttraumatische Wirbeilraktur) wurde der Nutzen einer Therapie mit verzögert freigesetztem Fluorid untersucht. 54 Frauen nahmen 12 Monate lang 2x täglich 25 mg slow- release Fluorid ein, gefolgt von 2 Mona­

ten ohne Behandlung; danach begann der nächste 14monatige Behandlungs­

zyklus. 56 Frauen erhielten Plazebos.

Alle Frauen bekamen täglich 2x 400 mg Calciumzitrat. 48 bzw. 51 Frauen nah­

men mindestens 1 Jahr lang an der Stu­

die teil. 39 der 48 Frauen in der Fluorid­

gruppe (81%) und 29 der 51 Plazebo-Pa­

tientinnen (57%) hatten während einer durchschnittlichen Behandlungszeit von dreieinhalb Jahren keine neuen Wirbel­

frakturen bekommen (Unterschied p = 0,005). In der Fluorid-Gruppe traten 11, in der Plazebo-Gruppe 35 neue Wir­

belfrakturen auf. Rezidivierende Fraktu­

ren waren in beiden Gruppen gleich häu­

fig (7 bzw. 8). Während vier Jahren nahm in der Fluorid-Gruppe die Knochendich­

te der Lendenwirbel um jährlich 4-6%

und die der Oberschenkeihälse um 2,4-3,3% zu (nicht aber die der Radius­

schafte), während sie sich in der Plaze­

bo-Gruppe praktisch nicht veränderte.

Der Fluorid-Effekt auf die Wirbelknochen blieb also über vier Jahre unverändert erhalten. Unerwünschte Wirkungen wurden in beiden Gruppen gleich häufig beobachtet.

Die zweimonatige Fluorid-Pause scheint eine Abschwächung der Osteoblasten­

aktivität, wie sie bei kontinuierlicher Gabe beobachtet wird, verhindern zu

können. (SA)

Pak C et al: Treatment of postmenopau­

sal osteoporosis with slow-release sodi­

um fluoride. Ann Int Med 1995; 123:

401-08.

Verändertes Arbeitsverhalten durch Praxis-Computer!

In fast 90% aller britischen Allgemein­

praxen stehen mittlerweile Computer, und 55% der Allgemeinärzte benutzen Computer während der Konsultationen.

Trotz der nicht unerheblichen Investiti­

onskosten gibt es, wie eine systematische Literraturrecherche zeigt, weltweit nur 30 Arbeiten, in denen Angaben zu den Auswirkungen des Gebrauchs von Com­

putern auf Konsultationen zu finden sind.

In sechs wurden die Auswirkungen auf den Konsultationsablauf untersucht.

Vier Studien zeigten, daß die Konsulta­

tionen bei Computer-Einsatz um 48-90 Sekunden länger waren. Der vom Arzt thematisierte und der »medizinische«

Gehalt der Konsultationen nahm zu auf Kosten der vom Patienten angesproche­

nen und der »sozialen« Inhalte. Alle 21 Studien, die sich mit der Ausführung ärztlicher Aufgaben befaßten, zeigten Verbesserungen bei Computer-Benut­

zung: So stiegen Impfraten um 8-18%

und andere präventive Aufgaben wurden um bis zu 50% häufiger durchgeführt (Hämokkult-Test, Mammographien, Ab­

striche usw.). Die Ergebnisse fielen be­

sonders zugunsten des Computer-Ge­

brauchs aus, wenn die Patienten aus un­

terprivilegierten Schichten stammten.

Nur drei Studien befaßten sich mit den Auswirkungen auf den Krankheitsver­

lauf der Patienten. In einer Studie (60 Ärzte, 2231 Patienten) sank bei Compu­

ter-Benutzung der diastolische Blutdruck von Patienten mit mäßiger Hypertensi­

on um durchschnittlich 3,8mmHg, ob­

wohl diese Patienten vier mal seltener im Jahr zur Sprechstunde kamen als die Kontrollpatienten. Die beiden anderen Studien zeigten keinen signifikanten Ef­

fekt. (SA)

Sullivan F et ah Has general practitio­

ner computing made a difference to pa­

tient care? BMJ1995; 311: 848-52.

Plötzliche Todesfälle bei jungen Sportlern

Plötzliche Todesfälle bei jungen Sportlern sind meist auf unbekannte kardiovasku­

läre Mißbildungen oder Erkrankungen zurückzuführen. Viel seltener können sie auch durch den Aufprall stumpfer Gegen­

stände verursacht werden. Während der Jahre 1977-95 wurden in den USA 25 Kinder und Jugendliche im Alter von 3-19 Jahren gefunden, bei denen ein stumpfer, augenscheinlich nicht verlet­

zender, unerwarteter Schlag auf die Brust zum Tod führte. Die Unfälle geschahen beim Sport (16) oder in der Ereizeit (9).

Am häufigsten schlugen Bälle, vor allem Baseballs (16) und Hockeypucks (4), aber auch ein Fußballhelm, eines Gegners Schulter und ein Karateschlag präkordi- al an die Brust. Zwölf Opfer brachen praktisch sofort zusammen, offensicht­

lich wegen Herzstillstands, während die übrigen 13 noch einen kurzen Moment bei Bewußtsein waren, bevor auch sie an Herzstillstand verstarben. Bei 19 Per­

sonen wurde sofort versucht, sie wieder­

zubeleben, doch nur in zwei Fällen kam der Herzrhythmus wieder in Gang; beide Patienten verstarben aber im Koma. Es wurden 22 Autopsien durchgeführt, die in keinem Fall Anhalt für kardiovasku-

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läre Erkrankungen erbrachten. Mikrolä­

sionen zeigten, daß die meisten Opfer di­

rekt über dem linken Ventrikel getroffen worden waren.

Wahrscheinlich kann ein plötzlicher Schlag auf das Herz eine vorzeitige Kam­

mererregung und so ein Kammerflim­

mern verursachen. Das legen auch Tier­

versuche nahe, in denen die Brustkörbe von Versuchstieren mit Baseballs be­

schossen wurden. (SA)

Maron B et ah Blunt impact to the chest leading to sudden death from cardiac ar­

rest during sports activities. N Engl J Med 1995; 333: 337-42.

Brustkrebs durch Streß!

Streß ist ein wichtiger ätiologischer Fak­

tor von Brustkrebserkrankungen. Das zeigt eine Fall-Kontroll-Studie an 119 aufeinanderfolgenden Frauen, bei denen wegen Verdachts auf Brustkrebs eine Biopsie vorgenommen worden war. Bei 41 Frauen lag ein Malignom vor; die üb­

rigen 78 Frauen dienten als Kontroll- gruppe. Alle Frauen wurden zu negati­

ven Ereignissen in ihrem Leben während der letzten fünf Jahre befragt. Sie sollten die Schwere dieses Ereignisses angeben und ihre Art, die Situation zu bewälti­

gen. Unter Berücksichtigung von Alter, Menopause und bekannter Brustkrebs­

risikofaktoren ergab sich für Frauen mit mindestens einem selbst als »schwer«

eingeschätzten Ereignis ein um mehr als das llfache erhöhtes Brustkrebsrisiko.

Bei leichten Ereignissen und bei lang­

andauernden Schwierigkeiten fand sich kein signifikanter Zusammenhang.

Erauen, die sich mit einer einschneiden­

den Situation aktiv auseinandersetzten.

322 online online online online online online

hatten eine schlechtere Prognose als die­

jenigen, die eher die Dinge ihren Lauf nehmen ließen. Bislang galt eine aktive Auseinandersetzung mit schwierigen Si­

tuationen als positiv für das psychische wie physische Wohlbefinden. Möglicher­

weise aber, so die Autoren, zehrt in aus­

weglosen Lagen eine aktiv-konfrontati­

ve Haltung derart an den Kräften, daß das Krebsrisiko steigt. Dann mag ein Rückzug gesünder sein, allerdings mög­

licherweise auf Kosten des psychischen

Wohlbefindens. (SA)

Chen C C et al: Adverse life events and breast cancer. BMJ1995; 311:1527-30.

Auf der Suche nach dem opti­

malen Konzeptionstermin

Paare mit Kinderwunsch, die mit dem Beischlaf bis zum Nachweis des Ei­

sprungs warten, verpassen möglicher­

weise den optimalen Konzeptionstermin.

Mehrfacher, aber nicht unbedingt tägli­

cher Geschlechtsverkehr während der Tage vor dem Eisprung scheint am er­

folgversprechendsten zu sein.

221 Frauen, die schwanger werden woll­

ten, sammelten täglich Morgenurinpro­

ben zur HCG-Bestimmung und notierten, wann sie Geschlechtsverkehr hatten.

Während insgesamt 625 Menstruations­

zyklen kam es zu 192 Konzeptionen, von denen erwartungsgemäß zwei Drittel (129) zu Geburten führten. Zu Konzep­

tionen kam es nur, wenn während der sechs aufeinanderfolgenden Tage bis zum Tag der Ovulation Geschlechtsver­

kehr stattgefunden hatte. Während 129 Zyklen war es während dieser 6 Tage nur an einem Tag zum Geschlechtsverkehr gekommen; die Wahrscheinlichkeit, schwanger zu werden, stieg von 8% fünf Tage vor der Ovulation auf 36% am Tag der Ovulation. Beischlaf am Tag nach der Ovulation oder noch später führte nicht zu Schwangerschaften. Der Zeitpunkt der Konzeption hatte keinen Einfluß auf das Geschlecht des Kindes (es gibt Auto­

ren, die meinen, die Wahrscheinlichkeit, einen Jungen oder ein Mädchen zu be­

kommen, durch den Konzeptionstermin beeinflussen zu können). Der rapide Ab­

fall der Konzeptionswahrscheinlichkeit nach der Ovulation weist auf eine offen­

bar nur sehr kurze Überlebenszeit der Eizellen oder eine Änderung des Zervix­

schleims hin, die eine Befruchtung ver­

hindert. Spermien behalten ihre Befruch­

tungsfähigkeit im weiblichen Genital­

trakt für bis zu fünf Tage. (SA) Wilcos A et al: Timing of sexual inter­

course in relation to ovulation. N Engl J Med 1995: 333:1517-21.

Zeitschrift für Allgemeinmedizin

German Journal of General Practice. Ehemals:

Der Landarzt. Zugleich Organ der Vereinigung der Hochschullehrer und Lehrbeauftragten für All­

gemeinmedizin e.V. und der DEGAM (Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin).

Schriftleitung: Dr. med. Heinz-Harald Abholz, Ce- ciliengärten 1, 12159 Berlin. Prof. Dr. med. Win­

fried Hardinghaus, Chefarzt der Med. Abt., Kran­

kenhaus St. Raphael, 49179 Ostercappeln, AG Ge­

sundheitswissenschaften Universität, 49069 Os­

nabrück. Prof Dr. med. Michael M. Kochen, MPH, FRCGP, Abteilung für Allgemeinmedizin der Georg-August-Univ., Robert-Koch-Str. 40, 37075 Göttingen. Dr. med. Wolfgang Mahringer, Schelz- torstr. 42, 73728 Esslingen. Priv.-Doz. Dr. med.

Ursula Marsch-Ziegler, St. Gertrauden-Kranken- haus, Paretzer Str. 12,10713 Berlin. Dr. med. Ger­

trud Volkert, Traubergstr. 16, 70186 Stuttgart.

Verlag: Hippokrates Verlag GmbH, Rüdigerstr. 14, 70469 Stuttgart, Postfach 30 05 04, 70445 Stutt­

gart, Tel. (0711) 89 31-0, Telefax (0711) 89 31- 453.

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redakteur), Tel. (07 11) 89 31-446. Ruth Auschra (Stellv. Red.-Ltg.), Tel. (0711) 8931-445. DipL- Wirt.-lng. (FH) Ingrid Schaul (Herstellung), Tel.

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© 1996 Hippokrates Verlag GmbH.

Die Zeitschrift erscheint zweimal monatlich.

Die Kartei der praktischen Medizin ist jedem 2.

Heft der Kombi-Ausgabe zum Heraustrennen bei­

geheftet. Diese Kartei referiert aus maßgebenden Fachzeitschriften des ln- und Auslandes unter den Aspekten: kritisch, kurz und praxisnah. Alle Prei­

se und Versandspesen enthalten 7% Mehrwert­

steuer. Die Bezugsdauer verlängert sich jeweils um ein Jahr, wenn nicht eine Abbestellung bis zum 30. September vorliegt. Das Abonnement wird zum Jahresanfang berechnet und zur Zahlung fäl­

lig. Die Beilage »Die Arzthelferin« erscheint un­

regelmäßig. 15. Jahrgang 1996.

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Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und kli­

nische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamen­

töse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, daß Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, daß diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes ent­

spricht. Für Angaben über Dosierungsanweisun­

gen und Applikationsformen kann vom Verlag je­

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sten festzustellen, ob die dort gegebene Empfeh­

lung für Dosierungen oder die Beachtung von Kon­

traindikationen gegenüber der Angabe in dieser Zeitschrift abweicht. Eine solche Prüfung ist be­

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ten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation er­

folgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzutei­

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DEGAM

Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin

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imj

online online 323

Duodenalulkus: wie läßt sich eine Heilung feststellen?

Nach Heilung einer Helicobacter-pylori- InfekÜon kommt es bei Patienten mit Ulcus duodeni zu einer hochsignifikan­

ten Abnahme dyspeptischer Beschwer­

den. In einer Studie an 112 Patienten mit endoskopisch nachgewiesenen nichtblu­

tenden und nichtperforierten Duodenal­

ulzera wurde untersucht, ob das Fehlen dyspeptischer Symptome als Maßstab für eine Heilung nach einer der üblichen Kombinationsbehandlugen gelten kann.

Ein und sechs Monate nach Therapieen­

de wurde bei den Patienten ein 13C- Harnstoff-Atemtest zum Nachweis der Sanierung durchgeführt. 80 Patienten (71%) galten danach als geheilt. Gleich­

zeitig gaben alle Patienten eventuell noch bestehende Symptome an.

Das Vorhandensein dyspeptischer Be­

schwerden und die Atemtestergebnisse korrelierten miteinander. Für Symptom­

freiheit als Maßstab einer erfolgreichen Sanierung wurden eine Sensitivität von 87,5% nach einem Monat und von 97,5%

nach sechs Monaten sowie eine Spezifi­

tät von 56,3 bzw. 90,6% ermittelt. Nach 6 Monaten hat also die allein auf der Symptomatik basierende Bestimmung des Therapierfolgs eine so hohe Spezifi­

tät und Sensitivität, daß sich die bisher üblichen Untersuchungen (Endoskopien, Atemtests) erübrigen.Bei Hochrisikopa­

tienten mit blutendem oder perforiertem Ulkus kann diese Methode nicht empfoh­

len werden. (SA)

Phull P et al: Absence of dyspeptic sym­

ptoms as a test for Helicobacter pylori eradication. BMJ1996; 312: 349-50.

Aminoglykoside einzeln oder mehrmals täglich?

Nutzen und Risiko von täglich einmal oder in mehreren Dosen eingenomme­

nen Aminoglykosiden wurden in ver­

schiedenen randomisierten Studien mit­

einander verglichen. Da in den meisten Arbeiten wegen der geringen Studienteil­

nehmerzahl keine signifikanten Unter­

schiede gefunden wurden, wurde jetzt eine Metaanalyse von 21 Studien an ins­

gesamt 3091 Patienten mit schwerwie­

genden bakteriellen Infektionen durch­

geführt. Es wurden alle Studien auf­

genommen, in denen täglich die gleiche Menge desselben Medikaments als Ein­

zeldosis oder in 2 bzw. 3 Dosen ver­

abreichtwurde. Bezüglich der antibioti­

schen Wirksamkeit zeigte sich ein stati­

stisch nichtsignifikanter Trend zugun­

sten der täglichen Einzeldosis. Die Ne- phrotoxizität (Anstieg des Kreatinins um

50% oder um 25-45mol/l) betraf 5,5%

der Patienten bei Einzeldosierung und 7,7% bei Mehrfachdosierung (p = 0,05).

Das Risiko einer Nierenschädigung wird bei Einzeldosierung um 26% gesenkt. So­

weit berichtet, entwickelte sich die Ne- phrotoxizität bei Einzeldosiserung auch langsamer. Bezüglich Ototoxizität und Mortalität gab es keine signifikanten Un­

terschiede.

Damit werden Ergebnisse von Tierver­

suchen bestätigt, in denen sich die Ein­

zeldosierung als gleich effektiv und dabei weniger nephrotoxisch erwiesen hat. Die Einzeldosierung ist zudem patienten­

freundlicher und kostengünstiger. (SA) Barza M et al: Single or multiple daily doses of aminoglycosides. BMJ 1996;

312: 338-45.

Mehr eingeschleppte Malariafälle!

Wie das Robert-Koch-Institut in Berlin meldet, ist die Anzahl der Fernreisenden, die mit einer Malaria-Infektion aus dem Urlaub zurückkehren, weiter angestie­

gen. Im vergangenen Jahr wurden 943 Erkrankungsfälle gemeldet, das ist ge­

genüber 1994 ein Anstieg von 14%. Es kann allerdings noch nichts darüber ge­

sagt werden, ob sich das Risiko in be­

stimmten Regionen erhöht hat oder ob die Zunahme der Erkrankungsfälle auf einen allgemeinen Anstieg des Ferntou­

rismus zurückgeführt werden muß.

(RUG/au) Epidemiologisches Bulletin 1996; 7:1-2.

Delta-9-Tetrahydrocannabinol als Therapeutikum?

Der Sachverständigenausschuß für Be­

täubungsmittel hat auf seiner nicht-öf­

fentlichen Sitzung am 29. Januar der Bundesregierung eine Neueinstufung des wichtigsten Cannabis-Wirkstoffes, Delta- 9-Tetrahydrocannabinol (Delta-9-THC) empfohlen. Nach diesem Vorschlag soll­

te Delta-9-THC aus der Anlage II in die Anlage III des Betäubungsmittelgesetzes umgestuft werden. So würde die Voraus­

setzung dafür geschaffen, im Ausland hergestellte Arzneimittel mit dem Wirk­

stoff Delta-9-THC im Einzelfall auch in Deutschland zu rezeptieren.

In den USA wird Delta-9-THC in zwei Be­

reichen eingesetzt: zur Therapie von Er­

brechen unter Zytostatika-Therapie, wenn andere Antiemetika nicht ausrei­

chend wirksam sind sowie zur Behand­

lung von Anorexie bei AIDS-Patienten.

(BfAr M/au)

Dragees • Saft

CANAL _(NOSCAPIN)

Gesen Reuhusten

zB

10 Depot-Drasees

DM 5,95

Capva'-“'®****

DRELUSO PHARMAZEUTIKA 31833 Hess. Oldendorf

Zusammensetzung: 1 Capval-Dragöe enthält: 40 mg Noscapln-Resin (Noscapin gebunden an Ionenaustauscher der Polystyrolsultonsäureharzgruppe) entsprechend 25 mg Noscapin. 1 g Capvai-Saft enthält: 7,86 mg Noscapin Resin (Noscapin gebunden an Ionenaustauscher der Poly­

styrolsulfonsäureharzgruppe) entsprechend 5 mg Noscapin.

Anwendungsgebiete; Keuchhusten, Reiz- und Krampf­

husten; Erkrankungen der Atemwege; zur unterstützenden Begleittherapie bei Erkältungskrankheiten, die eine husten­

reizstillende Wirkung erfordern. Gegenanzeigen; Vor Be­

ginn einer Behandlung mit Capval muß das Bestehen einer Schwangerschaft ausgeschlossen werden. Der Eintritt einer Schwangerschaft unter der Behandlung ist zu vermeiden. Ist eine Behandlung während der Stillzeit erforderlich, sollte während und bis zu 24 Stunden nach Ende der Behandlung auf Flaschennahrung umgestellt werden. Nebenwirkungen:

Nicht bekannt. Wechselwirkungen mit anderen Mitteln:

Nicht bekannt. Dosierungsanleitung und Anwendung:

Dragees: Soweit nicht anders verordnet, nehmen Erwach­

sene und Kinder ab 12 Jahren bis zu 3mal täglich 2 Dragäes, Kinder von 3 bis 12 Jahren bis zu 3mal täglich 1 Dragäe.

Saft: Capval-Saft vor Einnahme kräftig schütteln. Soweit nicht anders verordnet, nehmen En/vachsene und Kinder ab 12 Jahren 3mal täglich 2 Teelöffel, Kinder von 3 bis12 Jahren 3mal täglichl Teelöffel, Kleinkinder ab 6 Monate 2mal täglich 1/2 Teelöffel ein. Besondere Hinweise: Saft:

Vor Einnahme kräftig schütteln. Capval ist für Diabetiker geeignet. Darreichungsformen und Packungsgrößen:

Dragöes: Packung mit 10 Dragees/DM 5,95 N1,20 Dragöes/

DM 8,95 N2, Saft: Flasche mit 100ml NI/11,33 DM.

— Verschreibungspflichtig —

324 EDV EDV EDV EDV EDV EDV^ ^^#EDV

Sie haben eine BDT-Schnittstelle!?

Aber funktioniert sie auch? Wir prü­

fen, ob Sie bei einem Wechsel Ihrer Praxis-EDV Probleme bekommen!

BDT-Schnittstelle: Was war das noch?

Die BDT-Schnittstelle ist ein Zusatz von Praxisprogrammen, der einen Daten­

transfer zwischen Praxisprogrammen ermöglichen soll, auch wenn diese von verschiedenen Herstellern stammen.

Dieser Datentransfer kann eingesetzt werden, um systemunabhängige Daten­

sicherungen vorzunehmen, um Daten zwischen Ärzten auszutauschen, die die gleichen Patienten behandeln (z.B. Kur­

klinik) und um Daten zu übernehmen, wenn von einem Praxisprogramm zu einem anderen gewechselt werden soll.

Die ersten beiden Punkte sind zur Zeit noch nebensächlich; wenn sich die Schnittstelle in der Handhabung verein­

facht hat und Sie als Ärzte damit vertraut sind, wird sie im täglichen Betrieb eine Rolle spielen. Zur Zeit hat die BDT- Schnittstelle vermutlich mehr Bedeutung darin, bei einem Systemwechsel vorhan­

dene Patientendaten zu sichern und in das neue System einzuspielen.

Wird der Programmwechsel absicht­

lich erschwert?

Und hierin liegt das Problem. Um es hart und überspitzt zu formulieren; Pro­

grammhersteller haben zunächst kein Interesse, demÄnwender eine funktions­

fähige BDT-Schnittstelle zur Verfügung zu stellen, ganz einfach aus dem Grund, diesem einen Wechsel so schwer wie möglich zu machen.

Indiz für diese Aussage ist meine eigene Erfahrung mit einem Programm, das für den BDT-Export zwei Möglichkeiten anbot. Eine der beiden führte zum Sy­

stemabsturz, in der zweiten Variante wurde Schrott exportiert: Allen Ziffern wurde der Zusatz Z1:Z4 (Hausbesuchs­

zone 4) hinzugefügt, in vielen Eällen tauchten Reste von Adressen und sonsti­

gen Daten auf - kurz, ein Export war nicht möglich. Auch von Ihrer Seite hören wir, nicht zuletzt auf den Anmerkungs- zeilen unserer Umfrage, immer wieder, daß der BDT-Export nicht funktioniert.

Das Vorhandensein des Zertifikates der BDT-Tauglichkeit durch die KV ist hier­

bei keine Garantie, da

• nicht gesichert ist, daß die Programm­

version, mit der dieses Zertifikat er­

worben wurde, überhaupt an den An­

wender gelangt,

• keine Garantie übernommen wird, daß im Zuge von Programmverbesserun­

gen leider, aus Versehen gerade dieses Programmodul so geändert wurde, daß es nicht mehr regelgerecht funk­

tioniert.

Eine laufende Kontrolle findet jedenfalls nicht statt.

Vertrauen ist gut...

Vertrauen ist eine Sache, Kontrolle eine andere. Um diesem Mißstand abzuhel­

fen und auch, um die schwarzen Schafe zu erkennen, bieten wir Ihnen die Möglichkeit, die BDT-Schnittstelle Ihres Programmes von uns überprüfen zu las­

sen.

ZFA-Praxis-Service: Wir prüfen kostenlos Ihre BDT-Schnittstelle!

Wenn Sie diese Möglichkeit wahrneh­

men wollen, müssen Sie

1. eine leere Diskette bereithalten 2. den Programmteil aktivieren, der

den BDT-Export ermöglicht 3. eventuell einen Zeitraum und/oder

einen Namensbereich eingeben, für den der Datenexport erfolgen soll 4. den Export starten

5. eventuell die exportierte Datei auf die Diskette kopieren und

6. mit frankiertem Rückumschlag plus 3 DM in Briefmarken an unsere Adresse schicken;

ZFA - Zeitschrift für Allgemeinmedizin

Stichwort: BDT-Schnittstelle Postfach 300504

70445 Stuttgart

Vorsicht: Da manche Programme beim Aufruf dieser Funktion schlicht abstür- zen, sollten Sie diesen Versuch sicher­

heitshalber erst am Abend oder am Wo­

chenende machen! Eine Datensiche­

rung vorher schadet ebenfalls nicht!

Wenn Ihr Programm keine BDT- Schnittstelle hat oder diese nur zusätz­

lich erworben werden kann, aber auch wenn der Export nicht möglich ist, weil das System abstürzt, schildern Sie uns das Problem in einigen kurzen Zeilen, unter Angabe des Programmnamens und der aktuellen Version.

Sollte die Möglichkeit gegeben sein, einen Zeitraum zu wählen, nehmen Sie am besten den letzten Tag. Wenn Ihr Pro­

gramm nur quartalsweise BDT-exportie- ren kann, können möglicherweise meh­

rere Disketten notwendig werden.

ALLES FALSCH,

MENSCH ! ^

Was kann bei so einer Prüfung her­

auskommen?

Wir überprüfen zunächst, ob der BDT- Export nach der alten Satzbeschreibung 07/92 oder nach der neuen 02/94 erfolg­

te. Exportiert Ihr Programm nach der alten Version, nehmen wir Kontakt mit dem Hersteller auf und bitten ihn, sein Programm auf die neue Version umzu­

stellen. Diese umfaßt wesentlich mehr Daten und ist deshalb brauchbarer.

Ermöglicht Ihr Programm nur den quar­

talsweisen oder zeitraumbezogenen Ex­

port, bitten wir den Hersteller, auch Ex­

portmöglichkeit für einzelne Patienten einzurichten, denn nur dann hat die Schnittstelle im täglichen Betrieb einen Sinn.

Exportiert das System Daten nach der ak­

tuellen Satzbeschreibung, kontrollieren wir anhand einiger Stichproben, ob die Datenstruktur eingehalten wurde. Ist das der Fall, erhalten Sie eine entsprechen­

de Auskunft. Gibt es Probleme, teilen wir Ihnen das ebenfalls mit und geben das Problem gleichzeitig an den Programm­

hersteller weiter.

Die BDT-Schnittstelle gehört zum

»guten Ton«!

Sollte das Problem über einen längeren Zeitraum hinweg ungelöst bleiben, geben wir unsere Informationen an die KV wei­

ter und stellen das Problem hier in der ZFA zur Diskussion. Das Ziel ist es, dafür zu sorgen, daß die BDT-Schnittstelle

»zum guten Ton« gehört, d.h. daß jedes Programm, das mit der BDT-Schnittstel­

le wirbt, diese auch tatsächlich hat.

Dieter Krieseil Fischerei 7 96047 Bamberg

Fortbildung

325

Jean Henri Dunant

Kompressionssyndrome der oberen Thoraxapertur

Ätiologie, Symptome, Komplikationen und Diagnostik beim Thoracic-Outlet-Syndrom

Beim Thoracic-outlet-Syndrom (TOS) führt äu­

ßere Einengung von Gefäßen und Nerven an der oberen Thoraxapertur zu Störungen arte­

rieller, venöser und vor allem neurologischer Art im Bereich des Armes. Die Symptome sind über­

wiegend neurologisch bedingt, die Komplikatio­

nen der Kompression hingegen vaskulärer Natur. Schmerzen und Parästhesien der oberen Extremität sind allgemein häufige Symptome.

Sie sind jedoch nur ausnahmsweise Folge einer Kompression des neurovaskulären Bündels am kostoklavikulären Durchtritt. Anamnese und klinischer Befund sind für die Indikation und damit für die Operationsresultate entscheidend.

Ätiologie

Die Ätiologie des TOS ist auch heute nicht voll­

ständig geklärt. Neben den lokalen anato­

mischen Verhältnissen können Konstitution,

Das Thoracic-outlet-Syndrom wirft auch heute noch gewisse diagnostische und indi- katorische Probleme auf. Erfah­

rungen anhand von über 1.600 un­

tersuchten und über 400 operier­

ten Fällen haben im Verlaufe von 20 Jahren zu strengerer Indikationsstellung geführt.

1977 operierten wir 31% der vorgestellten Patienten, heute noch 20%. 90% der Sympto­

me sind neurologischer Natur, 7% arteriell und 3% venös. Gelegentlich wird ein TOS durch ein Trauma ausgelöst oder verstärkt.

Ausnahmsweise machen erst vaskuläre Kom­

plikationen wie embolische Fingerarterien­

verschlüsse oder eine Axillarvenenthrombo­

se auf eine Kompression am Schultergürtel aufmerksam. Die Operation ist in 20% der Fälle indiziert, 80% dieser Patienten sind, richtige Diagnose und Indikation voraus­

gesetzt, postoperativ beschwerdefrei.

Zu diesem Heft:

Chronische Schmerzen im Bereich der oberen und unteren Gliedmaßen bleiben häufig zunächst ätiologisch ungeklärt und werden deshalb einer falschen Behandlung zugeführt. Erst nach der Er­

folglosigkeit der über mehr oder weniger lange Zeit durchgeführten Physiotherapie wird die Dia­

gnostik verfeinert, wobei sich dann nicht selten herausstellt, daß den quälenden, häufig nachts auftretenden Schmerzen ein peripheres Kom­

pressionssyndrom nervaler oder vaskulärer Strukturen zugrunde liegt. Der Schlüssel zum dia­

gnostischen Erfolg liegt in genauen differential­

diagnostischen Kenntnissen, die durch Einsatz von klinischen Untersuchungsmethoden, wie der Erhebung des orthopädischen, neurologischen oder angiologischen Status, und den Einsatz bild­

gebender Verfahren erworben werden. Nur so wird es gelingen, die durch ein Karpaltunnel-Syn- drom hervorgerufene Brachialgie von einem zer­

vikalen Wurzelreizsyndrom oder das Tarsaltun- nelsyndrom von statischen oder degenerativen Fuß Wurzelveränderungen abzugrenzen. Bei der Abklärung des Schulter-Arm-Schmerzes ist es auch wichtig, die degenerativen periartikulären Schultererkrankungen, die ebenfalls zu bis in die Hände ausstrahlenden Schmerzen führen kön­

nen, zu berücksichtigen.

Prof. Dr. med. A. Reichelt, Freiburg

Geschlecht und Alter an der Entstehung von Symptomen beteiligt sein. Dazu kommen sta­

tische, dynamische, kongenitale und traumati­

sche Faktoren.

Das TOS findet sich häufiger bei Frauen als bei Männern, am häufigsten bei Frauen vom lep­

tosomen Typ mit langem Halswuchs. Im eige­

nen operierten Krankengut finden sich 62%

Frauen. Bei gesunden Personen ohne Be­

schwerden fanden wir einen positiven Kom­

pressionsbefund bei zwei Drittel der Frauen, jedoch nur bei der Hälfte der Männer. Bei der Altersverteilung dominieren Patienten jünge­

ren und mittleren Alters, im Mittel um 35 Jahre.

Z. Allg. Med. 1996; 72: 325-329. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1996

326 Zl^

1

Kann ein Trauma die Ursache sein?

Gelegentlich wird ein TOS durch ein Trauma aus­

gelöst oder verstärkt. Dies kann zu versicherungs­

technischen Auseinandersetzungen führen. Die Beurteilung ist dann besonders schwierig, wenn schon vor dem Unfall über leichte Beschwerden geklagt wurde oder wenn degenerative Halswir­

belsäulen- oder Gelenkveränderungen vorliegen.

Bei posttraumatisch zunehmenden positions­

abhängigen Schmerzen und Parästhesien vor allem im Ulnarisgebiet soll jedoch ein TOS diffe­

rentialdiagnostisch in Betracht gezogen werden und die entsprechende Abklärung (neurologische und angiologische Untersuchung, Elektromyogra­

phie und funktionelle Subklaviaangiographie) er­

folgen. Die Prognose ist bei einseitiger Sympto­

matologie bedeutend günstiger als bei Befall bei­

der Arme. Im letzteren Fall sind die Beschwerden sehr häufig durch Veränderungen an der Halswir­

belsäule bedingt.

Zu den kongenitalen Faktoren zählen Halsrip­

pen mit allen möglichen Varianten der Fixati­

on an die erste Rippe, Exostosen der 1. Rippe, Clavicula bifida, atypische oder gedoppelte Muskelansätze, fibröse Bandbildungen. In un­

serem Krankengut mit TOS ist die Zahl von Fäl­

len mit radiologisch nachweisbaren knöcher­

nen Anomalien oder von isoliertem Skalenus­

oder Pectoralis-minor-Syndrom ausgespro­

chen klein. In der Mehrzahl der Fälle können atypische Bänder und Muskelansätze periope­

rativ nachgewiesen werden, die in der Regel an der Kompression der neurovaskulären Strukturen in Funktionsstellungen der Arme maßgeblich beteiligt sind.

Das Vorliegen solcher radiologisch nicht nach­

weisbarer Bänder erklärt ein Auftreten neuro- vaskulärer Kompressionen im Schultergürtel­

bereich auch bei Abwesenheit knöcherner An­

omalien. Die 1. Rippe stellt demnach lediglich ein Widerlager dar.

Tabelle 2: Symptome bei 400 operierten Patien­

ten

Symptome n %

Parästhesien/Hypästhesien 380 95

Schmerzen 300 75

Muskelschwäche 140 35

Kältegefühl 108 27

Blässe, Gefühllosigkeit 68 17

98 % der Sym­

ptome sind Folge einer Plexus­

kompression

Symptome

98% der Symptome sind Folge einer Plexus­

kompression und damit neurologischer Natur.

Primäre arterielle Symptome finden sich nur in 0,5%, isolierte venöse Symptome in 1,5% der Fälle [Tab.

1). Spezifische Symptome neurolo­

gischer oder vaskulärer Natur las­

sen sich oft wegen ihres gemischten

Auftretens klinisch und anamnestisch nicht streng voneinander unterscheiden {Tab. 2).

Neurologische Symptome

Neurologische Symptome als Folge einer Kom­

pression von Anteilen des Plexus brachialis äu­

ßern sich als Schmerz, Parästhesien (Prickeln, Nadelstiche, Ameisenlaufen), Gefühlslosigkeit (Hypästhesie), Kräfteverlust von Fingern, Hand und Arm. Das ulnare Verteilungsgebiet ist häu­

figer als dasjenige des Radialis oder Medianus betroffen. Gelegentlich finden sich handschuh­

förmige Dysästhesien, möglicherweise als Folge begleitender arterieller Insuffizienz. In fortgeschrittenen Stadien kommt es zu Verlust der Sensibilität, ständiger Muskelschwäche und -atrophie, vor allem im Ulnarisgebiet (Handkante, 4. und 5. Finger), selten zur Atro­

phie der kleinen Handmuskeln. Die feine Be­

wegungskoordination der Finger (Feinmecha­

niker, Näherinnen, Uhrmacherinnen, Musiker) wird empfindlich beeinträchtigt.

Tabelle 1: Symptome bei 1.600 Patienten mit Verdacht auf TOS

Symptome n

Neurologische Symptome 1440 Arterielle Symptome 112

Venöse Symptome 48

90 7 3

Arterielle Symptome

Arterielle Symptome entstehen dadurch, daß bei neurovaskulärer Kompression eine akute vorübergehende Ischämie eintritt. Durch die vorübergehende Drosselung der Muskeldurch­

blutung tritt eine raschere Ermüdung auf. Der Zustand ist vergleichbar mit der Armclaudica­

tio bei chronischen Verschlüssen, wird aber durch Aufheben der Provokationsstellung so­

fort behoben.

Fortbildung: Thoracic-Outlet-Syndrom

Tabelle 3: 400 operierte Patienten (462 Operationen) mit Symptomen und/oder Komplikationen des TOS

Symptome n %

Haltungsgebundene neurologische Symptome 331 83 Arterielle Komplikationen des TOS 38 10

Venöse Komplikationen des TOS 31 8

Ruhestellung Kostoklavikulär-Test Hyperabduktions-Test

Abbildung 1: Armoszillogramin in Rübe- und Funktionsstellungen

Bei Anlegen des Armes an den Rumpf oder Hochlagerung verschwinden die Symptome

Venöse Symptome

Venöse Symptome äußern sich durch Schmer­

zen, Gefühl praller Füllung des Armes, Schwe­

regefühl, Müdigkeit, Schwellung und lividrötli- che Verfärbung an Hand und Fingern. Gele­

gentlich findet sich eine vermehrte Venenzeich­

nung am Handrücken und Vorderarm. Sicht­

bare venöse Kollateralen im Deltoideus- und Pektoralisgebiet sind meist Zeichen dauernder, erheblicher Abflußbehinderung an der V. subclavia. Bewegungen und Extremstellungen des Armes sowie Hyperabduktion verstärken die Symptome, Anlegen des Armes an den Rumpf oder Hochlagerung las­

sen sie in kurzer Zeit verschwinden.

Gelegentlich sind arterielle Kompli­

kationen, vorab Fingerarterienverschlüsse, erste Manifestationen neurovaskulärer Kom­

pression im Schultergürtelbereich [Tab. 3). Die arteriographische Abklärung einer möglichen Emboliequelle im Schultergürtelbereich (rezi­

divierende Kompression, Aneurysma) ist auch in leichten Fällen vom Raynaud-Syndrom in­

diziert. Sie erfolgt im Hinblick auf Indikation und technische Voraussetzungen zur operati­

ven Korrektur. Bei Verdacht auf periphere Ver­

schlüsse soll zusätzlich eine Brachialisangio- graphie ausgeführt werden. Im Hinblick auf die Behandlung und deren Erfolgskontrolle müs­

sen venöse Komplikationen, d. h. eine Throm­

bose der V. subclavia, stets phlebographisch ab­

geklärt werden, ln der Regel zeigt das Phlebo­

gramm einen zwischen Klavikula und 1. Rippe umschrieben lokalisierten Kontrastmittel­

stopp.

Diagnostik

Die klassischen Provokationstests spielen in der Diagnostik eine untergeordnete Rolle. Sie wei­

sen lediglich auf eine haltungsabhängige Kom­

pression der A. subclavia hin und sind in etwa 60% asymptomatischer Personen ebenfalls po­

sitiv. Ein Auslösen des Radialispulses in Ex­

tremstellung des Armes ergibt keine relevante Information über das Ausmaß einer Kompres­

sion. Der Nachweis supra- oder infraklaviku- lärer Geräusche während solcher Provokati­

onstests schließt andere Kompressionsmecha­

nismen nicht aus und spricht für sich allein nicht dafür, daß ein TOS vorliegt, ln extremer Hyperabduktionsstellung des Armes und bei maximalem Zurückziehen der Schultern findet sich analog dem klinischen Befund gehäuft ein Ausfall der Oszillometerausschläge. Dies be­

deutet noch nicht, daß ein TOS vorliegt, selbst wenn in dieser Stellung Schmerzen in Schulter und Arm entstehen. Bei hochgradiger Kom­

pression der A. subclavia des Armes darf man hingegen annehmen, daß die mit der Arterie durch den gleichen Engpaß verlaufenden Ple­

xusstämme ebenfalls komprimiert werden [Abb. 1).

Abbildung 2: Kompressionsverscbluß der A. subclavia links und Stenosicrung rechts in Abduktionsstellung