Makulaforamenchirurgie-eine retrospektive Studie unter funktionellen Gesichtspunkten

Aus dem Medizinischen Zentrum für Augenheilkunde

in Zusammenarbeit mit dem Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH, Standort Marburg

Makulaforamenchirurgie

eine retrospektive Studie unter funktionellen Gesichtspunkten

Inaugural-Dissertation

der Zahnmedizin

dem Fachbereich Medizin der Philipps-Universität Marburg

vorgelegt von

Katrin Rübe

Angenommen vom Fachbereich Medizin der Philipps-Universität Marburg am: 26.04.2007.

Gedruckt mit Genehmigung des Fachbereichs

Dekan: Prof. Dr. B. Maisch Referent: Prof. Dr. P. Kroll Korreferent: PD. Dr. Dr. H. Umstadt

Literaturverzeichnis

1.

Einleitung

1.1. Aufbau des Auges/ Makula...5

1.2. Pathogenese des Makulaforamen...7

1.2.1 Allgemeine Information...10 1.2.2 Klinische Klassifikation...13 1.3 OP-Technik...15 1.3.1 Vitrektomie...15 1.3.2 Gas ...15 1.3.3 Öl ...15 1.3.4 Glaskörperentfernung ...16 1.3.5 Serumapplikation...16 1.3.6 Indocyanin Grün (ICG) ...16

1.4 Fragestellung und Ziel ...17

2.

Patienten und Methode

2.1 Patienten ...18 2.1.1 Einschluss-/Ausschlusskriterien ...18 2.1.2 Diagnosesicherung ...18 2.2 Methode ...18 2.2.1 Patientenuntersuchungen ...18 2.2.2 Anamnese...17 2.2.3 Visusbestimmung ...19 2.2.4 Datenauswertung ...20

2.2.5 Optische Kohärenz Tomographie (OCT) ...21

2.2.6 Operationstechnik... ...22 2.2.6.1 Glaskörperchirurgie...21 2.2.6.2 ILM-Peeling ...23 2.2.6.3 Adjuvanzien...24 2.2.6.4 Endotamponade ...24 3.

Ergebnisse

3.1 Präoperative prognostische Faktoren für das funktionelle Ergebnis ...25

3.1.1 Alter ...25 3.1.2 Geschlecht...26 3.1.3 Stadienverteilung...26 3.1.4 Lochgröße...31 3.1.5 Beschwerdedauer...33 3.1.6 Präoperativer Visus ...34 3.1.7 Partnerauge ...37

3.2 Intraoperative prognostische Faktoren für das funktionelle Ergebnis...37

3.2.1 Ölapplikation ...38

3.2.2 Gastamponaden-Anwendung ...38

3.2.3 Serumgabe...38

3.2.4 ICG-Applikation...39

3.2.5 Einsatz einer Kunstlinse ...41

3.3 Postoperative prognostische Faktoren/Befunde für das funktionelle Ergebnis...42

3.3.1 Lochverschlussrate...41

4.

Diskussion

Zusammenfassung

Anhang

Literaturverzeichnis

Lebenslauf

Verzeichnis der akademischen Lehrer

10.

Danksagung

11.

Ehrenwörtliche Erklärung

Abkürzungen

Abkürzungen

BSS Balanced salt solution ERM Epiretinale Membran GK Glaskörper

ICG Indocyanin Grün

ILM internal limiting membrane IMF Idiopathisches Makulaforamen MF Makulaforamen

MLI Membrana limitans interna PPV Pars-plana Vitrektomie RNFL retinale Nervenfaserschicht RPE retinales Pigmentepithel TA Triamcinilone Acetonide TB Tryptan blue

1. Einleitung

Idiopathische Makulaforamen (IMF) wurden erstmals 1866 von Knapp beschrieben und entstehen möglicherweise durch Kontraktion der prämakulären Glaskörperrinde [42]. Durch tangentiale und anterior-posteriore Traktionskräfte wird eine zentrifugale Dehiszenz der fovealen Photorezeptoren in dem Randbereich des Loches erzeugt, welche bei den Patienten zu einer deutlichen Sehschärfenminderung und Verlust der Lesefähigkeit führt [24, 82].

Zur Behandlung von durchgreifenden Makulaforamen wird allgemein die Pars-plana Vitrektomie empfohlen, bei der die hintere Glaskörperrinde sowie die Membrana limitans interna (ILM) und ggf. epiretinale Membranen (ERM) von der Netzhaut entfernt werden, um die Makula von den vermuteten vitrealen Zugkräften zu entlasten. Durch zusätzliche chirurgische und pharmakologische Methoden konnten in den letzten Jahren sowohl die anatomischen wie auch die funktionellen Operationsergebnisse weiter verbessert werden.

1.1. Aufbau des Auges/ Makula

Das menschliche Auge ist mit einer Reihe von optischen Elementen ausgerüstet, wie die Cornea, Iris, Pupille, vordere Augenkammerflüssigkeit, Glaskörper, eine variable fokussierende Linse und die Retina (abgebildet in Abb. 1). Alle formen zusammen ein Abbild des Objektes, welches in das Sehfeld des Auges rückt. Beim Sehen eines Objektes wird dieses erst durch die Cornea und Linse scharf eingestellt und als Bild auf der Retina abgebildet. Die Retina ist ein mehrschichtiges Zellgewebe, das Millionen von lichtsensitiven Zellen enthält. Diese photosensitiven Zellen nehmen das Bild wahr und übersetzen es in eine Reihe von elektrischen Signalen, die an das Gehirn weitergeleitet und dort verarbeitet werden. Dadurch empfindet („sieht“) man dann das Bild.

Einleitung

Abb. 1: Schematischer Querschnitt durch ein menschliches Auge

Das Augeninnere enthält den Glaskörper (Corpus vitreum), der aus Hyaluronsäure, Kollagenfibrillen und Wasser besteht. Die Verbindung zwischen Glaskörper und Retina setzt sich aus Kollagenfibrillen der hinteren Glaskörperrinde und aus der ILM zusammen [30].

Die ILM stellt die Basalmembran der Müller-Zellen dar und besteht in Anlehnung an den dreischichtigen Aufbau epithelialer Basalmembranen aus der Lamina lucida, der Lamina densa und der Lamina fibroelastica [30]. Müller-Zellen bilden ein säulenartiges Stützgerüst für Nervenfaserbündel und erstrecken sich von der ILM bis zur äußeren Grenzmembran (Membrana limitans externa) [30]. Die Dicke der ILM und die Länge der Kollagenfibrillen der vitreoretinalen Grenzfläche variieren in den verschiedenen Regionen des menschlichen Auges. So sind die längsten Kollagenfasern in der Ora serrata und die kürzesten in der Makularegion zu finden, wobei die ILM die geringste Schichtdicke in der Makularegion aufweist [29, 30]. Die äußere Oberfläche der ILM ist im Gegensatz zu der inneren glatten, dem Glaskörper zugewandten, Oberfläche gewellt [29].

Betrachtet man den Augenhintergrund, so ist neben der Papilla nervi optici eine gering gelblich tangierte zentrale Fläche, die Makula, zu erkennen. Die Makula lutea hat einen Durchmesser von etwa 2 mm. In der Mitte der Makula liegt als kleine Vertiefung die Fovea centralis, die als optischer Mittelpunkt anzusehen ist. Die Makula liegt somit direkt in der optischen Achse (= Sehachse) des Auges.

In der Makula befinden sich vermehrt Zapfen, die mit bipolaren Ganglienzellen verbunden sind. Aus diesem Grund bildet die Makula die Stelle des schärfsten Sehens.

1.2. Pathogenese des Makulaforamen

Bei einem idiopathischen Makulaforamen (IMF) handelt es sich um eine umschriebene, scharf begrenzte, häufig nur partielle Schädigung der Netzhaut in der Fovea (siehe Abb. 2b).

Abb. 2a Normale Makula Abb. 2b Makulaforamen (Pfeil)

Von idiopathischen Makulaforamina unterscheidet man traumatische und sekundäre Makulaforamen anderer Genese.

Für die Entstehung von IMF wurden viele verschiedene Hypothesen über die Jahre aufgestellt. Die zwei auch heute noch aktuellen vitrealen Theorien wurden in den 90iger Jahren von Gaudric und Gass postuliert.

Gaudric et al. machen antero-posteriore Zugkräfte für die Entwicklung von

Makulaforamen verantwortlich. Sie fanden 1999 mit Hilfe der optischer Kohärenz Tomographie (OCT) Hinweise dafür, dass zunächst eine hintere Glaskörper (GK)-Abhebung an der perifoveolären Makula beginnt, während in der Fovea und am Sehnervenkopf eine fokal vitreoretinale Adhäsion und somit eine lokalisierte antero-posteriore Traktion besteht. Diese führt zu einem intraretinalen Spalt im inneren Teil der Foveola, der sich zu einem zystenartigen Raum entwickelt (Stadium I). Stadium II beschreiben die Autoren als eine sich nach posterior vergrößernde Zyste mit beginnender Ruptur des Daches. Stadium III ist durch eine komplette Glaskörperabhebung und das Auftreten einer präfoveolären Trübung (Operkulum) definiert (siehe Abb. 3) [22].

Einleitung

Abb. 3: Schematische Darstellung der Makulaforamenformation durch antero-posteriore Traktion im Foveabereich nach Gaudric.

Im Gegensatz zu Gaudric et al. geht Gass von tangentialen Traktionen des Glaskörpers auf die Ränder der Fovea aus. Laut seiner Theorie kommt es mit zunehmendem Alter zu einer fortschreitenden Verflüssigung des hinteren Glaskörpers. Infolge dessen entwickelt sich ein großer, optisch leerer prämakulärer Raum, eine sogenannte Glaskörper-Bursa oder präfoveale Tasche. Die hintere Glaskörper-Grenzschicht ist im Bereich der inneren Oberfläche der Makula anliegend und biomikroskopisch nicht sichtbar. Da die innere Grenzmembran der Netzhaut in dem 1500 µm durchmessenden Saum um die Fovea und in dem 500 µm großen Foveolargebiet am dünnsten ist, sind vitreoretinale Anheftungen an diesen Stellen besonders stark ausgeprägt [20].

Seiner Meinung nach führen in der Frühphase der Makulalochentwicklung biochemische und strukturelle Veränderungen, die möglicherweise durch Hyalozyten vermittelt werden, zu einer Schrumpfung der äußeren Anteile der dünnen, hinteren Glaskörperrinde, die auf der Oberfläche der Makula liegen. Die tangentiale Kontraktion der Glaskörperrinde ist in der zentralen Fovea am ausgeprägtesten und führt zu einer örtlich verdichteten hinteren Glaskörperrinde. Die Photorezeptoren im Foveabereich werden gedehnt, wenn die Oberfläche der Foveola nach anterior auf Höhe der dickeren perifovealen Netzhaut disloziert wird (Abb. 4; Stage Ιa- Ιb). Bei weiterer tangentialer Kontraktion kommt es zum Einriss der Netzhaut, der sich konzentrisch vergrößert.

Die kontrahierte Glaskörperrinde bildet eine teilweise biomikroskopisch nachweisbare präfoveoläre Trübung, auch Pseudooperkulum genannt (Abb. 4; Stage ΙΙ). Bleibt die Traktion bestehen, kommt es durch die zentrifugale Verschiebung und Retraktion der Rezeptoren weg vom Zentrum zur Zunahme der Lochgröße (400-500 µm großen Loches: Stage ΙΙΙ). Die Bezeichnung Stadium-IV-Foramen (Stage ΙV) verwendet er, unabhängig von der Größe, für jedes Makulaforamen, bei dem zusätzlich eine vollständige Abhebung des Glaskörpers im Makulabereich vorliegt [20, 21].

Abb. 4: Schema nach Gass. Entstehung eines Makulaforamens in Folge einer tangentialen Traktion im Foveabereich.

Einleitung

Für die bei Gass noch unbekannte Pathogenese dieser tangentialen Zugkräfte fanden

Smiddy et al. [78] als auch Eckardt [11] eine mögliche Erklärung. Sie machten Kontraktionen und Proliferationen von zellulären Bestandteilen, wie neu gebildetes Kollagen und Gliazellen, sowie Makrophagen, Myofibroblasten, Fibrozyten und Pigment-Epithelzellen für die Schrumpfung der Glaskörperrinde verantwortlich. Zusätzlich fand Eckardt et al. Zeichen von Degeneration bzw. Nekrose von Müller-Zellen in der ILM, was möglicherweise sekundär zu der Entstehung von IMF beiträgt [11]. Weitere mögliche Mechanismen für die Entstehung der tangentialen Traktionen sahen Guyer und Green in Flüssigkeitsbewegungen, Kontraktion der Membran auf der Innenseite der Glaskörperrinde oder Zellen-Remodeling der Glaskörperrinde [25]. Trotz kontroverser Diskussionen über die Genese des IMF haben neue Untersuchungsmethoden wie die OCT als auch histopathologische Studien die zentrale Rolle des veränderten vitreoretinalen Interface bei der Entstehung des idiopathischen Makulaforamen bestätigt, so dass sowohl antero-posteriore als auch tangentiale Traktionen zur Genese der Foramen heute erachtet werden. Es bleibt jedoch unklar, welche von diesen beiden Theorien am ehesten dem realen Pathomechanismus entspricht.

1.2.1 Allgemeine Information

Idiopathische Makulaforamina sind ein häufiger Grund für den Verlust der Sehstärke im Alter. Diese Krankheit tritt ungefähr bei 3 von 1000 Menschen auf und es betrifft überwiegend gesunde Frauen mit normaler Refraktion in der 6. und 7. Lebensdekade [20].

Die Symptomatik reicht im Verlauf der Krankheit von fehlenden Buchstaben beim Lesen, über Verschwommensehen und Doppelkonturen bis hin zum Auftreten von Metamorphopsien, Herabsetzung der Lesesehschärfe und Entsättigung des Farbsehens [10, 61, 69]. Die Patienten weisen im Mittel eine zentrale Sehschärfe von 0,1 auf, die von 0,02 bis 0,5 schwanken kann [20]. Das scharf begrenzte, voll durchgreifende Makulaforamen hat einen Durchmesser von ca. 200-500 µm und zeigt typischerweise bei langem Persistieren ödematöse, teilweise abgehobene Ränder mit einem Durchmesser bis zu 1500 µm [20].

In 75-85 % der Fälle findet sich vor dem Loch entweder eine Trübung durch den kontrahierten präfovealen Glaskörper oder ein Operkulum (kontrahierte Glaskörperrinde mit foveolärer Netzhaut) [20]. Gelegentlich zeigen sich gelbe, drusenförmige Ablagerungen auf dem retinalen Pigmentepithel, das dem Loch einen sogenannten „Salamiaspekt“ gibt.

Das zentrale Skotom kann einfach überprüft werden. Die meisten Patienten berichten über eine Aussparung in dem dünnen Lichtbündel der Spaltlampe, welches mit Hilfe einer Funduskontaktlinse auf das Zentrum der Makula projiziert wird (Watzke-Allen-Test) [20]. Im Falle eines voll entwickelten Makulaforamens wird ein auf das Zentrum des Lochs projizierter 50 µm großer Krypton- oder Argonlaserzielstrahl von nahezu allen der Patienten nicht erkannt (positiver Laserzielstrahltest) [20].

Nach der Entwicklung eines Makulaforamens sind für die reduzierte zentrale Sehschärfe eine Reihe von Faktoren verantwortlich: die Menge der ausgerissenen Netzhaut, der Durchmesser des Loches, das Ausmaß des abgehobenen Netzhautrandes und die Dauer der Netzhautabhebung in diesem Bereich [20]. Das Ausmaß und der Schweregrad der retinalen Dysfunktion sind nicht nur für die präoperative Sehschärfe der Patienten mit einem Makulaforamen von Bedeutung, sondern auch für die postoperative Prognose auf eine Sehverbesserung.

Der Visusanstieg nach erfolgreicher Makulalochchirurgie wird vor allem durch eine zentripetale Bewegung der parazentral gelegenen Photorezeptoren erklärt [20].

Einleitung

1.2.2 Klinische Klassifikation

Die weitverbreitete Klassifikation nach Gass, welche auf biomikroskopischen Beobachtungen basiert, wird für die klinische Zuordnung eines Makulaforamen verwendet. Zusätzlich zu den pathogenen Informationen liefert es klare Anhaltspunkte/ Charakteristika zur klinischen Eingruppierung:

*Stadium Ι wird in Stadium Ia und Ib unterteilt. Ophthalmoskopisch zeigt sich dies als 50-100 µm großer, zentral gelegener gelber Punkt (Stadium Ia), der sich im Stadium Ib als vergrößernder gelber Ring mit einem Durchmesser von 200-350 µm darstellt. Die gelbe Farbe wird vermutlich durch angereichertes Xanthophyll in den Photorezeptoren verursacht. Dieses wird sichtbar, wenn sich die foveoläre Netzhaut vom retinalen Pigmentepithel abhebt. Durch Vergrößerung der Abhebung entsteht infolge der zentrifugalen Umverteilung ein gelber Ring [20].

*Stadium ΙΙ charakterisiert sich als zentraler foveolär gelegener Netzhauteinriss bzw. als zunehmende Vergrößerung des Loches bis maximal 400 µm.

*Stadium ΙΙΙ beschreibt das voll entwickelte 400-500 µm große Loch, welches üblicherweise vor der vollständigen hinteren Glaskörperabhebung im Makulabereich entsteht.

*Stadium ΙV beschreibt ein Foramen mit einer sicheren vitreopapillären Separation (hintere Glaskörperabhebung). Als verlässlichstes Zeichen einer Glaskörperabhebung gilt hierbei der Nachweis einer ringförmigen präpapillären Glaskörperkondensation (Weiss-Ring) und eines prämakulär gelegenen Operkulums oder Pseudooperkulums, das an einem sehr beweglichen hinteren Glaskörper angeheftet ist [20].

Gaudric et al. [22] sowie Göbel et al. [24] entwickelten eine neue Klassifikation anhand von Untersuchungen mit der optischer Kohärenz Tomographie (OCT), die heutzutage zusätzlich zur klinischen Stadieneinteilung genutzt wird.

OCT- Bild *Stadium I:

Zu erkennen ist in der Mitte der Fovea eine Erhebung der äußeren Netzhaut vom retinalen Pigmentepithel. Die darüber liegende innere Netzhaut ist ohne Lochbildung.

OCT- Bild *Stadium II:

Es zeichnet sich durch einen intrafoveolären Spalt im inneren Drittel der Foveola mit verstrichener oder aufgehobener foveolaren Depression aus. Das so genannte Operkulum entsteht, indem der zystenartige Raum sich zum Glaskörperraum hin öffnet.

OCT- Bild* Stadium III:

Charakteristisch ist die Anhebung des Foramenrandes mit einer unvollständigen Öffnung des Operkulums.

Einleitung

OCT -Bild* Stadium IV:

Es zeigt das hyperreflektive Operkulum, welches am hinteren Glaskörper anheftet und frei mobil ist. Die Ränder des Loches sind durch zystenartige Räume verdickt und vom RPE abgehoben.

1.3. OP-Technik

Nach Intubationsnarkose wird eine Standard-3-Port-Vitrektomie durchgeführt. Durch die Entfernung der Glaskörperrinde und der ILM soll eine Wiederanlage der zentralen Netzhaut mit zentripedaler Annäherung der Photorezeptoren und der Verschluss des Foramens erzielt werden [14].

1.3.1 Vitrektomie

siehe 2.2.6.1.

1.3.2 Gas

Da Gas länger als Luft im Auge persistiert, wird am Ende der OP entweder 18 %iges SF6-Gas (Expansion um das 1,9 fache) oder 15 %iges C2F6-Gas in den Glaskörperraum gegeben. So entsteht eine wirksame Endotamponade, die in Verbindung mit einer strengen Abblickposition und Kopftieflage zu einem erfolgreichen anatomischen Wiederanlegen der zentralen Netzhaut beiträgt, indem die Gasblase Druck auf die abgehobenen Ränder des Makulaforamens ausübt [44].

1.3.3 Silikonöl

Silikonöl benutzt man als Endotamponade in der Makulaforamenchirurgie, wenn aus physischen oder psychischen Gründen die beschwerliche postoperative Lagerung nicht eingehalten werden kann sowie bei Revitrektomien von primär nicht verschlossenen

Foramina. Da sich das Volumen von Gas unter hohem atmosphärischem Druck ausdehnt, wird bei Patienten, die kurz nach der OP beabsichtigen zu fliegen, Silikonöl zur Endotamponade angewandt.

1.3.4 Glaskörperentfernung

Aufgrund der Annahme, dass Makulaforamen durch Traktionen der hinteren Glasköperrinde entstehen, wird bei der Makulachirurgie der hintere Glaskörper abpräpariert und mit einem Vitrektomiecutter entfernt.

1.3.5 Serumapplikation

Die Verwendung autologen Serums, welches eine Vielzahl von Wachstumsfaktoren wie bFGF (basic fibroblast growth factor), PDGF (platelet derived growth factor), EGF (epidermal growth factor), IGF-1 (insulin-like growth factor) und TGF-ß (transforming growth factor-ß) enthält, soll die zentripedale Annäherung der Photorezeptoren über die gliale Wundheilung positiv beeinflussen und eine chorioretinale Adhäsion begünstigen [14].

Histologische Post-mortem Untersuchungen an Patienten nach Makulachirurgie zeigen eine zentripetale Annäherung der Photorezeptoren durch Induktion einer Proliferationsantwort und einer erhöhten Immunreaktivität von Müller-Zellen durch intravitreale Injektion von Wachstumsfaktoren [14, 85].

Lewis et al. berichten außerdem von einer positiven Wirkung von TGF-ß auf die

Ausbildung einer extrazellulären Matrix, die dann eine Leitstruktur für das Wachstum der Müller-Zellen darstellt [14]. Uchiori et al. beschreiben zusätzlich eine mitogene Wirkung von PDGF auf Müller-Zellen [85].

1.3.6 Indocyanin Grün (ICG)

Um alle möglichen Traktionen des Glaskörpers oder von epiretinalen Membranen von der Netzhautoberfläche zu entfernen, kann die ILM als oberste Schicht der Netzhaut abgetragen werden. Dieses Verfahren bewirkt ebenfalls, dass sich die Flexibilität der Retina um das IMF erhöht. Die Ergebnisse verschiedener Studien spiegeln den

Einleitung

positiven Einfluss dieses Manövers sowohl auf die anatomischen als auch auf die funktionellen Ergebnisse wieder [6, 11, 55, 60], so dass sich das ILM-Peeling als zusätzlicher Operationsschritt in der Makulaforamenchirurgie weitestgehend etabliert hat.

Auf Grund der nativen Semitransparenz der ILM ist das Auffinden und vollständige Entfernen der ILM jedoch, vor allem für den ungeübten Chirurgen, technisch sehr schwierig und teilweise unmöglich. Dieses Problem konnte durch die Anfärbung mit ICG minimiert werden, da durch den Farbstoffgebrauch eine leicht grünliche Anfärbung der ILM erzielt werden konnte. ICG ist ein hydrophiler Trikarbozyanin-Farbstoff, der häufig zur Überprüfung der Leberfunktion, des Leberblutkreislaufes, der Herzleistung und in der Ophthalmologie in der retinalen Angiografie Anwendung findet. ICG bindet sich an Plasmaproteine, von denen hauptsächlich die Beta-Lipoproteine eine Carrierfunktion für den Farbstoff übernehmen [8, 9].

1.4. Fragestellung und Ziel

Zurzeit gibt es verschiedene operative Methoden um ein Makulaforamen zu versorgen. Es ist das Anliegen dieser retrospektiven Studie den aktuellen Kenntnisstand über die Behandlung von Makulaforamen darzulegen und im Hinblick auf unsere funktionellen Ergebnisse die Indikation, Durchführbarkeit, Erfolgsaussichten und den Einfluss von verschiedenen prä-, intra- und postoperativen Faktoren für einen möglichen Operationserfolg des Makulaforamen zu diskutieren. Die Untersuchungen sollen mithelfen Anhaltspunkte für eine verlässliche Prognosestellung zu liefern. Mit dem gleichen Ziel wurden im Rahmen dieser Studie auch die anatomischen Ergebnisse als prognostischer Faktor untersucht, die auf Grund des umfangreichen Zahlenmaterials Gegenstand einer weiteren, parallel erstellten Arbeit sind.

2. Patienten und Methode

2.1. Patienten

Wir führten eine retrospektive Studie mit Patienten durch, bei denen in der Universitäts- Augenklinik Marburg im Zeitraum von Oktober 1997 bis Oktober 2003 eine Pars-plana Vitrektomie zur Behandlung eines Makulaforamen durchgeführt wurde. Insgesamt werteten wir die Ergebnisse von 91 einzelnen Augen bei 91 Patienten aus.

2.1.1. Einschlusskriterien, bzw. Ausschlusskriterien

Einbezogen wurden ausschließlich Patienten ohne Linsentrübungen und solche, denen bereits früher eine künstliche Linse in einer zurückliegenden OP eingesetzt worden war, nicht jedoch Patienten mit signifikanter Katarakt, Makulaforamen anderer Genese oder weiteren ophthalmologischen Grunderkrankungen (Uveitis, Trauma, diabetische Retinopathie, Glaskörperblutung oder Ablatio).

2.1.2. Diagnosesicherung

Bei allen Patienten bestand ein durchgreifendes Makulaforamen, welches funduskopisch mit dem Watzke-Allen-Test und bei 39 Patienten zusätzlich mittels optischer Kohärenz Tomographie (OCT) diagnostiziert wurde.

2.2 Methode

2.2.1 Patientenuntersuchungen

Alle Patienten unterzogen sich routinemäßig oder aufgrund von Beschwerden einer ophthalmoskopischen Untersuchung. Dabei wurde eine Anamnese erhoben, die Sehschärfe bestimmt und sowohl der vordere als auch der hintere Augenabschnitt mittels einer Spaltlampe binokular untersucht. Das präoperative Stadium eines Makulaforamens definierten wir nach der Einteilung nach Gass.

Patienten und Methode

2.2.2 Anamnese

Die Patienten wurden nach der Entwicklung und Dauer der aktuellen Beschwerden wie Sehschärfenminderung, Verlust der Lesemöglichkeit und Metamorphosen, sowie nach vorherigen Augenerkrankungen oder Verletzungen gefragt und auf eine mögliche Glaukomerkrankungen oder Ablatio retinae hin untersucht.

2.2.3 Visusbestimmung

Die zentrale Sehschärfe (Visus) konnte durch subjektive Prüfmethoden, für die Ferne mit Snellen Tafeln (Schwarze Zahlen auf weißem Grund) und für die Nähe mit Nieden Tafeln, festgestellt werden. Die Untersuchung fand für jedes Auge getrennt und bei bester Brillenkorrektur statt. Die Visusstufen wurden als Bruchwert der Ist/Soll- Entfernung angegeben. 1/5 z.B. besagte, dass der Proband einen Buchstaben in 1 Meter Entfernung erkannte, der vom Normalsichtigen in einer Entfernung von 5 Metern erkannt wurde. Die Sehschärfe betrug dann 0,2. Ein Visus, der unter 1/50 bzw. 0,02 lag, notierte man mit Fingerzählen (FZ), Handbewegung (HBW) und Lichtscheinwahrnehmung (LS).

Die Visusbestimmung erfolgte sowohl präoperativ als auch direkt postoperativ. Zur Darstellung des Visusverlaufes wurden von jedem Patienten 3 verschiedene postoperative Kontrolluntersuchungen berücksichtigt, die in unterschiedlichen Kontrollintervallen lagen (zwischen 1-3 Monaten, 3-6 Monaten und 12-24 Monaten). Diese Nachuntersuchungen fanden entweder in der Augenklinik Marburg oder bei den Hausaugenärzten statt. Die Veränderung der Sehschärfe ist als Differenz zwischen der Sehschärfe vor der Operation und dem zum Zeitpunkt der Untersuchung gemessenen Wert angegeben.

Als funktioneller Erfolg galt ein Anstieg von mindestens zwei logarithmischen Visusstufen. Wenn zwischen präoperativem und postoperativem Visus eine Differenz von mindestens einer Visusstufe lag, galt das als Visusänderung.

Die Umrechnung der Fernvisuswerte in Visusäquivalente ermöglichte deren statistische Berechnung. Den einzelnen Visusstufen (Optotypenreihe) wurden dazu Maßzahlen von 0 bis 20 zugeordnet, wobei dem Visus nulla lux (kein Lichtschein) das Visusäqualent 0, dem Visus lux (Lichtscheinwahrnehmung) das Visusäqivalent 1 und dem Visus 1 der Optotypenreihe das Visusäquivalent 20 entspricht.

Maßgeblich für diese Visusumrechnung sind die von E. Hartmann gestellten Forderungen zur Skalierung von Visusstufen [28] (siehe Anhang, Seite 58).

2.2.4 Datenauswertung

Alle Daten wurden in eine Datenbank eingegeben und mit Microsoft Excel bearbeitet. Die statistische Datenanalyse erfolgte in SPSS für Windows, Version 11.5., in gemeinsamer Durchführung mit Herrn Jörg Reitze, MoReData GmbH in Giessen. Der Student-T-Test konnte zum Zwei-Stichproben-Vergleich bei kontinuierlichen Daten für zwei unabhängige Stichproben angewandt werden. Bei zwei numerischen Werten führten wir nicht-parametrische Tests, wie den Binomial-Test durch. Für Gruppenvergleiche nicht normalverteilter Werte wurde der Chi-Quadrat-Test verwendet. Der Einfluss verschiedener Begleitfaktoren auf das visuelle Ergebnis konnte mittels Korrelationsanalyse (Korrelation nach Pearson: Metrische Daten-Abhängige Stichproben, Spearman-Rho-Test: Ordinale Daten-Anhängige Stichproben) und faktorieller Varianzanalyse (Anova) ermittelt werden. Bei zwei gruppierten Werten wurden diese in einer Kreuztabelle ausgewertet und bei nicht normal verteilten Werten wurde ein nichtparametrischer Test in Form des Kruskal-Wallis-Tests durchgeführt. Der Mann-Whitney-Test wurde beim nicht-parametrischen Vergleich zweier unabhängigen Gruppen angewandt. War der errechnete p-Wert kleiner als die gewählte Irrtumswahrscheinlichkeit (0,05), lag eine statistische Signifikanz vor.

Außerdem wurden folgende Maßzahlen in dieser Arbeit verwendet:

Mittelwert (m): Der Mittelwert ist das arithmetische Mittel der Messwerte und berechnet sich daher aus der Summe der Messwerte geteilt durch deren Anzahl.

Standardabweichung (s): Sie ist ein statistisches Maß für die Abweichung von Einzelmesswerten einer Messreihe von ihrem arithmetischen Mittelwert. Sie entspricht der Quadratwurzel der "Varianz". Die Varianz ist die Summe der Abweichungsquadrate aller Meßwerte einer Verteilung von ihrem arithmetischen Mittel, dividiert durch die um eins verminderte Anzahl der Messungen.

Signifikanzniveau: Als signifikantes Ergebnis bezeichnet man in der Medizin ein Ergebnis, welches mit einer Irrtumswahrscheinlichkeit von unter 5 % (p<0,05) zutrifft. Bei einer Irrtumswahrscheinlichkeit p<0,01 spricht man von sehr signifikant und

Patienten und Methode

p<0,001 von höchst signifikant. Bei einer Irrtumswahrscheinlichkeit größer als 5 % kann ein Ergebnis nicht mehr als signifikant bezeichnet werden.

Für normalverteilte Stichproben wurden als Lage- und Streuparameter der Mittelwert (m) und die Standardabweichung (s) bestimmt und in der Form m±s beschrieben.

2.2.5. Optische Kohärenz Tomographie (OCT)

Mit diesem neuen nicht-invasiven Verfahren wird auf der Basis von nichtthermischen Infrarotstrahlen, die weit in das Gewebe der Netzhaut eindringen und dort reflektiert werden, eine Querschnittsanalyse der Netzhaut (Abb. 5) in Echtzeit durchgeführt. Die Zeitdiffenrenz zwischen Ein- und Austreten der Strahlen wird genutzt, um eine genaue Darstellung der Netzhaut zu ermöglichen.

Ein Erweitern der Pupille (Mydriasis) ist für qualitativ hochwertige Bilder erforderlich. Der Vorteil der OCT besteht darin, dass das Verfahren für den Patienten und den Untersucher unkompliziert ist und wenig Zeitaufwand erfordert. Gleichzeitig gibt die Untersuchung eine hohe Diagnosesicherheit und Defekte in der Nervenfaserschicht wie bei Makulaerkrankungen können bereits im Frühstadium erfasst und dadurch früher behandelt werden.

In unserem Patientengut wurden 39 Makulaforamen mittels OCT präoperativ untersucht.

Abb. 5: OCT-Scan

2.2.6. Operationstechnik

Mindestens zwei Wochen präoperativ erhielten die Patienten der Marburger Augenklinik eine transkonjunktivale Netzhautkryokoagulation (Kältebehandlung bis zu -70°C). Mit dem Durchfrieren von Sklera, Aderhaut, Pigmentepithel und peripherer Netzhaut erzielt man eine chorioretinale Vernarbung der Netzhautperipherie, welche einer Netzhautablösung vorbeugen soll.

2.2.6.1. Glaskörperchirurgie (Pars-plana Vitrektomie)

Bei der Pars-plana Vitrektomie selbst handelt es sich um ein mikrochirurgisches Operationsverfahren, bei dem unter biomikroskopischer Sicht über ein Weitwinkelsystem im hinteren Augenabschnitt des Augeninneren gearbeitet wird. Dabei werden über der Pars plana des Ziliarkörpers (ca. 3,5 mm hinter dem Limbus) drei 0,9 mm breite Öffnungen angelegt. Der erste Zugang (meist temporal-unten) dient der Einführung einer Infusionskanüle, über die physiologische Kochsalzlösung zur Tonisierung des Auges zugeführt wird. Über den zweiten (bei 9-10 Uhr) und dritten Zugang (2-3 Uhr) werden Lichtleiter mit Glasfaseroptik eingeführt sowie mikrochirurgische Instrumentarien, wie Scheren und Saug-Schneidgeräte. Mit deren Hilfe wird der Glaskörper sorgfältig ausgeschnitten und abgesaugt (Abb. 6). Zusätzlich erfolgte bei allen Patietnen ein ILM-Peeling, bei 45 Makulaforamen wurde dieser Operationsschritt nach Anfärben mit ICG durchgeführt.

Patienten und Methode

2.2.6.2. ILM-Peeling

An der Marburger Universitätsaugenklinik wird das ILM-Peeling seit 2000 mit Hilfe der zusätzlichen Anfärbung der durchsichtigen ILM mit ICG durchgeführt.

Intraoperativ wird im flüssigkeitsgefüllten Auge eine Menge von 0,5 ml ICG-Farbstoff (Pulsion, München, Deutschland) in einer Konzentration von 5 mg/ml (0,5 %) rund um die Makularegion appliziert (Abb. 7a). Dabei wird der direkte Kontakt des Farbstoffes mit der Foveola und dem Makulaforamen vermieden [71]. Die Spitze der Kanüle wird 3 mm von dem Makulagewebe entfernt positioniert, so dass eine Fläche von ca. 5 mm Durchmesser um die Fovea mit ICG angefärbt wird.

ICG wird sofort durch die Infusion ausgespült, damit der Kontakt des Farbstoffes mit anderen Strukturen des Auges vermieden wird. Es resultiert eine leicht grünliche Anfärbung der nativ semitransparenten ILM (Abb. 7c). Darauf folgt die Mobilisierung der ILM an der temporalen Seite der Makula mit Hilfe einer gebogenen Lanzette (Abb. 7b). Das Peelen selbst wird mit einer Pinzette (end-opening forceps; Grieshaber, Alcon Fort Worth, TX, USA) durch tangentiales Ziehen um die Fovea herum in einem Durchmesser von zwei Pupillendurchmessern durchgeführt (Abb. 7c). Um das kreisrunde abpräparierte Areal in der Umgebung des Foramens bleibt in dem hier bildlich gezeigten Fall ein circa ein Papillendurchmesser großer Rand gefärbter ILM zurück (gelbe Pfeile: Abb. 7d) [70].

Abb. 7: ILM-Peeling mit ICG

Während der Prozedur sollte die Lichtquelle auf Grund von möglichen phototoxischen Nebeneffekten so weit wie möglich von der Makula entfernt gehalten werden [16, 27, 64, 70].

2.2.6.3 Adjuvanzien

Zusätzlich werden intraoperativ drei Tropfen autologes Serum auf das Loch appliziert. Dieses wird vom Eigenblut der Patienten gewonnen, indem Venenblut abgenommen und zentrifugiert wird.

2.2.6.4 Endotamponade

Abgehobene Netzhautareale werden rein mechanisch durch kurzfristige (Luft oder expandierende Gase: SF6/C2F6) bzw. langfristige (Silikonöl) Endotamponaden wieder angelegt. Die Patienten werden angehalten, in den ersten zehn postoperativen Tagen eine strenge Kopftieflage und eine Abblickposition einzuhalten.

Ergebnisse

3. Ergebnisse

3.1 Präoperative prognostische Faktoren für das funktionelle Ergebnis

Als präoperative Faktoren untersuchten wir Alter, Geschlecht, Stadium, Lochgröße, Beschwerdedauer und den präoperativen Visus. Es wurden ebenfalls therapeutische Maßnahmen berücksichtigt, die eventuell schon vor der Vitrektomie am Auge durchgeführt wurden.

Das Patientengut dieser retrospektiven Studie umfasste 91 Patienten mit idiopatischen Makulaforamen der Stadien ΙΙ bis ΙV.

Im Verlauf von bis zu 24 Monaten postoperativ, zeigten 61 Augen (67,03 %) eine Visusverbesserung. Keine Funktionsverbesserung hatten 14 Augen (15,38 %), 16 Augen (17,58 %) wiesen postoperativ eine Verschlechterung der Sehschärfe auf.

Die durchschnittliche Stufenverbesserung des Krankenguts lag bei 2,14 Stufen, die durchschnittlich bestkorrigierteste Endvisusstufe bei 13,60.

3.1.1. Alter

Das Alter der Patienten lag zum Zeitpunkt der Operation im Durchschnitt bei 67,54 ± 6,81 Jahren (Spanne: 52-84 Jahre).

12 (13,19 %) Patienten waren 59 Jahre oder jünger (Gruppe A), 42 (46,15 %) Patienten waren zwischen 60 und 69 Jahre alt (Gruppe B), 33 (36,26 %) Patienten waren zwischen 70 und 79 Jahren alt (Gruppe C) und 4 (4,4 %) Patienten waren zum Zeitpunkt der Operation über 80 Jahre alt (Gruppe D), (Abb. 8).

13,19 46,15 36,26 4,4 0 10 20 30 40 50 Anteil [%] < 60 60-69 70-79 >80 Alter [Jahre] Abb. 8

▪ Visusentwicklung in Abhängigkeit vom Alter

Bei Gruppe A lag die präoperative Visusstufe im Durchschnitt bei 11,92 ± 2,69; postoperativ bei 14,17 ± 3,48 (p= 0,05; Student-T-Test). Bei Gruppe B lag sie präoperativ bei 11,86 ± 3,97; postoperativ bei 14,24 ± 4,09 (p ≤0,05, Student-T-Test).

Gruppe C wies eine durchschnittliche präoperative Visusstufe von 11 ± 3,33 und postoperativ von 12,79 ± 3,98 (p= 0,031; Student-T-Test) auf. Gruppe D hatte eine durchschnittliche präoperativen Visusstufe von 10,5 ± 2,29 und postoperativ von 12 ± 1,73 (p= 0,103, Student-T-Test), (Abb. 9). 11,92 14,17 11,86 14,24 11 12,79 10,5 12 0 3 6 9 12 15 Visus [Stufe]

Gruppe A Gruppe B Gruppe C Gruppe D

Visusentwicklung in Abhängigkeit vom Alter

präop. postop.

Abb. 9

Betrachtet man die Visusänderung, erhält man bei Kategorie A eine Verbesserung um 2,25 Stufen, bei Kategorie B um 2,38 Stufen, Kategorie C verbesserte sich um 1,79 Stufen und Kategorie D um 1,5 Stufen, (Abb. 10).

2,25 2,38 1,79 1,5 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 Visus-änderung [Stufe]

Gruppe A Gruppe B Gruppe C Gruppe D

Visusänderung in Abhängigkeit vom Alter

Ergebnisse

Es bestand nach dem bivariaten Korrelations-Test keine signifikante Korrelation zwischen der Visusstufenänderung und dem Alter (p= 0,939).

3.1.2 Geschlecht der Patienten

Es wurden bei dieser Studie insgesamt 26 männliche (28,57 %) und 65 weibliche (71,43 %) Augen untersucht. Die Anzahl der Frauen stellt im Vergleich zu den Männern eine hohe statistische Signifikanz dar (p< 0,0005, Binomial-Test).

▪ Visusentwicklung in Abhängigkeit vom Geschlecht

Die durchschnittliche präoperative Visusstufe der Männer lag bei 12,19 ± 4,46, die der Frauen bei 11,22 ± 3,09. Postoperativ stieg die durchschnittliche Visusstufe der Männer auf 13,69 ± 3,72 und bei den Frauen auf 13,57 ± 4,55. Die Frauen verbesserten sich durchschnittlich um 2,35 Stufen, die Männer um 1,5 Stufen, (Abb.11).

0 5 10 15 Visus [Stufe] Frauen Männer präop. postop. Abb. 11

Wir konnten keinen statistischen Zusammenhang zwischen dem Endvisus bzw. der Stufenänderung und dem Geschlecht der Patienten darstellen (p= 0,392, Student-T-Test).

3.1.3. Stadienverteilung

12,09 % (n=11) der Patienten hatten ein Makulaforamen des Stadiums II, 56,04 % (n=51) des Stadiums III und 31,87 % (n=29) der Patienten wurden an einem Makulaforamen des Stadiums IV operiert, (Abb. 12).

12,09 56,04 31,87 0 20 40 60 Anteil [%]

Stadium II Stadium III Stadium IV

Abb. 12: Stadienverteilung

▪ Visusentwicklung in Abhängigkeit vom Stadium

Die Patientengruppe mit Foramen Stadium II wies einen durchschnittlichen präoperativen Visus von 12,91 ± 3,68 Stufen auf, die Patientengruppe mit Foramen Stadium III einen Wert von 12,22 ± 3,01 Stufen und Patienten mit Stadium IV hatten einen präoperativen Visus von 9,69 ± 3,71 Stufen.

Der postoperative Visus der Patientengruppe mit Stadium II lag bei 14,55 ± 3,09 Stufen; die der Stadium III Gruppe bei 14,14 ± 3,65 Stufen.

Die Gruppe der Patienten, die präoperativ ein Foramen des Stadiums IV hatten, wiesen postoperativ durchschnittlich einen Visus von 12,26 ± 4,41 Stufen auf, (Abb. 13).

Prä-/Postoperativer Visus in Abhängigkeit von den Stadien

12,91 14,55 12,22 14,14 9,69 12,26 0 5 10 15 20 Visus[Stufe]

Stadium II Stadium III Stadium IV

präoperativ postoperativ

Ergebnisse

Zusätzlich wurden die Patienten verschiedenen Indikationsgruppen zugeteilt. A. wesentlich sehbehindert (Visusstufe: 0-6)

B. eingeschränkt lesefähig (Visusstufe: 7-14) C. lesefähig ( Visusstufe: 15-20)

Unter Berücksichtigung dieser Indikationsgruppen erhielten wir folgende Ergebnisse:

Die Anzahl der lesefähigen Patienten, die dem Stadium II zuzuordnen waren, ist von präoperativ 45,45 % (n=5) auf 54,55 % (n=6) postoperativ gestiegen und die der eingeschränkt Lesefähigen von präoperativ 54,55 % (n=6) auf 45,45 % (n=5) postoperativ gefallen. Der Anteil der wesentlich sehbehinderten Patienten blieb bei 0 %. Im Stadium ΙΙΙ stieg die Zahl der lesefähigen Patienten von 25,49 % (n=13) auf 52,94 % (n=27) und die der eingeschränkt Lesefähigen fiel von 74,51 % (n=38) auf 47,06 % (n=24). Der Anteil der sehbehinderten Patienten blieb bei 0 %.

Bei Patienten, die dem Stadium ΙV angehörten, verbesserte sich die Zahl der lesefähigen Patienten von 10,34 % (n=3) auf 34,48 % (n=10) und die Zahl der eingeschränkt lesefähigen Patienten verringerte sich von 72,41 % (n=21) auf 55,17 % (n=16). Die Anzahl der wesentlich Sehbehinderten fiel von 17,24 % (n=5) auf 10,34 % (n=3), siehe Tab. 1, Abb. 14.

Tabelle 1

Lesefähig Eingeschränkt lesefähig Wesentlich sehbehindert Foramen-

Stadium präoperativ postoperativ präoperativ postoperativ präoperativ postoperativ

II (n=11) 45,45 % (n=5) 54,55 % (n=6) 54,55 % (n=6) 45,45 % (n=5) 0 % (n=0) 0 % (n=0) III (n=51) 25,49 % (n=13) 52,94 % (n=27) 74,51 % (n=38) 47,06 % (n=24) 0 % (n=0) 0 % (n=0) IV (n=29) 10,34 % (n=3) 34,48 % (n=10) 72,41 % (n=21) 55,17 % (n=16) 17,24 % (n=5) 10,34 % (n=3)

0 20 40 60 80 Anteil [%] präop. postop. lesefähig 0 20 40 60 80 Anteil [%] präop. postop. eingeschränkt lesefähig 0 5 10 15 20 Anteil [%] präop. postop. wesentlich sehbehindert Stadium II Stadium III Stadium IV Abb. 14

Es besteht keine statistische Signifikanz zwischen der Stadienverteilung und der Visusstufenänderung bzw. dem Endvisus [Kruskal-Wallis-Test (p= 0,604), Oneway-Anova-Test (p= 0,616)].

Ergebnisse

Bei der Betrachtung einer möglichen klinisch signifikanten Stufenverbesserung von ≥ 2 Visusstufen erhielten wir folgende Ergebnisse:

In der Gruppe der Stadium II Patienten verbesserten sich 6 von 11 Augen (54,55 %) um ≥ 2 Stufen; in der Stadium III Gruppe waren es 30 von 51 Patienten (58,82 %). Bei Stadium IV Patienten verbesserten sich 19 von 29 Augen (65,52 %) um 2 oder mehr Visusstufen (Tab. 2).

Der Unterschied zwischen den Gruppen war statistisch nicht signifikant (p= 0,768; Chi-Quadrat-Test). Tabelle 2 Stufenänderung < 2 ≥ 2 Total [Augen] II 5 6 11 III _{21 30 51} STADIUM IV _{10 19 29} Total [Augen] _{36 55 91} 3.1.4. Lochgröße

Die durchschnittliche Lochgröße lag bei 542,64 µm (Spanne: 210-910 µm). 29 Foramen waren größer als 600 µm, 62 Augen wiesen eine Foramengröße von ≤600 µm, (Tab. 3). Um einen möglichen Zusammenhang zwischen den präoperativen Visusstufen und der Lochgröße aufzeigen zu können, wurden die Patienten in verschiedene Kategorien eingeteilt, die in der folgenden Tabelle zu sehen sind:

Tabelle 3 Prä-OP O ≤600 µm O >600 µm Wesentlich sehbehindert n[Patienten]=5 1 4 Eingeschränkt lesefähig n[Patienten]=65 44 21 Lesefähig n[Patienten]=21 17 4

80 % der wesentlich sehbehinderten Patienten (Visusstufe 1-6) wiesen präoperativ eine Lochgröße von >600 µm auf.

Bei den eingeschränkt lesefähigen Patienten (Stufe 7-14) wiesen 67,69 % ein Foramen mit einem Durchmesser von ≤600 µm auf und 32,31 % hatten eine Lochgröße von >600 µm.

80,95 % der Patienten, die präoperativ lesefähig waren (Visustufe 15-20), wiesen eine Lochgröße von ≤600 µm auf und 19,05 % dieser Patienten hatten eine Lochgröße von >600 µm, (siehe Tab. 3, Abb. 15).

1 44 17 4 21 4 0 20 40 Anzahl der Patienten Durchmesser < 600µm Durchmesser > 600µm

präoperative Visus in Abhängigkeit von der Lochgröße

prä.OP Visusstufen 1-6 prä.OP Visusstufen 7-14 prä.Op Visusstufen 15-20 Abb. 15

▪ Visusentwicklung in Abhängigkeit von der Lochgröße

Bei Betrachtung der Visusstufendifferenz erhielten wir folgende Ergebnisse:

Patienten, bei denen eine Lochgröße von ≤600 µm diagnostiziert wurde, wiesen postoperativ eine Endvisusstufe von 14,42 ± 3,35 und eine Stufendifferenz von 2,0 ± 3,11 auf.

Bei Patienten mit einer Lochgröße >600 µm, erhielten wir eine Endvisusstufe von 11,86 ± 4,58 und eine Stufendifferenz von 1,78 ± 3,20.

Dass eine Lochgröße von >600 µm eine niedrigere Endvisusstufe im Vergleich mit denen der Foramen von ≤600 µm Größe bedingt, trat erwartungsgemäß auf und ist statistisch signifikant (p= 0,004, Student-T-Test).

Ergebnisse

3.1.5. Beschwerdedauer

Die mittlere Dauer der Beschwerden wurde mit 6,1 ± 11,81 Monaten angegeben, wobei die Werte zwischen 0,25 und 80 Monaten variierten. 69 (75,82 %) Patienten gaben in ihrer Anamnese eine Beschwerdedauer kürzer als ein ½ Jahr an. 15 (16,48 %) Patienten litten seit 6 bis 18 Monaten an ihren Beschwerden. 3 (3,30 %) Patienten gaben an, länger als 18 Monate, aber kürzer als 36 Monate, Beschwerden zu haben. 4 (4,40 %) litten zwischen 36 bis 80 Monaten an merklichem Visusabfall, (siehe Abb. 16).

75,82 16,48 3,3 4,4 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Anteil [%] <5 6-18 >18-36 36-80 Beschwerdedauer [Monate] Abb. 16

▪ Visusentwicklung in Abhängigkeit von der Beschwerdedauer

Bei einer Beschwerdedauer von ≤5 Monaten lag die durchschnittliche Endvisusstufe bei 13,78 ± 3,72. Die Differenz betrug im Mittel 2,10 ± 3,25 Stufen. Bei einer Beschwerdedauer von >5 Monaten lag die durchschnittliche Endvisusstufe bei 12,73 ± 4,47. Die Änderung betrug im Mittel 2,67 ± 3,85 Stufen. Es zeigte sich kein signifikanter Zusammenhang hinsichtlich der Visusstufenänderung und der Beschwerdedauer (p= 0,709, bivariate Korrelation nach Pearson).

0 20 40 60 80

Beschwerden (in Monaten)

-6 -3 0 3 6 9 12 V is u s s tu fe n ä n d e ru n g

Beim Vergleich der beiden Gruppen untereinander konnte ebenfalls keine statistische Signifikanz festgestellt werden (p= 0,84, Student- T-Test).

3.1.6. Präoperativer Visus

Die mittlere präoperative Visusstufe aller Patienten lag bei 11,49 ± 3,58. 21 Patienten (23,08 %) wiesen präoperativ einen Visus von <10 Stufen auf. 70 Patienten (76,92 %) hatten einen Visus von ≥10 Stufen, (siehe Abb. 17).

0 20 40 60 80 Anteil Pat. [%] <10 >10 Stufen Visus präop. Abb. 17

Ergebnisse

▪ Postoperative Visusentwicklung in Abhängigkeit vom präoperativen Visus

Der postoperative Visus aller Patienten nach 1-2 Jahren lag im Durchschnitt bei 13,60 ± 3,99 Stufen. Patienten mit einem Ausgangsvisus von <10 Stufen erreichten im Durchschnitt eine Endvisusstufe von 10,83 ± 3,0; Patienten mit einer Ausgangsvisusstufe von ≥ 10 hatten im Durchschnitt einen Endvisus von 14,57 ± 3,42 Stufen, (Abb. 18).

Wir konnten die Erwartung, dass ein niedriger Ausgangsvisus auch einen niedrigen Endvisus bedingt (und umgekehrt) statistisch belegen (p<0,05, Student-T-Test).

Bei Betrachtung der Stufenveränderung von 3,81 ± 4,07 bzw. 1,64 ± 3,01 Stufen bei den beiden Patientengruppen konnten wir einen statistisch signifikanten Zusammenhang darstellen (p= 0,013, Mann-Whitney-U-Test). 10,83 3,81 14,57 1,64 0 5 10 15 20 Visus [Stufen] <10 >10 Ausgangsvisus Stufenänderung Endvisusstufe Abb. 18

Das Sehvermögen der Patienten wurde wiederum (siehe 3.1.3) nach einer Einteilung der Visusstufen in 3 Gruppen beurteilt:

A. wesentlich sehbehindert (Visusstufe: 0-6) B. eingeschränkt lesefähig (Visusstufe: 7-15) C. lesefähig (Visusstufe: 16-20)

Fünf (5,49 %) von 91 Foramen befanden sich präoperativ in Gruppe A. 71 (78,02 %) Foramen befanden sich in Gruppe B. In Gruppe C befanden sich 15 (16,48 %) Foramen (Abb.19).

Postoperativ befanden sich 3 (3,30 %) Foramen in Gruppe A; 55 (60,44 %) in Gruppe B und 33 (36,26 %) in Gruppe C, (Abb. 20).

5,49 78,02 16,48 0 20 40 60 80 Anteil Pat. [%] wesentlich sehbehindert

eingeschr. lesefähig lesefähig

Abb. 19 Darstellung des präoperativen Visuses

3,3 60,44 36,26 0 20 40 60 80 Anteil Pat. [%] wesentlich sehbehindert

eingeschr. lesefähig lesefähig

Abb. 20 Darstellung des postoperativen Visuses

Der Anteil der Patienten mit einer wesentlichen Sehbehinderung ist von präoperativ 5,49 % auf postoperativ 3,30 % gesunken. Präoperativ waren 78,02 % der Patienten eingeschränkt lesefähig. Postoperativ sind es 60,44 %. Der Anteil der Patienten, die als lesefähig eingestuft werden konnten, ist von präoperativ 16,48 % auf postoperativ 36,26 % gestiegen.

Ergebnisse Visusstufenveränderung im Gesamtbeobachtungszeitraum 0 5 10 15 20 25 30 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Visusstufe Anzahl [Patienten] präop. Visusstufen postop. Visusstufen Abb. 21

Der Visusstufenanstieg um durchschnittlich 2,14 ± 3,41 Stufen (Spanne: -6 bis 12) resultierte aus einer Verbesserung bei 61 Augen, einer Stagnation bei 14 Augen und einer Verschlechterung bei16 Augen, (Abb. 21).

3.1.7. Partnerauge

Bei 24 Patienten (26,37 %) konnte am Partnerauge ebenfalls ein Makulaforamen diagnostiziert werden.

Es resultierte eine statistische Signifikanz, ebenfalls am Partnerauge zu erkranken, wenn schon eine Ersterkrankung am anderen Auge vorliegt (p= 0,001, nicht parametrischer Binomial-Test).

3.2. Intraoperative prognostische Faktoren/Befunde für das funktionelle Ergebnis

Es wurde tabellarisch festgehalten, ob intraoperativ Öl, Gas, Serum, ICG appliziert und ob eine künstliche Linse eingesetzt wurde. Des Weiteren wurde statistisch ausgewertet, ob diese intraoperativen Faktoren eine Auswirkung auf das funktionelle Ergebnis haben.

3.2.1. Ölapplikation

Bei 2 Patienten wurde intraoperativ Öl appliziert. Die durchschnittliche Endvisusstufe lag bei diesen beiden bei 12,06, die Stufendifferenz bei 2,0 (Ausgangsvisus: 10,06).

3.2.2. Gastamponaden-Anwendung

53,85 % (n=49) der Foramen erhielten C2F6-Gas, 43,96 % (n=40) SF6-Gas. Bei 2,20 % (n=2) wurde statt Gas direkt Öl verwendet. Die Patienten, denen C2F6-Gas appliziert wurde, hatten im Durchschnitt einen postoperativen Visus von 14,45 ± 3,59 Stufen und eine durchschnittliche Visusänderung von 2,69 ± 3,61 Stufen.

Bei Patienten, die SF6 erhielten, lag die durchschnittliche postoperative Visusstufe bei 12,63 ± 4,23 und die durchschnittliche Visusstufenveränderung bei 1,4 ± 2,96 Stufen, (Abb. 22, 23). 14,45 12,63 11,5 12 12,5 13 13,5 14 14,5 Visus [Stufen] C2F6-Gas SF6-Gas

Ergebnisse 2,69 1,4 0 1 2 3 Visus [Stufen] C2F6-Gas SF6-Gas

Abb. 23 Visusstufenänderung in Abhängigkeit des verwendeten Gases

Es konnte eine Tendenz zur statistischen Signifikanz zwischen dem verwendeten Gas und der Visusentwicklung festgestellt werden (p= 0,076, Student-T-Test).

3.2.3 Serumgabe

88 Augen (96,70 %) wurde intraoperativ Serum appliziert. Diese Patienten erreichten einen Endvisus von durchschnittlich 13,22 ± 4,06 und eine Stufenverbesserung von 1,89 ± 3,78. Bei Patienten ohne Serumapplikation lag der Endvisus bei 14,33 ± 5,19 und die Stufenverbesserung bei 3,33 ± 1,25. Es konnte nicht statistisch belegt werden, dass autologes Serum einen signifikanten Effekt auf den Endvisus bzw. auf die Stufenverbesserung ausübt (p= 0,906/0,107, Student-T-Test).

3.2.4. ICG-Applikation

Bei 45 Patienten wurde ICG appliziert (Gruppe 1), 46 Patienten erhielten kein ICG (Gruppe 2). Die mittlere Visusstufe in der ICG-Gruppe betrug 14,09 ± 3,84 (Spanne: 3-20) mit einem Anstieg um durchschnittlich 1,56 ± 3,37 Stufen. In der Gruppe, die kein ICG appliziert bekam, betrug der Visusgewinn 2,72 ± 4,04 Stufen bei einer mittleren Sehschärfenstufe von 13,13 ± 3,35 (Spanne: 4-20), (Abb. 24). Die mittlere präoperative Visusstufe lag in der Nicht-ICG-Gruppe bei 12,51 ± 3,82, in der ICG-Gruppe bei 10,5 ± 3,03.

1,56 2,72 0 1 2 3 Visus-änderung [Stufen]

mit ICG ohne ICG

Postoperative Visusstufenveränderung mit/ ohne ICG-Gabe

Abb. 24

Es konnte kein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen der ICG-Applikation und den funktionellen Ergebnissen gefunden werden, doch es wurde ein tendenziell geringerer relativer Visusgewinn (Stufendifferenz) in der ICG-Gruppe nachgewiesen (p= 0,106; Student-T-Test)

.

• Verteilung des Stufengewinns nach Gruppen

Von den 46 Patienten, denen kein ICG appliziert wurde, verbesserten sich 30 Patienten (65,22 %) im Durchschnitt um 2 Visusstufen (≥) oder mehr, davon verbesserten sich 14 Patienten um mehr als (>) 3 Stufen. 16 Patienten (34,78 %) verbesserten sich um eine Stufe oder weniger.

Im Gegensatz dazu verbesserten sich von den 45 Patienten der ICG-Gruppe 25 Patienten (55,56 %) um 2 Visustufen oder mehr und von diesen Patienten konnten sich 10 um mehr als 3 Stufen verbessern. 20 Patienten (44,44 %) verbesserten sich um eine oder weniger Stufen, (Tab. 4, Abb. 25).

Tabelle 4: Verteilung des Stufengewinns

ICG kein ICG

Stufengewinn ≥ 2 25 (55,56 %) davon 10 (40 %) > 3 Stufen 30 (65,22 %) davon 14 (46,67 %) > 3 Stufen Stufengewinn ≤ 1 20 (44,44 %) 16 (34,78 %)

Ergebnisse 0 20 40 60 80 Anteil Pat. [%] >2 <1 Anstieg [Stufen] kein ICG ICG Abb. 25

Der Unterschied des Stufengewinns in den beiden Patientengruppen war nicht statistisch signifikant (p= 0,346, Chi-Quadrat-Test).

3.2.5. Einsatz einer Kunstlinse

30 (32,97 %) Patienten behielten ihre eigene Linse, 60 (65,93 %) Patienten wurden eine Kunstlinse eingesetzt und 1 (1,1 %) Patient hatte schon in einer vorherigen Operation eine Kunstlinse eingesetzt bekommen (Abb. 26).

Abb. 26

Die Patienten, die ihre eigene Linse behielten, wiesen eine Visusveränderung von 2,3 Stufen auf. Die Patienten, denen intraoperativ eine Linse eingesetzt wurde, hatten eine Veränderung von 2,07 Stufen. Es konnte kein statistischer Zusammenhang zwischen dem Einsatz einer Kunstlinse und der Visusänderung gefunden werden (p= 0,813; Student-T-Test). 32,97 65,93 1,1 0 10 20 30 40 50 60 70 Anteil Pat. [%] Linsenstatus phak

mit IOL Implantat pseudophak

3.3. Postoperative prognostische Faktoren/Befunde für das funktionelle Ergebnis Aus den Krankenakten der Patienten wurde jeweils der postoperative Visus nach 1-3 Monate, 3-6 Monate, 6-12 Monate und 12-24 Monate sowie der Makulalochbefund (Foramen offen, Foramen geschlossen) der letzten postoperativen Kontrolluntersuchung, festgehalten. Außerdem werteten wir folgende postoperative Komplikationen aus: Kataraktbildung, Glaskörperblutung, hoher Augeninnendruck, persistierendes Foramen und Ablatio retinae.

3.3.1 Lochverschlussraten

Als anatomischer Erfolg wurde definiert, wenn nach 6 Monaten biomikroskopisch kein persistierendes Makulaforamen erkennbar war. Dabei waren die Lochränder nicht mehr sichtbar oder lagen dem retinalen Pigmentepithel an, ohne Anzeichen von subretinaler Flüssigkeit.

Primäre Lochverschlussrate

Insgesamt konnte der Lochverschluss bei 75 der 91 Augen (82,42 %) mit einer einmaligen Operation erreicht werden. Dabei wurden im Stadium II 9 von insgesamt 11 Löchern verschlossen (81,82 %), im Stadium ΙΙΙ 46 von 51 (90,20 %) und im Stadium ІV 20 von 29 (68,97 %) Löchern verschlossen, (Abb. 27).

81,82 90,2 68,97 0 20 40 60 80 100 Anteil Augen [%] II III IV Stadium primäre Verschlussrate Abb. 27

Ergebnisse

Von den 16 persistierenden Makulaforamen wurden alle 16 erneut operiert, um einen Lochverschluss zu erreichen. Dadurch konnten 11 von ihnen geschlossen werden. 5 Löcher wurden erfolglos operiert, sie blieben offen. Von den 11 Foramen des Stadiums II konnten alle Foramen nach erneuter Operation geschlossen werden, d.h. die endgültige Verschlussrate lag bei 100 %. Von den 51 Foramen des Stadiums III konnten 2 Foramen und von den 29 Foramen des Stadiums IV 3 Foramen trotz wiederholter Operation nicht geschlossen werden. Stadium III wies somit eine endgültige Verschlussrate von 96,08 % und Stadium IV von 89,66 % auf (Abb. 28).

100 _96,08 89,66 0 20 40 60 80 100 Verschluss-rate [%] II III IV Stadium

Abb. 28 Sekundäre Verschlussrate

Es ergab sich somit eine primäre Verschlussrate von 82,42 % und insgesamt eine Verschlussrate von 94,51 %.

• Postoperative Visusentwicklung in Abhängigkeit vom anatomischen Resultat

Die Patienten, deren Foramen durch eine Operation verschlossen werden konnten, wiesen postoperativ eine Visusstufe von durchschnittlich 13,89 ± 3,75 auf. Sie verbesserten sich im Durchschnitt um 2,17 Stufen.

Die Patienten, die revitrektomiert wurden, wiesen postoperativ eine durchschnittliche Visusstufe von 12,13 ± 4,32 auf und verbesserten sich im Durchschnitt um 1,88 Stufen. Bei einem anatomischen Misserfolg lag die postoperative Visusstufe bei 10,75 ± 4,32, die durchschnittliche Stufenverbeserung bei 2 Stufen.

Es konnte gezeigt werden, dass Patienten, deren Foramen primär verschlossen wurden, einen höheren Endvisus als revitrektomierte Patienten erreichten. Diesen Zusammenhang konnten wir jedoch nicht statistisch signifikant belegen (p= 0,124; Student-T-Test).

3.3.2 Komplikationen

Die postoperativen Untersuchungen zeigten bei 21,98 % (n=21) der Patienten keine Besonderheiten im Sinne von postoperativen Komplikationen.

64 Augen entwickelten im Nachbeobachtungszeitraum von bis zu 24 Monaten eine Katarakt (70,33 %). Von diesen wurden 24 Patienten noch im Laufe des Follow-up operativ mit einer Kunstlinse versorgt. Die Annahme, dass ein Patient nach einer PPV häufiger an einer Katarakt erkrankt als eine nichtoperierte Person, konnte statistisch belegt werden (p= 0,00013, Binominal-Test).

An einem erhöhten Augeninnendruck litten 4 Patienten, ein Patient entwickelte eine intraokkulare Blutung und bei einem Auge konnte eine Ablation retinae nachgewiesen werden, die durch einen erneuten operativen Eingriff behandelt werden konnte.

Diskussion

4. Diskussion

Unsere Studie hat sich mit der Behandlung des idiopathischen Makulaforamen befasst, das einen häufigen Grund für den Verlust der zentralen Sehstärke darstellt. Es wurden die chirurgischen Methoden und die Auswirkung von verschiedenen Parametern auf das postoperative Ergebnis von 91 behandelten Augen von 91 Patienten mit idiopathischen Makulaforamen (IMF) rezensiert und analysiert.

Seit Kelly und Wendel 1991 den ersten Bericht über den erfolgreichen Verschluss von Makulaforamen und der Verbesserung des Visus mit Hilfe der Pars-plana Vitrektomie veröffentlichten [41], ist man auf der Suche nach der optimalen Behandlungstechnik für IMF.

Obwohl verschiedene chirurgische Strategien und Therapien mit unterschiedlichen Hilfsmitteln vorgeschlagen und angewandt wurden, konnte bis jetzt kein Konsens gefunden werden, wie sich vor allem die funktionellen Ergebnisse verbessern lassen.

Seit einigen Jahren haben sich die Behandlungstechniken auf das Peelen der Internal Limiting Membran (ILM) mit und ohne Indocyaningrünapplikation als zusätzlichen Schritt zur vollständigen Eliminierung von tangentialen Traktionen konzentriert. Seit der Veröffentlichung von Burk et al. über die Verwendung von ICG im Zusammenhang mit ILM-Peelen [5] wurden verschiedene Konzentrationen von ICG (O,6-5,0 mg/mL) und Operationsmethoden benutzt, um die ILM besser darstellen zu können [8, 39, 48, 58].

In zahlreichen Studien über die Behandlung von IMF wird kontrovers diskutiert, ob sich durch die Verwendung des ICG-Farbstoffes eine anatomische und visuelle Verbesserung gegenüber den „Nichtanfärbe-Methoden“ erzielen lässt oder ob diese Technik Gefahren wie z.B. eine Neurotoxizität und damit postoperative Komplikationen, mit sich bringt.

Vor diesem Hintergrund soll die vorliegende Studie aufzeigen, inwieweit sich die funktionellen Ergebnisse durch prä-, intra- und postoperative Faktoren beeinflussen lassen. Des Weiteren wird dargelegt, dass sich die funktionellen Resultate (Stufendifferenz von prä- zu postoperativem Visus) durch das Anfärben der ILM mit

ICG tendenziell verschlechtern. Dieses wird mit den Ergebnissen anderer Studien verglichen und diskutiert.

Es sollte allerdings im Vorhinein erwähnt werden, dass Unterschiede in Patientenkollektiven, Operationstechniken, Adjuvanzienapplikation, -verweildauer und -konzentrationen, Visusumrechnungen und anderen Faktoren der jeweiligen Studien und das Fehlen einer Randomisierung unserer Studie einen aussagekräftigen Vergleich erschweren.

Die anatomischen und funktionellen Ergebnisse des untersuchten Patientenguts entsprechen mit einer primären bzw. endgültigen Verschlussrate von 82,42 % bzw. 94,51 % und einer Visusverbesserung von durchschnittlich 2,14 Stufen bzw. einer Stufenverbesserung um 2 oder mehr Stufen von 60,44 % denen anderer Untersucher.

Kwok et al. beschrieb eine primäre Verschlussrate von 87,8 % und eine Verbesserung

von 2 oder mehr Snellenlinien bei 58,5 % [49] bzw. berichtete nach später folgenden Untersuchungen von einer durchschnittlichen Verbesserung von 2,3 Snellenlinien [49].

Kumar et al. [46] und Wolf et al. [89] präsentieren ähnliche Ergebnisse.

Im Einklang mit anderen Studien [1, 53] waren Frauen mit 71,43 % häufiger betroffen als Männer (p <0,0005, nichtparametrischer Binominal Test). Des Weiteren konnten wir in unserer Studie eine Inzidenz von Makulaforamen am Partnerauge von 26,37 % nachweisen. Bronstein et al., Morgan u. Schatz sowie Messmer et al. beschrieben die Entstehung eines binokularen Makulaforamens in einer ähnlichen Größenordnung von 21 bzw. 22 % [3, 53, 57].

Das primäre Ziel der vorliegenden Arbeit war die Beurteilung von Faktoren, die möglicherweise für die Prognose des Operationsverfahrens von Bedeutung sind.

Unter der Annahme, dass bei jüngeren Menschen eine größere Regenerationsfähigkeit zum Verschluss eines Foramens vorliegen könnte als bei älteren, untersuchten wir den Einfluss des Alters auf die Verbesserung der Sehschärfe. Es konnte jedoch kein statistisch signifikanter Unterschied gefunden werden (p= 0,939, Korrelation), viel mehr müssen wir davon ausgehen, dass die Mechanismen, welche zum Lochverschluss führen altersunabhängig sind. Zu gleichen Ergebnissen kamen auch Mester und Becker [54], die 1998 eine Studie über Prognosefaktoren bei der Makulalochchirurgie veröffentlichten.

Diskussion

Das Geschlecht der Patienten hatte keinen signifikanten Einfluss auf das funktionelle Ergebnis (p= 0,392, Student-T-Test).

Als weiteren Prognosefaktor untersuchten wir das Verhältnis von präoperativem Stadium zu postoperativer Funktion der Augen. In unserer Studie konnten wir wider Erwarten keine statistische Signifikanz zwischen der Stadienverteilung und der Visusstufenänderung (p= 0,604, Kruskal-Wallis-Test) bzw. dem Endvisus (p= 0,616, Oneway-Anova-Test) nachweisen.

Unterschiede in Bezug auf eine Visusstufenverbesserung um 2 oder mehr Stufen zwischen den Stadien konnten ebenfalls statistisch nicht belegt werden (p= 0,768, Chi-Quadrat-Test). In einer Studie von Kang et al. konnte mit statistischer Signifikanz nachgewiesen werden, dass Patienten mit Stadium II-Foramen einen höheren Endvisus erreichen, als solche mit Stadium III und IV-Foramen. Die Autoren fanden jedoch ebenfalls keinen statistisch belegbaren Unterschied zwischen den Stadien in Bezug auf eine Stufenverbesserung von ≥ 2 Visustufen [40].

Bei kleineren Makulaforamen liegt die Vermutung nahe, dass sie eine bessere funktionelle Prognose haben als größere Foramen, da der Verlust an Photorezeptoren sicherlich geringer ist. In unserem Patientengut beobachteten wir einen signifikant niedrigeren bestkorrigierten Visus bei einer Lochgröße > 600 µm im Vergleich mit kleineren Foramen (p= 0,004, Student-T-Test). Zu gleichen Ergebnissen kamen auch

Freeman et al., sie fanden ebenfalls einen Zusammenhang zwischen Lochgröße und

Visusverbesserung [15]. Dagegen sprechen die Resultate von Mester und Becker [54], die keinen signifikanten Unterschied fanden. Als mögliche Erklärung für dieses Ergebnis kommt die von Mester und Becker festgelegte kritische Lochgröße von 200 µm in Frage.

Als weiteren Prognosefaktor untersuchten wir den Einfluss des präoperativen Visus auf den Endvisus. Es zeigte sich, dass Patienten mit einem schlechteren Ausgangsvisus (< Visusstufe 10) einen größeren Stufenanstieg aufwiesen (p= 0,013, Mann-Whitney-U-Test), wenngleich der Endvisus bei Patienten mit gutem präoperativem Visus signifikant besser war (p= 0,004, Student-T-Test). Mester et al. konnten diesen Zusammenhang ebenfalls bestätigen und sprachen sich dafür aus, auch bei Augen mit geringem Visus bei entsprechender Aufklärung des Patienten nicht von einer Operation abzuraten [54]. Diese Aussage können wir nach unseren Erkenntnissen befürworten.

Kang et al. überprüften die Daten von 36 Patienten mit Makulaforamen und führten

Sie konnten einen Zusammenhang zwischen einem schlechten Ausgangsvisus und einem höheren Stufenanstieg statistsich nachweisen. Darüber hinaus konnten sie ebenfalls belegen, dass Patienten mit einem besseren Ausgangsvisus auch einen höheren Endvisus erreichen [40]. Diesen Zusammenhang schrieb Kang et al. dem Umrechnen des Visus in Snellenlinien zu. Sie vermuteten eine Unzuverlässigkeit des Snellensystems, da gerade bei kleinen Visuswerten, abhängig von der Umrechnungstabelle, verschiedene Visuslinieneinteilungen benutzt werden [40].

Wir gehen davon aus, dass der Stufenunterschied auf der Tatsache “ wer wenig hat, kann nur besser werden“ basiert und dass Patienten mit hohem präoperativen Visus auch eher einen hohen postoperativen Visus aufweisen können.

Das funktionelle Ergebnis wurde durch die Beschwerdedauer nicht statistisch signifikant beeinflusst (p= 0,731, Spearman-Rho-Test), so dass die Annahme, dass durch längeres Bestehen des Makulaforamen (> 5 Monate) der Endvisus negativ beeinflusst wird, mit unserer Arbeit nicht bestätigt werden konnte (p= 0,84, Student-T-test). Dieses Ergebnis korreliert mit dem von Freeman et al., die ebenfalls keinen Zusammenhang zwischen dem Alter des Loches und dem Endvisus fanden [15]. Einen signifikanten Zusammenhang fanden dagegen Mester und Becker [54], Ryan u. Gilbert [68], Wendel et al. [87] sowie Willis u. Garcia-Cosio [88].

Hinsichtlich der Bedeutung von proliferationsstimulierenden Adjuvanzien konnten wir keinen signifikanten Einfluss von autologem Serum finden (p= 0,906, Student-T-Test). Dies korreliert mit den Ergebnissen von Melberg u. Meredith [51] und Kang et al. [40]. Mester u. Becker fanden dagegen einen schwach signifikanten Einfluss von autologem Serum [54]. Nach Aussage der Autoren müssen die günstigeren Resultate jedoch nicht unbedingt in Zusammenhang mit dem Serum stehen, sondern könnten eher von einem späteren Operationsjahr und so von einer möglichen größeren Operationserfahrung des Operateurs resultiert haben [54].

Als weiteren Prognosefaktor analysierten wir die postoperativ auftretenden Komplikationen mit besonderer Gewichtung auf einer möglichen Kataraktentwicklung. Die Annahme, dass die Wahrscheinlichkeit an einer Katarakt zu erkranken nach einer Pars-plana Vitrektomie größer als bei einer unoperierten Person ist, konnten wir statistisch bestätigen (p= 0,00013, Binominal-Test). In unserem Patientengut litten 64 (70,33 %) Augen an dieser Komplikation, von denen 24 (37,5 %) noch während des Follow-up unserer Untersuchungen eine Kataraktoperation erhielten. Diese Inzidenzzahlen sind weit höher als in der Literatur angegeben, doch