Integrierte Psychotherapie in der stationären Kinderpsychiatrie -Erfahrungen mit dem therapeutischen Team -

Kögler, Michael

Integrierte Psychotherapie in der stationären Kinderpsychiatrie

-Erfahrungen mit dem therapeutischen Team -

Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie 31 (1982) 2, S. 41-47

urn:nbn:de:bsz-psydok-28928

Erstveröffentlichung bei:

http://www.v-r.de/de/

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INHALT

Zum 65._GeburtstagvonAnnemarieDuhrssen 1

In Memonam Hermann Stutte 285

AusPraxisund

_Forschung

W.Bettschart: _Zehnjährige Arbeit an der Tageskhnik mit

psychotischen Kindern und ihren Familien (Ten Years of

Expenence at j _Day Chnic with _Psychotic Children and

TheirParents) 87

E,J.Brunner: Zur Analyse von Interaknonsstrukturen im

Familiensystem (Interaction Analysis in cheFieldof_Family

Therapy) 300

C.u.B._Buddeberg: Famihenkonflikte als Kollusion - _eine

psychodynamische Perspektive für die _{Familientherapie} (Family Confhcts as Collusion - _a

Psychodynamik View

vor_{Family Therapy)} 143

W.Dacheneder: ZurDiagnose von

_{Wahrnehmungsstorungen}

mit den Coloured _Progressive Matrices (Diagnosisof Per-ceptional Dysfunction by Means of Raven's Coloured

ProgresseMatrices) 180

G._Deegener:

_ödipale

Konstellationen bei Anorexia nervosa

(Oedipus ComplexinPatients with Anorexia_nervosa) . . . 291

H.Dellisch:

_{Schlafstörungen}

und _{Angst (Sleep} Disturbances

and_Anxiety) 298

H.Dietrich: Zur _{Gruppentherapie} bei Kindern (Group The¬

rapywithChildren) 9

R. W. Dittmann: _{„Feriendialyse"} — Ein Ferienaufenthalt für

chronisch kranke Kinderund_JugendlicheunterBerücksich¬

tigungpsychosozialerProbleme. _Erfahrungen mit_Planungs¬

anspruch und _{Reahsierungsmoghchkeiten („Hohday} Dialy-sis" — A Summer

Camp of Children and _Juveniles with Chronic Renal Disease with _Regard to _Psychosocial Prob¬ lems._Expenencesin_PlanningandRealisation) 103 R.Franku. H.Eysel: Psychosomatische StörungundAutono¬

mieentwicklung: ein Fallbeispiel zu einem kombinierten

verhaltenstherapeutisch und _{systemtheoretisch begründeten}

Behandlungsvorgehen

(Psychosomatic Disorder and the

Developmentof_Autonomy) 19

B. Gassner: _Psychodramamit_{körperbehinderten Jugendlichen}

undHeranwachsenden_(Psychodramawith_Physically Disa-bled_TeenagersandGrown upTeenagers) 98

B.Geisel, H.G.Eisert, M.H.Schmidt, H.Schwarzbach: Ent¬ wicklung und _Erprobung eines _{Screening-Verfahrens} für

kinderpsychiatrisch auffallige Achtjährige(SKA 8)

(Parents-teacher_Ratingsas aScreeningInstrument(SKA 8)for

Eight-yearoldPsychiatncallyDisturbedChildren) 173 Th. Hess:_{Einzelpsychotherapie}vonKindern undJugendlichen

und _{Familientherapie:} Kombinierbar oder sich ausschlie¬ ßend?_(IndividualorFamilyTherapy?) 253

G. Hörn:_{Anwendungsmoghchkeiten}des_Katathymen Bilderle-bens _(KB) beiKindern im Rahmen derErziehungsberatung

(Apphcabihty of Guided Affective Imagery to Chirldrenin

Connectionwith Educational

_Councelling)

56 A. Kitamura: Eine_{vergleichende Untersuchung}der

Suizidver-suche deutscher und_{japanischer Jugendlicher}(A

Compara-tive_Studyof_AttemptedSuicides _{among German}and_Japa¬

neseAdolescents) 191

M._{Kogler: Integrierte Psychotherapie} inderstationären Kin-derpsychiatne (Integrative Psychotherapy in_InpatientChild

Psychiatry) 41

K.Krisch: Enkopresis als Schutz vor homosexuellen Belästi¬ gungen (Encopresis as a Defense_against Homosexual

Ap-proaches) 260

P._J.Lensing: Gesichtabwenden und_Stereotypien-Zwei Ver¬

haltensweisen im Dienste der Stimulation in normalerEnt¬

wicklung und bei fruhkmdhchem Autismus (Facial

With-drawaland_Stereotypes: TwoBehavioral PatternsmService

ofStimulation) 25

B._{Mangold Psychosomatik} und _{Familientherapie.} Theorie und Klinische Praxis (Psychosomatic Desease and

fanulv-therapy) 207

M.Martin,R.Walter:_{Korperselbstbild}undNeuroti/ismus bei Kindern und _Jugendlichen (Bodv-satistaction and

Ncuroti-cisminChildren andAdolescents) 2H

H.-U._{Nievergelt: Legasthenie?}einFallnichtdeutender Kinder¬

analyse,der diese_Fragestellt_(Dyslexia5Acaseof

Noninter-pretativeChildAnalysisinWhich ThisQuestion _Arose) . . 93

M._Nowak-Vogl: Die „Pseudodemenz" (The

„Pseudodemen-tia") 266

E.Obermann: Forderungeinesbehinderten_Jungendurch Rol-lenbeispieleunter besonderer

_{Berücksichtigung}

der _kogniti¬

venEntwicklungstheorie_(TheFurtheranceofanImpede_Boj

by Role-games with _Spezial Attention to the _Cognitive

Theor> of_Development) IM

A.Overbcck, E.Brahleru.H.Klein: Der_Zusammenhangvon

Sprechverhalten und Kommunikationserleben im

fanulien-therapeutischen Interview(TheConnection berweenVerbal Behavior and _Expenenceof Communication in the Familv

TherapyInterview) 125

W. Pittner u. M.Kogler: Stationare Psychotherapie eines

schwer_{verhaltensgestorten}Madchens _{(Inpatient Psychothe¬} rapyofaGirlSutfenngfromSevereBehaviourDiscorder). . 308

A.Polender:

Entspannungs-Übungen

-EineModifikationdes

AutogenenTrainingsfür Kleinkinder_{(Autogenes Training}in

ModificationtoSmall Children) 15

A.Polender:

_{Entspannungs-Übungen}

(Relaxation Exeruscs) 50 T. Reinelt, F.Friedler: _Therapie einer kindlichen _Eß-Storung

(TherapyofanInfantile_{Eating Disorder)} ZU H.Remschmidt:_{Suizidhandlungen}imKindes- undJugendalter

-Therapieund Prävention (SuicidalActs_inChildhood and

Adolescence

-TherapyandPrevention) i5

R.Schneider. Gibtes eine_{„Problemkinderkurve"}imHAW1K?

Zur Geschichte von _{Intelhgenztestergebnissen (Is} there a

„ProblemChildCurve"inHAW1K? 286 H.-Ch. Steinhausen u. D.Gobel: Die Symptomatik in einer

kinder- und _{(ugendpsychiatnschen Population}-II. Zusam¬

menhangs-und _{Bedingungsanalysen (Symptoms} ina Child

and Adolescent _{Psychiatric Population} - II. Analysis of

Determinants andCorrelation) 3

G.Sussenbacher: Die _Verwendung eines Marchenentwurfes zur Auflosung einer pathogenen Doppelbindung: Fallbe¬ richtezur _BehandlungeinWmdphobie (The Use ofa

Fairy-Tale-Design in the Modification to a Pathogenic Double Bind: _Reporton aTherapyofaWindPhobia) 185 A.Wille:Der_{Familienskulprur-Test (Family Sculpting}Test)

P.Zech: Konflikte und _{Konfliktdiagnosnk} inder stationären 150 Kinderpsychotherapie (Confhcts and Confhct_Diagnosis in

InpatientChild_{Psychotherapie)} 47

P.Zech: _{Stationsgruppen} in derstationären

Kinderpsychothe-rapie(WardGroupsin_In-patientChild_{Psychotherapy)} . . 218

Pädagogik,

Jugendpflege,

Fürsorge

B. Bron:_DrogenabususundSexualität_(DrugAbuseand

Sexu-ahty) 64

G. Gutezeit. _{Linkshandigkeit}und_{Lernstorungen?}

(Lefthanded-nessand_{Learning Disorders)} 277 R._Honegger:Kasuistischer_{Diskussionsbeitrag}zur_Einweisung

Jugendlicher in geschlossene

Erziehungsinstitutioncn

_(Case

StudyasContnbutiontothe Discussionon_{RetenngJuvenile}

Delinquent^ inClosedEducational _{Establishments)} .... 110

H. E.Kehreru.E.Temme-Meickmann _Negativismusbei

fruh-kindhchem Autismus _(Negativism in Early Childhood

Autism) 60

B._Langenkamp, I._Steinacker, B. Kroner. _{AutogenesTraining} bei _lOjahngenKindern

-Beschreibungdes Kursprogramms und des kindlichen Verhaltens wahrend der

Ubungsstun-den _{(Autogenic Training Programme} tor _Ten-year-old

Children) '... 238

B.Meile u. M.-H.Frey: Educational _Therapy ein _ganzheit¬

liches Modell für die _{Erziehungsberatung} (Educational

Therapy AModel for Educational _Councelhng) 160 C. Rossler Möglichkeiteneinerwirksamen_{Konflikterziehung}

inderGrundschule(PossibilitiesofanEffectiveEducation of

ConfhctsinElementarySchool) 243

R.Schleitfer. ZurPsychodynamikvonStieffamihenmiteinem

psychischgestörten Kind (Psychodynamicsin Step-famihes

withaPsychicallyDisturbedChild) 155

F._Specht Erziehungsberatung— Familie—Autonomie (Child

Guidance-Family—

Autonomy) 201

A,Stiksrud, J.

Markgrat-

Familien mit _{drogenabhängigen}

Jugendlichen (Drug-addictAdolescentsandtheirFamihes) 271

J.Wienhues: Schulen für Krankeinkinder- undjugendpsychia¬

trischen _{Einrichtungen (Schools} for Patients in _Psychiatric

Institutionsfor Children andAdolescents) 313

Berichtausdem Ausland

C. _Odag- Über_{einigeErfahrungen}mit_GruppenvonJugendli¬

chen m der _{psychiatrischen} Klinik der Universität Ankara (Expenenceswith _Groupsof Adolescentsinthe _Psychiatric

Chnic, University ofAnkara) 75

Tagungsberichte

H._Moschtaghi: Bericht über das _{Jubiläum Symposium} der ISSPam5.und6.9. 1981inZürich _(Reportonthe

Aniuver-sarySymposium ofthe ISSP, September5 and 6, 1981, in

Zürich) 116

H.Remschmidt: BerichtübereinSymposiumdesLandschafts¬

verbandes_{Westfalen-Lippe}„Kinder-und_{Jugendpsychiatrie.} Geschichtliche _Entwicklung

-jetziger Stand - aktuelle

Probleme_{—Zukunftsperspektiven"}am20.u.21.10. 1981in

Marl-Sinsen _(Reporton anSymposiumheld bei theRegional

Association of _{Westfalen-Lippe} on _„Child and Adolescent

Psychiatry") 81

H.Remschmidt: Bericht überdas2.InternationaleSymposium

zumThema „EpidemiologyinChildandAdolescent_Psych¬ iatry—Research

Conceptsand Results" _(Reportonthe2nd

International _Symposium m _{„Epidemiology} Adolescent Psychiatry-Research ConceptsandResults") 118 H.Remschmidt. Bericht über den 10.Internationalen_Kongreß

der International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions vom 25.-30.7.1982 in

Dublin 318

Literaturberichte:Buchbesprechungen (Bookreviews)

Biermann,G. (Hrsg.):Handbuch der

_{Kinderpsychotherapie}

249

Herzka, H.S.- Kinderpsychopathologie, ein

Lehrgang

mit

tabellarischen Übersichten 171

Hotfmann,SvenOlaf: Charakterund Neurose 171 Jochmus,I., Schmidt, G.M., Lohmar,L.undLohmar,W.: Die

Adoleszenz_{dysmeler Jugendlicher} 250

Mitteilungen

(Announcements) 33, 84, 120, 172, 206, 251, 284,320

NAMENVERZEICHNIS

Die _{fettgedruckten}Seitenzahlen beziehen sich aufOriginalarbeiten, diemiteinemTundRversehenen_{Tagungsberichte}auf Referatenteil.

Amsworth,M.D.S. 26 Bach,H. 273ff. Bauers,W. R249f. Beaumont, J.G. 278 Berger,H. 274 t. Bettelheim, B. _41,43 Bettschart,W. 87ff. Biermann,G. R249L,R250 Bohmann,M. T 119 Brahler,E. 125ff. Brazelton,T.B. 28 Bron,B. 64ff. Brunner,E.J. 300ff. Buchholz,M.B. 254 Buddeberg,B. 143ff.,257 Buddeberg,C. 143ff. Conger,J. 274 Dacheneder,W. 180ff. Deegener, G. 291ff. Delhsch,H. 298ff. Dietrich,H. 9ff. Dittmann,R.W. 103ff. Duhrssen,A. lt., 13, 21, 96, 223,244,261,292 Eisert,H.G. 173ff. Eysel,H. 19ff. Eysenck,H.J. 292 Femchel,O. 261 Flavell,J.H. 234ff Frank,R. 19ff. Freud,A. 253f.,261,293 Frey, M.-H. 160ff. Friedler,E. 223ff. Gassner,B. 98ff. Geiselt,B. 173ff. Glanzmann,E. 264 Goebel,D. 3ff. Graichen, J. 95 Greenson,R. 49 f. Grissemann,H. 287,289 Grunert, J. 99 Gutezeit,G. 277ff. Gwerder,F. 287f. Hamilton,D.M. 37f. Havighurst,R._J. 271 f. Held,T. 50 Herzka,H.S. R171 Hess,Th. 253ff. Hotfmann,S. O. R171 Honegger,R. 110ff. Hörn,G. 56ff. Hutt,C. 29 Hutt,S.J. 29 Jacobson,E. 75f. Jochmus,I. R250 Jovanovii, U.J. 299 Kehrer,H.E. 60ff. Keilbach,H. 260f. Kitamura,A. 191ff. Klein,H. 125ff. Kogler,M. 41ff.,308ff. Konig,K. R171 Kos,M. 261,264 Krisch,K. 260ff. Kroner,B. 238ff. Langenkamp,B. 238ff. Lempp,R. 88 Lensing,P.J. 25ff. Lenner,H. 56ff. Lohmar,L. R250 Lohmar,W. R250 Markgraf,J. 271ff. Martin,M. 213ff. Martimus,M. Tl 18 Meile,B. 160ff. Mester,H. 294 Miller,A. 43 Minde,K. T118 Moreno,I.L. 98f., 101 Moschtaghi,H. T116ff. Moss,L.M. 37f. Muller-Kuppers,M. lf., R171,285 f. Nievergelt,H.-U. 93ff. Novak-Vogl,M. 266ff. Obermann,E. 231ff. Odag,C. 75ff. Otte,H. 293 Overbeck,A. 125ff. Papousek,H. 28 Papousek,M. 28 Peery,J.C. 26f. Piaget,J. 233,235f. Pittner,W. 308ff. Polender,A 15ff.,50ff. Poustka,F. T81t.,T119 Rachmann,F. 292 Raven, J.C. 180f., 183 t. Reinelt,T. 223ff. Remschmidt, H. 35ff., T81ff., Tll8f.,T318ff. Renne«,M. 275 Richer,J.M. 30 Richter,H.E. _146,149 Roßler,C. 243ff. Rutter,M. 7

Vandenhoeck&Ruprecht (1982)

41

Integrierte

Psychotherapie

in

der

stationären

_{Kinderpsychiatrie}

¦

Erfahrungen

mitdem

_{therapeutischen}

Team

-VonMichael

Kogler

Zusammenfassung

Ausgehend

von den Ideen des

therapeutischen

Teams entwickelte sichinder beschriebenen

kinderpsychiatrischen

Station das

_{Konzept, Bezugspersonen}

aus den

Berufsgrup-pen von

Krankenpflege

und

Pädagogik

mit der umfassen¬ den

_analytisch

orientierten

_{therapeutischen Beziehung}

für ein bis zwei der seelisch kranken Kinder zu

beauftragen.

Für eine solch

schwierige

Aufgabe

ist die Kontrolle und

Bearbeitung

der

_{Gegenubertragung}

eine

_standig

notwendige

Voraussetzung.

Nacheiner näheren

Beschreibung

derAuf¬

gaben

in einem solchen

_Setting

werden diefür uns überra¬

schenden,

insgesamt positiven

Erfahrungen dargestellt.

Schließlich wird dieses

_Konzept

diskutiert und

verglichen

mit der klassischen

_{psychoanalytischen}

_Behandlung

und insbesonderemitder

_{Arbeitsteilung}

im

bipolaren

Team.

Bei derDurchsicht der

umfangreichen

Literaturüberdas

therapeutische

Team fallt

auf,

daß der Bereich der Kinder-und

_{Jugendpsychiattie}

sehr wenig

Berücksichtigung

erfahrt. Bettelheim beschreibt ein sehr stark durch den Leiter

bestimmtes

Team,

in dem die Mitarbeiter mit Hilfe ihrer kontrollierten

_{Gegenubertragung versuchen,}

in allen Situa¬ tionen des

Alltags

echte menschliche

_Beziehungen

zu den seelisch kranken Kindern zu

entwickeln,

um so ein thera¬

peutisches

Milieu herzustellen. Die

_{sozialpadiatnsche}

Lite¬ ratur über das Thema: Kind im

Krankenhaus,

beschäftigt

sich mitden

Schwierigkeiten,

das

_{Trennungstrauma,}

insbe¬ sondere bei

_Säuglingen

und Kleinkindern zu verhindern

und den

_{psychischen Hospitalismus}

durch

_Einbeziehung

der Elternzu verhindern. Troschke beschreibt die

Familien-ldeologie

im Krankenhaus mit dem Arzt als der allmachti¬

gen

Vaterfigur,

der Schwester in der Mutterrolle und dem

Patienten als

Kind,

von dem in erster Linie

_klaglose

und

geduldige Anpassung

erwartetwird. Hinter der Fassadeder

Konfhktlosigkeit

werden

_Spannungen

zu seinen Lasten ausagiert. Die

therapeutische

Gemeinschaft

_hingegen

mochte den Patienten aus seiner _passiven

empfangenden

und

_abhangigen

_{Rollenverpfhchtung}

befreien

_(Kruger

u.a.)

und ihn zum aktiven Teilnehmer in der

Therapie

anderer

Patientenmachen.

_(Jones)

Arzte,

Schwester,

Pfleger

sindam

therapeutischen

Prozess, dersich

hauptsachlich

in

_Gruppen

entwickelt,

gleichermaßen beteiligt.

(Kayser

u.a.) Bessere soziale

_Anpassung

und

_{Ich-Reifung (Clark)}

sowie

Ich-Star-kung

innerhalbeines realen Lebensraumes

(Main)

sind die erklarten Ziele.

Ploger

entwickelte die

therapeutische

Gemeinschaft zu

einem

sozialpsychiatnschen-psychotherapeutischen

_System

mit einer Mehrzahl von

analytisch

_{orientierten, stutzenden} oder rehabihtativen

_{Behandlungsmoghchkeiten,}

die _je nach den

_{Notwendigkeiten}

des Patienten

_angeboten

werden und

sowohl als Einzel- wie auch als

Gruppentherapie

stattfin¬

den können. Obwohl die Gleichheit aller

_Mitglieder

in

Anlehnung

an Moreno für

_unbedingt

erforderlich

_gehalten

wird,

werden

analytisch

orientierte

Einzeltherapien

nurvon

den Ärzten

_{durchgeführt.}

Eine

bipolare

Teamarbeit

_(Enke)

vermeidet Konflikte eines Arztes zwischen

therapeutischen

und

disziplinarischen

Aufgaben,

indem ein Arzt bei einem vonihm behandelten Patienten evtl.

notwendige disziplina¬

rischeMaßnahmen an einen

unbeteiligten

Arzt des Teames

dehgiert.

1976eröffneten wir eineStation für 15 KinderimSchul¬

alter. Als Ziel deretwa

_einjährigen

stationären

Behandlung

sahen wir die

_Befreiung

von

_Symptomen

_an, eineNachrei¬

fung

desIch undeine

möglichst weitgehende

Umstrukturie¬

rung der

Persönlichkeit, Ziele,

die eine

_{Reintegration}

in

Familie und Schule erlauben sollten. Die

therapeutische

Gemeinschaft,

die den Rahmen für ein breites

Spektrum

von Individual- und

Gruppentherapie

bilden

sollte,

war

unsere

_{Ausgangsposition.}

Dazu

gehorten:

non direktive

Spieltherapie, Psychodrama, Stationsversammlungen

an 5

_Tagen

der

Woche,

heilpadagogische Maßnahmen,

Gestal-fungstherapie, Mototherapie

usw. Nach 2

Jahren

mußten wir dieses

_Konzept

in dieser Form als

gescheitert

ansehen:

Auf der Station war ein

untherapeutisches

Klima entstan¬

den,

mit

Haß,

_{Gewalt, Zerstörungen;}

die Kinderwarenlaut und

_distanzlos,

_verweigerten

_häufig

die

_{Therapieangebote,}

rivalisierten

_standig

untereinander oder schlössen sich

zusammen,um dasPersonal zuterrorisieren. DieMitarbei¬ ter verhielten sich wechselweise _permissiv, das

_Ausagieren

fordernd,

zumindest aber duldend oder aber erzieherisch streng mit den

_Folgen

einer

symmetrischen

Eskalation

(Watzlawik).

Diese Phasen

folgten

stets zeitlich aufeinan¬ der. Wir hatten sowohl die Schwere der seelischen Erkran¬

kungen

der Kinderwieauchunsere_eigenen

_{Schwierigkeiten}

unterschätzt.

Zur

_{Veranschaulichung}

seien zunächst die Patienten beschrieben: es handelt sich

größtenteils

um Kinder mit

Fruhstorungen

aus dem

Einzugsgebiet

unserer

psychiatri¬

schen Landeskhnikmit700000Einwohnern. Ihre schweren

Verhaltensstörungen,

ihre neurotischen

_Symptome

und ihre

begleitenden

Entwicklungsstorungen

im Bereich der Wahr¬

nehmung,

der

_Sprache

oder der Motorik

hangen

nach unserer

Erfahrung

ursächlich zusammen mit einet

Störung

und

_Fixierung

der

_{Ich-Entwicklung,}

sehr

häufig

auf Border-hne-Funktions-Niveau

_(Kernberg).

DieAbwehrmechanismen des unreifen Ich sindvorallem

Spaltung

mit

_Verleugnung

von sehr

gegensätzlichen

Ich-Zustanden,

Ausagieren

von

intrapsychischen

Konflikten

mit _primitiven

_Projektionen

und das Großenselbst. In engem

Zusammenhang

mit dem Großenselbst steht die manische

Abwehr,

die die

_qualvolle

und

_gefahrliche

gigkeit

von den

Liebesobjekten

verleugnet.

(M. Klein)

Da¬

mit kann auch die

depressive

Position

abgewehrt

werden. Da Ich und Ich-Ideal immanischen Prozeß zusammenfallen

(Freud)

entfallt die Krankheitseinsicht und der Leidens¬

druck,

mit der

Folge

von

großen

Erschwernissen in der

Therapie.

Zudem kommt eine schwere

Über-Ich-Storung,

die sich in zum Teil extremem dissozialem Verhalten äußert: die sadistischen Über-Ich-Kerne

(Glover)

des fruh-gestorten dissozialen

Kindes,

denen es nicht

entsprechen

kann und die es in seinem idealen Selbstbild zu entwerten

drohen,

werden durch

Projektion

externahsiert

_(Rauch¬

fleisch)

und

_{beispielsweise}

indenMitarbeitern

bekämpft.

In der

_{Organisationsform}

des

_{therapeutischen}

Teams

waren die Mitarbeiter den

notwendigen

therapeutischen

Ansprüchen

nicht

_gewachsen.

Im einzelnen wirkte sich die

Jeder-kann-alles

Devise, die Konflikte zwischen Mitarbei¬ tern aus dem

Pflege-

und

Erziehungsdienst,

sowie zwischen

akademischen und nicht-akademischen Berufen zu vermei¬

den

_versuchte,

_{ebenso ungunstig} aus wie der

Anspruch,

vorwiegend

in

Gruppen

zu arbeiten. Beides trug dazu

bei,

daß die Mitarbeiter eine verantwortliche

therapeutische

Beziehung

zu den sehr

schwierigen,

seelisch kranken Kin¬

dern vermieden mitden oben genannten

Folgen.

Wirsahen spater, daß

hauptsachlich

zwei Grunde dieses Verhalten

herbeiführten: einmal die

_Angst

vor den _eigenen Gefühlen der

Gegenubertragung,

zumanderen das

mangelnde

Wissen

über die Ursachen und die inneren

Zusammenhange

der

schweren seelischen

_Erkrankungen

der Kinder.

Wir

begannen

1978 unter dem Druck der beschriebenen

untherapeutischen

Verhaltnisse mit dem

Versuch,

sowohl unsere _eigene Situation wie auch die der Patientenzu ver¬ bessern. Nach der

_{anfänglichen}

doch

überwiegend

permis-siven

Einstellung

des

Personals,

die Ausdruck _eigener

Ängste

und Unsicherheiten _war, schienen uns stärkere erzieherische Maßnahmen

notwendig.

Wir konnten

_jedoch

erkennen,

daß diese nicht geeignet waren, der Not der

Kinder

_abzuhelfen,

sondern unserem

Ordnungs-

und Har-moniebedurfms dienten. Dieser

Wunsch,

die Kinder nach

eigenen inneren

Notwendigkeiten

zu

_verandern,

schließtin

verhängnisvoller

Weise den

Kreislauf,

an dessen

Anfang

die

Erziehung

durch die_primären

_{Bezugspersonen}

stand. Unser

Wunsch,

eine _geeignetere

therapeutische Haltung

zu

finden,

führte zu einer ersten

_Konsequenz,

die dann

bestand,

jedem

Mitarbeiter aus dem

Pflege-

und Erzie¬

hungsdienst

die umfassende

_{Verantwortung}

fürein biszwei

Kinder zu

übertragen.

Wir nannten dieses zunächst ein

Bezugspersonensystem.

Im

folgenden

mochte ich liebervon integrierter

Psychotherapie sprechen,

um zu

betonen,

daß

alle Maßnahmen desTeamsdiese

_{therapeutische Beziehung}

fordern sollen und ihr

untergeordnet

sind. Die Station mit ihren 15 Betten wurden

_gleichzeitig

in 2

Gruppen

mit

möglichst altersgleichen

Patienten

aufgeteilt.

Ebenso wur¬

den aus dem Gesamtteam mit 13 Mitarbeitern 2 voneinan¬

der

_unabhängige

_Gruppen

_gebildet.

Nachdem den Mit¬ arbeitern in

regelmäßigen

Sitzungen

Einblickin die

psycho¬

dynamischen

Zusammenhange

der

_Erkrankung

„ihrer"

Kinder vermittelt und weiterhin

_{regelmäßige}

interne Einzel-und

_{Teamsupervision}

sowie eine externe

_{Teamsupervision}

angeboten

wurden,

entwickelte sich bei ihnen fast_zwangs¬

läufig

ein intensives Ineresse für die innere Not und die

Geschichte

„ihrer"

Kinder,

die zur

Erkrankung

führte. Die

intensiven

Teamgesprache

über

Verhaltensbeobachtungen

im

Zusammenhang

mit

tiefenpsychologischen Erklärungen

und

_Deutungen

wirkte auf uns alle sehr

motivationsfor-dernd. Zu diesem

Zeitpunkt

bemuhten wir uns noch sehr um

verhaltenstherapeutische

Maßnahmen,

die den

Bezugs¬

personen ein _{gut handhabbares Mittel und Macht} an die

Hand

_gaben,

so

lange

es sich um

überschaubare,

erwünschte Verhaltensweisen

handelte,

die zu belohnen

waren. Es _{zeigte sich}

jedoch

immer mehr die

Notwendig¬

keit,

die Kinder zur

Äußerung

von bisher

abgewehrten

Triebimpulsen,

Wünschen und Gefühlen zu_ermutigen. Die

damit verbundene

_Dynamik

führte zu so

komplizierten

Sachverhalten,

daß ein

Belohnerprogramm

nicht mehr

anwendbar war, aber auch nicht mehr geeignet schien.

Vielmehr ruckte das Verständnis für das kranke Kind immer mehrin den

Vordergrund,

wahrend der

Wunsch,

es durch erzieherische Maßnahmen anzupassen und zu veran¬ dern abnahm.

Über ein

Jahr lang

beschäftigten

wir uns in dieser Phase

intensiv in

regelmäßigen Fortbildungen

mit Bruno Bettel¬ heims

Erfahrungen,

aus dervonihm

geleiteten Einrichtung.

Dieses LiteraturseminarüberseinBuch _„Der

_Weg

aus dem

Labyrinth"

wurdevoneinerder

_{Bezugspersonen}

geleitet.

Schließlich wurde durch das Fortschreitenmeiner_eigenen

analytischen

Weiterbildung

ein fundiertes

analytiches

Arbeiten

_möglich.

In unseren

Bemühungen

um die integrierte

Psychothera¬

piesahen wir uns auch bestärkt durch die Erkenntnisse der

neuen

analytischen

Literatur, wie sie z.B. von

Mahler,

Kernberg

undMiller

dargestellt

werden.

Voraussetzungen

zur

Fähigkeit,

eine

therapeutische

Beziehung aufzunehmen

Eine

_{Voraussetzung}

besteht in der

Erlangung

einer inne¬

ren

Freiheit,

die die

Bezugsperson

in die

_Lage

_versetzt,

Verständnis für die innere Not der Kinder zu haben und

auch

_notwendige

_Versagungen

und

_{Einschränkungen}

auf¬

zuerlegen.

So

_lange

sie von

Achtung,

Anerkennung

oder Liebesbeweisen durch das Kind

abhangig

ist, wird sie versucht sein, es für ihre Zwecke ebenso zu.

benutzen,

wie

eseinstbei den

Primarobjekten

der Fallwar.

Die innere Freiheit der

Bezugspersonen

ist durch das Verhalten unserer seelisch kranken Kinder

standig gefähr¬

det. So wie diese Kinder sadistisch

gequält

oder auch nur

ungewollt

grausam behandelt

wurden,

so behandeln sie ihre

_{Bezugspersonen:}

_{Mißachtung, Herabsetzung, Spott,}

Tauschungen,

Entziehen durch Flucht oder _aggressive

Bedrohung

von

ungeheurem

Ausmaß sindander

Tagesord¬

nung. Esistnun für die

Bezugsperson,

insbesonderewenn—

wiees nicht selten der Fall ist—_eine

eigene

Anfälligkeit

für

Krankungen

besteht,

sehr

schwierig,

sich nicht auf einen

Machtkampf

einzulassen,

der mit Hilfe _{repressiver Erzie¬}

hungsmaßnahmen

zugunsten des Erwachsenen entschieden wird. Nur die _eigene innere

Unabhängigkeit

erlaubt es, in

einem tobenden oder _gar

qualenden

Kmd dessen innere

Not zu erkennen und die

Niederlage

in seinem sehnlichen

M _Kogler

_{Psychotherapie}

instationärer_{Kinderpsychiatnc} 43

Wunsch,

in seiner

Einzigartigkeit

_angenommen zu werden

und zwarauch dann

noch,

wenn seinProtestsich_gegen die

Erwartungen

ihm nahestehender Personen richtet. Diese aggressive

Verweigerung

kann sowohl der

Betonung

seiner

Loslosung

und

_{Eigenständigkeit}

_dienen,

als auch dem

Versuch,

sich das

Objekt

in

erpresserischer

und

nötigender

Art und Weise

_verfügbar

zu machen. Eine andere Ver¬

suchung

für die

_{Bezugspersonen,}

die nicht minder

_folgen¬

schwer ist,

hegt

dann,

in masochistischer

_Weise,

etwa in

Folge

von

Schuldgefühlen, körperliche Angriffe

oder

_Spott

zu_ertragen

oder,

um nocheineweitere

_häufige

Reaktions¬ weise zu

beschreiben,

sich selbst

gekrankt

und hilflos

zurückzuziehen. Neben diesen _aggressiven Verhaltenswei¬

sen, auf die die

Bezugspersonen

häufig

in den drei beschrie¬

benen Formen zu _{reagieren versucht}

sind,

zeichnen sich die

seelisch kranken Kinder auch aus durch riesige

_Ansprüche

nach

_Versorgung,

_Zuwendung,

_Anerkennung

und Bewun¬

derung.

Demgegenüber

sind die

_{Bezugspersonen}

aus dem

Pflege-

und

_{Erziehungsdienst,}

wie unsere Erfahrunen _ge¬ zeigt

haben,

in besonderer Weise

gefährdet,

sich verwoh¬

nend und

_nachgiebig

zu

verhalten,

sehr

häufig

mit früher

oder _{spater auftretenden}

_{Enttäuschungen}

oder

Krankungs-reaktionen. Ich verstehe die

_Verwöhnung

dabei als

Projek¬

tion _eigener, meist nicht bewußter Wunsche nach Abhän¬

gigkeit

und

_Anerkennung,

wahrend_repressiveoder über die Maßen strenge

Erziehungsmaßnahmen

eine Identifikation

mit dem

_Aggressor

darstellen. Hierbei werden _eigene fruh-kindhche Erlebnisse von Wut und Ohnmacht in der

_Folge

von

Erziehungsmaßnahmen,

die der

_{Unterdrückung}

von spontanen und naturlichen Bedurfnissen des kleinen Kindes

dienten,

abgespalten

und nun in dem wutenden und toben¬

den kleinen Patienten mittels

_{Erziehung abgewehrt}

und

bekämpft.

Schließlich verhindert

_{jedoch jede}

ArtvonErzie¬

hung

eine

_{erfolgreiche Heilung,}

da sie dem

_Zögling

nicht

erlaubt,

sein_{eigenes einzigartiges Wesen}zu_spuren undzur

Entfaltung

zu

_bringen,

wie esA.Millerinihrem Buch_„Am

Anfang

war

Erziehung" überzeugend dargestellt

_hat.

Es ist sehr

_schwer,

den seelisch kranken Kindern in

geeigneter Weise

gegenuberzutreten.

Erst der freie

_Zugang

zu den eigenen Gefühlen

_ermöglicht

_es,sich

_Respekt

_{für die}

eigenen

berechtigten

Bedurfnisse zuverschaffen. Esistnach unseren

_Erfahrungen

am

wirksamsten,

durch Ich-Botschaf¬ ten _{über die eigene Befindlichkeit und über eigene als}

notwendig

erachtete

_Forderungen

sowohl den Versuchun¬

gen der

Verwöhnung

als auch dereiner_repressiven

_Strenge

zu widerstehen. Die _eigene

_Abgrenzung

fordert auch beim Kind die

_Loslosung

und Individuation. Nicht die notwendi¬

gen

Versagungen

sind es, die zu einem seelischen Trauma

fuhren,

sondern die

_{Unterdrückung}

von Gefühlen der

Enttäuschung,

Wut und Ohnmacht durch die

_Erwachsenen,

die deren Abwehr schon

(A.

Miller).

Aufgaben

der

_Bezugsperson

1. Die

_{wichtigste Aufgabe}

der

_Bezugsperson

ist _es, wie

Bettelheim es ausdruckt: die Kinder zu lieben bevor sie liebenswert sind. Die zu uns in stationäre

_Behandlung

kommenden Kinder leiden in der

Regel

nicht an einer als Krankheit zu erkennenden

_Störung,

sondern

gelten

als

böse,

unfolgsam,

feindselig

oder

_untauglich.

Siescheiternin

der

Schule,

ihre

_Beziehungen

sind durch schwere Konflikte

belastet,

sie sind

ungeliebt

und werden verstoßen. Es ist nicht

_leicht,

hinter der

_{„Bösartigkeit"}

das

_eigentliche

lie¬ benswerte Kmd zu

entdecken,

dessen Selbst sich nicht hat entfalten

dürfen,

da die Eltern es nicht annehmen konnten wie es _ist, sondern es für ihre unbewußten narzißtischen Bedurfnisse oder

_{Übertragungen}

benutzen mußten.

_Häufig

liegen allerdings

auch

Vernachlässigungen zugrunde

in der

Form,

daßaus äußeren oderinnerenGründen kein geeigne¬

tes

Pnmarobjekt

zur

Verfugung

stand,

mit dessen Hilfe der dialektische Prozeß der

_{Selbstfindung}

und

_{Selbstentfaltung}

möglich

gewesen wäre. _{Die sogenannte}

_{Bösartigkeit}

ist so

gesehen

ein im wahrsten Sinne des Wortes

_Not-wendiger

Protestundeine

Chance,

wenn erals das erkannt

wird,

was

er _{ist, namlich} ein Hilferuf des

unterdruckten,

mißbrauch¬

ten oder _{nichtentwickelten Selbst. Dies mag} ein Vorteil

gegenüber

den stillen Kindern sein, die die Liebe und Aner¬

kennung

durch die Eltern bezahlt haben mitdem teilweisen Verlust ihres Selbst durch

_{Überanpassung.}

Diese Kinder kommen bezeichnenderweise sehr viel seltenerzurstationä¬

ren Aufnahme. Beiden

Gruppen

von Kindern _ist, wie wir

dieses

_{standig erleben,}

_gemeinsam,daßsieihre

Objekte

mit allen ihnen zur

Verfugung

stehenden Mitteln zu benutzen

versuchen,

als waren diese ein Teil von

ihnen,

so wie sie selbst benutzt worden sind. Allzu leicht wird der Hilferuf der

_{„bösartigen"}

und

_{ausgestoßenen}

Kinder überhört oder nicht erkannt mit der

_Folge

eines _{traurigen Schicksals- da} sie ihr Selbst nicht entwickeln

konnten,

es lr ihrem

_Korper

kein Zuhause

_fand,

werden siesichin der

Folge

im_aggres¬

siven Protest

_erschöpfen,

obwohl sie von der

Zuneigung

und

_Anerkennung

anderer Menschen

_{völlig abhangig}

sind.

Der

_{Wiederholungszwang}

_sorgt

_dafür,

daß sie auch als Erwachsene von niemand

_geliebt

_werden,

da sie nicht die

Möglichkeit

hatten,

sich selbst lieben zu lernen und somit

unabhängig

und

_{eigenständig}

zuwerden.

2. Eineandere

_{wichtige Aufgabe}

der

_Bezugsperson

_{ist es,} dem Kind zur

_Verfugung

zu stehen. Der

organisatorische

Rahmen dafür ist unsere

Regel,

daß

jede Bezugsperson

an

jedem

Tag,

an dem das zu betreuende Kind in der Klinik

ist,

8,

mindestens aber4Stunden anwesendist.

_Wichtig

ist

es, die

optimale

Distanz (M

Mahler)

zu finden: nicht zu

bedrangen,

nicht zu

vernachlässigen,

aber auch sich nicht

auffressen zu lassen. Die

_Angst

vor der als bedrohlich

erlebten

Nahe,

aber auch die

_Angst

vor dem Verlassen-Werden

_(vgl.

_Masterson)

_gestalten

die

_Beziehung

immer wieder sehr

_kompliziert

und

_{spannungsreich}

und erinnert

häufig

an die von M.Mahler beschriebene

Wiederannahe-rungskrise.

Dabei bewirken

_{Erziehungsmaßnahmen}

oder Mißbrauche des Kindes füreigene nazistische Bedurfnisse

oder

_{Übertragungen}

eine

Veränderung

in

Richtung

Abhän¬

gigkeit

mit der

_Folge

von

_Anpassung

oder

_{Feindseehgkeit,}

wahrend

_Respekt

und Toleranz für die Gefühle und Bedurf¬ nisse des Kindes einen _Schritt in

Richtung

Autonomie

ermöglichen.

Besonders am

_Anfang

war es für uns

schwer,

indem dramatischen

_Agieren

der

_Kinder,

dasuns

_standig

in

Atem

_hielt,

den Konflikt zwischen der

_Angst

vor dem

Verschlungen-

und dem

_{Verlassenwerden,}

zwischen Auto¬ nomieund

_{Abhängigkeit}

zusehen.

3. Ich mochte als nächstes die

_Aufgabe

der Hilfs-Ich-Funktion beschreiben.

Die _{ausgeprägte Ich-Schwache dieser Kinder}

bringt

sie

standig

in

Gefahr,

durch

Überforderung

in konfliktreiche

und krankende Situationenzu

kommen,

diemeist mitHilfe der narzißtischen Abwehr in Form von

Großartigkeit

überspielt

oder _gar nicht mehr als solche

wahrgenommen

werden. Es ist außerordentlich

wichtig,

daß die

_Bezugsper¬

son hier als Hilfs-Ich

fungiert

und

da,

wo _{notig, die}

schwach ausgeprägten Ich-Funktionen des Kindes unter¬ stutzt,

beispielsweise

in der

Realitatswahrnehmung,

der

Triebkontrolle und der

Selbstbehauptung.

Dies

_ermöglicht

es dem

Kind,

seinen

verhängnisvollen

Kreislauf zu durch¬

brechen,

der dann

_besteht,

daßein nicht

realitatsgerechtes,

großartiges

Ich-Ideal und die

gleichzeitige

Ich-Schwachezu

krankenden Situationen

fuhren,

die mit Hilfe der narzißti¬ schen Abwehr

_verleugnet

werden.DieÜbernahmevon Ich-Funktionen durch die

_{Bezugsperson ermöglicht}

es dem

Kind,

diese durch

_{Identifizierung}

zu internalisieren und

stellt damiteine

typische

Interventionsform der

Bezugsper¬

sonen

dar,

namlich die HilfezurSelbsthilfe.Eshandelt sich

hierum

Aufgaben,

wie sieeinfühlsame Eltern auchnorma¬ lerweise

_gegenüber

ihren kleineren Kindern erfüllen.

Eine

_{praktische Anwendung}

findet die Hilfs-Ich-Funktion bei der

taglichen Gruppenversammlung,

ander neben dem

Leiter alle Kinder mit ihren

_{Bezugspersonen}

teilnehmen.

DieKinder sind

_{aufgefordert,}

alles das

_{auszusprechen,}

was sie

gerade bewegt.

Für sich alleine waren sie nicht in der

Lage,

in einer solchen

Gruppe

zu bestehen. Es wurde, wie wir dies

unzahlige

Male erlebt

haben,

ein turbulentes

Chaos entstehen. Erstdie

_Stutzung

durch die

_Bezugsperson

ermöglicht

es, eine

Atmosphäre

herzustellen,

in dersie ihre oft

_ohnmachtige

Wut, Neid,Gier und

_{Schamgefühle}

zulas¬

sen

können,

in der sie für ihre

Leistungen

Anerkennung

und

_{Bewunderung verlangen}

und in der Wunsche und

Forderungen angemeldet

werden. Dies ist nur

möglich,

wenn die

Bezugspersonen

neben der

Unterstützung

der Ich-Funktionen immerwieder bereit

sind,

den Kindern zuzuhö¬

ren,so von ihrerNotund ihrer Geschichtezu erfahren und

siezuverstehenlernen.

4 Eine sehr

_{anstrengende Aufgabe,}

die ich

gesondert

erwähnen

mochte,

ist _es, die seelisch kranken Kinder mit ihrer

_Neigung

zum

Ausagieren

zu konfrontieren. Gerade

die

_{Unfähigkeit,}

Konflikte

intrapsychisch

auszutragen, laßt die

_Entstehung

von neurotischen

Symptomen

nicht zuund

macht das Wesen der

_{Fruhstorungen}

aus. Meisthandelt es sich um

unerträgliche

_Spannungen zwischen

reahtatsfrem-den

_{Idealvorstellungen}

desIch-Ideals einerseits und sadisti¬

schen

_{Über-Ich-Anspruchen}

andererseits. Letztere werden projeziert und in den

Bezugspersonen

bekämpft.

Dieser

Tage

benotigte beispielsweise

ein Erzieher weit über eine

Stunde, um ein

8jahnges

Madchen daran zu hindern, bei

kalter

_Witterung

mit nacktem

_Oberkörper

Rollschuhe zu

laufen Sie

_beschimpfte

ihn

lauthals,

verweigerte sich und

gab

ihm alle Schuld an den entstandenen

Schwierigkeiten.

Er mußte sie immer wieder mit

großen

Nachdruck zur

Einsicht

auffordern,

sich selbst _angemessene

Kleidung

anzuziehen und versicherte

ihr,

daß er _wisse, welche An¬

strengung das fürsie bedeutete. Dabei stutzte er

gleichsam

ihre _eigenen

Über-Ich-Gebote,

indem er darauf

beharrte,

von ihr mit seiner

Forderung

_{ernstgenommen} zu werden

(Hilfs-Über-Ich).

5. Eine

_wichtige

Rolle im

Therapieprozeß spielt

dieArt, wie die

Bezugspersonen

untereinanderim Team

umgehen.

Dies wird von den Kindern genauestens beobachtet. Wenn

die Mitarbeiter die innere Freiheit

haben,

in _angemessener

Weise ihre Gefühle offen und

angstfrei

auszudrucken und den anderen

_respektvoll

zu

begegnen,

werdensie inhohem

Maße als Identifikationsmodelle von den Kindern benutzt.

Hier ist auch das Feld für

Auseinandersetzungen

in den

opidalen

Dreierbeziehungen.

Die Kinder haben

heftige

Haßgefuhle gegenüber

den

_{gleichgeschlechtlichen}

Personen

der

_{Mitarbeitergruppe,}

die als Rivalen erlebt werden.Inder

Wiederholung

der

_opidalen

Situation ist es nun

wichtig,

daß der offene und

_{respektvolle Umgang}

der

_{Bezugsperso¬}

nen miteinander die _aggressiven Phantasien der Kinder entkräftet und es durch Identifikation zu einer

Mischung

von _aggressiven undhbidmosen

Impulsen

kommt. Dadurch kann das Kind letztlichseinen

opidalen Anspruch aufgeben.

Für die

_{trianguläre Beziehung spielt}

der

_{Gruppenleiter}

eine

besondere

Rolle,

der im

Gegensatz

zu den

Bezugspersonen

nichtin einer

dyadischen

Beziehung

zu den Patienten steht.

An dieser Stelle sei M L Moeller _zitiert,der in der gestör¬

ten

Beziehung

der Eltern das zentrale

pathogene

Element für die

_Entstehung

seelischer Krankheiten sieht. Wenn man

die

_{Elterngruppe vergleicht}

mit der

_{Mitarbeitergruppe,}

dann mußte der Umkehrschluß erlaubtsein,daß die offene

und von

Respekt

für sich selbst und den anderen geprägte

Beziehung

der Mitarbeiter untereinander einen heilenden

Einflußausübt.

Bisherige Erfahrungen

Bislang

war es immer wiederzuerheblichen

kostspieligen

Sachbeschädigungen

auf unserer Station

gekommen

als Ausdruck der

feindseligen

Gefühle der Kinder und der

Hilflosigkeit

desPersonals. Wahrend die Khnikhandwerker fast

_standig

im Einsatz waren und reichlich

Gelegenheit

hatten,

ihre

_Meinung

über die

_{Notwendigkeiten}

von un¬

barmherzigen

Strafen bei so viel

Bösartigkeit bestätigt

zu

sehen,

kehrte ab 1978, als wir mit der

_Erneuerung

begon¬

nen

hatten,

mit der Zeit Ruhe ein.

Aufgehängte

Bilder

bliebenan ihremPlatz,die Räume wurden

gemütlicher,

wir

fingen

an,selbstzukochen und_sogarbauliche Veränderun¬

gen

gelangen.

Die

Bezugspersonen

nahmen „ihre" Kinder

und

alles,

was mit ihnen

zusammenhangt,

wichtig

und

begannen

mit dem

_{notwendigen Respekt}

für deren

_Eigen¬

ständigkeit

dafür

_Sorge

zu _{tragen. Dies betrifft die} Bezie¬

hungen

zu anderen Kindern oder Erwachsenen ebenso wie

Kleidung

und Besitztumer.

Aggressive

Wutausbruche entlu¬ den sich nicht mehr wahllos unter starker

Belastung

der

Gesamtgruppe,

sondernfielenin den

Zuständigkeitsbereich

der

_{Bezugspersonen.}

Ebenso konnte man _jetzt

beobachten,

daß Kinder

genüßlich

in der Badewanne

lagen,

wahrend

ihre

_Bezugsperson

ihnenein

gewünschtes

Märchen vorlas.

Aggressive

wie hbidinose

Impulse begannen

ihr Ziel zu

finden. Es entfalteten sich

vielfache,

von den

_{Bezugsperso¬}

nen

begleitete

kreative Aktivitäten. Es entstanden

M._{Kogler Psychotherapie}instationärer_{Kinderpsychiatrie} 45

bürgen

und

Himmelbetten,

dieFahrrader erhielten Aufbau¬

ten, ausdem

Leiterwagen

wurde ein

Wohnwagen,

_„Lager"

und Indianerzelte wurden

_gebaut,

ebenso wie

_Puppenstu¬

ben und Holzhauser. Der Werkraum wurde jetzt innerhalb der

_{Wohngruppe eingerichtet}

und stand

_häufig

im Mittel¬

punkt

der kreativen Aktivitäten. Zwei

Jungen

bauten eine

funktionierende Eismaschine für die Schlittschuhbahn. Im

letzten Sommer entstanden _sogar

Gartenbeete,

die Fruchte trugen. Zwar wurden diese

Dinge

immer wieder zerstört oder

bedroht,

aber es war für uns doch erstaunlich zu

sehen,

überwelchen inneren Reichtum diese Kinder verfu¬

gen. Kinder, die acht- und lieblos mit ihrem

_Eigentum

umgegangen waren, besaßen nun

_Dinge,

die sie in der

Gruppenversammlung

vorstellten,

um Lob und Anerken¬

nung zu erhalten und die sie zumindest eine

Zeitlang

_sorg¬ samhüteten.

Wir

_begriffen,

daß die meisten

_{Feindseligkeiten,}

die die Kinderuntereinander austauschten oder die zu Sachbeschä¬

digungen

führten,

Provokationen _gegen Erwachsene dar¬ stellten. Sie lasteten diesen

_{beispielsweise}

die Ursache für ihre

_Neidgefuhle

an, ohne daß ihnen dies bewußt wurde.

Somit konnten ihnen die Erwachsenen auch nicht ausrei¬

chend zur

Verfugung

stehen. Naturlich

gibt

es auch nach

der strikten

_Zuordnung

von

_{Bezugspersonen}

sehr

häufig

Streitunter den

Kindern;

eshat sich aber

eingebürgert,

daß

nicht nur die Erwachsenen sich für

zustandig

erklaren,

sondern auch die Kinder zunehmend Hilfe fordern. In

diesem

_Zusammenhang

fiel uns

auf,

daß wahrend der

häufigen Teambesprechungen

unter den Kindern

_regelmä¬

ßig

eine besondere Unruhe und

_{Streitigkeiten}

_entstanden,

bis wir uns

entschlossen,

immer eine

_Bezugsperson

bei den

Kindernzu lassen.

Gegenüber

den sehr

häufigen

Diebstahlen herrschte

allgemeine Hilflosigkeit,

bis die Kinder von ihren

_Bezug¬

spersonen verschließbare „Schatzkisten" aus Holz beka¬

men, mit deren Hilfe sie sich schützen

konnten;

zeitweise bestanden sie auch

darauf,

daß ihre

Bezugsperson

den

Schlüssel verwahrte. Wir

beobachteten,

daß die _regressiven Bedurfnisse der Kinder stark zunahmen: die Wunsche nach

Schmusen,

Süßigkeiten, Lieblingsspeisen,

auch nach der

Babyflasche

wurden

_weitgehend,

zumindest in den ersten

Behandlungsmonaten zugelassen.

Es war

erstaunlich,

wie

z.B. ein

12jahnger

_Junge,

der

_standig

als Tarzan oder

Superman

imponieren wollte und der bei der geringsten

Versagung

wütend unddrohend

explodierte,

zunehmendzu

seinem Wunsch nach einem Schmusetier

(Ubergangsobjekt)

stehen

konnte,

obwohl erdiesen Wunsch _wegenoffensicht¬ licher

Schamgefühle

zunächst

_heftig

abwehren mußte.

Wahrend es den

_{Bezugspersonen}

_{verhältnismäßig}

leicht

fiel,

die Wunsche der Kinder aus dem Bereich der oralen

Partialtnebe zuzulassen und sich mit der Neid-,

_Arger-,

Eifersuchtproblematik

auseinanderzusetzen, war es erheb¬

lich

schwerer,

als einschränkende und

_versagende

Auton-tatspersonen standzuhalten oder in der

Hilfs-Über-Ich-Funktion zur

Verfugung

zu stehen. So wurde im Team immerwieder

diskutiert,

welche

Haltung

der

_Bezugsperson

geeignet sei

gegenüber

einem Kind, das sie

gerade

wütend

beschimpft,

verhöhnt oder abwertet.

_Anfangs

sahen wir

häufig gekrankte

Reaktionen mit der

_Neigung

zur Bestra¬

fung

und

_Züchtigung.

_Spater

wurden Wut und Hohn zeitweise _{ignoriert als}

_{alleinige Angelegenheit}

des Kindes. Wurde einem Erzieher

beispielsweise

ein herabsetzendes

Schimpfwort entgegengeschleudert,

antwortet dieser: „an¬

genehm"

und stellte sich mit seinem Namen vor. Wir

bemuhen uns nun, die

Beschimpfungen

der Kinder zurück¬ zuweisen, indem wir ihnen

nachhaltig

erklaren, daß wir

ihnen zu ihren

Projektionen

nicht zur

Verfugung

stehen.

Dieskonfrontiert sieselbst somitihrem Konflikt,daß ihre Wut

häufig

in

Verzweiflung

und

Depression

umschlagt.

Wahrend dieser

_{Auseinandersetzung}

ist es

wichtig,

an

geeigneten Stellen dem Kind Verständnis für seine Not zu

signalisieren.

Ich verweise hier auf das oben

_angeführte

Beispiel

des

_8jahngen

Madchens,

das im Winter halbnackt

Rollschuh laufen wollte.

Es kam

_bislang

immerwieder_vor,daßwirKinder entlas¬ sen

mußten,

da sie sich in einem

unglaublichen

Maße

aggressiv

provozierend

und destruktiv verhielten. Durch die

Anbindung

an eine

Bezugsperson

erfolgte

ein solcher Ver¬

antwortungszuwachs,

daßeine

Entlassung

ausdiesenGrün¬

den nicht mehr

_akzeptabel

erschien und wir unsere An¬

strengungen

verdoppeln

mußten. Ich mochte hier einen

lljahngen

Jungen

erwähnenmitmassiver

Verwahrlosungs¬

symptomatik,

der mit

_großer

Wahrscheinlichkeit auf eine

kriminelle Karriere zusteuerte. Auf scheinbar

_nichtige

An¬

lasse reagierte er so

gekrankt,

daß er stets

_weglief

und sich durch

_{Beleidigungen,}

Stehlen oder Zündeln in immer neue

Schwierigkeiten

brachte. Daalle unsereEinfalle und Bemü¬

hungen

ohne

_Erfolg

blieben,

sahenwir uns_gezwungen,ihn

entwederzu entlassen oder ihn inden _{Zeiten einzusperren,} in denen die

_Bezugsperson

oder ihre

_Vertretung

nicht zu seiner

Verfugung

sein konnte. Wirhatten

große Schwierig¬

keiten,

uns zu solchen

einengenden

Maßnahmen durchzu¬

ringen, die uns wie ein

_Strafvollzug

vorkamen. Schließlich lernten wir

jedoch

akzeptieren,

daß es sich nicht um eine

Erziehungsmaßnahme

handelt,

die dazu _diente, über den

Jungen

zu

herrschen,

sondern daß es im

Augenblick

die

einzige

Möglichkeit

war, die ihm Schutz

gab

und die

Mög¬

lichkeit,

sich selbst zu finden. Tatsachlich konnte er _ganz

allmählich

_beginnen,

seine Realität zu erkennen und über

wutende

_Verzweiflung

auch Trauer zuzulassen. Er hat inzwischen einen_guten

_Weg

eingeschlagen.

Durch die neuen

Aufgaben

haben die

Bezugspersonen

den Wunsch nach mehr Wissen über

_analytische

Medizin.

Diesem

Anliegen

wurde durch

regelmäßige

interne Fallbe¬

sprechungen

und

_{Fortbildungen entsprochen,}

die Teil¬ nahmeanexternen

Fortbildungen

wurdeintensiv

gefordert.

Durch die

_Supervision

wuchs der

Wunsch,

mehrüber sich selbst zu

erfahren,

welches in _einigen Fallen dazu

führte,

daß sich die Mitarbeiter einer

Selbsterfahrungsgruppe

in

der

_Umgebung

anschlössen odereine

psychotherapeutische

Weiterbildung

mit

_{Selbsterfahrung begannen.}

Wir lernten auf diesem

_Weg

auch viel über uns und vor

allem,

uns _{gegenseitig als}

selbständige

Persönlichkeiten zu

respektieren.

Dies brachte auch ein Umdenken im üblichen

hierarchischen Aufbau einer Krankenstation mit sich. Alle

wichtigen

Fragen

werden

_eingehend

im Team diskutiert

und verantwortlich

entschieden,

so

beispielsweise

die Auf¬

nahme eines neuen, besonders schwer gestörten Patienten

oder die

_Einstellung

eines neuen Mitarbeiters. Der Verant¬

wortungszuwachs

der

_{Bezugspersonen}

_{zeigt sich auch} in

ihrer

Bereitschaft,

die Dokumentation des Hellverlaufes zunehmend

_selbständig

zu leisten. Die

Bezugspersonen

fühlen sich durch die

_anstrengende

Arbeit

häufig

sehr

belastet,

insbesondere haben siedas

Gefühl,

ausgelaugt

und

benutzt zu werden. Das Sichtbarwerden _eigener,

bislang

unbewußter Wunsche und

_Erwartungen

andie Patientenim

Rahmen der

_Supervision

ist oft schmerzlich.

_Insgesamt

herrscht

jedoch

Zufriedenheit darüber vor, sich als selb¬

ständige

und selbstverantworthche Persönlichkeiten bei

einer

wichtigen

undlohnenden Arbeit entfalten zukönnen.

Nicht alle Mitarbeiter waren

bereit,

die neuen

_Aufgaben

in diesem

Umfang

zu übernehmen. Zwar blieb in der hier

beschriebenen

Kindergruppe

das _{Mitarbeiterteam weitge¬} hend unverändert. Aus dieser

_Gruppe

heraus entstanden auch die

_wichtigsten

Ideen der beschriebenen

_Änderungen

und wurden auch von dieser getragen. Es kam in einer

anderen

_Gruppe

zu _einigen

Kündigungen

von

Mitarbeitern,

die zu dem

_{notwendigen Verantwortungszuwachs}

nicht

bereit waren und vor allen

_Dingen

nicht zu der damit

verbundenen

_{Selbsterfahrung.}

Diskussion

Nach den oben beschriebenen

_Erfahrungen

istein _grup¬

penzentriertes

therapeutisches

Team nicht dazu _ange¬

tan, bei Kindern mit

_{Fruhstorungen}

ein

befriedigendes

Therapieergebnis

zu erreichen. Die einzelnen Grunde wur¬

den in der

Einleitung

bereits genannt. Erst die Konzentra¬

tion auf die

_{psychotherapeutische Einzelbeziehung}

zwi¬

schen Kind und

_Bezugsperson

aus dem Mitarbeiterkreis schaffte neue

_{Möglichkeiten.}

Die Besonderheit dieses Set¬ tingsist_es, daß einmal

_{ursprünglich}

nicht

_{psychotherapeu¬}

tisch

_{weitergebildete}

Personen ohne akademische Ausbil¬

dung

diese

_Aufgaben

übernehmen und zum

_anderen,

daß

sich die

_{therapeutische}

Situation nicht auf_wenige Stunden

in der Woche

beschrankt,

sondern

standig

wahrend aller

Alltagssituationen

aufrecht erhalten wird. Dieses

_Vorgehen

scheintmirfür Kinder besonders geeignetzu sein,dasieim

allgemeinen

die

_Fähigkeit

zur

therapeutischen Ich-Spaltung,

also zu einer flexiblen und

adäquaten Einstellung

sowohl auf die

_{Therapiesituation}

wie auch auf die reale Welt mit all ihren

_{Notwendigkeiten}

und

_{Einschränkungen}

noch nicht erworben haben.

_Keineswegs

sind

jedoch

die bei uns zur

stationären Aufnahme kommenden Kinder mit

Grundsto-rungen auf

niedrigem

Funktionsniveau zur

therapeutischen

Ich-Spaltung

in der

_Lage.

Von daher

_ergeben

sich für eine

klassische

_{analytische Therapie,}

die die

_{therapeutische}

von

derrealen Welt strikttrennt,

große

Schwierigkeiten.

Dieses klassische

_Setting

—_wie auch die

Weiterentwicklung

unter

stationären

_Bedingungen

in Form des

_bipolaren

Teams hat den Nachteil, daß es

_gerade

zum Abwehrmechanismus zur

Spaltung

auffordert. Somit kann die

_{Idealisierung}

der

Primarobjekte,

die auf den

_{Therapeuten übertragen}

wird

zur

_Vermeidung

des Wiedererlebens früher schmerzlicher

Erlebnisse,

ebenso

_fortgesetzt

werden wie das _aggressive

Ausagieren,

zu dessen Ziel das

übrige

Personal wird. Erst

die

_{Zusammenfuhrung}

dieser beiden Pole in einer Person

kann zuerstrebten

Weiterentwicklung

inFormder

_Objekt¬

konstanz fuhren. Wenn diese Stufe erreicht ist, besteht die

Fähigkeit

zur

Neutrahsierung

der

Triebkräfte,

die die

notwendige Energiequelle

zur

Nachreifung

der Persönlich¬

keit erschließt. Zur

Veranschauhchung

sei auch auf die

Erfahrungen

aus der

Elternberatung hingewiesen:

hier erleben wir immer wieder die für die

Entwicklung

des

Kindes sehr ungunstigen

Auswirkungen,

wenn ein Elternteil

beispielsweise

für verständnisvolle

_Zuwendung,

der andere für Verbote und Strafen

zustandig

ist.

Ebenfalls im

_Gegensatz

zur klassischen

Psychoanalyse

können die

_{Bezugspersonen}

keine

_analytische

Enthaltsam¬ keit üben und auch nicht als weiße

Projektionsflache

zur

Verfugung

stehen. Die

_Reduzierung

der

_{Therapeutenvaria¬}

blen soll es den Patienten dabei

ermöglichen,

seine

spezifi¬

schen Konflikte

unbeeinträchtigt

zu bearbeiten. Obwohl die

Bezugspersonen

in der Klinik die reale Welt durch viele

Gebote und Verbote immer wieder vertreten _müssen,

stellen sich bei den Kindern

_{Übertragungssituationen}

leicht

ein,sie werden dadurch

geradezu

_{provoziert und fuhren} zu

schweren

_Belastungen

der

_{Bezugspersonen,}

da diese somit den _aggressiven,

_{symbiotischen}

und narzißtischen Bestre¬

bungen

der Kinder unmittelbar ausgesetzt sind. Hieraus erwachsen auch die

_großen

oben beschriebenen Probleme der

_{Gegenubertragung,}

zumal die

_{Bezugspersonen}

_anfangs

über keine

_{psychotherapeutische Weiterbildung}

mit Selbst¬

erfahrung verfugen.

Es _{hat sich gezeigt, daß bei der} Be¬

handlung

von Kinderneinedistanzierte und nicht

_ganzheit¬

liche

Haltung

wenig vorteilhaft ist, eher eine

Anwendung

von Pestalozzis Definition:

Erziehung

ist Liebe und Bei¬

spiel.

Die strikte

_Trennung

vom

therapeutischen

undrealen

Bereich,

die aber unter stationären

_Bedingungen

wieder unter einem Dachvereint

_werden,

hat nachunseren Erfah¬

rungen auchfür das gesamte Team ungunstige Auswirkun¬ gen,da siedie

_Belastungen

inunzumutbarerWeise

_ungleich

verteilt. Auch dadurch verschlechtern sich die

Heilungsaus-sichten desPatienten.

Es konnte der Eindruck

_entstehen,

daß wir uns im Ge¬

gensatz zu den anerkannten

psychoanalytischen

Lehrmei¬

nungen verstehen. Dies ist nicht der

_Fall,

zumindest im

Hinblick auf unser Krankheitsverstandms. Wir

legen

_gro¬

ßen Wert auf die Kenntnis der

_Biographien

von Kind und

Eltern und betrachten die

Psychodynamik

stets unter

tneb-dynamischen, phasenspezifischen

und strukturellen Ge¬

sichtspunkten.

Die Konzentration auf die beschriebene

Therapieform

istdas

_Ergebnis

unsererbesonderen Situation sowohlim Hinblick auf die Art der seelisch kranken Kinder

als auch aufunsere

therapeutischen Möglichkeiten.

Auf die auch sehr

_{wichtige analytische}

Arbeit mit den

_Eltern,

Pfle¬

geeltern

oder

_{Beziehungspersonen}

aus Heimen kann in

diesem Rahmen nicht _eingegangen werden. Es soll nur

erwähnt

werden,

daß die

_{Bezugspersonen}

außer losen Kontakten damit nicht

_beauftragt

sind.

Die _{beschriebene integrierte}

_Therapie

ist meines Erach-tens eine Konzentration auf das Wesentliche im

psychothe¬

rapeutischen Heilungsprozeß.

Diedazu erforderlichen Mit¬

tel sind _gering,die

_Belastungen

erheblich.In

_{kinderpsychia¬}

trischen und

_{sozial-padiatnschen Einrichtungen}

ist es

P Zech Konflikteinstationärer_{Kinderpsychotherapie} 47

fach

üblich,

mit Hilfevon

speziellen

und

ausgefeilten

Un¬

tersuchungen

bestimmte

_Störungen

einzelner Funktionsbe¬

reiche,

wie z B. der

Wahrnehmung,

der Motorik, der

Sprache

oder der

_{Antriebsregelung}

zu

diagnostizieren.

Nach einem

Therapieplan

wird dann meist ein

vielfaltiges,

von mehrerenPersonenverschiedener

Richtungen

durchzu¬

führendes

Trainingsprogramm

in Form einer mehrdimen¬

sionalen oder multifokalen

Therapie angeboten

Diese bleibt

_häufig

_genug für beide Seiten

_{unbefriedigend,}

da die beschriebenen

Störungen

nicht die

Folge

von

Schädigungen

sind,

die so

geheilt

werden

konnten,

sondern die

Folge

pathogener Objektbeziehungen

mit einer

Störung

der

Ich-Entwicklung,

welche sich

beispielsweise

in den beschriebe¬ nenBereichen von

Wahrnehmung,

Triebkontrolle,

Motorik

oder

Sprache

zeigen Eine mehrdimensionale

Therapie

durch mehrere Personen ist meines Erachtens die Abwehr einer

notwendigen therapeutischen Beziehung

durch eine

Person, die sich dem Patienten zur

Verfugung

stellt,

damit

sich dieser in einem dialektischen Prozeß selbst finden

kann.

Summary

Integrative

Psychotherapy

in

Inpatient

Child

Psychiatry-Expenence

with the

_Therapeuttc

Team

In the child

_Psychiatric

_ward,

the

_subject

of this article a

concept was

developed

based on the idea of a

therapeutic

teamwhichconcernsthe

delegation

of theentire

analytical-ly

onented

_{therapeutic relationship}

ofone or two

psychi-cally

disturbed children to one

_significant

_person from the

nursingorthe

pedagogic

sector

Such a

comphcated

task _requires that the countertrans-ference be

_constantly

controlled and worked_up

Following

a closer

descnption

of the

problems

in this

type of setting the on the whole positive, non the less

surpnsing expenencesare

presented Finally,

this conceptis

discussed and

_compared

to _{„classical"}

_{psychoanalytic}

therapy especially

with

_regard

to the division of labourin a

bipolar

team

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7260 CalwHirsau

Konflikte und

_{Konfliktdiagnostik}

in

der stationären

_{Kinderpsychotherapie}

VonPeterZech

Zusammenfassung

Die Arbeit

_beschäftigt

sich mitder

_Diagnostik

unfrucht¬ barer Konflikteim

Alltag psychotherapeutischer

Kindersta¬

tionen.

Konflikte werden nach dem

Entstehungsort

(Konfliktort)

und der Konfliktart

_{(Übertragungs-}

oder

Realkonfhkt)

unterschieden Es wird auf die

_{Schwierigkeiten}

bei der

Differentialdiagnose

und auf die unterschiedliche

Konfhkt-losungsstrategie

bei den verschiedenen

_Diagnosen

_eingegan¬

gen.

Anhand eines

Beispiels

werden Grunde für

_Fehldiagno¬

sen,die sowohl in

berufsspezifischen Haltungen

des

Analy¬

tikers als auch im Verhalten der mit ihm zusammenarbei¬ tenden

_{nicht-analytischen Berufsgruppen liegen}

_können,

vorgestellt.