Die Harnblase withrend der Geburt.

(Aus der Universitttts-Frauenklinik der KSnigl. CharitY.)

Die Harnblase withrend der Geburt.

Von

Ed. Martin.

(Hierzu Tafol X V I - - X V I I und 21 Textfiguren.)

Die Lage der Harnblase w/~hrend der Geburt ist bisher, so- weik wenigstens die in der Literatur niedergelegten.Arbeiten Kunde davon geben, nut in geringem Grade der Gegenstand emer ein- gehenderen Untersuehung gewesen. Ohne weiteres l~sst sieh ihre Lage erkennen, wenn sieh eine grSssere Menge Urin in ihr ange- sammelt hat: Die prall elastisehe Gesehwulst fiber der Symphyse, die bei weiterem Anwaehsen druekempfindlieh wird und naeh oben yon jener FaRe begrenzt ist, die oft genug sehon an einen Re- traetionsring hat denken lassen, ist kaum zu verkennen. Erheblieh sehwerer ist es, die Lage des Hohlraumes in wenig gefiilltem Zu- stande festzustellen.

Genauere Resultate haben die Beobaehtungen an der Lebenden erst ergeben, seitdem wit das Cystokop und die RSntgenstrahlen besitzen. Die frfiheren Mittheilungen fiber die Lage der ttarnblase w/ihrend der Geburt knfipfen sieh wohl im Wesentliehen nur an die Namen yon P e h l i n g und t t o l l i d a y Croom. F e h l i n g sah, als er die Entfaltung der Cervix im Beginne tier Geburt studirte, dass die Portio meistens naeh links verdr/~ngt wurde, wenn er eine grSssere Menge Pliissigkeit in die ttarnblase einlaufen liess.

Die Blase muss sieh dann also naeh reehts ausgedehnt habem t t o l t i d a y Croom hat Versuehe fiber den intravesiealen Druek angestellt. Hierbei land er in der Mehrzahl der F/tile die Blase auf tier reehten KSrperseite. Er erkl/irt diesen Befund dureh das Ueberwiegen tier linken Itinterhauptslagen.

Genauere Angaben konnte G a u s s mik Hiilfe tier RSntgen- strahlen maehen. Auf tier Stuttgarter Naturforseher-Versammlung

392 Martin~ Die Harnblase wS.hrend der Geburt.

hat er Bilder gezeigt, in denen die mit Bismuth gefiillte ttarnblase zu Beginn der Geburt sich naeh einer Seite hin mondsiehelfSrmig auszieht. Bis zum Sehluss der Sehwangersehaft land er die Blase in der bohnenfSrmigen Gestalt, wie sie fiir niehtsehwangere Prauen

~ypisch ist.

Es muss dann noeh eine Beobaehtung erw/ihnt werden, die bei fast jeder Geburt eines ausgetragenen Kindes zu maehen ist:

Zu einer gewissen Zeit gelingt es nieht mehr den mKnnliehen

~Ieta.llkatheter in der Mittellinie um die Symphyse herum in die Blase einzufiihren; die Spitze des Instrumentes muss, ehe Urin abfliesst, naeh einer Seite und zwar meistens naeh reehts herum- gefiihrt werden: Der obere Theft der HarnrShre und das Trigonum sind mit dem ganzen Hohlraume zur Seite gedr/ingt.

Endlieh darf noeh angenommen werden, dass viele, die Ge- legenheit gehabt haben, alas Cystoskop zu Beginn oder w~hrend einer Geburt zu benutzen, die extramediane Lage der ttarnblase festgestellt haben.

Ebenso wenig wie an der lebenden Kreissenden die Lage tier Harnblase bisher genauer beaehtet ist, sind die diesbeziigliehen Gefriersehnitte naeh dieser Riehtung verwerthet worden. Wohl finden sieh in den einzelnen Besehreibungen Hinweise darauf, dass die Blase hinter der Sehamfuge liegt, oder die Symphyse nach oben, beziiglieh naeh unten iiberragt. Weitere Angaben sind aber nieh~ gemaeht worden. Die Prgparate sind nieht daraufhin aus- gemessen, wieweit die Blase sieh naeh dieser oder jener KOrper- seite ausdehnt. Es sind die Gefriersehnitte bisher fast aussehliess- tieh auf ihre Bedeutung fiir die Lehre veto unteren Uterinsegment und fiir die Vorstellung von den Er6ffnungsvorgiingen am geb~;ren- den Uterus verwerthet worden. Zu den Naehuntersnehungen be- ziiglieh tier Lage der Harnblase lassen sieh die Originalabbildungen oder die Zusammenstellungen, wie sie D S d e r l e i n und Bumm gegeben haben, nieht verwenden, da die Lage des Hohlraumes nur in der Mittellinie wiedergegeben ist. Wenn diese Befunde aueh aus den Pr~paraten unsehwer noeh zn erheben sind, so wird es nieht mehr m6glich sein 7 einen interessanten Vergleieh zwisehen den einzelnen Sehnitten anzustellen, da sich keine Angaben dariiber finden~ wieviel Inhalt in der Blase war, als das Pr/~parat geh/irtet wurde. Das Resultat der Ausmessungen aller hier in Berlin noeh vorhandenen Gefriersehnitte finder sich sp//ter im Einzelnen an- gegeben.

Martin~ Die Harnblase wt~hrend der Geburt. 393 Aus dieser kurzen Zusammenstellung geht hervor, dass wir bisher nur Weniges dariiber wissen, wie weit die Harnblase wtihrend der Geburt aus ihrer symmetrischen Lage in der Mitie verdrtingt wird. Und doeh miisste eine genauere Kenntniss um so er- wiinSchter erseheinen~ als die Blase im Bereiche yon Hebosteotomie und suprasymphystirem Cervixsehnitt liegt. MSgen bei diesen pathologisehen Geburten aueh wieder ganz besondere Lagever~nde- rungen in Betraeht kommen, so kSnnen diese doeh erst erkannt werden, wenn uns die Vorg~tnge bei normalen Geburten bekannt sind. Es sell daher die Aufgabe der folgenden Zeilen sein~ fiber die Lage der ttarnblase wghrend der Geburt etwas mehr Klarheit zu sehaffen.

Will man sieh eingehender mit dieser Aufgabe beseh/fftigen, so muss man davon ausgehen, die Lage und Form des Hohlraumes bei der niehtsehwangeren Frau zu bestimmen. Als die Grundlage f~ir beide Untersuehungen .aber muss die I~enntniss des anatomi- sehen Befestigungsapparates der weibliehen ttarnblase angesehen werden.

Eingehendere Arbeiten hierfiber sind bisher verSffentlieht worden yon: B a r k o w , H y r t l , A u v a r d , Disse, P o i t i e r , W. A. F r e u n d , L i n d e m a n n , P a n s e h , v. R o s t h o r n , J u n g , H a l b a n , T a n d l e r , S a p p e y und Savage. Das Ergebniss dieser Arbeiten kann dahin zusammengefasst werden, dass die weibliehe Harnblase bei der niehtsehwangeren Frau in wenig gefiilltem Zu- stande hinter der Symphyse liegt. Ihre Form ist als teller-, sehalen- oder bohnenfSrmig anzusehen. In ihrer Lage gehalten wird die Blase vornehmlich durch die festere Verbindung des Blasenbodens mit seiner Unterlage. W~hrend fast allgemein die Form dadureh erki~rt wird, dass der antefleetir~e Uterus der hinteren Blasenwand aufliegt, vertrRt T a n d l e r die Ansieht, dass dieselbe lediglieh dutch die Gestalt des Beekenbodens bedingt ist. Des weiteren sind die Ansiehten einzelner Autoren fiber den Grad der Versehiebliehkeit der Harnblase verschieden. Ausser- halb yon Sehwangersehaft und Geburt wird allgemein die Ver- bindung des Blasenbodens mit seiner Grundlage als derar~ig an- gesehen, dass bier eine Lagever~inderung nieht mSglieh ist. Far die Sehwangersehaft und besonders fiir die Geburt muss aber doeh wohl auf Grund der praktisehen Erfahrungen denen entgegen- getreten werden, die far diese Theile die typisehe Gewebsaufloeke- rung und somit eine grSssere Versehiebliehkeit nieht zugeben

A.rchiv fllr Gynlikologie, Bd. 88. It. 2. 2 6

394 ~'Iar~in, Die Harnblase wRhrend der Geburt.

wollen. Der ganze fibrige Theil der B l a s e n w a n d ist als freibeweg- ]ich anzusehen.

An einer Reihe yon eigenen P r ' a p a r a t e n sind die bisher m i t - g e t h e i l t e n Befunde n a o h g e p r i i f t worden. Von diesen sollen zwei hier besehrieben werden. Zu diesem Z w e c k e mag es gestat~et sein, die nicht ganz einfaehen t o p o g r a p h i s e h e n V e r h i l t n i s s e der weibliehen H a r n b l a s e an 3 k b b i l d u n g e n zu erlgntern.

Figur 1.

L i g . u . m .

L i g . u. 1.

AF~,. *cos, 8~11~.

A r e u s t.

F a s t . p . Ar~. y e s . i n f . U r e t e r A r t . u t . P .

Lig. u. m. ~ Ligamentum umbi[ieale medium. ~ig. u. !. = LJgamontum umbi- lieale latera!e. Art. ~'es. sup. = Arteria ~esieaiis superior. Areus t. = Areus tendinous. Paso. p. = Fascia pelvis. Art. yes. inf. ~ Arteria vesiealis inferior.

ArL ut. = Arteri~ u'cerina. P. = Rand des abgetragenen Peritoneum.

Das erste P r i p a r a t stammt yon einer 25j~hrigen Ip. Es ist un- mittelbar naeh der Seetio:i und etwa 10 Stunden naeh dem Tode her- gestellt und dann erst eonservh't worden. An den Beekenorganen waren pathologisehe Verinderangen nieht zu findem

Das Peritoneum ist yon der Blase abgelSst, seitlieh dieht an den Ligg. rot. und hinten in halber HShe des Corpus uteri abgesehnitten.

Die Harnblase ist naeh vorn aufw~irts gezogen. Der Abgang tier Art.

vesiealis sup. yon den Ligg. umbilical, lat., die sieh an beiden Seiten der Blase hinziehen, erfolgt in diesem Falle reehts etwas weiter nach vorn als links. Von dem Gefisszweig der Art. vesie, sup. ist hier nut ein Hauptast gezeiehnet. Aber aueh so ]~isst sieh erkennen, dass die Art. mit dem sie umkleidenden Bindegewebe eii~e Verbindung zwisehen

Martin~ Die Harnblase wfihrend dor Geburt. 395 Beckenwand und do," Blasenseite darstellt, durch die die Letztere gleichsam wie an einem Tau zm" Seite gezogen odor v i d m e h r gehalten wird. Die Art. vesiealis i n f , der Ureter und die Art. uterina erg~nzen die Figur. Es l~sst sieh dann weiter orkennen~ dass die Beekenfaseie sieh yon der Se%e her naoh dor Blase zu anspannt, hier eine Umsehlag- falte bildet und sich dann in der Blasenwand verliert. Naeh vorn geht diese Umsehlagfalte (err. auch Fig. 3) in die deutlieh abgesetzten Ligg.

t~igur 2.

L i g . u. m

L i g . 1 A r t . y e s . i At'e~

A r t . y e s . Fasc

U~

A r t ,

Lig. 9. m. ~- Ligamentum umbiIicale medium. Lig. u, 1. : Ligamentum umbi- lieale laterale. Ar~. yes. sup. : Arteria vesiealis superior, krous t. == Arous tendineus. Art. yes. inf. = Ar~eria vesiealis inferior. Fase. p. : Faoeia pelvis.

Art. uf. =- Arteria uterina. P. = Rand des abgetragenen Peritoneum.

pubo-vesieal, fiber. Naeh hinten verstreicht die Falte nieht so seharf abgesetzt yon der Blasenwand gegen den seitliehen Rand der Cervix.

Dieser mehr oder weniger deutlieh ffihlbare Gewebszug wird auoh als Lig. utero-vesicale oder Pliea vesieo-uterina bezeiehnet. In dem ersten Pr'aparate ist der Raum zwisehen Blase und Uteru% der zwisehen diesen beiden Falten (reehter und linker) lieg% nieht deutlieh zn erkennen.

26*

396 Martin~ Die Harnblase w~i.hrend der Geburt.

Er ist yon festeren Bindegewebsziigen ausgeffillt, die stumpf nicht veto Uterus zu trennen sind. Es besteht bier also zweifellos die yon vielen als typiseh bezeichnete festere Verbindung des Blasenbodens mit seiner Unterlage.

Fig. 2 und 3 gebeu Bin Pr~iparat wieder, das yon der Leiche einer 23jahrigen Ip. gewonnen ist. Die Frau war einer Embolie erlegen und hatte einen geringen Deseensus der vordereren und der hinteren Scheiden- wand mit entspreehender Cystocele. Im tibrigen waren die Genital- ergane nieh~ patholegiseh ver~ndert. Das Prfipara~ ist auf die gleiehe Art hergestellt wie das vorige.

Das Peritoneum ist wieder yon der Blase abpr~pariert, dicht an den Ligg. rot. und in halber HOhe des Uterus abgesehnittcn. Die Harn- blase liegt fiber den vorderen Beckenring emporgezogen. Veto Lig.

umbi]icale reed. ist nur ein kurzer Stumpf zu sehen. Die Ligg. umbilie.

Int. sind bis fiber den vorderen Beekenring freigelegt. Auf der. linken Seite theilt sich die Art. vesical, sup. bald nach ihrem Abgange veto Lig. in mehrere Aest% w~ibrend reehts im Wesentliehen nur ein Haupt- ast zu finden ist. Die Art. vesie, hff., die Art. uterina und der Harn- ]eiter vervollstandigen das Bild. Den Beekenboden bekleidet die Becken- faseie. Deutlieher als in dem vorigen Pr~iparate ]~sst sieh hier er- kennen~ wie diese Faseie yon der Beekenwand~ veto Areus tendineus sieh naeh der Nitte zu hinzieht und naeh Bildung einer seharfen Um- sehlagf,~lte in die Blasenwand fibergeht. Der hintere Theil der Fascie tritt bier deutlieher hervor. Zwisehen den beiden Ureteren sieht man wieder den Uebergang der Paseie yon der Seite der Cervix zur Blase.

Die Bindegewebsziige sind nieht einheitlieh vorhanden wie in Fig. 1.

Es finden sieh vielmehr nut zwei seharfe seitliehe und ein mfttlerer Strang, zwisehen diesen aber ein freier Raum naeh der Seheide zu~ in dem bei der Prgparation kei:ne festeren Bindegewebszfige gefunden werden konnten, Dieser Befund ist uln so bemerkenswerter als es sieh bier nut um einen geringen Grad yon Cystoeelenbildung gehandelt hat.

])ass wit es bier nieht mit einem Kunstprodukte zu thun haben, lehrt die Erfahrung bei den Operatienen yon Prolaps und Cystocete: Naeh Durchtrennung der Seheidenwand l~sst sieb bei diesen Eingriffen die Blase ohne weiteres absehieben, w~ihrend sonst in der Regel einige S&eerenschI~ge oder Messerstriehe noth- wendig sind, um an die Umschlagsfalte zu gelangen. Bei Prolaps- operationen bleiben auf der Seite des Cervix je ein Bindegewebs- zug oder~ wie aueh gesagt ist) ein Gewebsbalken tibrig~ der niehts anderes ist als eine F a k e der Fascia pelvis. Dieselbe k o m m t dadureh zustande, dass die Faseie nicht in ihrem hinteren Rande, sondern dert, we sie yen der Blast n~eh dem vorderen Theile der Pottle iibergeht, heruntergezogen wird.

in I~'i~. 3 liegt dasselbe Prgparat vet wie in der vorigen. Um den Abgang der Beekenfascie veto Areus tendineus zu zeigen, musste die Harnbtase naeh sehrfig hinten gelegt werden. Es ist bier naeh reehts gesehehen. Vom vorderen Beekenringe mit dem Ursprunge dieht an der Symphyse zieht der Areus tendineus an der Beekenwand entlang.

Martin~ Die, Harnblase w~hrend der Geburt 397 Von ihm spannt sieh die Fascia pelvis naeh d e r Mitte der Blase zu aus. Sic bi[det dann eine seharfe Umschlagsfalte and geht in die Blasenwand fiber. Die ringf6rmigen Gewebsztige yon der Symphyse nach der Blase sind die Ligg. pubo-vesiealia. Konnten die seitlichen Strange in den verschiedenen Pr'~paraten ungef~ihr gleieh stark gefundert werden, so besteht doch offenbar ein gr6sserer individueller Unterschied in Bezug auf den mittleren Theft. Das Lig. umbilieale reed. ]at. sin.

ist yon der Beckenwand abgelSst uad naeh rechts gesehlagen. Auch in dieser Lage l~sst sieh erkennen~ dass d i e veto Lig. naeh der oberen seitliehen Blasenwand abgehende Art. ves. sup. einen bestimmenden Zug auf die Gestalt der ttarnblase auszutiben im Stande sein muss. Die Art. yes. i n f . die Uterina und der Harnleiter vervollst~indigen das Bild welter.

Pigur 3.

L i g , pub. v

Arc, F a s c . U r e A r t , ves. i Ar[, V~$. 81

L i g . U A r t .

Lig. pub. yes. --= Ligamentum pubo vesieale Arc 4. ~ Arcus tendineus. Fast. p.

= Fascia pelvis. Art. yes. inf. =- Arteria vesiealis inferior. Art. yes. sup. = Arteria vesiealis superios. Lig. u. 1. = Ligamentum umbflicate laterale. Art.

ufl = Ar/seria uierina. P. = Rang des abgetragenen Peritoneum.

I s t es er]aubt~ t r o t z der z a h l r e i c h e n schon b e s t e h e n d e n A r b e i t e n a n der H a n d der Zeichnungen die Befestigungen der w e i b l i e h e n H a r n b l a s e noeh e i n m a l z u s a m m e n z u f a s s e n und im A n -

398 Martin, Die Harnblase wg~hrend der Geburt.

sehluss die Gestalt der wenig gefiillten Harnblase zn erkl~iren, so ist meines Eraehtens Folgendes zu sagen:

Als der haupts~ichlichste Befestigungsapparat muss der Thei!

des Fascia pelvis angesehen werden, des auch in den Pr'/iparaten als ein besonderer Gewebszug erseheint und mit Lig. pubo-vesieale bezeiehnet wird. Diese Verbindung des Symphyse mit dem Blasen- boden ist derartig, dass die @ewebsziige nieht naehzugeben brauehen~

wohin aueh immer die Blase verdrgngt odes wie z. B. bei des Cystoeele verlagert wird. Als Gin weiterer Beweis fiir die Bedeu- tung dieser Str'~nge muss die Beobachtung gelten, dass sic stets als kr/tftig entwiekelte Ligg., wenn auch, wie oben erwghnt~ night ohne individuelle Sehwankungen, zu linden sind.

Bet Blasenboden wird in des Mitte hinter des Symphyse dutch die Fascia pelvis festgehalten. Diese zieht sieh yon beiden Beeken- seiten her, im Areus tendineus beginnend, in einem reehten und linken Blatte nach dem Blasenboden hin, bildet hies eine scharfe Umsehlagsfalte und geht dann in die Blasenmuskulatur iiber. Der hintere Theil trifft vorher noeh die Cervix und wird yon hies aus auch mit Lig. utero-vesieale odes Pliea vesieo-uterina bezeichnet.

Diese dfinne Paseienplatte ist sehon als eine viel naehgiebigere Befestigung, als die Ligg. pubo-ves, anzusehen, wovon man sigh nieht nut an frisehen, sondern auch an geh/trteten Prgparaten leicht iiberzeugen kann. Sic wird bei einem st~rkeren einseitigen Drueke, wie er z. B. bei des Geburt erfolgt, aueh ohne Weiteres eine extramediane Einstellung des Btasenbodens zulassen.

In drifter Linie kommg dann noeh ffir die gleichm~ssige Aus- dehnung des Blase auf beide K6sperh/ilften dig Art. vesiealis sup.

in Betraeht. Duseh dieses Gef'gssbiindel mit den begleitenden Bindegewebsziigen werden die B[asenw/tnde gleiehsam wie an Tauen naeh den Seiten gezogen. In noeh h/3herem =~Iaasse als die Faseie ist diese Befestigung als eine elastisohe anzusehen, die ja aueh bei des seitliehen Verlagerung des Blase naehgiebiger sein muss a[s jene.

Entgegentre~en m/%hte ieh der Ansehauung, dass die feste Verbindung des Blasenbodens mit des Seheide und des Cervix als die haupts~ichliehste Stiitze und Befestigung der Blase angesehen wird. Gewiss, wo sie vorhanden ist, mag sic aueh dem Hohlorgaa eine nieht unbedeutende $tiitze sein. D a s i e aber nur bei einem gewissen Procentsatz yon Frauen zu finden ist, so darf diese Ver- bindung anch kaum zur Eskl/irung des typischen Lage mit heran-

Martin, Die tIarnblase w~ihrend der Geburt. 399 gezogen werden. Als Bowels dMfir, dass sich zwischen dem Blasenboden einerseits und Scheide wie Cervix andererseits vielfach nur lockeres Bindegewebe tinder, darf, abgesehen yon den Opera- tionserfahrungen das obige Priiparat gelten, das aus einer Reihe iihnlicher ausgew/~hlt wurde. Es kann ferner kaum einem Zweifel unterliegen, dass derartige Verhitltnisse bei allen Frauen zu finden sind, die geboren haben, und bei denen sich ein geringer Prolaps der vorderen Scheidenwand mit Cystocelenbildung nachweisen 1/isst.

Aus einem anderen Grunde erseheint es mir noch unstatthaft, die Verbindung des Blasenbodens mit seiner Cnterlage zur Er- kl/~rung der typischen Lage mit heranzuziehen: Die Fascia pelvis verl/iuft yon der Beckenwand zur Blase, bildet an derSelben eine seharfe Umschlagsfalte und geht dann in die seitliehe Blasenwand fiber. Sic ]/isst also gerade den Blasenboden frei. Wie wit es denn auch thats/tohlich b e i d e r Cystocelenbildung sehen, is~ gerade dieser Theil der Blase zum Prolaps priidisponirt. Um so weniger wird er sieh dann auch dazu eignen, irgendwie beider Besprechung der typischen Befestigung der Harnblase in Betraoht zu kommen.

Nieht unerwiihnt diirfen hier die Beobachtungen yon B. S.

S c h u l t z e und W. A. P r e u n d bleiben. Nit der Sonde und dem Katheter wurde yon ihnen versucht an der lebenden, nichtschwangeren Frau die Lage der Harnblase festzustellen. In den Zeichnungen, d i e d e n Arbeiten beigegeben sind, ist die wenig geffillte Itarnblase auf dem Durehschnitt in der Mittellinie ebenfalls als teller- odor bohnenfSrmig dargestellt. Die hintere Blasenwand wird durch den antefleetirten Uterus auf die vordere gedrfickt. Ueber die Art der Ausdehnung nach der Seite geben die Arbeiten keinen bestimmten Aufschluss.

Somit dfirfen wir die Lage und Form der Harnblase b e i d e r schwangeren und niehtschwangeren Frau auf Grund der mitgetheilten und eigenen Untersuchungen als genfigend gekl~irt ansehen, t~s mag gestattet sein, jetzt auf die Untersuchungen fiberzugehen, die ich fiber die Lage der wenig gefiillten Harnblase w/ihrend tier Geburt angestellt habe.

Far dieselben ausgew~hlt wurden nur Fraucn, die am Ende der Sehwangersehaft standen und bei denen kein offenbares Miss- verh~ltniss zwisehen Kopf und kindlichem Sch/idel vorhanden war.

Um zu mSglichst klaren Resultaten zu gelangen, babe ieh den yon G a u s s vorgezeichneten Weg beschritten und die R5ntgenstrahlen zur tIilfe genommen. Wenn sioh auch diesem Verfahren mancherlei

z~00 1~Iartin, Die Harnblase wSohrend der Geburt.

Sehwierigkeiten en~gegengestellt haben, zuma[ die Ansta[~ keinen Apparat besitzt, so babe ieh doeh geglaubt, einen Versueh wagen zu diirfen. Es muss der ehirurgisehen Klinik der Kgl. Charit6 fiir ihr liebenswiirdiges Entgegenkommen aueh noeh ganz besonders gedankt werden.

Die Aufnahmen sind mit dem Queeksilberstrom-Unterbreeher und einer mSgliehst weiehen Miiller'sc, hen R6tare bei fest aufge- setzter RShrenblende gemaeht worden. Die Beliehtungszeit betrug, so lange der Kopf noeh oberhalb des Beekeneingangs stand, 5 bis 10 Minuten, .ie naehdem Fett und Museulatur ausgebildet waren.

Bei eingetretenem Kopfe musste die Zeit his zu 18 Minuten aus- gedehnt werden, um brauehbare Platten zu erhalten. Die Wehen waren naturgem~iss auszusehalten, um die dutch sie bedingten Be- wegungen des ganzen K6rpers zu vermeiden, falls eine Wehenpause zur Aufnahme nieht ausreiehte.

Als Fiillungsmaterial habe ieh Bismutsalz gew/ihlt. Dieses Netall giebt auf der Platte einen tiefen Sehlagschatten und reizt die Blasensehleimhaut nieht. Es ist nieht wie sonst in einer Oel- suspension verwandt, sondern einfaeh in wenig Wasser (80 Gem Wasser, 30 g Bismut) aufgeriihrt in die Blase hineingespiilt worden.

Bei dieser Verwendungsart des Metalles gelingt es, glaube ieh, am besten, auch die ~;ussersten Theile des Hohlraumes auf der Platte zu sehen, da das Bismut sieh sehnell niedersehl~igt.

Das Metall lg~sst sieh sparer leieht~ ausspiilen. Es sind bei diesem Verfahren in keinem Falle naehtheilige Folgen bemerkt worden, obgleich yon mehreren Frauen 2 oder 3 Aufnahmen mit yon Neuem gef~llter Blase gemaeht worden sind.

Bei tier Anfiillung der Harnblase mit der Bismut-Aufsehwemmung ist es night ohne Bedeutung, den tiefstehenden Kopf etwas yon der Symphyse abzudr~ngen. VerbrauGht wurden jedesMal etwa 80 com. Diese Menge stellt ungef~ihr das Quantum Urin dar, alas gewShnliGh bei einer Kreissenden zu finden ist. So werden aueh die natiirliehen Verh~iltnisse m6gliGhst beibehalten.

Es kSnnte bei einem Theil der folgenden Bilder leicht der Einwurf gemaeht werden, dass dieselben dadureh zu Stande ge- kommen sind, dass der Kopf einen Thei[ der ttarnblase so fest zusammengedriiekt hatte, dass das gismut nieht in diesen Absehnitt gelangen konnte. Dem sei yon vornherein entgegengehalten~ dass, wie oben erw~hnt, beim Anfiillen der Blase der tiefgetretene Kopf leieht yon der Symphyse abgedr~ngt wurde.

M artin~ Die Harnblaso wS~hrend der Geburt. 401 Gestattet sei noeh kurz auf einen event, weiteren Einwand einzugehen. Die dutch diese Arbeit zu beantWortende Frage wg.re siel~er am leiehstesten zu 15sen, wenn man bei mehreren Geburten eine grSssere Reihe yon Aufnahmen in kurzen Zei~abschnitten maehen kSnnte. Leider 1/isst sieh das abet nieh~ ausfiihren. Sehon die Gefahr einer Verbrennung durch zu lange Bestrahlung muss mit Riieksicht auf die Mutter yon einem solehen Verfahren ab- sehen lassen; eine seh~dliehe Einwirkung auf das Kind wird aber sicherlieh aueh nieht ausbleiben.

DiG Beweiskraff der Bilder wird abet dureh diesen Mangel kaum gemindert. Obgleieh die Aufnahmen yon 22 Frauen stammen, sind sie doeh in eine zusammenh~ingende Reihe zu bringen, so dass sigh die Lage der Harnblase in den einzelnen Geburtsstadien an- n/ihernd kinematographiseh wiedergeben l~sst. Von den etwas mehr als 40 Aufnahmen werden nut soviel gebraeht, als ffir den Zweek der Arbeit nothwendig erseheinen. Diese wig die iibrigen stehen naturgem/iss jeder Zeit zur Verfiigung, um so mehr, als sieh bei diesen Aufnahmen doeh nieht Bilder erzieten lassen, wie z.B. bei Beliehtungen yon Extremitgten. Bei der Beurtheilung der Aufnahmen bitte ieh noeh im Ged~iehtniss zu behalten, dass in tier Wiedergabe am deutliehsten ist, was der Platte selbst am n~ehsten lag. Tritt also z. B. eine Seite des kindliehen Kopfes sehs hervor, als dig andere, so hat diese aueh hinten gelegen.

Das Verfahren bringt es ferner mit sieh, dass das, was in der Natur reehts liegt, in den vorliegenden Bildern links zu finden ist und umgekehrt.

Die Riehtung, in der die Blende aufgesetzt wurde und die Strahlen den KSrper durehleuehtet haben, giebt am klarsten Fig. 4~

wieder.

Man sieht auf den RSntgogrammen entspreehend dieser Durch- leuehtungsrichtung das Steissbein unterhalb derSymphyse hervorragen.

Oberhalb des Schambogens sind, soweit der Bismut-Sehatten das Kreuzbein nieht verdeekt, 2 Paare Poramina saeralia zu sehen.

Zum leiehteren Verst/indniss der einzelnen Aufnahmen sind die Befunde noeh einmal getrennt gezeiehnet. In die idealen Quer- schnitge ist die Lage yon Kopf und Harnblase dann noch welter eingetragen.

(Siehe Tar. XVI, RSntgogramm 1 mit Zeiehnung uad Textfig. 5.) Bei dieser AJafnahme war die Harnblase nieht mit Bismut ge- ftillt. Es fehlt daher aueh der Sehlagsehatten. Sie ist voraus-

402 Martin~ Die Harnblase w~ihrend dot Geb'art.

gesehiekt, um gewissermaassen als Kontrollbild zu dienen, das zeigt, dass der seharfe Sehatten ~n den folgenden nut die mit Bismut gefiillte ttarnblase sein kann. Das R/Sntgogramm selbst stammt yon einer 17j~hr. I para mit normalen Beekenmassen:

23, 27, 30, 18, Promontorinm nieht zu erreiehen. Der Cervical- Figur 4.

Figur 5.

canal war nieht mehr v61tig erhalten, der gussere .~luttermund ge- sehlossen. Der Kopf stand noeh nieht ganz lest. Die Geburt er- [olgte 4 Woehen spiiter spontan, Knabe 3200 g in linker Hinter- hauptslage. Die Platte ist 8 Minuten be]iehtet worden. Aus Fig. 5 ist zu ersehen, dass der Kopf in der angegebenen Pro- jeetionsebene noeh oberhalb der Symphyse stand.

Martin, Die Harnblase wi~hrend der Geburt. 403 (Siehe Tat. XVI, RSntgogramm 2 mit Zeiehnung und Textiig. 6.) Betrifft ebenfalls eine Sehwangere 19 Tage vor der Geburt:

21j/ihr. Ipara. Beekenmasse: 25, 27, 30, 17, 12. Das Kind (weibl.) wog bei der Geburt 3100 g. Zur Zeit der Aufnahme war die Portio noeh erhalten, der itussere Muttermund ge- sehlossen. Der Riieken des Kindes links. Naehdem die Blase in der angegebenen Weise gefiillt war, wurde 8 Minuten beliehtet.

Die Harnblase breitet sieh fast gleiehm~issig auf beide KSrperh~lften aus und ist in der Mitre napffSrmig eingezogen. Fig. 6 stellt im Quersehnitt die VerMltnisse so dar, dass der Seheitel des Kopfes etwas hinter der Symphyse zu finden ist. Die Blase liegt in der Mittellinie der Frau hinter der unteren It/flfte der Sehamfuge.

(Siehe Tat. XVI, RSntgogramm 3 mit Zeiehnung und Textfig. 7 . ) Kreissende im Beginne der ErSffnungsperiode. Cervix ent- falter, Muttermund saumfSrmig, etwa zweimarkstiiekgross. Frueht- blase erhalten~ m/~ssig stark vorgewSlbt. Kopf test. Beeken nor- mal: 25, 277 317 19. Die Geburt erfolgte spontan 5 Stunden naeh tier Beliehtung in linker ttinterhauptslage. Knabe yon 2900 g.

Die Wehen traten zur Zeit der Aufnahme alle 20 bis 25 Minuten ein. Beliehtungszeit 8 Minuten.

Das Bild zeigt im Vergleieh zum vorigen eine deutliehe Ver- sehiebung der tlarnblase naeh reehts. Auf der linken Seite r a g t nur noeh ein sehmaler Streifen fiber die Mittellinie. Im Dureh- sehnitt liegt das Blasenlumen etwas unter der Nitre der Symphyse.

Der Scheitel des Kopfes und der obere Rand der Blase liegen in der Projeetionsriehtung in gleieher Ebene.

(Siehe Tat. XVI, RSntgogramm 4 mit Zeiehnung und Textfig. 8.) 28j~hr. IIp. Beekenmaasse 2t, 287 30, 20. Cervix zur Hs entfaltet~ bequem fiir einen Finger dnrehg&ngig. Frueht- blase erhalten. Kopf test in linker Hinterhauptslage. Geburt 24 Stunden sp/~ter spontan. M~dehen 3320 g. Beliehtung 10 Mi- nuten. Der sehmale Streifen des vorigen Bildes hat sieh noeh weiter verjfingt nnd reieht kaum noeh naeh links hiniiber. Auf der reehten Seite ist daffir der Blasensehatten siehtlieh grSsser ge- warden. Im Durehschnitt lieg~ tier Kopf mit seinem Seheitel etwa in der HShe des oberen Symphysenrandes.

Sehr bemerkenswerth ist 7 class die Blase gegen das vorher- gehende Bild deutlieh naeh reehts versehoben ist, obwohl die Gebnrt noeh nieht gleieh weir vorgesehritten war. Der Kopf stand

4:04~ ~([artin, Dio Harnblase wghrm!d der G~burt.

Figur 6.

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Pigur 7.

Figur 8.

Martin~ Die Harnblase wghrend der Geburt. 405 noeh h/Sher und die Weiehtheile waren noeh nieht so weir er~Sffnet.

Es wird sp/iter auf diese Erschdnung noeh zuriiekzukommen sein.

(Siehe Tar. XVI, R6ntgogramm 5 mit Zeichnung und Textfig. 9.) 4 Stunden vet der Geburt erfolgte die Belielatung und dauerte 16 Minuten. Das Beeken der 22 j~hr. II pare war normal: 25, 29, 31, 20. Der Knabe wog 3800 g. Cervix entfaltet. Muttermund saumf/3rmig, dreimarkstfiekgross. Pruehtblase gesprungen. Kopf fest~ Pfeilnaht im reehten sehr~;gen Durehmesser.

Figur 9.

Die Harnblaso ist ganz nach reehts bedrSmgt und sohneidet etwas seitlieh yon der Mittellinie soharf ab. Auf dem Durehschnitt reicht die garnblase bis zur halben ttShe des vorderen Beckon- tinges herab; der Kopf reieht bis zum oberen Rande dessdben.

(Siehe Taf. XVII, R6ntgogramm 6 mit Zeiohnung und Textfig. 10.) 21j~ihr. I para, mit normalem Beeken; 26, 29, 30, 20. Cervix entfaltet, Muttermund hand~ellergross, Blase gesprungen, Kopf in Beekenmitte. Linke Itinterhauptslage. Die Geburt erfolgte 2,30 Stunden sparer. Knabe 2950 g. Sch~del besonders hart.

Dauer der Beliehtung 12 Minuten.

Die Harnblase liegt hier nicht mehr so v/Sllig extramedian wie in dem vorigen Bilde. Man gewinnt den Eindruok, dass sir sohon wieder im Begriff ist, fiber den tief getretenen Kopf, der mit einem kleinen Segmente unter der Blase hervorragt, hinwegzugleiten und wieder die mediane Einstellung zu erreiehen. Der Durehsehnitt giebt die weitere Erls

(Siehe Taf.XVII, RSntgogramm 7, mit Zeichnung und Text@. 11.) Obgleieh die Platte bei tier Bearbeitung dureh einen teeh-

406 H a r t i n , Die Harnblase w~ihrend der Geburt.

Figur 10.

Figur II.

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Figur 12.

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hlartin~ Dio Harnblaso wghrend der Geburt. 107 nisehen Fehler etwas verungliiekt ist, wage ieh sie dooh zu bringen.

Sie zeigt einen Befund, den noeh einmal zu erheben, wohl nur einem Zufall zu verdanken gewesen w/ire. Die 33j/ihr. I p a r a hatte ein normales Beeken: 26, 28, 30, 19. Cervix entfaltet.

Muttermund erweitert. Blase gesprungen. Kopf im Beekenausgang.

Pfeilnaht im Geraden. Geburt 3 Stunden naeh tier Aufnahme.

Beliehtungszeit 18 Minuten. Knabe 3400 g.

Die Harnblase hat sieh hier vSllig fiber den Kopf naeh oben versehoben und ist wieder reehts nnd links in fast gleieher Aus- dehnung zu finden. Der Kopf steht, wie der Durehsehnitt angiebt, im Beekenausgang.

(Siehe Taf. XVII, RSntgogramm 8 mit Zeiehnung und Text- figur 12.)

Die Aufnahme ist kurz naeh beendeter Geburt gemaeht. Die 131uteoagula sind nieht aus der Seheide entfernt worden. Beeken normal, Geburtsverlauf ohne Besonderheiten. Die Frau war eine 23 j/ihr. II ioara.

Es darf gleieh an dieser Stelle darauf aufmerksam gemaeht werden, dass die Blase sieh hier links mehr ausdehnt als reehts.

Sie bildet auf beiden Seiten gewissermaassen je eine Tasehe, ton tier die grSssere links zu suehen ist. Der vergrSsserte puerperale Uterus liegt im Beekeneingang reehts. Eine Erkl/irung dieses Be- fundes soil sp/iter versueht werden.

(Siehe Tar. XVlI, RSntgogramm 9 mit Zeiehnung und Text- figar 13.)

26j~hr. I para. Kind in I. dorsoposteriorer Querlage. Kopf in der linken Funduseeke. Steiss reehts fiber der Darmbein- sehaufel. Be&en: 27, 29, 31, 20. Cervix entfaltet. Muttermund bequem fiir 2 Finger durohg~ngig. Beliehtung 10 Minuten. Das Kind musste sp//ter dureh Wendung entwickelt werden und wog 2830 g.

D~ie ttarnblase befindet sieh anf dem Durehsehnitt hinter der unteren Symphysenhglfte. Der Zipfe[ am unteren Rande ent- sprieht wohl dem BIasenhalse. Es verdient hervorgehoben zu wet'den, dass aueh bei dieser Aufnahme die Blase auf der reehten Seite zu finden ist~ obwohl es sieh um eine Querlage gehandelt hat. Dieser Befund ist um so bemerkenswerther, als der Steiss fiber der reehten Darmbeinsehaufel lag. Man Mtte annehmen kSnnen~ dass die Blase eher naeh links verdr/ingt worden sei, wenn, wie yon t t o l l i d a y C r o o m angenommen, die Lage der Frueht

408 Ngrtin~ Die Halmblase wghrend der Geburt.

einen Einfluss auf die Verlagerung der Harnblase wghrend der Geburt h~;tte.

MSgen die mit den R6ntgenstrahlen an der Lebenden erhobenen Befunde aueh noeh so bestechend erseheinen, sic k6nnten nicht f~r beweisend angesehen werden~ fiinden sic ihre Best/itigung nioht in den Gefriersehnitten.

Dureh die giitige Ueberlassung tier hier in Berlin aufbewahr{en Gefriersehnitt% konnten 4 Prgparate naehgemessen werden. Den obigen Zeiehnungen entspreehend sind die Befunde in der Aufsieht und im Quersehnitt in derselben Projection wiedergegeben worden.

Pigur 13.

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Auf die genaue Besehreibung des Trigonum in den einzelnen I?~llen musste leider verziehtet werden, da hierfiir ein zu starkes Abheben und Versehieben der einzelnen Theile nothwendig ge- wesen w/ire.

1. Gefriersehnitt yon W a l d e y e r :

Das Pr~iparat stammt yon einer Sehwangeren am Ende der Graviditgt~ wahrscheinlich kurz vor Beginn tier Geburt. Die Prueht liegt in Steisslage. Cervix noch erhalien und geschlossen. Das Beekenende der Frucht ist sehon in den kn6chernen Geburtskanal eingetreten. Dis Harnblase liegt fast vSllig auf der rechten Seite.

(Siehe Textfigur

Die in diesen beiden Zeiehnungen angegebene Lage entspricht etwa derjenigen, wit wit sic in der Aufnahme 5 gesehen haben.

Dass die Form im Allgemeinen nieht mit jener iibereinstimmt, muss wohl als Folge der Conservirung des Pr~iparates angesehen werden.

l~Iartin, Die Harnblase w~hrend der Ooburt. 409 2. Der Gefrierschnitt yon S t r a t z betrifft eine Kreissende aus der Mitte der Austreibungsperiode. Das Kind liegt in linker Hinter- hauptslage. Der Stand des Kopfes und dig Lage tier Harnblase werden durch die beiden Zeiehnungen wiedergegeben.

Figur 14.

Figur 15.

(Siehe Textfigur 16 und 17.)

Die Blase rag~ nui mit einem kleinen Segmente in die linke KSrperh/ilffe hinein; sie liegt fast in ihrer ganzen Ausdehnung auf der rechten Seite. ])as Trigonum ist nur wenig nach rechts ver- lagert, bei dem Tiefstand des Kopfes darf man wohl mit Recht annehmen, class bier eine ~hnliche Lage getroffen ist wie in Auf- nahme 6. Die Blase hat ganz extramedian gelegen und steht jetzt im Begriff die Mittelstellung wieder einzunehmen.

Archly ffir Gyn~ikologie. Bd. 88. H. 2. 2 7

410 3{artin~ Die garnblase wg, hrend der Geb,~rt.

3. Gefriersehnig yon S e h r o e d e r . [st die Ausdehnung der Blase naeh reehts auch nieht mehr in vollem Umfange festzu- stellen, da diese K6rperh~ilf~e fehlt, so muss sie doeh vollkommen auf der rechten gelegen haben. In die vorhandene iinke Seite ragt sie nut etwa 1 em tier hinein; zudem ist dieser Blasenrest often- sichtlich nur der ~iussere seitliehe Rand. Es muss daher aueh das Trigonum mi~ nach der reehten K/Srperh~ilfte verdr/ingt gewesen sein.

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Figur 16.

Pigur 17.

(Siche Textfigur 18 und 19.)

Nicht mit in diese Zeiehnungen aufzunehmen war die Lage tier Urethra. Sie lgsst sieh abet im Odginalbild deutlieh ver- folgen. Dureh die Sehnittlinie ist s}e in der vorderen I-Iiilfte ge~

spalten. In der 5Iitte biegt die Itarnr/3hre dann nach der reehten Seite bin urn. Sie besehreibt also einen Weg, dan man~ wie ein-

i~[~rtin~ Die Ha'nblase w~hrerLd der Geburt. 411 gang's erwi~hnt, mit dem Metallkathe~er im t/~gliehen Leben rcgel- mi~ssig zu verfolgen hat. Auch dieser Befund ist mit der Auf- nahme 6 zu vergleiehen.

4. In dem yon Bumm und B l u m r e i c h ver(iffen~tliehten Sehnifte liegt die Harnblase ~hnlieh wie in dem yon S t r a t z und offenbar aueh dem yon S e h r o e d e r beschriebenen Pr@arate.

Die Kreissende befand sich ebenfalls in der Austreibungsperiode~

das Kind in linker Hinferhauptslage.

gigur 18.

Figur 19.

(Siehe Textfigur 20 und 21.)

Die ttarnblase liegt aneh in diesem Sehnitte wieder fast v(511ig auf der reehten KiSrperseite. Da nieht mehr festzustellen ist, wie- viel Urin sowohl in der Blase dieses Pr~parates, als der beiden vorigen war mals die Sehnitfe geMrtet wurden, so l~;sst sieh kaum ein Vergleieh bez~glieh der Ausdehnung ziehen.

27*

Figur 21.

lfartin~ Die Harnblase wghrend der Geburt.

Aus iiusseren Griinden war es nieht miSgli~:h, eine gr6ssere Zah[ yon Gefriersehnitten auszumessen. Ieh halte mieh abet fiir bereehtigt anzunehmen~ dass die obigen Priiparate meine an dec Lebenden erhobenen Befunde hinreiehend best/itigen. Die Riintgo- gramme bringen somit den physiologisehen Zustand zur Darstellung.

Figur 20.

412

Sind dieselben demnach als beweiskr/~ftig anzusehen, so ist aus ihnen folgender Sehluss zu ziehen: Die wenig gefiillte Harnblase liegt bei noeh hoehstehendem Kopfe auf beide K/Srperhitlften gleieh- miissig vertheilt hinter der Symphyse und reieht etwa bis zum oberen Rande des rorderen Beekenringes. Je mehr die Geburt fortsehreitet~ um so mehr flaeht sieh die ei~e Seite~ meistens die ]inke

IVIartin~ Die Harnblase wi~hrend der Geburt. 413 ab. Die Blase wird dann allm/thlich vollst/indig aus dieser Seite verdr/ingt, liegt ganz extramedian, meistens reehts~ und kann erst wieder in die Mittelstellung zuriiek, wenn der Kopf tier genug ge- treten ist. Lag die Blase zu Beginn der Geburt hinter der Sym- physe, so ist sie jetzt oberhalb derselben zu suehen.

Wie weir das Trigonum sieh an der Verlagerung betheiligt, hgngt davon ab, in welehem Maasse der vorangehende gopf oder Steiss das Beeken ausfiillen. Man kann wohl ohne Weiteres an- nehmen 7 dass je grSsser der vorangehende Theil ist, um so mehr die I-Iarnblase zur Seite gedrgngt wird und mit ihr das Trigonum.

Der Grad der seitliehen Verlagerung ist nieht abhgngig yon tier jeweiligen Geburtsphase. Die Bereehtigung dieses Satzes ]/isst sieh unsehwer aus den inneren Genitalbefunden beweisen, die so- wohl den RSntgenaufnahmen, wie den Gefrierschnitten beigegeben sind. Ieh verweise auf die Aufnahme 6 und das Prgparat Yon Waldeyerl Man kann also nicht sagen, class bei beginnender Entfaltung der Cervix die Harnblase noeh gleiehm/issig auf beide KSrperMlften vertheilt ist oder sieh fiir alle Geburten festsetzen ]/~sst~ wie weir die I-Iarnblase bei einer bestimmten Erweiterung des Muttermundes zur Seite gedrg.ngt wird. Der Grad der je- weiligen Verlagerung in den einzelnen Geburtsabsehnitten wird viel- mehr in jedem besonderen Falle abh~ingen yon der Gr5sse des Kopfes oder Steisses, der Menge des Fruehtwassers~ der Dieke des die Blase umgebenden Gewebes und ihres Inhaltes.

Darf die Lage der Harnblase wg.hrend der Geburt als riehtig beobaehtet angenommen werden, so bleibt noeh die Frage naeh der Ursache zu beantworten.

Bei den 22 Frauen, yon denen die rSntgographischen Auf- nahmen stammen, wurde die Harnblase 21 Mal naeh reehts und nur 1 Mal naeh links verdr/ingt gefunden. In diesem Zahlenver- h/iltniss kann kein Zufallsbefund gesehen werden. Die ttarnblase liegt w/~hrend der Geburt in der Regel mehr oder weniger auf der reeh~en und nur in kusnahmef/illen auf der linken Seite. Das Eintreten des Kopfes nach dem Meehanismus Partus der linken oder reehten Hinterhauptslage kann den Aussehlag nieht geben, denn bei den 21 Frauen waren die beiden Lagen ungef/thr gleieh- m/issig oft vertreten. Gegen eine derartige Auffassung sprieht ferner der Befund in Aufnahme 9: Bei tier Querlage ist eine deutliehe Verlagerung nach reehts eingetreten, obgleieh tier Kopf in der linken Funduseeke und tier Steiss. auf tier reehten Darm-

414 Martin, Die Harnblase wghrend tier Geburt.

beinsehaufel gelegen hat. Hgtte die Lage der Fruoht einen Ein- fluss darauf, naeh weleher SeRe die Blase verdr•ngt wiirde, so miisste man in diesem Falle eher ein Ausweiehen naeh links als naoh rechts erwarten. Es kann sieh nut um eine einheitliehe Ur- saehe handeln und diese suehe ieh in der Drehung des Uterus um seine L/ingsaohse.

Es l~isst sich bei fast jeder Kreissenden naehweisen, dass das Lig. rot. der linken Seite mehr naeh vorn und der Mittellinie ngher liegt als das reohte. Der Uterus dreht sieh also mit seiner Vorder- fl~iehe yon links naeh reehts. Dieser Drehung folgt aueh der untere Theil des Uterus mit dem oberen Absehnitt der Seheide und iibt dabei einen bestimmenden Druek auf die frei bewegliehe Harnblase aus. Findet sieh die Blase anf der linken Seite, so ist vielleieh~

aus irgend einem Grunde eine Drehung des Uterus yon rechts naeh links erfo]gt. In dem einen Falle, we die Verlagerung naeh links er- folgt ist, wurde leider eine diesbeziigliehe Aufzeiehnung niehg gemaeht.

Bei der Besehreibung der Form, die die Harnblase im Woehen- bett einnimmt~ kSnnen wieder eine tleihe yon friiheren Beobachtungen angefiihrt werden. Sie kniipfen sieh an die Namen yon: B S r n e r , Cred6~ S c h r S d e r , P f a n n k u e h , [ t o l l i d a y G r o o m , S t S e k e l und Gauss. Im Gegensatz zu S t S e k e l haben die knderen fest- gestellt, dass die stgrker ausgedehnte ttarnblase zu dieser Zeit links yon der Mittellinie sieh ausdehnt, wghrend der Uterus reehts zu finden ist. 21uf die Porm des nut wenig geftillten Organes hat bisher nur Gauss in seinen oben erw~ihnten Bildern hingewiesen.

Er konnte feststellen, class die Blase bald naeh tier ~eburt wieder ihre urspriingliehe Gestalt einnimmt. So finden wit sie aueh in der einen kurz naeh Entleerung dos Uterus yon mir gemaohten kufnahme. Ieh mSehte glanben, dass wir mit Hinbliek auf die Untersuehungen von Gauss diesen Befund als den iohysiologisehen bezeiehnen diirfen.

Sehliesslieh mSchte ieh noeh auf die Lage der Harnblase in stark gefiilltem Zustande eingehen. An den eingangs erw/ihnten 3lerkmalen ist die Lage in diesen Fgllen nieht sehwer zu erkennen.

Dass die I-Iarnblase am Ende tier Sehwangersehaft sehon mit einem relativ wenig vermehrten Inhalte neben dem unteren Theile des Uterus und dem ausgedehnten Genitalsehlauehe keinen Platz mehr hat und sieh dann oberhalb des Beekens ausdehnt, bedarf keiner weiteren Erklgrung. In diesem Zustande ist eine asymmetrisehe Lage nieht festzustellen.

Martin, Die Harnblase wg~hrend der Geburt, 415 Naeh beendeter Geburt ist die Naehbarschaft des Genital- sehlauehes dutch die vorausgegangene Dehnung erheblieh geloekert und der vergrSsserte puerperale Uterus auf der reehten Seite im Beekeneingang zu fiihlen. Erst im Verlauf der ersten Tage /indert sieh dieser Zustand. Nimmt der Inhalt der Harnblase nun so zu, dass sie oberhalb des Beekenringes zu fiihlen ist, so muss sie sieh naeh der linken Seite hin ausdehnen. Es kommt dann jenes Bild zu Stande, das im Grundriss der Geburtshilfe yon Bumm in Pigur 223 wiedergegeben ist: Blase vorne naeh links zu ausgedehnt und Uterus reehts dahinter.

Von besonderem Interesse w/ire es, die Lage der Harnblase bei den zu engen Beeken zu untersuehen. Denn da die oben mit- getheilten Befunde nur bei Prauen mit normalen GrSssenverh/s nissen zwisehen Beeken und kindliehem Sch/idel erhoben sind, so diirfen sie aueh nieht ohne weiteres auf die pathologisehen Ge- burten iibertragen werden. Gewiss w/ire es der Miihe werth, aueli bier /ihnliehe Aufnahmen zu maehen, doeh war mir die Erfiillung dieses Wunsehes aus /iusseren Griinden nieht mSglieh. Es kSnnte aueh hier nut dureh eine grSssere Reihe yon Bildern ein braueh:

bares Resultat gesehafft werden; abet selbst bei dem grossen Mate- rime unserer Klinik sind Geburten nieht h/iufig, bei denen sieh yon vornherein sagen l/isst I dass dutch die GrSsse des kindliehen Seh/idels ein ernstes Geburtshinderniss entstehen wird. Werthvollen AufsehluSs geben fiir diese Frage die Beobachtungen bei den extra- peritonealen Cervixsehnitten. Bei mehreren dieser Operationen, die in der hiesigen Klinik ausgefiihrt wurden, konnte die Harnblase auf der rechten Seite gefunden werden, ein Mal sogar vSllig extra.

median, obwohl hier tier Kopf ganz naeh der reehten Seite abge- wiehen war. So konnte aueh L a t z k o auf die Beobaehtung der reehtsseitigen Vertagerung hin, seine Methode aufbauen~ naeh der es in tier That ohne jedwede Sehwierigkeit gelingt, die Cervix intra- peritoneal zu erSffnen, wie mehrfaeh bei uns festgestellt werden konnte. Wir kSnnen demnaeh aueh bei diesen pathologisehen Ge- burten die Harnblase auf der reehten KSrperh/tlfte suehen.

Ein sehr deutlieh spreehendes Argument fiir die Beantwortung tier ganzen Frage sind die Blasenseheidenfistel, die als Spuren lang- dauernder spontaner Geburten bei r/iumliehem Missverh/iltnis 5ffers zu beobaehten sind. Bisher habe ieh nut linksseitige gesehen. Die Zahl der yon mir beobaehteten F/ille ist naturgem/iss nut gering.

Diesbeziigliehe genauere Aufzeiehnungen in tier Literatur habe ich

416 l~Iartin~ Die Harnblase wS~hrend der Geburt.

nieht tinden kSnnen. Hat aber der verhangnissvolle Druek des Kopfes auf den Symphysenknorpel die [inke Blasenwand getroffen, so muss der iibrige Theil reehts gelegen haben. Weitere Mit- theilungen werden vielleicht meine Beobaehtungen bestatigen.

Aus alledem daft man also wohl den Schluss ziehen, dass die Beekendurehsagung am bes~en auf der linken Seite erfolgt. Auf die Entstehung der Blasenverletzungen bei diesen Eingriffen hier naher einzugehen, wiirde zu weit ftihren; ist bisher aueh wohl sehon geniigend gesehehen.

Bez~iglich der Lage der Harnblase wi/hrend einer Geburt bei zu engem Beeken kSnnen wir daher nut mit einer gewissen Be- stimmtheit annehmen, dass sigh dieselben Vorgange abspielen, wie in den sog. normalen Fallen, hier aber darf unsere Einsieht jetzt bis zu einem gewissen Grade als gekl~;rt erseheinen. Auf Grund meiner Untersuehungen bin ieh zu folgendem Resultat ge- kommen: Wahrend der Geburt wird die Harnblase zur Seite ge- dr/ingt und zwar meistens nach reehts. Diese reehtsseitige Ver- lagerung ist unabhangig yon der Lage der Frueh~:, finde~ vielmehr ihre Erkliirung in tier Drehung des Uterus um seine Langsaehse mit seiner Vorderflache yon links naeh rechts. Dec Grad der Ver- lagerung ist fiir die einzelnen Geburtsphasen nieht immer derselbe.

Er ist abhiingig yon tier GrSsse des vorliegenden Theiles, tier Menge des Fruehtwassers und der Dicke des die Blase umgebenden Ge- webes. ~tit zur Seite gedrangt werden kann auela das Trigonum und der obere Theil der HarnrShre. Es hangt das in des einzelnen Fallen davon ab, wie welt das iibrige Organ dem einseitigen Drueke naehgeben muss.

Erkl~rung der Abbildungen auf Tafel XVI--XVII.

Die Erkls der RSntgogrammo und der Zeichnungen sind im Texte, yon S. 401--407 zu sachem IIierzu gehSren auch noch die Textiiguren 5--13.

D r u c k yon L, S c h n m a c h c r in Be~'lin N. 24.

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