D
ie Ursachen einer Eosinophilie sind vielfältig.Sie umfassen beispielsweise allergische Er- krankungen, Hauterkrankungen, maligne Erkrankun- gen oder auch die Einnahme von Medikamenten (1).
Folglich ist bei der Abklärung einer Eosinophilie auch an nicht parasitäre Ursachen zu denken. Bei einer neu aufgetretenen Eosinophilie nach einem Auf- enthalt in den Tropen ist jedoch eine Wurminfektion (Helminthose) die wahrscheinlichste Ursache. Bis zu 5 % der asymptomatischen Tropenrückkehrer haben eine abklärungsbedürftige Eosinophilie, zwischen 14 und 48 % der Tropenrückkehrer mit Eosinophilie leiden unter einer behandlungsbedürftigen Parasitose (2–6). Bei Immigranten mit Eosinophilie wurden, abhängig von deren Herkunft, in bis zu 77 % der Fälle Helminthen gesichert (7, 8). Andererseits sind die Sensitivität und Spezifität einer Eosinophilie zur Dia- gnose einer Helminthose niedrig und der positive prädiktive Wert betrug in manchen Studien lediglich etwa 10 % (4).
Irrtümlicherweise wird in der Praxis oft ein erhöh- ter prozentualer Anteil eosinophiler Granulozyten im Differenzialblutbild als „Eosinophilie“ bezeichnet.
Entscheidend ist aber vielmehr die Zahl eosinophiler Granulozyten pro μL Blut. Bei gesunden Menschen sind durchschnittlich weniger als 450 Eosinophile pro μL Blut vorhanden. Je nach Tageszeit kann dieser Wert bis zu 40 % in Abhängigkeit vom Kortisolspie- gel variieren (9). Auch das Alter des Patienten, der körperliche Trainingszustand sowie Umweltfaktoren (insbesondere Allergenexposition) beeinflussen die Zahl der Eosinophilen im peripheren Blut. Das Aus- maß einer Eosinophilie kann in folgende Kategorien eingeteilt werden:
leichte Eosinophilie: bis 1 500/μL
mäßige bis starke Eosinophilie > 1 500/μL (nach [10], modifiziert).
Ein weiterer hilfreicher Laborparameter ist das Ge- samt-IgE. Eine Erhöhung der IgE-Konzentration tritt bei verschiedenen Wurmerkrankungen auf. Es beste- hen zwar wechselseitige pathophysiologische Bezie- hungen zwischen dem IgE und der Eosinophilie, je- doch nur eine geringe Korrelation (11).
Bisher existieren keine Leitlinien zur Abklärung ei- ner Eosinophilie durch den Hausarzt. Ärzte fragen häufig tropenmedizinische Institute um Rat. Die Au- toren empfehlen im Folgenden strukturierte Unter- suchungsprogramme, die sich an der geografischen ÜBERSICHTSARBEIT
Eosinophilie bei Tropenrückkehrern und Migranten
Stephan Ehrhardt, Gerd D. Burchard
ZUSAMMENFASSUNG
Einleitung: Eine Eosinophilie bei Tropenrückkehrern wird häufig durch Wurminfektionen ausgelöst. Sie entsteht vor allem bei der Gewebswanderung invasiver Larven.
Methode: Übersicht auf der Basis einer Auswertung selek- tiv recherchierter Literatur in Medline mit den Suchbegrif- fen „eosinophilia“ und „helminth“
Ergebnisse: Abhängig von der geografischen Anamnese und der Nahrungsmittelanamnese sind bestimmte Wurm- infektionen wahrscheinlicher als andere. Die Autoren emp- fehlen daher gezielte Untersuchungsprogramme für den praktisch tätigen Arzt, die sich im Wesentlichen an Leit- symptomen, aber auch an geografischen sowie nahrungs- spezifischen Gegebenheiten orientieren. Aufwendige tech- nische Untersuchungen sind nur in Ausnahmefällen ange- zeigt.
Diskussion: Obgleich die Eosinophilie ohne weitere anam- nestische Angaben nur einen geringen positiven prädikti- ven Wert für eine Wurminfektion hat, ist sie bei Neuauftre- ten nach einem Aufenthalt in den Tropen ein deutlicher Hinweis auf eine Helminthose.
Dtsch Arztebl 2008; 105(46): 801–7 DOI: 10.3238/arztebl.2008.0801 Schlüsselwörter: Eosinophilie, Wurminfektion, Auslands- reise, Migration, Differenzialdiagnose
Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin, Hamburg: Dr. med. Ehrhardt Sektion Infektiologie und Bernhard-Nocht-Klinik für Tropenmedizin, I. Medizinische Klinik, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Hamburg:
Anamnese und an Leitsymptomen orientieren. Sie ba- sieren auf epidemiologischen Daten zu importierten Erkrankungen (12–20), insbesondere auf Surveillan- ce-Daten aus dem GeoSentinel Netzwerk (21–23).
Ökonomisches Vorgehen und eine möglichst geringe Belastung für den Patienten zählten ebenfalls zu den Zielen bei der Entwicklung dieser Programme. Die Autoren schlagen Untersuchungsprogramme für den
„Generalisten“ vor, nicht etwa für den Spezialisten, bei dem detailliertes Wissen um Übertragungswege und Manifestationsformen auch sehr seltener tropi- scher Infektionserkrankungen vorausgesetzt wird. Im Zweifel muss ein Tropenmediziner eingeschaltet wer- den, der über Spezialwissen zu Prävalenzen und klini- schen Manifestationen seltener tropischer Erkrankun- gen verfügt.
Die wichtigsten Helminthosen sind – inklusive Kli- nik, Diagnostik und Therapie – in der eTabellezusam- mengestellt.
Systematische Evidenzrecherche
Diagnostik und Behandlung von Tropenerkrankungen sollte evidenzbasiert sein. Allerdings gibt es zu vielen tropenmedizinischen Fragestellungen keine ausrei- chend kontrollierten Studien. Liegen Untersuchungen vor, so sind diese oft in Entwicklungsländern durch-
krankungen selten in Industrienationen importiert, so- dass ausreichende Fallzahlen nicht zustande kommen.
Folglich ist es schwierig, Methoden zur Interpretation und Bewertung der Evidenzstärke anzugeben. Auch die Publikationen der Cochrane Collaboration sind kaum hilfreich. Denn ihre Arbeiten decken aus oben genannten Gründen nur kleine Teilbereiche der Tro- penmedizin ab und die Fragestellungen sind in der Regel auf Entwicklungsländer zugeschnitten. Es ver- wundert somit nicht, dass es international kaum Leitlinien gibt. Auch in Deutschland existieren kei- ne Leitlinien zur Abklärung einer Eosinophilie bei Tropenrückkehrern und Migranten. Die vorliegende Arbeit beruht demnach auf Expertenmeinung und wurde im informellen Konsens erarbeitet. Recherchiert wur- de anhand der Datenbank Medline mittels der Suchbe- griffe „eosinophilia“ und „helminth“ für den Zeitraum 1983 bis 2008.
Diagnostische Strategien
Da Infektionen durch Helminthen ernste gesundheitli- che Schäden nach sich ziehen können und eine Eosi- nophilie auch Hinweis auf verschiedene maligne Krankheiten sein kann, ist eine rasche und effiziente Abklärung unerlässlich. Während die Behandlung von Wurmerkrankungen in den meisten Fällen ein- fach, kostengünstig und sicher ist, ist eine unstruktu- rierte Abklärung einer Eosinophilie oft zeitintensiv, teuer und belastend für den Patienten. Bei negativen Testergebnissen und fortgesetztem Verdacht auf Hel- minthose sollte man einen Tropenmediziner hinzuzie- hen.
Anamnese
Die geografische Anamnese ist besonders wichtig. Ei- nige Helminthen kommen weltweit vor, andere nur in umschriebenen geografischen Gebieten. Loa loa (Ab- bildung 1)findet man beispielsweise nur in Zentral- und Westafrika, Spulwürmer sind dagegen auf der ganzen Welt verbreitet. Bei Reisenden, die aus Gegen- den mit Bilharziose zurückkehren, muss der Kontakt Lokalisation
von Loa loa
TABELLE 1
Durch Nahrungsmittel übertragene Helminthen (e20–e22)
Nahrungsmittel Erreger
Fisch, wenn roh oder ungenügend erhitzt Anisakis und Pseudoterranova, Clonorchis sinensis, Opisthorchis, Diphyllobothrium latum
Schweinefleisch Taenia solium
Rindfleisch Taenia saginata
Wasserkresse, Wasserspinat u. a. Fasciola
Schalen- und Krustentiere Paragonimus
Fisch, Frösche, Schlangen, Haustiere mit Fisch gefüttert Gnathostoma Schwein, Wildschwein, Bär, Pferd, Walross u. a. Trichinella
zu natürlichen Süßgewässern gesondert abgefragt wer- den. Außerdem kann eine Nahrungsmittelanamnese wertvolle Hinweise auf die Art einer Wurminfektion geben. So werden Leberegel meist durch den Verzehr von Wasserpflanzen wie Wasserkresse übertragen, Lungenegel durch Süßwasserkrabben und der Herings- wurm durch rohen Seefisch (Tabelle 1).
Labordiagnostik
Neben der Quantifizierung der Eosinophilie im Diffe- renzialblutbild stehen der direkte Parasitennachweis sowie die Immundiagnostik im Vordergrund. Wün- schenswert ist der direkte Nachweis von adulten Wür- mern, Larven im Blut oder Wurmeiern im Stuhl. Denn dies ist ein eindeutiges Ergebnis und bedarf nicht der Interpretation, wie zum Beispiel bei immundiagnosti- schen Verfahren. Bei Infektionen mit adulten Wür- mern oder mit Wurmlarven, die im Gewebe lokalisiert sind, ist ein Direktnachweis jedoch oft nicht möglich.
Es ist dann notwendig auf die Antikörperdiagnostik zurückzugreifen. Dabei muss man beachten, dass Kreuzreaktionen innerhalb der drei Gruppen der Bandwürmer (Zestoden), Rundwürmer (Nematoden) und Saugwürmer (Trematoden) häufig sind. Bei Mi- granten und Reisenden, die sich oft in tropischen Ge- bieten aufhalten, ist die Möglichkeit einer Seronarbe in Betracht zu ziehen. Molekularbiologische Tech- niken, insbesondere die Polymerasekettenreaktion (PCR), werden künftig die Diagnostik von Tropener- krankungen vereinfachen und die Spezifität erhöhen.
So wird derzeit eine PCR zum Nachweis einer Bilhar- ziose entwickelt.
Asymptomatische Eosinophilie
Tritt eine asymptomatische Eosinophilie nach einer Tropenreise neu auf, sollte man zunächst parasitäre Erkrankungen ausschließen, selbst wenn der Patient allergisch veranlagt ist. In Tabelle 2 ist dazu ein struk- turiertes Untersuchungsprogramm gezeigt. Danach empfiehlt sich, zunächst den Stuhl dreimal auf Wurm- eier zu untersuchen, und zwar an drei aufeinanderfol- genden Tagen. Wenn die Überprüfung des Stuhls ne-
TABELLE 2
Abklärung einer asymptomatischen Eosinophilie
Eosinophile pro µl Blut Empfohlenes Screeningprogramm Besonderheiten
1 500 3 × Stuhluntersuchung auf Wurmeier, bei negativen Ergebnissen:
wenn negativ: Strongyloides- und Schistosomen- Kontrolle nach 3 Monaten Antikörper im Serum (wenn Patient aus Bilharziosegebiet;
siehe Kasten 1)
> 1 500 3 × Stuhluntersuchung auf Wurmeier wenn Patient aus Afrika südlich der Sahara:
1 × Stuhluntersuchung nach Baermann auf zusätzlich Filarien-Antikörper im Serum Strongyloides-stercoralis-Larven bei negativen Ergebnissen:
Strongyloides-, Schistosomen- (wenn Patient aus Überweisung an Tropenmediziner Bilharziosegebiet; siehe Kasten 1),
Fasciola- (wenn Patient nicht aus Bilharziosegebiet) und Zystizerken-Antikörper im Serum
EKG, Röntgen-Thorax, Abdomensonografie
Abbildung 2:
Larven von Strongyloides stercoralis im Dünndarm
Abbildung 3:
Computertomogra- fie. Läsionen der Leber bei Infektion mit Leberegeln (Fa- sciola hepatica) KASTEN 1
Übersicht über Bilharziosegebiete*
IInn ffoollggeennddeenn RReeggiioonneenn ddeerr EErrddee iisstt ddiiee BBiillhhaarrzziioossee eennddeemmiisscchh::
Afrika, östliches Brasilien, Venezuela, Jemen, Saudi-Arabien, Oman, Irak, Syrien, Iran, China, Laos, Kambodscha, Philippinen, Sulawesi
*seltener auch in anderen Ländern (e2, e23)
gativ ausfällt, sollten Untersuchungen auf Strongyloi- des stercoralis veranlasst werden. Dieser Zwergfaden- wurm kommt weltweit in warmen Ländern vor (e1).
Die Larven schlüpfen in der Regel schon im Darm, da- her sind die Eier in der normalen Stuhluntersuchung nicht nachweisbar (Abbildung 2). Der Ausschluss ei- ner Strongyloidiasis ist wichtig, weil es durch interne und durch externe Autoinfektion zu einer chronisch persistierenden Erkrankung kommen kann. Zudem ist es möglich, dass sich bei Immunsuppression ein be- drohliches Hyperinfektionssyndrom ausbildet. Ferner sollte man nach Antikörpern gegen Schistosomen fahnden, wenn der Patient in einem Bilharziosegebiet war (Kasten 1)und die Stuhlproben negative Ergeb- nisse liefern.
Eine starke Eosinophilie (> 1500/μL Blut) lässt sich durch einen Nachweis von Wurmeiern im Stuhl oft nicht ausreichend erklären. Daher sollten immer sofort zusätzliche Antikörpertests auf einen Zestoden (Bandwurm), einen Trematoden (Saugwurm) und ei- nen Nematoden (Rundwurm) erfolgen. Wegen der Kreuzreaktionen innerhalb dieser Gruppen ist ein po-
sitiver Antikörpertest dann Ausgangspunkt für weite- re Untersuchungen, die sich aus geografischer und Nahrungsmittelanamnese ergeben. Eine Röntgen- Thorax-Untersuchung in zwei Ebenen dient zum Aus- schluss eosinophiler pulmonaler Infiltrate, die bei der Larvenwanderung diverser Helminthen (häufig: Spul- wurm, Hakenwurm oder Zwergfadenwurm) entstehen können. Eine Bildgebung des Oberbauches (Sonogra- fie oder CT; Abbildung 3) kann Leberläsionen zeigen, die den Verdacht auf eine Infektion mit Leberegeln er- härten. Außerdem müssen im EKG unspezifische En- domyokardschäden ausgeschlossen werden, die sich durch Degranulationsprodukte eosinophiler Granulo- zyten entwickeln können. Findet man keinen Hinweis auf die Genese der Eosinophilie, so ist eine Abklärung durch einen Spezialisten erforderlich.
Fieber
Bei Patienten mit Eosinophilie und Fieber ist die geo- grafische Anamnese besonders wichtig (Kasten 1 und Tabelle 3). Die häufigste Fieberursache bei Rei- serückkehrern aus Bilharziosegebieten, die sich mit Abklärung einer Eosinophilie mit Fieber
Herkunft Empfohlenes Screeningprogramm Besonderheiten (vergl.Kasten 1)
aus Bilharziosegebiet 3 × Stuhluntersuchung auf Wurmeier bei akuter Bilharziose (Katayama-Syndrom) Schistosomen-Antikörper im Serum evtl. noch keine Eier im Stuhl oder Urin, EKG, Röntgen-Thorax, Abdomensonografie ggf. erneute Diagnostik nach 4 Wochen wenn negativ: Untersuchungen wie bei Eosinophilie bei negativen Ergebnissen:
und Fieber nicht aus Bilharziosegebiet (s. u.) Überweisung an Tropenmediziner nicht aus Bilharziosegebiet 3 × Stuhluntersuchung auf Wurmeier bei negativen Ergebnissen:
1 × Stuhluntersuchung nach Baermann auf Überweisung an Tropenmediziner Strongyloides-stercoralis-Larven
Strongyloides-, Trichinella-, Toxocara- und Fasciola- Antikörper im Serum
EKG, Röntgen-Thorax, Abdomensonografie
TABELLE 4
Abklärung einer Eosinophilie mit Hautschwellungen
Art der Hautschwellung Empfohlenes Screeningprogramm Besonderheiten periorbitales Ödem Blutfiltration auf Trichinenlarven bei negativen Ergebnissen:
Trichinella-Antikörper im Serum Überweisung an Tropenmediziner Urtikaria 3 × Stuhluntersuchung auf Wurmeier, bei Patienten aus Afrika südlich der Sahara
1 × Stuhluntersuchung nach Baermann auf zusätzlich: Filarien-Antikörper im Serum Strongyloides-stercoralis-Larven, bei negativen Ergebnissen:
Strongyloides-Antikörper im Serum, Überweisung an Tropenmediziner Schistosomen-Antikörper im Serum
(wenn Patient aus Bilharziosegebiet; siehe Kasten 1)
subkutane Schwellungen, 3 × Stuhluntersuchung auf Wurmeier bei Patienten aus Zentralafrika:
ggf. wandernd 1 × Stuhluntersuchung nach Baermann auf 3 × Blutuntersuchung auf Mikrofilarien im Strongyloides-stercoralis-Larven Blut (Untersuchungszeitpunkt gegen Strongyloides-, Gnasthostoma-, Filarien- und 12 Uhr mittags)
Paragonimus-Antikörper im Serum bei negativen Ergebnissen:
Überweisung an Tropenmediziner
einer Eosinophilie präsentieren, ist das Katayama- Syndrom (e2, e3). Ungefähr 14 bis 90 Tage nach Erst- kontakt mit Schistosomen kommt es bei dieser akuten Form der Bilharziose zu einem Krankheitsbild mit nächtlichem Fieber, Husten, Myalgien, Kopfschmer- zen und Abdominalschmerzen, das sich als Reaktion auf die heranreifenden Würmer entwickelt. Daraus folgt, dass in dieser Phase der Infektion meistens noch keine Eier im Urin (bei der Blasenbilharziose) bezie- hungsweise im Stuhl (bei der Darmbilharziose) ausge- schieden werden. Auch die Antiköperdiagnostik kann zunächst noch negativ ausfallen. In einem solchen Fall sollte der Patient nach etwa vier Wochen nachun- tersucht werden, bei schweren Verläufen wird ein en- gerer Turnus empfohlen. Wenn dann Eier gefunden werden, kann anhand der Ei-Morphologie die Schisto- somenart festgestellt und somit gezielt behandelt wer- den.
Bei Patienten, die sich nicht in einem Bilharziose- gebiet aufgehalten haben, ist eine Infektion mit Fas- ciola spp. (Leberegel) eine mögliche Ursache für eine Eosinophilie mit subfertilen Temperaturen (e4). Man findet bei diesen Patienten intrahepatische Raum- forderungen in der Bildgebung und einen positiven Antikörpertest. Für die weitere Versorgung sollte der Patient dann an einen Spezialisten überwiesen wer- den.
Hautschwellungen
Das periorbitale Ödem ist bei entsprechender Anam- nese – zum Beispiel nach dem Verzehr von unzurei- chend gegartem Schweine- oder Wildschweinfleisch – (Tabelle 1)typisch für die Trichinose (e5). Es sollte eine Filtration des Blutes auf Trichinenlarven veran- lasst werden, auch ein entsprechender serologischer Suchtest steht zur Verfügung (Tabelle 4).
Bei Urtikaria muss hingegen zunächst ein Kata- yama-Syndrom in Betracht gezogen werden. Wech- selnde subkutane Schwellungen kommen bei der Gnathostomiasis vor (e6) und auch bei der Loiasis (Calabar-Schwellung). Patienten, die aus Zentral- und Westafrika stammen, können daher umgehend auf Loa loa untersucht werden (e7). Jüngste Daten aus dem GeoSentinel Surveillance-Netzwerk zeigen, dass Filarien – also zum Beispiel Loa loa – auch bei kurzen Reisen in Endemiegebiete übertragen werden können (22).
Abdominalschmerzen
Abdominalschmerz in Zusammenhang mit einer Eosi- nophilie spricht für eine akute Erkrankung (Tabelle 5).
Bei Infektionen mit Leberegeln (zum Beispiel Fascio- la) leiden die Betroffenen unter dauernden oder auch intervallartig auftretenden Schmerzen. Bauchschmer- zen und erhöhte Laborwerte für Transaminasen kön- nen ein Hinweis für eine Toxocariasis sein (e8). Bei der Anisakiasis (hervorgerufen vorwiegend durch den Heringswurm Anisakis spp. und den Kabeljauwurm Pseudoterranova spp.) können ein akutes Krankheits- bild bis zum akuten Abdomen oder eine chronische Gastroenteritis mit rezidivierenden Bauchschmerzen auftreten (e9). Solche Erkrankungen werden aber we- niger aus den Tropen, als aus Holland, Japan und von den amerikanischen Küsten berichtet. Diese Würmer werden durch den Verzehr von rohem oder unzurei- chend erhitztem Fisch übertragen (Tabelle 1). Eine TABELLE 5
Abklärung einer Eosinophilie mitAbdominalschmerzen
Empfohlenes Screeningprogramm Besonderheiten
3 × Stuhluntersuchung auf Wurmeier bei negativen Ergebnissen: Überweisung an Tropenmediziner 1 × Stuhluntersuchung nach Baermann auf
Strongyloides-stercoralis-Larven
Strongyloides-, Fasciola-, Toxocara-Antikörper im Serum Anisakis-Antikörper im Serum (bei entsprechender Nahrungsmittelanamnese; siehe Tabelle 1) EKG, Röntgen-Thorax, Abdomensonografie
KASTEN 2
Abklärung einer Eosinophilie mit erhöhten Konzentrationen von Transaminasen
3 × Stuhluntersuchung auf Wurmeier
Stuhluntersuchung nach Baermann auf Strongyloides- stercoralis-Larven
Strongyloides-, Fasciola- und Toxocara-Antikörper im Serum
KASTEN 3
Abklärung einer Eosinophilie und Diarrhö
3 × Stuhluntersuchung auf Wurmeier 1 × Stuhluntersuchung nach Baermann auf
Strongyloides-stercoralis-Larven Strongyloides-Antikörper im Serum
Trichinella-Antikörper im Serum (bei entsprechender Anamnese; siehe Tabelle 1)
Sonografie sollte bei Eosinophilie und Abdominal- schmerzen immer erfolgen, um zum Beispiel eventu- elle Leberläsionen zu finden. Auch seltene Ursachen, wie ein in den Gallengang eingewanderter Spulwurm (Ascaris lumbricoides), können im Ultraschall auffal- len.
Erhöhte Konzentrationen von Transaminasen
Eine Toxocariasis kann zu erhöhten Konzentrationen von Transaminasen führen (Kasten 2). Infektionen mit dem Hundespulwurm (Toxocara canis) sind weltweit häufig, werden jedoch nur selten symptomatisch.
Diarrhö
Eine Diarrhö nach einem Tropenaufenthalt kommt häufig vor, allerdings sind Helminthen nur selten die Ursache einer akuten Reisediarrhö (e10). Ist die Di- arrhö mit einer Eosinophilie verbunden, so muss die übliche Abklärung erweitert werden. Neben der obli- gaten Untersuchung auf Strongyloidiasis, sollte auch das Frühstadium einer Trichinose erwogen werden (Kasten 3).
Pulmonale Infiltrate
Wurmlarven, die die Lunge passieren, verursachen flüchtige pulmonale Infiltrate (e11,e12). Bei entspre- chendem Verdacht ist eine Stuhluntersuchung etwa 4 bis 6 Wochen nach vermuteter Infektion zu veranlas- sen (Tabelle 6). Eine Echinokokkose kann sich durch pulmonale, eventuell gekammerte Zysten im Rönt- gen-Thorax oder im CT-Thorax manifestieren, ein Antikörpertest erhärtet die Diagnose (e13). Importier- te Infektionen mit Lungenegeln (Paragonimus) wur- den nur in wenigen Einzelfällen bei Migranten be- schrieben. Die Wurmzyste mit perizystischer Infiltra- tion erscheint dabei in der Röntgenübersicht als flächige Verschattung und im CT als Ringstruktur. Die Diagnose wird bestätigt durch Ei-Nachweis in Spu- tum und Stuhl und durch spezifische Antikörper im Serum (e14). Bei Immigranten aus Süd- und Südost- asien mit asthmatischen Beschwerden, pulmonalen Infiltraten und hoher Eosinophilie liegt in sehr seltenen Fällen die sogenannte tropische pulmonale Eosino- philie, eine besondere Verlaufsform der lymphati- schen Filariasis, vor. Diese Patienten sollten zum Spe- zialisten überwiesen werden (e15).
Die Autoren danken Prof. Dr. Dr. Büttner, Bernhard-Nocht-Institut für Tropen- medizin, Hamburg, für die kritische Durchsicht des Manuskripts und für die Überlassung der Abbildungen.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 29. 1. 2008, revidierte Fassung angenommen: 30. 6. 2008
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Abklärung einer Eosinophilie mit pulmonalen Infiltraten
Empfohlenes Screeningprogramm Besonderheiten
3 × Stuhluntersuchung auf Wurmeier (bei negativem Befund: zystische Struktur in der Bildgebung: Echinococcus-Antikörper Wiederholung der Stuhluntersuchung nach 4 Wochen) im Serum; wenn positiv Überweisung in spezialisiertes Zentrum;
1 × Stuhluntersuchung nach Baermann auf Patient vom indischen Subkontinent: Verdacht auf tropische Strongyloides-stercoralis-Larven (bei negativem Befund: pulmonale Eosinophilie: Überweisung an Tropenmediziner Wiederholung der Stuhluntersuchung nach 4 Wochen)
Strongyloides-, Toxocara- und Paragonimus-Antikörper im Serum
Klinische Kernaussagen
Bei Eosinophilie nach Tropenaufenthalt sollten immer Wurmerkrankungen in Betracht gezogen werden.
Bei Infektion mit Darmwürmern findet man im Allgemei- nen eine vergleichsweise niedrige Eosinophilie.
Bei hoher Eosinophilie muss besonders an Gewebs- würmer gedacht werden.
Bei Migranten aus den Tropen und Subtropen mit Eosino- philie muss immer eine Strongyloidiasis ausgeschlossen werden.
Bei Fieber und starker Eosinophilie nach Aufenthalt in einem Bilharziosegebiet sollte immer ein Katayama- Syndrom erwogen werden.
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Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Gerd D. Burchard
Sektion Infektiologie und Bernhard-Nocht-Klinik für Tropenmedizin, I. Medizinische Klinik,
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Martinistraße 52, 20246 Hamburg E-Mail: gerd.burchard@bni-hamburg.de
SUMMARY
EEoossiinnoopphhiilliiaa iinn RReettuurrnniinngg TTrraavveelllleerrss aanndd MMiiggrraannttss
Introduction: Eosinophilia in travelers returning from tropical countries is often caused by helminths. The high eosinophil counts arise parti- cularly from tissue migration of invasive larvae.
Methods: Review of literature selected by means of a Medline search using the MeSH terms "eosinophilia" and "helminth."
Results: The patient's geographic and alimentary history may suggest infection with particular parasitic worms. A targeted diagnostic ap- proach is suggested. The physician should concentrate on the princi- pal signs and be guided by the geographic and alimentary history.
Elaborate diagnostic measures are seldom indicated.
Discussion: Although eosinophilia alone has low positive predictive value for a worm infection, it points clearly to helminthosis if the pati- ent has recently returned from the tropics and the eosinophilia is new.
Dtsch Arztebl 2008; 105(46): 801–7 DOI: 10.3238/arztebl.2008.0801 Key words: eosinophilia, helminth infection, foreign travel, migration, differential diagnosis
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit4608 eTabelle:
www.aerzteblatt.de/artikel08m801
The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
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Eosinophilie bei Tropenrückkehrern und Migranten
Stephan Ehrhardt, Gerd D. Burchard
eTABELLE
Klinik, Diagnose und Therapie wichtiger Wurmerkrankungen (e16–e19)
Erreger Klinik Eosinophilenzahl*1 Diagnostik Therapie
Adulte Nematoden (Rundwürmer) im Darm
Ascaris lumbricoides Larvenwanderung verursacht pulmonale Symptome, während der Larvenwanderung stark erhöht, Ei-Nachweis im Stuhl Mebendazol:
(Spulwurm) selten Ileus, Leberabszesse, Verschlussikterus später leicht erhöht oder normal 2 x 100 mg/d für 3 Tage
Ancylostoma, Necator Larvenwanderung verursacht pulmonale Symptome, während der Larvenwanderung stark erhöht, Ei-Nachweis im Stuhl Mebendazol:
(Hakenwurm) abdominale Beschwerden, ggf. (Eisenmangel-)Anämie später leicht erhöht oder normal 2 x 100 mg/d für 3 Tage
Strongyloides stercoralis Larvenwanderung verursacht pulmonale Symptome, initial stark erhöht, später Nachweis der Larven im Stuhl Albendazol 2 x 400 mg/d oder (Zwergfadenwurm) abdominale Beschwerden, schwere Verläufe bei mäßig bis leicht erhöht, bei (z.B. Baermann-Test) Ivermectin*2: 1 x 200 μg/kg für 1–2 Tage,
Immundefekt Immundefekt evtl. normal (!) oder Duodenalsekret Wiederholung nach 2 Wochen
Trichuris trichiura selten Rektumprolaps leicht erhöht bis normal Ei-Nachweis im Stuhl Mebendazol:
(Peitschenwurm) 2 x 100 mg/d für 3 Tage
Enterobius vermicularis perianaler Juckreiz, selten Vaginitis, Appendizitis leicht erhöht bis normal Ei-Nachweis im perianalen Mebendazol: 1 x 100 mg,
(Madenwurm) Abklatschpräparat Wiederholung nach 2 und 4 Wochen
Trichostrongylus spp. Diarrhö, Bauchschmerzen leicht erhöht bis normal Ei-Nachweis im Stuhl Mebendazol:
2 x 100 mg/d für 3 Tage Adulte Nematoden (Rundwürmer) im Gewebe
Onchocerca volvulus Dermatitis, subkutane Knoten, Augenbeteiligung meist erhöht Nachweis der adulten Würmer in den Ivermectin*2: 150 μg/kg, Hautknoten (evtl. mit Ultraschall) oder evtl. zusätzlich Doxycyclin*2: der Mikrofilarien in der Haut (skin-snip) 100 mg/d für 6 Wochen
Loa loa Hautschwellungen, oft stark erhöht Nachweis der Mikrofilarien im Blut Diethylcarbamazin*2
subkonjunktivale Wurmwanderung Vorsicht bei hohen Mikrofilarien-Zahlen
Wuchereria bancrofti, Lymphgefäßobstruktion bis zur in frühen Stadien Nachweis der Mikrofilarien im Blut Diethylcarbamazin*2
Brugia malayi Elephantiasis, Lymphadenitis, Lymphangitis
Nematodenlarven
Anisakis spp. Bauchschmerzen leicht bis mäßig erhöht klinisch und serologisch endoskopisch, evtl. chirurgisch
Toxocara spp. Allgemeinsymptomatik, evtl. neuro- mäßig bis stark erhöht klinisch und serologisch Albendazol 2 x 400 mg/d
(viscerale Larva migrans) logische Herdzeichen, Augensymptomatik über 2–4 Wochen
Gnathostoma spp. subkutanes oder viszerales mäßig bis stark erhöht klinisch und serologisch Albendazol 2 x 400 mg/d über
Larva-migrans-Syndrom 3 Wochen
evtl. auch operative Entfernung
Trichinella spp. abdominale Beschwerden, Myalgien, mäßig bis stark erhöht klinisch, Blutuntersuchung auf Mebendazol: 2 x 200 mg/d
(Trichinose) periorbitales Ödem, evtl. neurologische Larven, serologisch für 2 Wochen oder Albendazol:
Herdzeichen 400 mg/d über 2 Wochen
evtl. zusätzlich Corticosteroide Zestoden (Bandwürmer) im Darm
Taenia saginata abdominale Beschwerden normal bis leicht erhöht Nachweis der Proglottiden Niclosamid: 1 x 2 g oder
(Rinderbandwurm) im Stuhl Praziquantel: 1 x 10 mg/kg
Taenia solium abdominale Beschwerden normal bis leicht erhöht Nachweis der Proglottiden Niclosamid: 1 x 2 g oder
(Schweinebandwurm) im Stuhl Praziquantel: 1 x 10 mg/kg
Diphyllobothrium latum evtl. megaloblastäre Anämie mit Glossitis normal bis leicht erhöht Ei-Nachweis im Stuhl Niclosamid: 1 x 2 g oder
(Fischbandwurm) Praziquantel: 1 x 25 mg/kg
Hymenolepsis nana abdominale Beschwerden, Diarrhö normal bis leicht erhöht Ei-Nachweis im Stuhl Praziquantel: 1 x 25 mg/kg
(Zwergbandwurm)
Bandwurmlarvenim Gewebe
Taenia solium neurologische Herdzeichen, subkutane Knoten normal bis leicht erhöht Bildgebung, Immundiagnostik Albendazol: 15 mg/kg/d
(Zystizerkose) für 30 Tage
Echinococcus granulosus intrahepatische Zysten normal bis leicht erhöht Bildgebung, Immundiagnostik Albendazol: 15 mg/kg/d
und E. multilocularis für 30 Tage, oft mehrere
Zyklen erforderlich Trematoden (Egel, Saugwürmer)
Schistosoma haematobium initial evtl. Fieber („Katayamafieber“), bei Katayamafieber stark erhöht, Ei-Nachweis im Urin oder Praziquantel: 40 mg/kg/d
Dysurie, Hämaturie, Hydronephrose später leicht erhöht in Rektumbiopsien für 3 Tage
Schistosoma mansoni, initial evtl. Fieber („Katayamafieber“), bei Katayamafieber stark erhöht, Ei-Nachweis im Stuhl oder in Praziquantel: 40–60 mg/kg/d
S. japonicum, abdominale Beschwerden, blutiger später leicht erhöht Kolonbiopsien für 3 Tage
S. intercalatum Stuhl, evtl. Leberfibrose
Fasciolepsis buski unspezifische Symptome normal bis leicht erhöht Ei-Nachweis im Stuhl Praziquantel: 1 x 15 mg/kg
(großer Darmegel)
Fasciola spp. Hepatomegalie (oft schmerzhaft), bei früher Infektion stark erhöht, Ei-Nachweis im Stuhl und Triclabendazol*2: 1 x 10 mg/kg
(großer Leberegel) Leberabzesse, Gallengangsymptome später leicht erhöht Duodenalsekret, adulter Wurm bei schweren Infektionen bis 20 mg/kg
im Ultraschall
Clonorchis und Gallengangssymptome, pyrogene Cholangitis, bei früher Infektion stark erhöht, Ei-Nachweis im Stuhl und Praziquantel: 3 x 25 mg/kg/d
Opisthorchis spp. Cholangiokarzinom später leicht erhöht Duodenalsekret für 2 Tage
(chinesischer- und Katzenleberegel)
Paragonimus spp. chronischer Husten, Thoraxschmerzen, Hämoptysen bei früher Infektion stark erhöht, Ei-Nachweis im Stuhl und Sputum, Praziquantel: 3 x 25 mg/kg/d
(Lungenegel) oder bräunlich tingiertes Sputum später normal Röntgen für 2 Tage
*1, Ausmaß der Eosinophilie eingeteilt nach Brigden (10; modifiziert): leichte Eosinophilie,1 500/μL, mäßige bis starke Eosinophilie > 1 500/μL
*2, Off-label-use, nur nach Rücksprache mit Tropenmediziner
