Archiv "Mißbildungen und Krebs" (13.12.1979)

• Ursprung in heterotopen und abnormalen Geweberesten Rathkesche Tasche Kraniopharyngeom

Nucleus pulposus Chordom Mesonephritische Reste Adenokarzinom

• Dysgenetische Gonaden

Gonadoblastom, Seminom, Dysgerminom, Sertolizellen-Adenom, Teratom

O Hamartome Neurofibromatose Tuberöse Sklerose Maffucci-Syndrom Gardner-Syndrom Peutz-Jeg hers-Syndrom Turcot-Syndrom v.-Hippel-Lindausche Erkrankung

Multiple Enchondromatosen Exostosen

O Teratoide Syndrome Aniridie

Wiedemann-Beckwith- Syndrom

Urogenitaltraktmißbildungen Trisomie 18

13-q-Syndrom Down-Syndrom Poland-Syndrom Bloom-Syndrom Fanconi-Anämie Ataxie-Teleangiektasie Wiskott-Aldrich-Syndrom Basalzellen-Nävus-Syndrom

Neurofibrosarkom Gliom

Chondrosarkom, Angiosarkom Kolonkarzinom, Fibrosarkom Darmkarzinome

Gliom

Hypernephrom Phäochromozytom Chondrosarkom

Nephroblastom

Nebennierenrindenkarzinom, Nephroblastom

Nephroblastom, Nephroblastomatose Nephroblastomatose Retinoblastom

Retinoblastom, Leukämie Leukämie

Leukämie, Darmkarzinom Leukämie, Hepatom, Plattenepithelkrebs Leukämie, Lymphom Lymphom,

Basalzellenepitheliom Basalzellenepitheliom Medulloblastom, Rhabdomyosarkom O Immundefekte

Wiskott-Aldrich-Syndrom Ataxie-Teleangiektasie Bloom-Syndrom

Brutons Agammaglobulinnämie

• Genetische Faktoren

Familiär gehäuft kommen folgende Karzinome vor: Retinobla- stom, Neuroblastom, Gehirntumoren, Nephroblastom, Osteo- sarkom, Rhabdomyosarkom, Leukämie.

Lymphom, Leukämie

KONGRESS-NACHRICHTEN

Mißbildungen und Krebs

Zahlreiche angeborene Fehlbildungen gehen mit einer deutlichen Neigung zu bestimmten malignen Tumoren einher (Professor J. Wig- ger, New York). Die häufigsten Korrelationen bringt nachfolgende Tabelle (Wigger)

(32. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Pathologie, Juni 1979, Stuttgart) WP

Neurosen

Die Neurosen stellen die größte Gruppe psychischer Krankheiten dar: mit einer Prävalenz von zwölf Prozent der Allgemeinbe- völkerung gehören sie zu den häufigsten Krankheiten über- haupt. Neurosen sind Krankhei- ten mit bestimmten körperlichen oder seelischen Symptomen. Die Ätiologie ist in einem Bedin- gungsgefüge von psychoreakti- ven und hereditären, aber zum Teil auch hirnorganischen Fakto- ren zu sehen (Prof. Dr. W. Bräuti- gam). Die Verläufe sind sehr un- terschiedlich; neben Neurosen mit guter Prognose gibt es auch chronische und rezidivierende Verläufe sowie bleibende Per- sönlichkeitsstörungen (Prof. Dr.

J. E. Meyer). Es ist eine wichtige Aufgabe der klinischen Neuro- senforschung, diese Krankheiten gegen andere psychische Krank- heiten abzugrenzen und eine standardisierte Befunddokumen- tation zu erstellen (Prof. Dr. A.

Dührssen). Die Behandlung der Neurosen besteht primär in der Psychotherapie, verschiedene Methoden bieten im Einzelfall al- ternative Möglichkeiten (Prof. Dr.

H. Kind). Stark differieren die Zahlen von Neurosen, die in psychiatrischen Kliniken, psy- chotherapeutischen Institutionen und nervenärztlichen Praxen be- handelt werden (Prof. Dr. J.

Gross und Dr. Ch. Reimer). Auch bei Neurosen im fortgeschritte- nen Lebensalter wird heute die Indikation zur Psychotherapie gestellt (Prof. Dr. H. Radebold).

Bei sehr schweren Neurosen und ähnlichen Persönlichkeitsstörun- gen ist, nachdem alle therapeuti- schen Möglichkeiten ausge- schöpft wurden, Berufs- bezie- hungsweise Erwerbsunfähigkeit anzuerkennen wie bei entspre- chend schweren körperlichen Krankheiten (Priv.-Doz. Dr. G.

Heinz). Tle

(88. Tagung der Gesellschaft Nord- und Nordwestdeutscher Neurologen und Psychiater, Mai 1979, Münster/Westfalen)

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 50 vom 13. Dezember 1979 3305

Bericht über unerwünschte Arzneimittelwirkungen (auch Verdachtsfälle)

an die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft · Haedenkampstr. 5 · 5000 Köln 41

-B(02 21) 40 04-2 22 oder (02 21) 40 04-3 33

Bei dem Patienten m Geburts- Größe: Gewicht: Beruf

(Anfangsbuchst.)

w

wurde(n) am:

I I

1.

2.

3.

Bis zur Nebenwirkung wurden gegeben: Tagesdosis p. 0., i. V. USW. von (Datum) bis (Datum) wegen: (ausl.) 1.

2.

3.

4.

Welche dieser Mittel wurden schon früher gegeben und wie wurden sie vertragen? Wie zuvor numerieren! Lfd. Nr. genügt.

Weitere nichtmedikamentöse Behandlung, diagnostische bzw. therapeutische Eingriffe, Bestrahlung. Schrittmacher?

Grundleiden, weitere Leiden, Stoffwechselstörungen, berufliche Exposition, Genußmittelabusus. Arzneimittelmißbrauch. Diätgewohnheiten:

Allergien und Uberempfindlichkeit gegen andere Arzneimittel:

Laboratoriumsdaten: Hämatologie, Harnanalyse, klin.-chem. Untersuchungen. Wenn mögl. Befundblätter beilegen!

,. Art d. Unters. Datum:.,. ^T Art d. Unters. Datum:.,.

Therapie und Ausgang der Nebenwirkung(en): ggf. Ort und Zeit der Obduktion. wenn mögl. Obduktionsbefund beilegen!

Name und Anschrift des Arztes (Stempel): ggf. Name und Anschrift der Klinik (Stempel): Meldung an Gesundh.-Behörde: ja - nein Bericht an Hersteller: ja - nein

(Unterschrift)

Aktuelle Medizin ÜBERSICHTSAUFSATZ

Psychische und soziale Faktoren können einen Einfluß auf körperli- che Erkrankungen und auf das kör- perlich kranke Individuum ausüben.

Diese psychosomatische Krank- heitslehre würde zwar erfordern, daß der psychosoziale Aspekt in die Medizin und in die ärztliche Sprech- stunde hineingenommen wird. Tat- sächlich aber wird unter dem Einfluß des schillernden Wortes psychoso- matische Medizin der psychosoziale Aspekt oft aus der ärztlichen Sprechstunde herausgenommen und abdelegiert.

Psychotherapeutische Behandlung parallel zur ärztlichen Sprech- stunde

Man meint oft, Psychosomatik sei verwirklicht, wenn sich der nervöse Patient bei einem entsprechenden Fachspezialisten in psychothera- peutische Behandlung begibt, die somatische Diagnostik und Therapie aber weiterhin in Händen seines Arz- tes bleibt.

P. Fürstenau schreibt: „Versteht man Psychotherapie als eine syste- matische persönliche Einflußnahme auf andere mit dem Ziel ihrer Verän- derung durch Lernen innerhalb des sozialen Feldes einer Behandlung, dann erkennt man, daß Psychothe- rapie sehr enge Beziehungen zu

solchen Aktivitäten wie Erziehung und Bildung, Sozialarbeit, Resoziali- sierung, aber auch Propaganda hat. Damit rücken die Sozialwis- senschaften, insbesondere Sozial- psychologie, Kommunikationsfor- schung, Lernpsychologie an die er- ste Stelle der ,Grundwissenschaften`

für Psychotherapie und rela- tivieren damit die Modellfunktion der organischen Naturwissenschaf- ten." (1)

In Übereinstimmung mit dieser Auf- fassung nimmt die Zahl der nicht- ärztlichen Psychotherapeuten zu.

Das gilt für psychotherapeutisch tä- tige Psychologen, Soziologen, Theologen, Pädagogen, Psychago- gen, Sozialarbeiter, Beraterinnen für Schwangerschaftskonflikt und Se- xualstörungen, welche oft für diesen Zweck geschulte Laien sind, und an- dere mehr. Diese stehen oft in dem Dilemma, sich einerseits für die ei- gentlichen und legitimen Vertreter der psychosomatischen Medizin zu halten, andererseits aber den soma- tischen Aspekt der Medizin weder studiert zu haben noch zu prakti- zieren.

Nach dieser Theorie und Praxis ist es nur logisch, wenn das zu erwar- tende Psychologengesetz die Ein- heit des Heilberufes aufgibt und ei- nen zweiten Heilberuf schafft und wenn an manchen medizinischen

Gegenwärtig ist es die viel- leicht drängendste wissen- schaftliche Aufgabe der psy- chosomatischen Medizin her- auszufinden, erstens ob die gleichzeitig bio-psycho-sozial orientierte Sprechstunde des praktizierenden Arztes lehrbar ist; und zwar so, daß das Lehr- angebot hinsichtlich des Auf- wandes an Zeit und Mühe in- nerhalb der Möglichkeiten des niedergelassenen Arztes bleibt und zweitens ob dabei eine erkennbare Veränderung der durchschnittlichen ärztli- chen Praxis resultieren kann.

Fakultäten die psychosomatische Medizin in ein sogenanntes psycho- soziales Zentrum abdelegiert wird.

Psychosomatische Medizin und for- male Psychotherapie bei einem Fachpsychotherapeuten sind aber in Wirklichkeit unterschiedliche Dinge.

Verwirklichung der Psychosomatik in der bio-psycho-sozial orientier- ten Sprechstunde des praktizieren- den Arztes

Unter dem Gesichtspunkt der hinrei- chenden Bereitstellung von psycho- therapeutischen Behandlungsmög- lichkeiten hat sich also angebahnt, daß der psychosoziale Aspekt aus der Medizin mitunter eher herausge- nommen wird. Andererseits ist die psychosomatische Medizin im ei- gentlichen Sinn des Wortes erst ver- wirklicht, wenn der Arzt genau um- gekehrt die psychologische und so- ziale Dimension mit in seine soma- tisch orientierte Sprechstunde hin- einnimmt und miteinander inte- griert. In der gleichzeitig bio-psy- cho-sozial orientierten Sprechstun- de bleibt der Arzt also durchaus im Rahmen seiner traditionellen Praxis.

Während er sich aber mit Anamnese, Befund, Therapie befaßt, ist seine Aufmerksamkeit nicht ausschließ- lich auf sogenannte „objektive" Tat- bestände, sondern auch interperso-

Psychosomatik

in der Sprechstunde

des niedergelassenen Arztes

— eine Utopie?

Ein Modell zur Fortbildung

Hans Molinski, Ilse Rechenberger und Dietmar Richter

Aus der Frauenklinik der Universität Düsseldorf, der Hautklinik der Universität Düsseldorf, der Universitäts-Frauenklinik der Albert- Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 50 vom 13. Dezember 1979 3307

Psychosomatik

nal ausgerichtet. Gerade weil jegli- ches ärztliche Handeln immer die Gesamtheit des erkrankten Individu- ums berücksichtigen sollte, ist ja Psychosomatik für den Studenten der Medizin ein Pflichtfach ge- worden.

Ist eine solche gleichzeitig bio-psy- cho-sozial orientierte Sprechstunde aber überhaupt möglich? Und was wird bisher getan, um sie zu lehren?

Es finden viele psychosomatische Kongresse, Seminare und Fortbil- dungskurse statt. Letztere leiden aber unter einem dreifachen Para- doxon. Verbal würden alle darin übereinstimmen, daß psychosomati- sche Fortbildung auf eine solche Sprechstunde abzielen sollte. Tat- sächlich aber wagen die Fortbil- dungskurse kaum, ihren Inhalt auf dieses Ziel auszurichten. Der Grund dafür liegt darin, daß die Praxis einer gleichzeitig bio-psycho-sozial orien- tierten Sprechstunde bisher keine hinreichende Beschreibung gefun- den hat. Ersatzweise bieten viele psychosomatische Fortbildungsver- anstaltungen etwas anderes an, nämlich Kurse zur Erlernung der un- terschiedlichen Verfahren formaler Psychotherapie.

Das zweite Paradoxon bezieht sich auf die daraus resultierende Praxis.

Sehr schnell nämlich haben insbe- sondere viele aufgeschlossene Gy- näkologen eine psychotherapeuti- sche Sprechstunde entwickelt. Mei- stens führen sie eine konventionelle gynäkologische Praxis aus, und praktizieren im Zweitberuf, meist abends, formale Psychotherapie.

Auch hier ist psychosomatische Me- dizin im eigentlichen Sinn des Wor- tes nicht verwirklicht. Denn die Trennung zwischen somatischer und psychologischer Medizin bleibt;

das zwar nicht in Form zweier ver- schiedener Spezialärzte, wohl aber in Form ein und desselben Arztes in zwei getrennten Rollen.

Das dritte Dilemma besteht darin, daß die Fortbildungskurse weitge- hend kognitiv orientiert bleiben, wo es doch der psychosomatischen Me-

dizin in Wirklichkeit weitgehend um den emotionalen und interaktiona- len Aspekt geht.

Gute Fortbildungsresultate verdan- ken wir dagegen den inzwischen weithin anerkannten Balint-Grup- pen. Über die Besprechung vieler Fälle aus der täglichen Praxis kommt es zur Entfaltung der Fähig- keit zu emotionaler Eigen- und Fremdwahrnehmung. Der Arzt lernt es, schärfer wahrzunehmen, was der Patient bewußt oder unbewußt an ihn heranträgt und wie er selber be- wußt oder unbewußt auf den Patien- ten reagiert. So wird die Arzt-Patien- ten-Beziehung zu einem wichtigen diagnostischen und therapeuti- schen Mittel.

Zwar werden Sachinformation und theoretische Hinweise mitunter in die Diskussion des jeweiligen Falles eingestreut, das geschieht aber so sparsam wie irgend möglich. Denn es wird befürchtet, daß eine zu ratio- nale und kognitive Ausrichtung der Diskussion in der Gruppe die Entfal- tung der emotionalen Fähigkeiten behindern würde. Wenn aber das Gespräch viele Jahre lang auf dieser Ebene gehalten wird — und so lange dauern Balint-Gruppen ja meist — besteht wiederum die Gefahr einer einseitigen Überbetonung.

Während also viele psychosomati- sche Seminare und Fortbildungs- kurse zu kognitiv ausgerichtet sind, können manche Balint-Gruppen zu ausschließlich psychologisch aus- gerichtet sein.

Seit der neuen Approbationsord- nung für Ärzte hat sich die Situation geändert. Das Studium bietet in der Kombination von praktischem Kurs und Vorlesung sowohl Gelegenheit zur persönlichen Erfahrung im emo- tionalen und interaktionalen Aspekt der Arzt-Patienten-Beziehung als auch Sachinformation und Theorie.

Die Erfahrung zeigt, daß viele der jetzigen jungen Klinikärzte, die schon nach der neuen Approba- tionsordnung studiert haben, tat- sächlich eine erweiterte ärztliche Sicht und Praxis erworben haben.

Das gilt interessanterweise nicht nur für die besonders Interessierten, wie man sie in Balint-Gruppen anzutref- fen pflegt, sondern auch für manche ehemaligen Studenten, die im Kurs zunächst kein sonderliches Engage- ment gezeigt hatten.

Ein Fortbildungskurs für die psychosomatisch orientierte Sprechstunde

Gegenwärtig ist es die vielleicht drängendste wissenschaftliche Auf- gabe der psychosomatischen Medi- zin herauszufinden,

ob die gleichzeitig bio-psycho- sozial orientierte Sprechstunde des praktizierenden Arztes lehrbar ist;

und zwar so, daß das Lehrangebot hinsichtlich des Aufwandes an Zeit und Mühe innerhalb der Möglichkei- ten des niedergelassenen Arztes bleibt; und

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Es geht also um die Entscheidung, ob die bio-psycho-sozial orientierte Sprechstunde des praktizierenden Arztes praktikabel ist oder letzten Endes doch nur eine Utopie bleiben muß (2, 3, 4, 5).

Wir haben daher einen erweiterten Fortbildungskurs für den praktizie- renden Arzt entwickelt. An der Uni- versitäts-Frauenklinik Düsseldorf findet an 15 Samstagen, welche über einen Zeitraum von eineinhalb Jahren verteilt sind, von 10 bis 16 Uhr ein Programm von fünf unter- schiedlichen Lehrveranstaltungen statt. Dabei geht es um Erfahrung am und mit dem Patienten, um Sachinformation und um Selbster- fahrung.

(j Es findet eine Balint-Gruppe statt; denn wir gehen davon aus, daß diese bisher die besten Fortbil- dungserfolge gebracht haben.

© Hinzu kommt die direkte Erfah- rung in He-Interviews mit Patienten, um die psychosomatisch orientierte

Gesprächsführung praktisch zu üben und theoretisch zu bespre- chen.

® In einer weiteren Stunde findet die Supervision von fortlaufenden Behandlungsfällen der Teilnehmer statt. Der Akzent des Unterrichtes weicht hier von dem der Bahnt- Gruppen ab.

® Wir sind der Meinung, daß auch Sachinformation und Theorie nötig sind. Daher werden in einer Un- terrichtsstunde psychosomatische Probleme in der täglichen Praxis ab- gehandelt.

® Schließlich wird das Tagespro- gramm durch das Angebot ei- ner Selbsterfahrungsgruppe abge- schlossen. Die Teilnahme ist nicht verpflichtend, wird den Teilnehmern jedoch empfohlen.

Jedem Teilnehmer wird darüber hin- aus die Möglichkeit geboten, im Verlaufe des Kurses in einer indivi- duellen Aussprache seine persönli- chen Möglichkeiten und eventuell auch Schwierigkeiten hinsichtlich der bio-psycho-sozial orientierten Sprechstunde abzuwägen. Es han- delt sich also um eine berufs- und persönlichkeitsspezifische Aus- sprache.

Das Programm vereinigt also Infor- mation und kognitive Aspekte, emo- tionale und interaktionale Eigen- und Fremdwahrnehmung, psycho- somatisch orientierte Gesprächs- führung und Selbsterfahrung und das in einem äußeren Rahmen, wel- cher für den niedergelassenen Arzt praktikabel sein dürfte.

Mit Beendigung des Kursus soll be- stimmt werden, ob das vorgetragene Fortbildungsmodell den Teilneh- mern wirklich eine erweiterte dia- gnostische und therapeutische Kompetenz vermitteln konnte.

Ein negatives Ergebnis würde dar- auf hinweisen, daß die psychosoma- tische Praxis wirklich nur einem en- gen Kreis besonders engagierter Ärzte vorbehalten bleiben muß. Es mag sich aber auch herausstellen,

Psychosomatik

daß das vorgetragene Fortbildungs- modell das gesteckte Ziel erreichen kann und die psychosomatische Praxis des niedergelassenen Arztes keine Utopie bleiben braucht.

In beiden Fällen aber läßt das Resul- tat einen Hinweis für die strittige Frage der Gestaltung von Form und Inhalt zukünftiger psychosomati- scher Fortbildungsveranstaltungen erwarten.

Literatur

(1) Fürstenau, Peter: Zur Theorie psychoana- lytischer Praxis, Psychoanalytisch-sozialwis- senschaftliche Studien, Klett-Kotta, 1978, Seite 16 — (2) Molinski, Hans u. Hertz, Dan G.: Zielset- zung der Psychosomatik in Geburtshilfe und Gynäkologie. Therapiewoche 27 (1977) 636-46

— (3) Molinski, Hans: Das psychosomatisch orientierte Sprechstundengespräch in der Gy- näkologie und Geburtshilfe, Therapiewoche 28 (1978) 6486-9492 — (4) Rechenberger, Ilse:

Tiefenpsychologisch ausgerichtete Diagnostik und Behandlung von Hautkrankheiten, Zeit- schrift für Psychosomatische Medizin und Psy- choanalyse, Beiheft Nr. 5; 1976 — (5) Rechen- berger, Ilse: Zugang zu psychosomatischen Aspekten in der Dermatologie, Praxis der Psy- chotherapie 22 (1898) 265-270

Anschriften der Verfasser:

Professor Dr. med. Hans Molinski Frauenklinik der Universität Moorenstraße 5

4000 Düsseldorf Privatdozent

Dr. med. Ilse Rechenberger Hautklinik der Universität Moorenstraße 5

4000 Düsseldorf

Oberarzt Dr. med. Dietmar Richter Universitäts-Frauenklinik

Hugstetter Straße 55 7800 Freiburg/Breisgau

FÜR SIE GELESEN

Pränatale Diagnose von Anenzephalus und Spina bifida aperta

Insgesamt 17 Zentren in Großbritan- nien untersuchten in einer gemein- samen Studie die Aussagekraft der Bestimmung des alpha i -Fetopro- teins im Fruchtwasser im Hinblick auf Verschlußanomalien des Neural- rohrs beim Embryo. Zeitpunkt der Amniozentese zur Gewinnung des Fruchtwassers war die 13. bis 24.

Schwangerschaftswoche.

Die Daten von 13 105 Schwanger- schaften (ohne Zwillingsschwanger- schaften) mit einem gesunden Kind und 385 Schwangerschaften mit ei- nem erkrankten Kind (222mal Anen- zephalus, 152mal Spina bifida, 11mal Enzephalozele) standen zur Auswertung zur Verfügung.

Nach Korrektur des oberen Normbe- reichs für das alpha i -Fetoprotein in Abhängigkeit vom Gestationsalter zeigte sich, daß in 98 Prozent (218/

222) der Fälle mit Anenzephalus und in ebenfalls 98 Prozent (120/123) bei Spina bifida aperta ein positives Er- gebnis vorlag.

Auf der anderen Seite fand sich aber auch bei 0,48 Prozent (61/12 804) der Schwangerschaften mit einem gesunden Kind ein abnorm hoher alpha i -Fetoprotein-Spiegel und da- mit ein falsch-positives Ergebnis.

Wurde nur Fruchtwasser ohne Ver- unreinigungen wie zum Beispiel Blutbeimengungen untersucht, be- trug die Rate der falsch-positiven Ergebnisse noch 0,27 Prozent (31/

11 625).

Wenn alle Patienten mit einem posi- tiven Ergebnis bei sichtbarer Blut- beimengung zum Fruchtwasser oder einem grenzwertig positiven Befund einer Wiederholungsunter- suchung unterzogen wurden, konn- te die Rate der falsch-positiven Er- gebnisse um die Hälfte reduziert werden. Gob

Amniotic-Fluid Alpha-Fetoprotein Measure- ment in Antenatal Diagnosis of Anencephaly and Open Spina Bifida in Early Pregnancy, Second Report of the U.K. Collaborative Study an Alpha-fetoprotein in Relation to Neural- tube Defects, Lancet II (1979) 651-662

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 50 vom 13. Dezember 1979 3309