Archiv "Schweizer Gesundheitswesen: Vorbild mit Selbstzweifeln" (21.02.2003)

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s wird Espresso serviert. Der ist ma- genfreundlicher als Filterkaffee, meinen unsere Schweizer Gastge- ber. Die europaweit höchste Selbstbetei- ligung im Krankheitsfall zeigt offenbar Wirkung.

Die Delegation aus Vertretern der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und der Bundesärztekammer (BÄK)* ist in die Schweiz gereist, um sich über die Vorzüge des dorti- gen Gesundheitswesens zu in- formieren. Die Erwartungen sind hoch, soll doch das Schwei- zer Modell Pate stehen für die Reform der Gesetzlichen Kran- kenversicherung (GKV). So will es zumindest der Sachverständi- genrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwick- lung und insbesondere Prof. Dr.

Dr. h. c. Bert Rürup. Mit Verweis auf die Schweiz fordert der Vor- sitzende der „Kommission für die Nachhaltigkeit in der Finan- zierung der Sozialen Siche- rungssysteme“ unter anderem die Umstellung der lohnbezoge- nen Beitragsfinanzierung auf versichertenbezogene Kopf- pauschalen. Auch mit seinen Vorschlä- gen, den Sicherstellungsauftrag für die medizinische Versorgung auf die Kran- kenkassen zu übertragen und ihnen gleichzeitig die Möglichkeit zu geben, mit einzelnen Ärzten Verträge abzu- schließen, bezieht sich Rürup maßgeb- lich auf das „Schweizer Modell“. Aber taugt die Schweiz wirklich als Vorbild für die Gesundheitsreform in Deutschland?

Das In-Kraft-Treten des Krankenver- sicherungsgesetzes (KVG) im Jahr 1996 war für die Schweiz ein gewaltiger Re- formschritt, weil es bis zu diesem Zeit- punkt überhaupt kein Krankenversiche- rungsgesetz gab. Das freiwillige System der privaten Krankenversicherung wurde umgestellt auf ein System mit Grundsi- cherung und freiwilliger Zusatzversiche- rung. In der Grundsicherung besteht eine

allgemeine Versicherungspflicht und ein einheitlicher Leistungskatalog. Zahn- ärztliche Leistungen sind ausgenommen.

Die Versicherten haben die freie Krankenkassenwahl und entrichten eine vom individuellen Risiko unabhängige, je Krankenkasse und Region einheitliche Kopfprämie. So hatte im Jahr 2000 jede krankenversicherte Person eine durchschnittliche Monatsprämie in Höhe von 154 Franken (105 Euro) zu bezahlen. Ein Teil der Behandlungskosten geht zulasten der Versicherten. Diese Kostenbeteiligung setzt sich zusammen aus der ordentlichen Franchise in Höhe von 230 Franken (157 Euro) pro Jahr –

die ersten 230 Franken an Behandlungs- kosten zahlt der Versicherte also immer selber – und dem Selbstbehalt in Höhe von zehn Prozent des verbleibenden Rechnungsbetrags bis zu einer Grenze von 600 Franken (408 Euro) pro Jahr.

In der Grundversicherung bestehen individuelle Wahlmöglichkeiten hinsicht- lich des Zuzahlungsanteils sowie der Ver- sorgungsform, die einen individuellen Prämienrabatt auslösen können. Wer zum Beispiel auf die freie Arztwahl ver- zichtet, um sich in eine Health-Mainten- ance-Organization (HMO) oder ein Hausarztsystem einzuschreiben, zahlt bis zu 20 Prozent weniger Prämie. Jeder Arzt kann mit den für die Grundversicherung akkreditierten Krankenkassen nach einheitlichen Gebührensätzen abrechnen.

Dieser Kontrahierungszwang besteht nicht für besondere Versorgungsformen.

Für ungleiche Alters- und Geschlechts- strukturen der Krankenkassen- mitglieder gibt es einen Risiko- strukturausgleich (RSA).

Hausarztmodelle und HMOs: Kaum

Einsparpotenzial

Eher ernüchternd sind die Er- fahrungen, die in der Schweiz mit der Einführung besonderer Versorgungsformen gemacht wurden. Seit In-Kraft-Treten des KVG können sich die Versi- cherten in Hausarztmodelle und HMOs einschreiben. Als Anreiz gewähren die Versicherungen Prämienvergünstigungen von bis zu 20 Prozent. Im Hausarzt- modell übernimmt ein Primärarzt die

„Gatekeeper“-Funktion. Bei den HMOs zahlt die Versicherung in der Regel vorab eine Behandlungspauschale („Capita- tion“) je Versicherten an das Ärztenetz, und dieses übernimmt dann die wirt- schaftliche Gesamtverantwortung für die medizinische Versorgung.

Sechs Jahre nach Einführung stagniert der Anteil der Versicherten in besonderen Versorgungsformen bei etwa acht Prozent. Der Versichertenanteil in HMOs liegt bei nur zwei Prozent. Offen- bar sind die HMOs weder für die Versi- cherten noch für die Ärzte und die Versi- cherungen ausreichend attraktiv.

Schweizer Gesundheitswesen

Vorbild mit Selbstzweifeln

Das Schweizer Modell soll Pate stehen für eine Reform der Gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland.

Die Eidgenossen wissen nicht, warum.

*Auf Initiative und Einladung der Hans-Neuffer-Stiftung nahmen an der Studienreise in die Schweiz teil: Renate Hess und Dr. med. Otmar Kloiber für die Bundesärztekam- mer sowie Dr. jur. Rainer Hess und Dr. rer. pol. Graf Domi- nik von Stillfried für die Kassenärztliche Bundesvereini- gung.

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>Bei den Versicherten gelten die besonderen Versorgungsformen mit wenigen Ausnahmen als Billigversorgung.

„Wenn man als Patient weiß, dass der Arzt mehr verdient, wenn er weniger Lei- stungen veranlasst, so hat man ein ungu- tes Gefühl“, sagt Dr. Otmar Kloiber, Lei- ter des Auslandsdienstes der Bundesärz- tekammer. Nur für relativ Ge-

sunde sind die HMOs wegen der Prämieneinsparungen in- teressant.Alternativ ist aber gerade für die Gesunden die Wahl eines höheren Selbstbehalts mit bis zu 45 Prozent Prämien- ermäßigung – bei freier Arzt- wahl – wesentlich verlocken- der. „Den meisten Schweizern

geht es immer noch zu gut, als dass sie sich ihre freie Arztwahl einschränken lassen“, meint Bernhard Wegmüller vom Spitzen- verband der Schweizer Spitäler H+.

> An HMOs teilnehmende Ärzte schätzen das kooperative und qualitäts- orientierte Arbeitsklima. „Für uns Ärzte ist die medizinische Gestaltungsfreiheit größer als in der Regelversorgung“, be- tont Dr.Andreas Weber,Geschäftsführer des Zürcher Ärztenetzes Medix. Da- durch, dass man den gesamten Behand- lungsverlauf eines Patienten koordiniere, sei die Rolle eines Netzarztes sehr umfas- send und entspreche mehr dem früheren Arztbild.Allerdings würden die Netzärz- te bei den Verhandlungen der Behand- lungspauschalen von den Krankenkas- sen zum Teil erheblich unter Druck ge- setzt, räumt er ein. Innerhalb der Ärzte- schaft überwiegt denn auch die Skepsis.

Nur wenige Ärzte vernachlässigen die in der Schweiz noch relativ attraktive Re- gelversorgung – mit festem Punktwert für abgerechnete Leistungen und ohne Bud- getierung –, um innerhalb eines Ärzte- netzes das Versicherungsrisiko zu über- nehmen. Zumal die Auslastung der HMOs mit pauschal vergüteten Versi- cherten eher gering ist und somit kaum mit einem finanziellen Ausgleich für die Übernahme des Morbiditätsrisikos ge- rechnet werden kann. Die Hälfte der HMO-Träger erleidet sogar Verluste aus der Versichertenpauschale.

> Auch bei den Versicherungen hat sich die anfängliche Euphorie bezüglich der Einsparpotenziale durch die besonderen Versorgungsformen gelegt. Das Sparvolumen durch Hausarztmodelle

erwies sich als zu gering, um Prämienab- schläge, Boni an Hausärzte und erhöhte Verwaltungskosten aufzuwiegen. So hat die Krankenkasse Helsana per Ende Ju-

ni 2002 rund 70 000 Versicherten die Ver- sicherung im Hausarztmodell gekündigt.

Sie begründet diesen Schritt damit, dass sich vor allem Patienten mit guten Risi- ken für Hausarztmodelle interessierten, sodass das Sparpotenzial gering und deutlich unter den Erwartungen blieb.

Inzwischen haben alle großen Kranken- versicherungen ihre Beteiligungen an Hausarztmodellen beendet.

Zu seinen Erfahrungen mit den HMOs sagt Dr. Konstantin Beck, Stati- stiker der CSS Versicherung: „Wir haben das Einsparpotenzial deutlich über- schätzt.“ Denn eingeschrieben hätten sich vor allem günstige Risiken mit bis zu 50 Prozent niedrigeren Durchschnitts- kosten gegenüber dem Durchschnitts- kollektiv. Bei risikobereinigter Betrach- tung verbleibe für die Krankenkasse ein Einspareffekt in Höhe von höchstens 15 Prozent der Leistungsausgaben der ein- geschriebenen Versicherten. Dabei re- sultieren die Einsparungen überwiegend aus der Vermeidung von Krankenhaus- einweisungen und dem rabattierten Ein- kauf von Arzneimitteln. Zudem konnten die Einsparungen erst erzielt werden, nachdem die kasseneigenen Betreiber- gesellschaften der HMOs aufgelöst und die Eigentümerschaft an die Ärzte über- gegangen ist. Dadurch sei die ärztliche Motivation erhöht und der Verwaltungs- kostenanteil deutlich reduziert worden.

Die verbliebene HMO-Generation mit ärztlicher Führung wird von den Ver- sicherungen als ein tragfähiges Modell zur Steuerung der Versorgung unter Ri- sikobeteiligung der Leistungsanbieter betrachtet – allerdings nur für eine Min- derheit der Versicherten. Selbst wenn die Einschreibung in HMOs durch eine deutliche Verteuerung der Regelversor- gung für die Versicherten gefördert werden sollte, gehen die Versicherungen nicht davon aus, dass eine Einschreibera- te von acht bis zehn Prozent der Bevöl- kerung in HMOs übertroffen werden könnte. Die freie Arztwahl sei den Schweizern zu wichtig.

Jene HMOs sterben aus, bei denen nicht im Voraus eine Behandlungspau- schale je Versicherten an das Ärztenetz bezahlt wird. Man habe die Erfahrung gemacht, dass diese Modelle im Wettbe- werb als Instrument der Risikoselektion missbraucht werden, sagt CSS-Statisti- ker Beck und spricht von „Pseudospar- Die Schweizer erfreute ihr neues Krankenversiche-

rungsgesetz, weil zum ersten Mal alle Bürger eine Krankenversicherung erhielten. Ein großer sozia- ler Fortschritt. Die ebenfalls eingeleiteten Man- aged Care-, HMO- und Hausarztmodelle sind aber nach wenigen Jahren nur dort noch in- teressant oder gar lebensfähig, wo sie von Ärzten geleitet werden. Gerade die Hausarzttarife können schon nach wenigen Jahren nur noch als „Marketing- Gag“ bezeichnet werden. Sozialpoli- tisch betrachtet sind sie wegen der be- obachteten Risikoselektion als entsoli- darisierend zu bewerten. Diese entsoli- darisierende Wirkung entfalten auch HMOs, Franchisen und der Kopfbeitrag.

Letzterer befreit das Gesundheitswesen zwar von der Standort-, aber nicht von der Ko- stendebatte. Denn erstaunlicherweise müssen auch die Schweizer für ihre gesundheitliche Ver- sorgung zahlen – und das reichlich.

Die Einführung einer Kopfpauschale macht nichts billiger oder besser. Im Gegenteil: In der Schweiz sind die meisten Familien – selbst die mit einem passablen Einkommen – Bittsteller bei der Regierung, damit sie die Prämien für die Kranken- kassen bezahlen können. Einer Regierung, die dies in Deutschland einführt, kann man bei der nächsten Wahl nur viel Glück wünschen.

Bleibt die Frage, warum uns die Schweiz, die USA und die Niederlande so oft als Exempel vor- gehalten werden. Ist es die Unkenntnis der Exper- ten? Oder sind diese ideologisch so verbogen, dass einfach nicht sein kann, was nicht sein darf?

Oder glauben sie wirklich daran, dass durch Wett- bewerb Sozialschutz geleistet werden kann?

Dass von den Expertokraten neben den Kopf- prämien die Franchisen und Managed Care als positive Elemente der Schweizer Reform in den Vordergrund geschoben werden, macht klar, wor- um es geht: Das Machtgleichgewicht der Partner – Krankenkassen und Leistungsträger – soll zu- gunsten einer Dominanz der Kassen geändert werden. Aber auch was dann passiert, können sich geneigte Politiker in der Schweiz anschauen.

Budgethalter (HMOs, Hausarztmodelle oder Kran- kenkasse) werden manchmal knauserig, wenn es um Diagnose- oder Therapieoptionen geht. Der Dumme ist der Patient, besonders, wenn er richtig krank ist. Aber um den geht's ja nicht mehr, denn wir haben ja keine Krankenkassen, sondern nur noch „Gesundheitskassen“.

Dr. Otmar Kloiber stellv. Hauptgeschäftsführer Bundesärztekammer

Der Wunsch als Vater des Gedankens

Foto:Ferdinand Fraß

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modellen“. So sei es üblich, Versicherte mit guten Risiken über die Prämienra- batte, die in den besonderen Versor- gungsformen gewährt werden dürfen, anzulocken. Vermeintliche Steuerungs- effekte über die Versorgungsform spiel- ten bei der Rekrutierung keine Rolle.

Diese Prämiennachlässe ohne Einspar- potenzial rechnen sich für die Versiche- rung so lange, wie ein ungenauer RSA den entsprechenden Finanzspielraum einräumt. Wie die Versicherungen fest- stellen, ob ein Versicherter potenziell hohe Kosten verursacht oder nicht, erläu- tert Daniel Wiedmer vom Schweizer Bundesversicherungsamt: „Viele Versi- cherungen versuchen zunächst, ihre Ver- sicherten zum Ausfüllen eines Gesund- heitsfragebogens für etwaige Zusatzpo- licen zu veranlassen, bevor sie sie in die Grundversorgung aufnehmen, wo oh- nehin Aufnahmezwang besteht.“ Mit den erfassten Daten sei es dann möglich, die Versicherten nach Risikogruppen zu sortieren.

Kopfpauschalen: Anreize zur Risikoselektion

Der Sachverständigenrat zur Begutach- tung der gesamtwirtschaftlichen Ent- wicklung spricht sich dafür aus, die GKV wie in der Schweiz über versichertenbezogene Kopfprämien zu finanzieren.

„Ein solcher Systemwechsel hat die Vor- teile, dass die Krankenversicherungsko- sten aus den Arbeitskosten eliminiert werden, die Risikoentmischung zulasten der GKV reduziert und der Risikostruk- turausgleich um die einkommensabhän- gigen Komponenten entlastet wird“, heißt es im aktuellen Gutachten der fünf

„Wirtschaftsweisen“. Aus Sicht der Poli- tik besonders verlockend ist die Tatsache, dass steigende Kassenbeiträge im Kopf- prämiensystem nicht mehr unmittelbar die Lohnnebenkosten erhöhen. Dieser Gewinn für den Wirtschaftsstandort Deutschland birgt jedoch Gefahren.

Die Erfahrungen in der Schweiz zei- gen, dass einheitliche Kopfprämien An- reize zur Risikoselektion durch die Ver- sicherungen setzen. Denn alle Versicher- ten unter 55 Jahren zahlen mehr in die Kasse ein, als es ihrem altersgemäßen Risiko entspricht. Dagegen profitieren ältere Versicherte von der Einheitsprä-

mie, weil ihre risikogerechten Prämien zum Teil erheblich höher lägen. „Ob- wohl der RSA mit den bisherigen Krite- rien Alter und Geschlecht grundsätzlich funktioniert, konnte die Risikoselekti- onstätigkeit der Versicherer nicht völlig beseitigt werden“, analysiert das Eid- genössische Department des Innern.

Stefan Kaufmann vom Bran-

chenverband der schweizerischen Kran- kenversicherer Santésuisse gibt überra- schend offen zu: „Wenn man die Ein- heitsprämie hat, wird man auch mit dem besten Risikostrukturausgleich den Miss- brauch nicht verhindern können.“

Die CSS Versicherung rechnet vor, dass sie ihre Kopfprämie innerhalb von fünf Jahren um 39 Prozent sen- ken könnte, wenn es ihr gelänge, aus einer Stichprobe von 40 540 CSS-Versicherten die sechs teu- ersten Patienten zu „vergraulen“, zum Beispiel durch eine schlep- pende Erstattung der Krank- heitskosten. Ohne diese Selekti- on müsste sie ihre Prämien im gleichen Zeitraum um 18 Prozent anheben. Die Rechnung basiert allerdings auf einer sehr kleinen Stichprobe,weshalb die Schlussfolgerungen durchaus zufälli- ger Natur sein könnten, wie die CSS ein- räumt.

Eine Form des „Rosinenpickens“ in- folge der Kopfprämien hat die Regie- rung in Bern bereits beseitigt. Zur Ver- gleichbarkeit der Prämien müssen die Versicherungen künftig einheitliche Prä- mienregionen bilden. Ihre bisherige Ge- staltungsfreiheit in diesem Bereich hatten einige Versicherungen zur Risikose- lektion missbraucht. Teilweise definier- ten sie neue Regionen und verlangten dort relativ hohe Prämien, um teure Ver- sicherte zum Krankenkassenwechsel zu bewegen. Die Visana Krankenversiche- rung ging so weit, sich aus manchen un- rentablen Regionen ganz zurückzuziehen.

Weitere Beispiele für Risikoselektions- verhalten der Versicherungen sind kurz- zeitige Dumping-Prämienangebote zur

„Verjüngung“ der Versichertenklientel und selektive prüfärztliche Kontrollen bei bestimmten Versicherten/Ärzten.

Neben den negativen Auswirkungen auf das Verhalten der Versicherungen ist die ungleiche Lastenverteilung auf die Bevölkerung ein weiteres Problem der Kopfprämien. Bund und Kantone sub- ventionieren die Versicherungsprämien einkommensschwacher Bürger erheblich. Rund 30 Prozent der 7,25 Millionen Versicherten erhalten eine Subvention.

Diese betragen rund 60 Prozent der Prä- mien und Selbstbehalte. Diese Soziallei- stungen gehen aber massiv zulasten des Mittelstandes. Denn der muss nicht nur die Prämien, sondern auch den Steueran- Das Schweizer Modell wird von

großen Teilen der Ärzteschaft in Deutschland insbesondere deswegen als interessante Alternative zum ge- genwärtigen deutschen GKV-System angesehen, weil es eine Kostenerstat-

tung der Krankenversicherung für die vom Arzt unmittelbar gegenüber dem Versicherten mit festen Preisen berechneten ärztlichen Leistungen enthält.

Ein Besuch in der Schweiz macht aber deutlich, dass auch ein solches System Struktur- und Finan- zierungsprobleme hat. Zu ihrer Lösung werden die- selben – innerärztlich umstrittenen – Maßnahmen eingeführt beziehungsweise politisch geplant, die zurzeit auch in Deutschland, vom Sachleistungssy- stem ausgehend, diskutiert werden: Hausarzt-Mo- dell, HMOs, Öffnung der Krankenhäuser für ambulante Leistungen, Kopfbeiträge für Versicherte mit Selbstbehalt und Selbstbeteiligung.

Deswegen war es lehrreich, die in der Schweiz mit solchen Strukturen bereits gemachten Erfah- rungen kennen zu lernen. Die häufig zu hörende Kritik der Schweizer am eigenen System über- rascht nicht, wenn man bedenkt, dass die Bürger der Schweiz die höchste Selbstbeteiligung in Eu- ropa für ihre gesundheitliche Versorgung zu tragen haben, die Ausgaben absolut und in ihren Steigerungsraten jedoch ebenfalls eine Spitzen- position in Europa einnehmen.

Für die Ärzteschaften beider Länder geht es vor allem darum, die Vorteile einer flächendeckenden wohnortnahen haus- und fachärztlichen Versor- gung für alle Versicherten gegenüber bestehen- den Tendenzen der Politik zur Aufhebung des Kon- trahierungszwanges (für Deutschland: einheitliche Kassenzulassung) deutlich herauszustellen und dabei den Patienten die – in der Schweiz sehr viel deutlicher als bei uns gesehene – Gefahr einer Risikoselektion durch die Krankenkassen bewusst zu machen. In der Schweiz ist dies der Ärzteschaft bisher gelungen.

Die Erfahrungen mit HMOs und Hausarztmo- dellen sowie deren Akzeptanz in der Bevölkerung und bei den Ärzten muss jedes Land selbst machen. Die Schweizer Ergebnisse sind wegen der sehr unterschiedlichen Rahmenbedingungen der Systeme nicht 1 : 1 übertragbar.

Dr. Rainer Hess Hauptgeschäftsführer

Kassenärztliche Bundesvereinigung

Nicht übertragbar

Foto:KBV

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teil zur Finanzierung der Prämiener- mäßigung aufbringen. Die gut verdie- nenden Versicherten profitieren hinge- gen von den hohen Selbstbehalten. „Die negativen Auswirkungen auf den Mittel- stand werden in Deutschland nicht wahr- genommen“, hat der Schweizer Gesund- heitsökonom Dr. Willy Oggier beobachtet. Für Martin Bienlein vom Spitzenver- band der Schweizer Spitäler H+ sind die Kopfprämien sogar ein Auslaufmodell.

Die Entwicklung gehe eher weg von den einheitlichen Kopfpauschalen und hin zu einkommensabhängigen Beiträgen wie in Deutschland. Bienlein: „Die stetig stei- genden Prämien belasten den Mittel- stand von Jahr zu Jahr mehr.Dies ist nicht mehr lange vertretbar.“

Ein weiteres Handicap: Auch in Deutschland müssten mit der Ein- führung eines Kopfpauschalensystems aus sozialen Erwägungen Prämiensub- ventionsprogramme aufgelegt werden.

Diese kämen allerdings sehr teuer.

Überträgt man die Kosten der Verbilli- gung von Versicherungsprämien für Ein- kommensschwache auf deutsche Ver- hältnisse, müssten Bund und Gebiets- körperschaften mindestens 20 bis 25 Mil- liarden Euro jährlich an Transferleistun- gen aufbringen, wie die Kassenärztliche Bundesvereinigung vorrechnet.

Hohe Selbstbeteiligung:

Wenig Steuerungswirkung

Im Dschungel der Vorschläge für eine Reform des deutschen Gesundheitswe- sens taucht häufig der Vorschlag auf, eine erhöhte Direktbeteiligung für die Versi- cherten zu verankern. Dies verhindere überflüssige Arztbesuche, meinen die Befürworter.Auch hier lohnt ein Blick in die Schweiz. Mit In-Kraft-Treten des KVG haben die Eidgenossen die europaweit höchste Selbstbeteiligung einge- führt. „Eine effektive Steuerungswir- kung ist bislang aber trotzdem kaum zu beobachten“, sagt der Zentralsekretär der Schweizerischen Sanitätsdirektoren- konferenz, des Zusammenschlusses der kantonalen Gesundheitsminister, Franz Wyss. „Die hohe Selbstbeteiligung hat sich nicht wirklich bewährt. Sie steuert die Nachfrage kaum, wirkt aber entsoli- darisierend und wird teilweise zur Risi- koselektion missbraucht“, meint Wyss.

Um eine Steuerungswirkung zu erzielen, müssten die Franchisen seiner Ansicht nach noch wesentlich höher sein. Aber das wäre dann wahrscheinlich kontra- produktiv wegen der hohen Folgekosten, die entstehen, wenn notwendige Arztbe- suche aufgeschoben werden, meint er.

Anders sieht es bei der Zahngesund- heit aus. Da Zahnersatz und Zahnbe- handlung kein unkalkulierbares Krank- heitsrisiko darstellen, ist die 100-prozen- tige Kostenverantwortung der Schwei- zer in diesem Bereich vertretbar. Zumin- dest gelingt es weitgehend, das Verhalten der Versicherten hin zu einer besseren Zahnhygiene und regelmäßigen Arzt- konsultationen zu steuern. „Die Schwei- zer achten deutlich besser auf ihre Zäh- ne als die Deutschen, weil sie die Folge- schäden ja auch selbst bezahlen müs- sen“, hat Kerstin Rusconi beobachtet.

Sie ist in Deutschland aufgewachsen und lebt seit fünf Jahren in Zürich.

Kontrovers diskutiert wird in der Schweiz derzeit eine Aufhebung des Kon- trahierungszwangs.Zwar besteht seit Ein- führung des KVG für die Krankenkassen die Möglichkeit, Einzel- oder Verbands- verträge mit niedergelassenen Ärzten ab- zuschließen. Sie können die Abrechnung mit zugelassenen Leistungserbringern aber nicht verweigern. Die Versicherun- gen fordern Vertragsfreiheit und argu- mentieren, diese sei gegenüber Budgets und Bedarfsplanung die einzig wirksame Möglichkeit der Kostenkontrolle. Patien- tenorganisationen sprechen sich hinge- gen gegen eine Einflussnahme der Versi- cherungen auf die medizinische Versor- gung aus und wissen die öffentliche Mei- nung hinter sich. Umfragen zufolge legen 70 Prozent der Schweizer großen Wert auf die uneingeschränkte Arztwahl. Die Ärzteschaft lehnt die Aufhebung des Kontrahierungszwangs entschieden ab und drohte zuletzt erfolgreich mit einem Referendum gegen die Aufhebung des Kontrahierungszwangs. Entsprechende Gesetzesinitiativen konnten vorerst ge- stoppt werden. Derzeit erörtert eine Par- laments-Kommission, was die Aufhebung des Kontrahierungszwangs bewirken würde. Diese wird beraten von Prof. Dr.

Dr.Karl W.Lauterbach,Universität Köln, der auch Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt von den angeblichen Vorzü- gen von mehr Vertragsfreiheit zu über- zeugen versucht.

„Das Schweizer Gesundheitssystem steht in Deutschland zu gut da“, ist Gesundheitsökonom Oggier überzeugt.

Diese Einschätzung stimmt umso mehr, wenn man bedenkt, dass sich die Schwei- zer das zweitteuerste Gesundheitswesen der Welt leisten. Nur die USA geben pro Kopf mehr für ihre Gesundheit aus. Da- bei ist unbestritten, dass den hohen Ko- sten auch eine hohe Qualität gegenüber- steht. Gemessen an der Lebenserwar- tung und an der Kindersterblichkeit, liegt die Schweiz weltweit in der Spitzengrup- pe. Die Zufriedenheit der Bevölkerung mit der medizinischen Versorgung ist sehr hoch, jedoch besteht großer Unmut über die hohen und jährlich wachsenden Krankenversicherungskosten.

Ambulante Spitalbehandlung als Kostentreiber

Die Kosten des Schweizer Gesundheits- systems beliefen sich im Jahr 2000 auf 43,3 Milliarden Franken. Im Jahr 1995, vor Einführung des KVG in 1996, waren es noch 36,2 Milliarden Franken – eine Steigerungsrate von 19,7 Prozent. Dabei ist der Staatsanteil mit rund 16 Prozent relativ hoch. Den größten und weiter wachsenden Anteil davon tragen die Kantone. Zu rund 60 Prozent entfallen die öffentlichen Ausgaben auf die Sub- ventionierung der Krankenhäuser, die übrigen 40 Prozent werden für die Prämienverbilligung aufgewandt. Der durchschnittliche Ausgabenanstieg seit Einführung des KVG liegt zwischen fünf und sechs Prozent jährlich.

Zwischen 1998 und 2001 besonders stark gestiegen sind die Arzneimittelaus- gaben (plus 32 Prozent) sowie die Ausga- ben für die ambulante Behandlung an Krankenhäusern (plus 22 Prozent). Zum Vergleich: Der Ausgabenanstieg für ärztli- che Behandlung lag nach Bereinigung der Arztzahlzunahme in dieser Zeitspanne lediglich bei knapp drei Prozent jährlich.

Die deutliche Zunahme der Ausgaben für die ambulante Krankenhausbehandlung im Vergleich zum moderaten Anstieg der ambulanten ärztlichen Behandlungsaus- gaben ist auch aufschlussreich für die deutsche Diskussion. Mehren sich doch hierzulande die Stimmen derjenigen, die die angeblich so teure „doppelte Fach- arztschiene“ – einerseits in der ambulan-

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ten vertragsärztlichen Versorgung, ande- rerseits an den Krankenhäusern – ab- schaffen wollen. Durch Verlagerung der fachärztlichen Versorgung an die Kran- kenhäuser könnten Doppeluntersuchun- gen und -diagnosen sowie Mehrfachbe- handlungen vermieden werden, meinen die Kritiker. Die Erfahrungen im Nach- barland lassen aber vermuten, dass eine Verlagerung der fachärztlichen Versor- gung an den Krankenhäusern das System insgesamt teurer macht.

Während es in Deutschland nahezu undenkbar ist, dass Krankenkassenver- treter oder Politiker eine Form des „Ro- sinenpickens“ in Betracht ziehen oder eingestehen, wird dies in der Schweiz als Ergebnis des Wettbewerbs akzeptiert.

Eine Krankenversicherung, die ihre Risi- ken selektiert,handelt demnach nicht un- moralisch, sondern lediglich gewinnma- ximierend und systemkonform. Diese Sichtweise ist historisch bedingt. Bis 1996 existierte in der Schweiz ein völlig freier Krankenversicherungsmarkt mit erheb- lichen risikoselektionsbedingten Zu- gangsbeschränkungen. Die Einführung des KVG war eine Entwicklung hin zu mehr Solidarität unter den Versicherten.

Umso mehr sind die Schweizer verwundert, dass ihr jetziges Modell in Deutsch- land als „Wettbewerbsmodell“ wahrge- nommen wird. Gerade der Wettbewerb sollte mit der Reform von 1996 einge- schränkt werden.

Wachsender Unmut

Auch sonst wird die deutsche Delegation zwar immer freundlich, aber vor allem verwundert empfangen. „Wir sehen uns überhaupt nicht als Vorbild“, sagt Micha- el Jordi von der Sanitätsdirektorenkonfe- renz. Vielmehr wachse auch in der Schweiz der Unmut über das stetig teurer werdende Gesundheitssystem. „Wir haben derzeit kaum zukunftsträchtige Lö- sungen“, resümiert Jordi. Dr. Peter Berchtold, Leiter des „College für Ma- nagement im Gesundheitswesen“,bemän- gelt die fehlenden Steuerungsmöglichkei- ten im Schweizer System: „Sie haben den Vorteil, Kassenärztliche Vereinigungen zu haben“, sagt er zu den deutschen Besu- chern. Diese haben den Eindruck gewon- nen, dass das Schweizer Modell nicht zum Import geeignet ist. Jens Flintrop

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ie Tür zum Sprechzimmer geht auf, und zwei überaus zornige Augen kündigen maximale Kampfbereitschaft an. Herr Stunk setzt sich unge- fragt und hält mir mit zitternd anklagender Hand ein Schreiben des Ver- sorgungsamtes direkt unter meinen Brillenrand. „Sie, Sie“, und seine Stimme droht zu kippen, „Sie haben da geschrieben, dass ich noch 200 Meter weit laufen kann.Wie kommen Sie nur dazu, Sie Verbrecher im Arztkittel, wo Sie doch genau wissen, dass meine Knie überhaupt nicht mehr mitmachen und meine Lendenwirbelsäule bei jeder Bewegung schmerzt!“ Oh, entschuldigen Sie, weil alles so schnell ging, muss ich Herrn Stunk erst mal vorstellen: 55 Jahre alt, ehemaliger Abteilungsleiter. Bis zu seiner Frühpensionierung vor fünf Jahren war er aufgrund therapierefraktärer Rückenschmerzen fast täglich bei mir.

Insgeheim hatte ich gehofft, dass sich diese Frequenz der nicht sonderlich er- freulichen Besuche vermindern würde, wenn er im Ruhestand ist. Denkste!

„Das müssen Sie sofort ändern, da müssen Sie hinschreiben, dass ich nur fünf Meter gehen kann! Das mit den 200 Metern ist eine bodenlose Frechheit von Ih- nen!“ Mit großer Sorge sehe ich auf Herrn Stunks Zornesader, die förmlich zu platzen droht. Gut, gut, ich gebe klein bei und versichere ihm, dass ich genau diese Schilderungen dem Sozialgericht mitteilen werde. Triumphierend verlässt Herr Stunk das Sprechzimmer. Ich werfe einen Blick zurück auf den seit Jahren tobenden Krieg zwischen Herrn Stunk und dem Sozialgericht. Die Eskalation

um die Feststellung der Schwerbehinderung von Stunk hatte ein Ausmaß er- reicht, dass die Akten nur noch per Tieflader transportiert werden konnten. Al- lein die Gutachten hätten das Volumen einer Brockhaus-Edition. Nachdem sich verschiedene Gutachter in unserem Ländchen geweigert hatten, ihre Stimme im Für und Wider zu erheben, wurde bundesweit fachkundige Schlichtung gesucht.

Dies hatte zur Folge, dass Herr Stunk es für nötig befand, per ICE anzureisen, und zwei Übernachtungen in einem Sternehotel geltend machte. Als ein uner- fahrener Sachbearbeiter ihm diese Kosten kürzen wollte, zettelte Herr Stunk drei weitere Verfahren an: eines für die Rückerstattung der Hotelkosten, das zweite zur Feststellung der Beeinträchtigung eines Klägers durch wiederholte Begutachtungen, das dritte zum Gehalt einer Sekretärin, die ihm beim Formulie- ren der Klageschriften behilflich sein sollte. Herr Stunk hat mittlerweile profun- de Kenntnisse im Verwaltungs- und Sozialrecht.Als ich ihm vorschlug, die Lager zu wechseln, hängte er mir eine Beleidigungsklage an. Seitdem reduziere ich mich auf die Rolle, die Herr Stunk mir zugedacht hatte: Ich notiere schön brav:

Kläger kann nur noch fünf Meter laufen. Und bin damit das Schneebrett der La- wine, die unzählige Verwaltungsangestellte, Richter und Gutachter verschlingt.

Es ist ein schöner Samstagmorgen, ich döse auf dem Beifahrersitz des Ret- tungswagens, im sicheren Bewusstsein, dass beim heutigen Volkslauf außer angerissenen Sehnen nichts Dramatisches passiert. Ich bin nicht wirklich überrascht, als Herr Stunk im papagei- enbunten Trainingsanzug vorbeikommt. „Man muss doch was für die Gesundheit tun“, ruft er und erwartet ein Lob von mir. „Und übrigens, das mit dem G^*, das hat geklappt, wurde auch höchste Zeit. Mein Nachbar hat schließlich auch 90 Prozent und G, das wäre doch gelacht, wenn ich das nicht auch gekriegt hätte!“ Dr. med. Thomas Böhmeke

*G = Gehbehindert im Schwerbehindertenausweis