Aus der Abteilung für
Pädiatrische Hämatologie und Onkologie der Medizinischen Hochschule Hannover
Direktor: Prof. Dr. med. Christoph Klein
Charakterisierung der Rolle von CD4+ T-Zellen in einem Maus-Modell der BCR-ABL positiven akuten lymphoblastischen Leukämie
Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin in der Medizinischen Hochschule Hannover
vorgelegt von Ahmed Nabil Hegazy
aus Kairo, Ägypten
Hannover 2010
Angenommen vom Senat der Medizinischen Hochschule Hannover am 23.11.2010
Gedruckt mit Genehmigung der Medizinischen Hochschule Hannover Präsident: Prof. Dr. med. Dieter Bitter-Suermann Betreuer: Prof. Dr. med. Christoph Klein
Referent: PD Dr. rer. nat. Dirk Wedekind Korreferentin: Prof.′ìn Dr. med. Anke Franzke Tag der mündlichen Prüfung: 23.11.2010
Promotionsausschussmitglieder:
Prof. Dr. Michael Peter Manns Prof. Dr. Arnold Ganser Prof. Dr. Anibh Das
Meinen Eltern und meiner Heimat gewidmet
Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung 1
1.1 Die pädiatrische akute lymphoblastische Leukämie 1
1.1.1 Inzidenz 1
1.1.2 Ätiologie 2
1.1.3 Einteilung und Klassifizierung 4
1.1.3.1 Morphologie 4
1.1.3.2 Immunphänotyp 5
1.1.3.3 Zytogenetik 5
1.1.4 Therapie und Prognose 6
1.2 Das Immunsystem und Neoplasien 8
1.2.1 Immunosurveillance und Immunoediting 8
1.2.2 Effektoren der Antitumor-Immunabwehr 9
1.2.2.1 Dendritische Zellen 9
1.2.2.1.1 Immunmodulation durch dendritische Zellen 10
1.2.2.2 T-Lymphozyten 11
1.3 Möglichkeiten der Immuntherapie 13
1.4 Mausmodelle der BCR-ABL+ akuten lymphoblastischen Leukämie 15
2 Diskussion 17
3 Zusammenfassung 21
4 Literaturverzeichnis 23
5 Abkürzungsverzeichnis 31
6 Lebenslauf 33
7 Danksagung 37
8 Erklärung nach § 2 Abs. 2 Nr. 5 und 6 der PromO 38
9 Anhang Originalpublikationen 40
9.1 Ex vivo priming of CD4 T cells converts immunological tolerance into effective antitumor immunity in a murine model of acute lymphoblastic leukemia. Leukemia 2008 Nov;22(11):2070-9.
9.2 Cytogenetic characterization of a BCR-ABL transduced mouse
1 Einleitung
1.1 Die pädiatrische akute lymphoblastische Leukämie
Die akute lymphoblastische Leukämie (ALL) ist die häufigste bösartige Erkrankung im Kindes- und Jugendalter. Sie beschreibt die unkontrollierte klonale Proliferation neoplastischer Zellen, die ihren Ursprung in den lymphozytischen Zellreihen haben.
Diese malignen Zellen können im Knochenmark, im peripheren Blut und in den parenchymatösen Organen (z.B. Leber, Milz, Lymphknoten) akkumulieren (Pui et al., 2001; Pui et al., 2008).
1.1.1 Inzidenz
Mit ca. 27% ist die ALL die häufigste Krebserkrankung bei Kindern und Jugendlichen bis zum 25. Lebensjahr (Deutsches Kinderkrebsregister, M., Jahresbericht 2008).
Weltweit erkrankt eines von 25.000 Kindern an dieser Form der Leukämie, wobei das Alter der Erkrankung bei Erstmanifestation im Median bei 4,9 Jahren liegt (Deutsches Kinderkrebsregister, M., Jahresbericht 2008). Eine positive Diagnose wird zu 85% bei Kindern zwischen dem zweiten und zehnten Lebensjahr gestellt (Swensen et al., 1997).
Die ALL tritt bei Jungen häufiger auf als bei Mädchen. Besonders deutlich wird diese männliche Prädominanz im Pubertätsalter. Dennoch konnte bis heute kein Einfluss der Geschlechtshormone auf die Leukämogenese nachgewiesen werden.
1.1.2 Ätiologie
Die Ursachen der ALL sind weitgehend unbekannt. Man weiß inzwischen, dass die Krankheit durch eine bösartige Veränderung einer Vorläuferzelle der Lymphozyten entsteht und dass die Entartung mit Veränderungen im Erbgut der Zelle einhergeht.
Neuere Daten zeigen, dass es Mutationen gibt, die die Zelle zu unbegrenzter Selbsterneuerung befähigen und gleichzeitig die spezifischen Entwicklungsprozesse der Zelle hemmen.
Im Zusammenhang mit Leukämien wurden zahlreiche chromosomale und genetische Veränderungen beschrieben (Pui et al., 2004a; Harrison, 2009; Graux et al., 2006;
Armstrong and Look, 2005; Jones and Saha, 2002). Ein großer Teil der Veränderungen geht auf chromosomale Translokationen zurück. Diese können zur Entstehung von Fusionsgenen führen, die für Onkoproteine kodieren. Die transformierende Wirkung solcher Proteine wurde bereits mehrfach dargelegt (Jones and Saha, 2002).
Obwohl Chromosomenanomalien ein Kennzeichen für die Pathogenese der ALL sind, gibt es Hinweise darauf, dass sie nur gemeinsam mit mehreren anderen genetischen Veränderungen eine evidente Leukämie induzieren können (Armstrong and Look, 2005).
Die pränatale Herkunft einiger Leukämien wurde durch genetische Untersuchungen an eineiigen Zwillingen mit übereinstimmenden Leukämien nachgewiesen. Bei diesen Untersuchungen wurden leukämiespezifische Fusionsgensequenzen aus dem Blut der Neugeborenen zurückverfolgt. Dennoch wird vermutet, dass ein sekundäres, postnatales molekulares Ereignis für eine vollständige leukämische Transformation nötig ist und dass die Detektion eines spezifischen Fusions-Transkriptes als Indiz einer Leukämie nicht ausreicht (Wiemels et al., 1999).
Nur wenige Fälle (<5%) werden mit vererbten, prädisponierenden genetischen Syndromen, wie z. B. dem Down-Syndrom, Bloom-Syndrom, Ataxie-Teleangiektasie- und Nijmegen-breakage-Syndrom, mit ionisierenden Strahlen oder mit Einwirkung durch bestimmte Chemotherapeutika in Verbindung gebracht (Hasle et al., 2000;
Morrell et al., 1986; Buffler et al., 2005; Malinge et al., 2009).
Mit Hilfe von hochauflösenden, auf Microarray basierenden Techniken zur Identifizierung von Veränderungen in der Anzahl der DNS-Kopien und Haploinsuffizienzen im ganzen Genom konnte die Identifizierung von mehreren neuartigen genetischen Veränderungen entscheidender Stoffwechselwege, einschließlich der lymphatischen Differenzierung, des Zellzyklus, der Tumor-Unterdrückung, der Apoptose und Medikamenten-Ansprechbarkeit ermöglicht werden (Papaemmanuil et al., 2009; Trevino et al., 2009; Levine, 2009; Davies et al., 2005; Wang and Armstrong, 2007; Mullighan and Downing, 2009).
Außerdem weisen viele Arbeiten auf ein hohes Geburtsgewicht als Risikofaktor für eine ALL hin (Caughey and Michels, 2009). Gleichzeitig existieren umfangreiche Listen von widersprüchlichen Berichten über angebliche Faktoren, die zu einem erhöhten Risiko der Krankheit führen. Dazu gehören u.a. der elterliche Beruf, die Entwicklungsgeschichte mütterlicherseits, Tabak- oder Alkoholkonsum, Ernährung der Mutter und Verwendung pränataler Vitamine (Buffler et al., 2005).
Trotz des umfangreichen Forschungsstandes ist die Ätiologie der ALL bis heute nicht vollständig aufgeklärt (Armstrong and Look, 2005; Pui et al., 2004a). Insgesamt geht man davon aus, dass die Enstehung einer ALL häufig durch ein Zusammenwirken verschiedener Faktoren ausgelöst wird. Am wahrscheinlichsten ist ein Zusammenwirken von genetischer Prädisposition, Infektionen und immunologischen Faktoren.
1.1.3 Einteilung und Klassifizierung
1.1.3.1Morphologie
Für die morphologische Einteilung der Blasten hat sich international die FAB- (French American British) Klassifikation bewährt (Bennett et al., 1976; Lilleyman et al., 1986).
Sie gliedert die leukämischen Blasten nach Beurteilung von Zellgröße, Homogenität, Zytoplasma und Zellkern in drei Gruppen (s.u.).
Häufigkeit der zytomorphologischen Befunde nach FAB-Klassifikation bei Kindern mit ALL
Zytomorphologische FAB-Klasse
Charakteristika Prozent der Patienten FAB L1 Kleine Zellen vorwiegend mit einheitlicher
Größe, gleichförmiges Chromatin, Zellkern nicht sichtbar oder klein, regelmäßig vorfindbare Nucleoli, sehr wenig Zytoplasma, leichte bis mäßige Basophilie, unterschiedliches Ausmaß von Vakuolen im Zytoplasma.
84%
FAB L2 Große Zellen mit unterschiedlicher Größe, ungleichförmiges Chromatin, Zellkern mit unregelmäßigen Spalten und Kerben, ein oder mehrere oftmals große Nucleoli, variable Größe des Zytoplasmas, mäßige bis oft starke Basophilie, unterschiedliches Maß an Vakuolen im Zytoplasma.
15%
FAB L3 Große Zellen mit einheitlicher Größe, gleichförmig fein gesprenkeltes Chromatin, ovaler bis runder Zellkern, hervorstechende Nucleoli (auch mehrere), viel Zytoplasma, sehr starke Basophilie, oft hervorstechende Vakuolen im Zytoplasma.
1%
1.1.3.2 Immunphänotyp
Anhand von Analysen des Immunphänotyps, die auf Färbungen mit monoklonalen Antikörpern (mAk) und FACS (Fluorescence Activated Cell Sorter) basieren, konnte gezeigt werden, dass das Phänomen der malignen Transformation und der klonalen Expansion an verschiedenen Stellen des Reifungsprozesses innerhalb der lymphoiden Zelldifferenzierung stattfinden kann.
Durch die Expression bestimmter Oberflächenproteine der lymphatischen, myeloischen und Vorläufer-Zellen kann man je nach Ursprungszellreihe zwei große Subgruppen unterscheiden. Die ALL kann dementsprechend als B-Linien-ALL (mit B-lymphozytärer Differenzierung, weiter unterteilbar in „B-Vorläufer-ALL“ und „reif(zellig)e B-ALL“) oder T-Linien-ALL (mit T-lymphozytärer Differenzierung, weiter unterteilbar in
„T-Vorläufer-ALL“ und „reife T-ALL“), eingeordnet werden (Bene et al., 1995). Mehr als 80% der ALL-Fälle sind monoklonale Proliferationen von B-Vorläuferzellen unterschiedlichen Entwicklungsgrades (Hann et al., 1998).
Eine abweichende Antigen-Expression hat keine prognostische Bedeutung, kann aber benutzt werden, um Leukämiezellen von normalen Stammzellen zu unterscheiden, so dass ein Nachweis von minimal (d.h. submikroskopisch) verbleibender Leukämie ermöglicht wird (Pui et al., 2004a).
1.1.3.3 Zytogenetik
Neben der Leukämieklassifizierung durch Immunophänotypisierung sind für die Charakterisierung der akuten lymphatischen Leukämien die Zytogenetik und Molekulargenetik von großer Bedeutung. Die zytogenetischen Veränderungen bei akuten lymphatischen Leukämien umfassen numerische und strukturelle Alterationen (vorwiegend in Form von Translokationen).
Die onkogenen Mechanismen als Resultat struktureller Veränderungen der DNS beinhalten die Überexpression von Protoonkogenen (MYC, TAL1, LYL1, HOX11) und die Expression von translokationsgenerierten Onkogenen (BCR-ABL, TEL-AML1, E2A-PBX1, MLL) (Glassman, 1995; Harrison, 2009).
Obwohl eine chromosomale Analyse immer noch ein wichtiger Bestandteil der ersten Erkennung der ALL ist, werden andere hoch spezifische und sensitive Techniken wie
z.B. RT-PCR, Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung und Durchflusszytometrie zunehmend verwendet, um spezifische Fusions-Transkripte zu erkennen. Auch ein Gewinn oder Verlust des zellulären DNS-Gehalts oder bestimmte Chromosomen mit prognostischer oder therapeutischer Relevanz können so erkannt werden (Pui et al., 2001; Pui and Evans, 1998). Neuerdings können mit Hilfe einer Forschungstechnik, des Gen-Expressions-Profiling, nicht nur die Hauptsubtypen der ALL, sondern auch einzelne Gene oder Signalwege als wichtige Determinanten des klinischen Erfolgs identifiziert werden.
1.1.4 Therapie und Prognose
Die ALL hat kein einheitliches Krankheitsbild, sondern kann bei verschiedenen Patienten einen sehr unterschiedlichen Krankheitsverlauf nehmen. Mit einer durchschnittlichen Überlebenszeit von drei bis vier Monaten galt die ALL Mitte des letzten Jahrhunderts als eine fatale Diagnose. Heute beträgt der Anteil der Langzeitüberlebenden 70-80% (Schrappe et al., 2000a; Schrappe et al., 2000b).
Prognose und Krankheitsverlauf lassen sich aufgrund von Alter und Leukozytenzahl bei der Erstdiagnose, der zugrunde liegenden zytogenetischen Veränderung, des ALL-Subtyps und des Ansprechens auf Therapie genauer einschätzen.
Durch die Entwicklung von Polychemo- und Erhaltungstherapie sowie der präventiven intrathekalen Therapie konnten die Prognosen verbessert werden. Die weitestgehend standardisierte Chemotherapie bei ALL besteht aus drei Stufen (Pui et al., 2004b).
Am Anfang steht eine Induktionsphase zur Reduktion der Blastenzahl. Anschließend folgt die Konsolidierungstherapie mit dem Ziel, noch verbliebene leukämische Blasten zu vernichten. Um Rezidiven vorzubeugen, unterzieht sich der Patient zusätzlich einer mehrjährigen Erhaltungstherapie. Bestrahlungstherapien oder Stammzellen- Transplantationen werden nur bei Patienten mit schlechter Prognose bzw. nach einem Rezidiv durchgeführt.
Glucocorticoide spielen eine Schlüsselrolle in der Induktionstherapie (Gaynon and Carrel, 1999). Das Ansprechen auf die Therapie mit Glucocorticoiden ist einer der wichtigsten prognostischen Faktoren (Schwartz et al., 2001). Sprechen Patienten schlecht auf die Induktionstherapie an, werden sie als Hochrisikofälle eingestuft, was
intensivierten und aggressiven Therapie ein Rezidiv der Erkrankung. Die meisten Rückfälle treten bei der ALL innerhalb von fünf Jahren nach der Erstdiagnose auf. Die Überlebenschance nach einem Rezidiv ist bedauerlicherweise bis heute generell schlecht. Fakt ist, dass der aktuelle Behandlungserfolg zum größten Teil auf eine risikoorientierte, sehr aggressive Behandlung zurückzuführen ist (Silverman and Sallan, 2003).
1.2 Das Immunsystem und Neoplasien
1.2.1 Immunosurveillance und Immunoediting
Seit vielen Jahren stellt sich die Wissenschaft die Frage nach der Immunität von Tumoren und dem Einfluss des Immunsystems auf das Tumorwachstum. Verschiedene wissenschaftliche Theorien versuchen, das Zusammenwirken von Tumor und Immunsystem zu erklären.
Die Theorie der Immunüberwachung (Immunosurveillance) geht davon aus, dass das Immunsystem nicht nur gegen körperfremde Krankheitserreger, sondern auch gegen körpereigene entartete Zellen aktiv ist. Mittels Effektor-Immunzellen wird das Auftreten von Tumorzellen im Organismus kontrolliert und bekämpft. Die Anfänge der Hypothese einer Immunosurveillance hat Paul Ehrlich 1909 erstellt (Ehrlich, Ned Tijdschr Geneeskd 1909). Das Hauptkonzept wurde im Wesentlichen in den Arbeiten von Thomas und Burnet sechzig Jahre später erarbeitet (Burnet, 1970). Allerdings wird bis zum heutigen Tag die These der Immunosurveillance kontrovers diskutiert (Dunn et al., 2004).
Eine Ergänzung des Konzepts der Immunosurveillance ist die Einführung des Begriffs
“Immunoediting“ (Dunn et al., 2002). Dieser Begriff beschreibt die lang anhaltende Interaktion zwischen dem Immunsystem und dem Tumor. Genauer gesagt beschreibt Immunoediting die Wirtprotektion und die damit zusammenhängende Tumorverformung durch den Selektionsdruck des Immunsystems. Das Immunoediting wird in drei Phasen eingeteilt: Elimination, Gleichgewicht (Equilibrium) und Entkommen (Escape). Die Phase der Elimination entspricht dabei dem ursprünglichen Konzept der Immunüberwachung. In der Gleichgewichtsphase stellt sich nach fast vollständiger Zerstörung der Krebszellen eine immunvermittelte Latenz ein. In der letzten Phase, dem Escape, entkommt der Tumor der Immunüberwachung und wird erst in diesem Stadium klinisch sichtbar.
1.2.2 Effektoren der Antitumor-Immunabwehr
Wichtige Effektoren der Antitumor-Immunabwehr sind die Zellen des angeborenen Immunsystems. Dazu gehören natürliche Killerzellen, γδ T-Zellen, Makrophagen und dendritische Zellen (DC) (Gao et al., 2003; Girardi et al., 2003; Girardi et al., 2001;
Smyth et al., 2000).
Tumoren werden durch Zellen des angeborenen Immunsystems infiltriert, wodurch die Zellen aktiviert werden und verschiedene Botenstoffe (Zytokine und Chemokine) sezernieren. Diese Chemokine sind in der Lage, Zellen des adaptiven Immunsystems anzulocken. Dazu werden Tumorzellen, die durch Apoptose gestorben sind, von einwandernden, antigenpräsentierenden Zellen, wie z.B. dendritischen Zellen aufgenommen. Antigenbeladene dendritische Zellen migrieren zu den drainierenden Lymphknoten und können dort, abhängig von ihrem Aktivierungsstatus, naive antigenspezifische CD4+ T-Helfer-Zellen und zytotoxische CD8+ T-Zellen aktivieren.
Diese wandern zum Ort der Neoplasie und entfalten dort ihre spezifische Effektor-Funktion.
In den folgenden Abschnitten werden die dendritischen Zellen und T-Lymphozyten als wichtigste Effektoren der antitumoralen Antwort vorgestellt.
1.2.2.1 Dendritische Zellen
Bei dendritischen Zellen handelt es sich um besonders potente antigenpräsentierende Zellen (APC) des Immunsystems, denen insbesondere bei der adaptiven, d.h.
erworbenen Immunität eine Schlüsselfunktion zugeschrieben wird. Dendritische Zellen stammen von hämatopoetischen Vorläuferzellen aus dem Knochenmark ab und befinden sich in situ vor allem in primären und sekundären lymphatischen Geweben, aber auch in Lymphe, Blut und Schleimhäuten. In den meisten Geweben und Organen liegen sie als unreife dendritische Zellen vor, welche nicht in der Lage sind, T-Zellen zu stimulieren. Verschiedene Faktoren, wie die Aufnahme nekrotischen Materials, das umliegende Zytokinmilieu des Gewebes oder Organs oder die Anwesenheit pathogener Keime bewirken in situ schließlich die Mobilisierung und Ausreifung der dendritischen Zellen (Steinman, 1991).
1.2.2.1.1 Immunmodulation durch dendritische Zellen
Studien der letzten Jahre zeigten, dass dendritische Zellen eine Doppelfunktion bei der Regulation von Immunantworten haben: eine immunstimulatorische zur Aktivierung von B- und T-Lymphozyten und eine immuninhibitorische zur Hemmung entzündlicher Immunreaktionen. Darüber hinaus wurde den dendritischen Zellen eine Beteiligung bei der Induktion und Erhaltung zentraler und peripherer T-Zell-Toleranz zugeschrieben (Morelli, 2006; Morelli and Thomson, 2003; Penna et al., 2005; Steinman et al., 2003).
Im Hinblick auf die Regulation der Immunantwort ist der Reifegrad der dendritischen Zellen von großer Bedeutung. Die Reifung dendritischer Zellen markiert einen wesentlichen Funktionswandel von einer professionellen antigenaufnehmenden Zelle zu einer professionellen antigenpräsentierenden Zelle (Banchereau and Steinman, 1998).
Gerade auf dieser „Reifung“ der dendritischen Zellen basiert der entscheidende immunantwortentfachende Mechanismus. Bei der Wanderung zu sekundären lymphatischen Organen wird aus der unreifen dendritischen Zelle eine hochaktive und zudem potente antigenpräsentierende Zelle mit veränderter Expression des MHC-Klasse-II-Komplexes und der kostimulatorischen Moleküle (Banchereau and Steinman, 1998; Caux et al., 2000). In dieser Form ist die dendritische Zelle in der Lage, T-Zellen zur Aktivierung und Proliferation anzuregen, wobei eine einzige dendritische Zelle hunderte von naiven oder ruhenden T-Zellen über die Präsentation von Antigenen auf MHC-Klasse-I- und -II-Molekülen stimulieren kann (Banchereau and Steinman, 1998). Der unreife Entwicklungszustand der dendritischen Zellen ist dagegen durch eine niedrige Expression von T-Zellen kostimulatorischen und MHC-Klasse-II-Molekülen gekennzeichnet, wodurch diese dendritischen Zellen nicht in der Lage sind, proinflammatorische Immunantworten effektiv zu induzieren (Lutz and Schuler, 2002).
Diesen unreifen dendritischen Zellen wurde im Hinblick auf die Regulation der Immunantwort eine entscheidende Rolle zugesprochen. Neben der Beobachtung, dass unreife dendritische Zellen in vitro und in vivo generierte anerge und supprimierende T- Zellen induzieren, die eine Immunantwort wirksam unterdrücken können, wurde ein wesentlicher Einfluss auf den Schweregrad der Abstoßung allogener Transplantate gefunden.
1.2.2.2 T-Lymphozyten
Die T-Lymphozyten werden, abhängig von der Expression der CD4 und der CD8 Moleküle, in zwei Hauptgruppen unterteilt, die CD4+ T-Zellen (Helferzellen, Th) und die CD8+ T-Zellen (zytotoxische Zellen, CTL). Die CD4+ und die CD8+ T-Zellen werden stimuliert durch antigenpräsentierende Zellen, wie dendritische Zellen, Makrophagen und B-Zellen. Ihre Stimulation erfolgt über die Präsentation von internalisierten und prozessierten immunogenen Tumorbestandteilen (Tumorantigenen) auf MHC-Klasse-I- (Interaktion mit CD8+ T-Zellen) und -II-Molekülen (Interaktion mit CD4+ T-Zellen).
Die T-Helfer-Zellen spielen eine zentrale Rolle in der Entwicklung und Regulation von Immunantworten. Sie aktivieren antigenaufweisende Zellen und antigenspezifische Effektorzellen und rekrutieren Zellen des angeborenen Immunsystems wie Makrophagen, Eosinophile und Mastzellen. Dies geschieht durch die Ausschüttung von verschiedenen Lymphokinen und Chemokinen. Es werden mehrere Subtypen von CD4+ T-Zellen unterschieden: die Th1-, Th2-, Th17- und die regulatorischen T-Zellen (Tregs) (Mosmann and Coffman, 1989; Zhou et al., 2009). Die Th1-Zellen sind charakterisiert durch die Sekretion von IFN-γ und TNF-α und dienen vor allem der Regulation der zellulären Immunabwehr, welche primär für die Tumorabwehr von Bedeutung ist. Die Th2-Zellen produzieren Zytokine wie IL-4, IL-5 und IL-13, außerdem haben sie eine Schlüsselfunktion in der humoralen Immunabwehr und inhibieren die Th1- Differenzierung. Die neu charakterisierte Subpopulation Th17 spielt eine wichtige Rolle in der Immunantwort gegen extrazelluläre Pathogene wie Bakterien und Pilze und produziert Zytokine wie IL-17, IL-21 und IL-22 (Weaver et al., 2006). Die Gruppe der so genannten regulatorischen CD4+ T-Zellen (T-regs) besteht aus CD25-positiven CD4+ T-Zellen, die in der Lage sind, antigenspezifische und antigenunabhängige CD4+ aber auch CD8+ T-Zell-Immunantworten zu supprimieren. Die Mechanismen der Immunsuppression durch die Tregs sind bis heute sehr verschieden und kontrovers.
Eine der Theorien zur Immunsuppression besteht darin, dass Tregs IL-2 in ihrer unmittelbaren Nähe verbrauchen und damit die Proliferation der Effektor CD4+ und/oder CD8+ T-Zellen inhibieren (Pandiyan et al., 2007; Scheffold et al., 2007;
Vignali et al., 2008). Schließlich produzieren Th-Zellen viele Faktoren, die direkt oder indirekt die Abwehr der tumorantigenspezifischen CD8+ T-Zellen beeinflussen können (Hung et al., 1998; Marzo et al., 2000; Marzo et al., 1999).
Die „zytotoxischen“ CD8+ T-Zellen sind maßgeblich an der Immunabwehr gegen intrazelluläre Pathogene beteiligt und spielen eine übergeordnete Rolle in der Anti-Tumor-Immunreaktion. Zytotoxische CD8+ T-Zellen erkennen Peptidantigene, die an MHC-Klasse-I-Molekülen präsentiert werden (Norment et al., 1988). MHC-Klasse-I wird in nahezu allen somatischen Zellen exprimiert und präsentiert intrazelluläre Antigene. Zytotoxische T-Zellen können spezifische infizierte oder entartete Zellen direkt durch Fremdpeptide erkennen, die in der Zelle mit MHC-Klasse-I-Molekülen transportiert wurden. Außerdem sind sie in der Lage, ihre Zielzellen anzugreifen und durch Freisetzung von zwei Typen zytotoxischer Proteine zu töten: durch Granzyme, die in jeder Zellart direkt Apoptose induzieren können, und durch Perforine, die in der Ziel-Zellmembran Löcher erzeugen. Die zytotoxischen T-Zellen sind in der Lage, große Mengen von IFN-γ zu produzieren. IFN-γ kann die MHC-Klasse-I-Expression induzieren und die Makrophagen aktivieren. Die CD8+ T-Zellen können ihre Zielzellen mit großer Präzision töten, ohne die benachbarten Normalzellen zu beschädigen.
Die Rolle der T-Lymphozyten, besonders die der CD4+ T-Zellen in der
„Immunosurveillance“, ist noch nicht vollständig geklärt (Kennedy and Celis, 2008;
Toes et al., 1999). Experimentell konnte gezeigt werden, dass T-Lymphozyten entscheidend in der Abwehr von chemisch (Grant and Miller, 1965; Stutman, 1974) oder viral induzierten Tumoren (Sanford et al., 1973) sind. Doch bis zum gegenwärtigen Zeitpunkt ist man sich noch nicht ganz im Klaren über die Rolle und die Beteiligung der T-Lymphozyten besonders in der anti-leukämischen Immunantwort.
1.3 Möglichkeiten der Immuntherapie
Das Immunsystem hat einen großen Einfluss auf den Krankheitsverlauf und auf die Tumorprogression. Diese Eigenschaften und Fähigkeiten des Immunsystems können genutzt werden, um die Immunantwort zu verstärken und damit die Krebsentwicklung zu beeinflussen.
Tumorzellen präsentieren veränderte, immunogene Antigene über MHC-Klasse-I-Moleküle und werden vom Immunsystem des Wirts identifiziert.
Zytotoxische CD8+ T-Lymphozyten erkennen und lysieren Tumorzellen, wobei über Bindung kostimulatorischer Moleküle zusätzliche Aktivierungssignale erzeugt werden (Schoenberger et al., 1998). CD4+ T-Zellen erfüllen in der Tumorimmuntherapie eine wichtige Rolle in der Aktivierung zytotoxischer T-Zellen (Hung et al., 1998; Toes et al., 1999) sowie antigenpräsentierender Zellen. Durch Ausschüttung von IL-2, IFN-γ und TNF-α wird die MHC-Klasse-I-Expression verstärkt, und zytotoxische T-Zellen können vermehrt angreifen (Ossendorp et al., 1998). Auch spezifisch gegen Tumorantigene oder gegen Rezeptoren auf malignen Zellen gerichtete Antikörper haben Relevanz in der Immunantwort.
Über ein vielversprechendes Potenzial verfügen Ansätze der Tumor-Immuntherapie, die in aktive und passive Immuntherapie unterteilt wird.
Bei der aktiven Immunisierung bekommt der Patient Substanzen verabreicht, die in seinem Immunsystem eine Immunantwort auslösen sollen. Die Immunantwort soll dabei idealerweise zum Tod der Tumorzellen oder zumindest zu einem verzögerten Tumorwachstum führen. Für Immuntherapieansätze dieser Art werden inaktivierte Tumorzellen als Vakzine, verschiedene tumorassoziierte Antigene mit verschiedenen Adjuvantien oder in Kombination mit Zytokinen appliziert (Fallarino et al., 1999;
Jaeger et al., 1996; Tuting et al., 1998).
Im Unterschied zu der aktiven Immunisierung erhält der Patient bei der passiven Immunisierung verschiedene Stoffe, wie Zytokine, die das Immunsystem unspezifisch aktivieren. Zytokine, z.B. IL-2 (Belldegrun et al., 1993; Bronte et al., 1995;
McLaughlin et al., 1996), IL-12 (Brunda et al., 1993) oder GM-CSF (Dranoff et al., 1993) wurden erfolgreich klinisch eingesetzt. Diese Zytokine bewirken die
Differenzierung von T-Zellen und stimulieren deren Proliferation. Allerdings ist eine passive Immuntherapie sehr unspezifisch und nur mit einer generalisierten Stimulation der Immunantwort verbunden, was zu möglichen Nebeneffekten führen kann.
Zu den passiven Immuntherapieansätzen gehört die adoptive Immuntherapie. Hier werden dem Patienten Effektorzellen (T-Zellen, NK-Zellen) entnommen, ex vivo kultiviert, expandiert und anschließend dem Patienten wieder injiziert. Die adoptive Immuntherapie unter Verwendung von T-Zellen erfolgt als individualisierte Behandlung im autologen System. So konnten bereits funktionelle T-Zellen gegen MHC-Klasse-I- und Klasse-II-Epitope verschiedener Tumor-assoziierter Antigene isoliert werden. Nach der Expansion werden die Lymphozyten den Patienten im Rahmen eines adoptiven T-Zelltransfers zurückinjiziert (Dudley et al., 2002; Hunder et al., 2008; Mackensen et al., 2006; Muranski and Restifo, 2009; Yee et al., 2002). Bei einigen Patienten konnten Regressionen und Remissionen der Tumore beobachtet werden.
1.4 Mausmodelle der BCR-ABL+ akuten lymphoblastischen Leukämie
Das Onkogen BCR-ABL stammt aus einer reziproken Translokation zwischen den Chromosomen 9 und 22 t (9; 22) - (q34; q11), was zu einer Verkürzung des menschlichen Chromosoms 22 führt, dem sogenannten Philadelphia-(Ph) Chromosom (Nowell and Hungerford, 1960; Rowley, 1973). Je nach Bruchstelle innerhalb des BCR- und ABL-Gens können verschiedene Formen der BCR-ABL generiert werden. Durch die veränderte Tyrosinkinase-Aktivität des c-ABL-Gens unter Einfluss der BCR-Region vermehrt sich die betroffene Zelle unkontrolliert und wird zu einer Tumorzelle. Bei mehr als 95% der Patienten mit einer chronischen myeloischen Leukämie (CML) ist das Chromosom nachweisbar, es kann jedoch auch bei anderen Leukämieformen, besonders bei schlecht prognostizierbaren ALL im Kindesalter auftreten (etwa bei 6% der Fälle bei Kindern) (Bhojwani et al., 2009). Dieses Onkogen ist eines der ersten, das mit der Entstehung von Blutkrebs in Verbindung gebracht werden konnte. Es ist bis heute das bekannteste und am besten untersuchte Onkogen und eignet sich daher hervorragend für die Arbeit in einem Tiermodell.
Tiermodelle der BCR-ABL-+ Leukämien haben wichtige neue Erkenntnisse über die molekulare Pathophysiologie gebracht und beantworten Fragen, die nur schwer oder gar nicht mit BCR-ABL-exprimierenden Zelllinien oder mit Proben von Patienten mit primären Philadelphia-Chromosom-positiven Leukämien (Ph+ Leukämie) in vitro geklärt werden können.
Es gibt verschiedene Methoden, die zur Verfügung stehen, um eine menschliche Ph+ Leukämie bei Labormäusen zu induzieren. Dazu gehören unter anderem die BCR-ABL-transgenen Mäuse, die BCR-ABL-retrovirale Transduktion von hämatopoetischen Stammzellen und autologen Transplantationen, die Xenotransplantation von primären Ph+ Leukämiezellen in immungeschwächte Mäuse und die Injektion von BCR-ABL-exprimierenden Zelllinien in Mäuse (Van Etten, 2001;
Ren, 2002b; Van Etten, 2002; Wong and Witte, 2001; Ren, 2002a).
Um BCR-ABL-transgene Mäuse zu generieren, wurden drei wichtige Ansätze verfolgt:
die Verwendung von globalen Promotoren, die die BCR-ABL-Expression antreiben (Heisterkamp et al., 1991; Heisterkamp et al., 1990; Voncken et al., 1992; Voncken et al., 1995), zellspezifische Expression von BCR-ABL (Mano et al., 1990; Honda et al.,
1998) und regulierbare Expression von BCR-ABL (Huettner et al., 2000). Ein Nachteil dieser Tiermodelle ist die globale Expression des BCR-ABL-Proteins in allen hämatopoetischen Zellreihen.
Mit Hilfe der retroviralen Transduktions-Techniken wurden Knochenmarkzellen in vitro mit Retroviren, die das BCR-ABL-Onkogen kodieren, transduziert und dann in bestrahlte Mäuse transferiert (Daley et al., 1990; Kelliher et al., 1990). Ein Nachteil dieses Tiermodells sind eine lange Krankheitslatenz und geringe Penetranz bei verschiedenen Mausstämmen.
Bei immundefizienten Mäusen, wie SCID oder NOD/SCID-Mäusen, wurde auch eine Xenotransplantation von primären Ph+ Leukämiezellen etabliert (Cesano et al., 1992;
Sawyers et al., 1992; Wang et al., 1998). Leider kann das Ergebnis bei einzelnen Mäusen mit dem gleichen Patiententransplantat stark variieren. Außerdem entwickeln die Mäuse keine progressive oder myeloproliferative tödliche Krankheit. Diese Daten zeigen, dass die hämatopoetische Mikroumgebung der Mäuse die BCR-ABL-induzierten Zellen menschlichen Ursprungs nicht unterstützen kann.
Eine weitere einfache Methode zur Modellierung von Ph+ Leukämien in vivo ist, eine transplantierbare BCR-ABL+ Leukämie-Zelllinie, wie die 32D, Ba/F3 oder BM185, intravenös Mäusen zu injizieren. Diese Zelllinien sind transformiert durch eine Überexpression des BCR-ABL-Proteins und können zu einer Leukämie in immun- kompetenten Mäusen führen, ohne vorherige Bestrahlung oder Behandlung der rezipienten Mäuse. Eine Verbreitung der BCR-ABL-Zellen führt zum Tod der Rezipienten, da das Knochenmark, die Milz, die Leber und andere Organe durch die injizierten Zellen infiltriert werden (Stripecke et al., 1999a; Stripecke et al., 1998).
Der Einsatz der transplantierbaren BCR-ABL-Leukämie-Zelllinie in dieser Arbeit ermöglichte es, die Mechanismen, die das Gleichgewicht zwischen effektiver Antitumor-Immunität und Tumor-Escape steuern, zu untersuchen und insbesondere die Rolle der T-Lymphozyten in der antitumoralen Antwort zu studieren.
2 Diskussion
Die Mechanismen, die das Gleichgewicht zwischen effektiver Antitumor-Immunität und Tumor-Escape steuern, sind noch immer nicht ausreichend untersucht. Die Rolle der T-Lymphozyten in der antitumoralen Antwort wird seit Jahrzehnten erforscht; dabei lag bisher der Schwerpunkt auf der Betrachtung von zytotoxischen CD8+ T-Zellen (Ostrand-Rosenberg, 2005). Die Bedeutung der CD4+ T-Zellen in der antitumoralen Antwort ist bis heute nicht offensichtlich (Hung et al., 1998; Toes et al., 1999). Ob eine insuffiziente oder defekte CD4+ T-Zell-Antwort bei Leukämie- Erkrankungen eine Rolle spielt, ist unklar. Um die Rolle von CD4+ T-Zellen genauer in vivo zu charakterisieren, wurde in der vorliegenden Untersuchung ein Mausmodell der BCR-ABL positiven ALL etabliert (Stripecke et al., 1998; Stripecke et al., 1999b).
Durch retrovirale Transduktion wurde eine Serie von verschiedenen prä-B- leukämischen Zelllinien (BM185) generiert, die Ovalbumin (OVA) als Surrogat-Tumorantigen, grün fluoreszierendes Protein (GFP) und andere kostimulatorische Moleküle (wie z.B. CD40L, CD80, GM-CSF) exprimieren. Mit Hilfe dieser verschiedenen Leukämie-Zelllinien wurden die Faktoren und Mechanismen, die über Erfolg oder Misserfolg der Induktion der CD4+ T-Zell-Antworten gegen Leukämie entscheiden, in vivo untersucht.
Im Rahmen dieser Dissertation wurden folgende vier Forschungsergebnisse präsentiert, die zeigen, dass geringes Priming von IFN-γ exprimierenden CD4+ T-Zellen für die Immunevasion von akuten lymphoblastischen leukämischen Zellen mitverantwortlich ist:
1. Die dendritischen Zellen in vivo sind bei leukämischen Mäusen prinzipiell fähig, Tumor-Antigene aufzunehmen, zu verarbeiten und den tumorspezifischen CD4+ T-Zellen zu präsentieren.
2. Bei leukämischen Mäusen werden tumorspezifische CD4+ T-Zellen in vivo generiert. Sie zeigen eine messbare proliferative Reaktion, differenzieren jedoch nicht vollständig zu Effektor-Helferzellen in vivo.
3. Mittels eines sehr immunogenen Derivats von BM185-Leukämiezellen (BM185-GM-CSF/CD80/CD40L) werden spezifische Th1-Zellen in vivo generiert. Die leukämischen Zellen werden in diesem Fall abgewehrt.
4. Adoptiver Transfer von ex vivo generierten, Th1-polarisierten leukämiespezifischen CD4+ T-Zellen führt zur Ablehnung leukämischer Zellen.
Diese Forschungsergebnisse deuten auf eine entscheidende Rolle von Th1-Zellen in der immunologischen Leukämie-Kontrolle hin. Im hier beschriebenen ALL-Maus-Modell handelt es sich um einen ausgeprägten Mechanismus von Immunescape.
Frühere Studien in verschiedenen soliden Tumormodellen wiesen darauf hin, dass CD4+ T-Helferzellen zur effizienten CD8-abhängigen Tumor-Zerstörung notwendig sind (Hung et al., 1998; Kennedy and Celis, 2008; Toes et al., 1999). Forscher sind dieser Frage nachgegangen, indem sie in Experimenten adoptive Transfers von CD4+ T-Zellen (Frey, 1995; Greenberg et al., 1981; Greenberg et al., 1985; Wang et al., 2007) oder CD4+ T-Zell-Depletion eingesetzt haben (Dranoff et al., 1993; Hock et al., 1991; Schild et al., 1987), um die Rolle von CD4 T-Zell-vermittelter Antitumor-Immunität zu belegen. Die Rolle der CD4+ T-Zellen ist in ihrem Mechanismus noch nicht vollständig erfasst. CD4+ T-Zellen werden für das Priming und Aufrechterhalten von CD8+ zytotoxischen Antitumor-T-Zellen gebraucht (Ossendorp et al., 1998). CD4+ T-Zellen sind auch für die Anzahl und die zytotoxische Kapazität der CD8+ T-Zellen verantwortlich und fördern die Infiltration von CD8+ T-Zellen in Tumoren (Marzo et al., 2000; Marzo et al., 1999). Kürzlich wurde nachgewiesen, dass CD4+
T-Zellen sich zu zytolytischen CD8+ T-Zellen konvertieren oder Komponenten der Maschinerie der dendritischen Zellen übernehmen und somit die Antitumor-Antwort der zytotoxischen Lymphozyten stimulieren (Tanaka et al., 2004).
Die vorliegenden Forschungsergebnisse erweitern bereits publizierte Konzepte und deuten auf eine spezifische Priming-Defizienz von antileukämischen CD4+ T-Zellen hin, wodurch eine angemessene Tumor-Kontrolle beeinflusst wird.
Auch wenn bisher nicht bekannt ist, ob die Immunität bei soliden Tumoren und hämatologischen Neoplasien unterschiedlich ist, gehen wir davon aus, dass die weit verbreitete anatomische Lokalisierung hämatologischer bösartiger Tumore Auswirkungen auf immunologische Antitumor-Mechanismen hat. Unser Modell von BCR-ABL transgenen ALL-Zellen, ursprünglich eingesetzt, um neue Immuntherapien zu entwickeln (Gruber et al., 2002; Stripecke et al., 1998; Stripecke et al., 1999b), hat den Vorteil, dass damit die CD4+ T-Zell-Response auf ein Surrogat-Tumorantigen analysiert werden kann. Um die immunologischen Mechanismen des Immunescape in systemischen bösartigen Tumoren zu erforschen, können BM-185 abgeleitete Zellen eingesetzt werden.
Ursprünglich haben wir die Hypothese aufgestellt, dass dendritische Zellen zu einem reduzierten Priming von antileukämischen CD4+ T-Zellen führen. Unsere Analyse der dendritischen Zellen hat jedoch zu mehrdeutigen Ergebnissen geführt. Wir beobachteten, dass dendritische Zellen bei leukämiekranken Mäusen prinzipiell fähig sind, Tumor-Antigene aufzunehmen, zu verarbeiten und den CD4+ T-Zellen zu präsentieren. Dabei wurde sichtbar, dass sich das Expressionslevel der MHC-Klasse-II- Moleküle auf den dendritischen Zellen der erkrankten Tiere, verglichen mit den dendritischen Zellen der nicht leukämischen Tiere, ständig reduzierte. Die reduzierte Expression von MHC-Klasse-II-Molekülen bei dendritischen Zellen könnte für die reduzierte Stimulation von CD4+ T-Zellen verantwortlich sein (Gabrilovich, 2004).
Obwohl unsere Ergebnisse diese Hypothese nicht bestätigen, muss geklärt werden, ob die Herabregulierung von MHC-Klasse-II-Molekülen auf dendritische Zellen eine Rolle in der reduzierten CD4+ T-Zellaktivierung in der Leukämie spielt.
Unsere Forschungsresultate unterstützen die kritische Rolle der Th1-Ausdifferenzierung in der leukämischen Immunität. Eine genaue Analyse der IFN-γ knockout-Mäuse hat vor kurzem das Konzept der Immunosurveillance wieder ins Spiel gebracht. IFN-γ wird
von vielen Zelltypen produziert. Dabei ist nicht bekannt, welche dieser Zellen wichtig für die effektive Mediation in der antitumoralen Immunität sind. Von Gao et al. wurde gezeigt, dass IFN-γ produzierende γδ T-Zellen wichtig in der Mediation der antitumoralen Immunität sind (Gao et al., 2003).
Wir zeigen mit unseren Forschungsergebnissen, dass Interferon-produzierende CD4+ T-Zellen kritische Keyplayer in der antileukämischen Immunität sind und stimmen damit mit bereits publizierten Ergebnissen überein.
Mumberg et al. haben im soliden Tumor-Modell gezeigt, dass Antitumoreffekte von adoptiv transferierten CD4+ T-Zellen von IFN-γ abhängig sind (Mumberg et al., 1999).
Im Gegensatz zu unserem Modell benutzte diese Forschungsgruppe ein Fibrosarcoma- System, das subkutan SCID-Mäusen injiziert wurde. Diese Zellen konnten unabhängig von CD8+ T-Zellen abgestoßen werden. Die Autoren haben daraus geschlossen, dass die Wirtzellen und nicht die Tumorzellen das Angriffsziel von IFN-γ sind. Dies stimmt mit den Resultaten von anderen lokalisierten Tumor-Modellen überein, die die Aktivierung und Rekrutierung von makrophagen und eosinophilen Zellen beschreiben (Corthay et al., 2005; Hung et al., 1998).
Wir konnten keine Beweise dafür finden, dass myeloische Zell-Aktivierung eine kritische Rolle im BM-185 basierten Leukämie-System spielt. Bei Patienten ist die Rolle, die IFN-γ in der Immunosurveillance spielt, noch sehr unklar. Unsere Beobachtungen bei Kindern mit B-Zellen ALL deuten darauf hin, dass polymorphe IFN-γ Allele mit dem Alter bei klinischer Darstellung und klinischen Risiko-Gruppen zusammenhängen (Cloppenborg et al., 2005).
Die Subversion der immunologischen Toleranz in der Leukämie könnte neue therapeutische Ansätze bieten, um antileukämische Immunität zu erreichen. In vivo-Manipulation von dendritischen Zellen oder adoptive CD4+ T-Zellen-Therapien von ex vivo induzierten antileukämischen CD4+ T-Zellen könnten sich als klinisch effektive Strategien zur Behandlung von Patienten mit Leukämie herausstellen.
3 Zusammenfassung
In einem präklinischen Maus-Modell für die akute lymphoblastische Leukämie (ALL) haben wir die Rolle und Bedeutung der Antigen-Präsentation (Cross-Priming) von dendritischen Zellen und deren Einfluss auf die CD4+ T-Zell-Antworten untersucht.
Dabei ging es auch um den Einfluss der CD4+ T-Zellen bei der Entscheidung von Erfolg oder Misserfolg bei einer Abstoßung von Leukämiezellen.
Um diese Fragen beantworten zu können, haben wir eine Serie von verschiedenen prä- B-leukämischen Zelllinien (BM185) generiert, die Ovalbumin (OVA) als Surrogat- Tumorantigen und GFP exprimierten.
In diesem präklinischen Maus-Modell wurden den Tieren intravenös Ovalbumin und GFP exprimierende Leukämiezellen (BM185-OVA/GFP) injiziert. Nach wenigen Tagen konnten wir mit Hilfe der GFP-Expression die Leukämiezellen in verschiedenen lymphoiden und nicht-lymphoiden Organen detektieren. Innerhalb kürzester Zeit wurden die Leukämiezellen von dendritischen Zellen aufgenommen. Diese dendritischen Zellen zeigten Anzeichen einer Aktivierung und waren auch in der Lage, leukämiezellenspezifische Antigene den OVA-spezifischen CD4+ T-Zellen zu präsentieren.
Um die Rolle von CD4+ T-Zellen in vivo genauer untersuchen zu können, haben wir mit Hilfe eines adoptiven T-Zell Transfer-Systems, in dem naive OVA-spezifische CD4+ T-Zellen von DO11.10 Mäusen in leukämische Mäuse transferiert wurden, die Kinetiken der Aktivierung und Proliferation der antileukämischen CD4+ T-Zellen verfolgt. Nach dem CD4+ T-Zell-Transfer wurden die leukämiespezifischen CD4+
T-Zellen in Milz und Lymphknoten aktiviert, was durch eine Hochregulation von CD25, CD69 und CD44 gezeigt werden konnte. Trotz Anzeichen einer T-Zell-Aktivierung und Proliferation waren die leukämischen Mäuse nicht vor einer Weiterentwicklung der Leukämie geschützt und sind gestorben. Ein Transfer von naiven OVA-spezifischen T-Zellen hat also nicht dazu beigetragen, eine schützende antileukämische Immunität zu erzeugen. Im Gegensatz zu dem naiven CD4+ T-Zell-Transfer gab es bei einem Transfer von in vitro vordifferenzierten Th1-Zellen eine schützende antileukämische Immunantwort. Diese CD4+ T-Zell-abhängigen Protektionen waren IFN-γ und CD8 T-Zell-abhängig.
Das Ergebnis unserer Forschung deutet auf eine kritische Rolle von Th1-Zellen in der antileukämischen Immunantwort hin. Die Aktivierung von CD4+ T-Zellen in leukämischen Prozessen könnte sich als eine klinisch effektive Strategie bei der Behandlung von Patienten mit Leukämie herausstellen.
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5 Abkürzungsverzeichnis
ABL Abelson Murine Leukemia Viral Oncogene Homolog 1 ALL akute lymphoblastische Leukämie
APC antigen-presenting cells BFM Berlin-Frankfurt-Münster BCR Breakpoint cluster region CD cluster of differentiation DC dendritische Zellen DNS Desoxyribonukleinsäure FAB French-American-British
FACS fluorescence activated cell sorting
GM-CSF granulocyte macrophage-colony stimulating factor
IFN Interferon
IL Interleukin
LPS Lipopolysaccharid
MHC major histocompatibility complex
mAK monoklonale Antikörper
NK cell natural killer cell
NOD Non-Obese Diabetic
pB-ALL Vorläufer B-ALL
PCR polymerase chain reaction pT-ALL Vorläufer T-ALL
Ph+ Philadelphia-Chromosom positiv
SCID severe combined immuno deficiency
TCR T-Zell Rezeptor
Th-Zelle T-Helfer Zelle TNF tumor necrosis factor T-regs regulatorische T-Zellen TLR toll like recceptor
