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A2096 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 103⏐⏐Heft 31–32⏐⏐7. August 2006
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as amerikanische Gesundheitssy- stem hat sich in den letzten Jahr- zehnten zu einem der innovativ- sten und dynamischsten der Welt ent- wickelt. Diese Überlegenheit basiert unter anderem auf der exzellenten Aus- bildung der Ärztinnen und Ärzte.Medizinstudierende im letzten Jahr bewerben sich mit großem Aufwand für eine Facharztweiterbildung, die so ge- nannte residency, im Fach ihrer Wahl.
Dieser Abschnitt vermittelt die Basiswei- terbildung eines konservativen oder ope- rativen Faches. Die residency besteht wiederum aus klar definierten Rotatio- nen von einem bis zu drei Monaten Dau- er, die zum Teil von den Fachgesellschaf- ten vorgegeben sind, zum Teil jedoch in Wahlrotationen, so genannten electives, von den Assistenzärzten frei bestimmt werden dürfen. Dadurch sind auch be- zahlte Auslandsaufenthalte möglich, bei- spielsweise in Entwicklungsländern, oder Aufenthalte an anderen medizinischen Zentren. Außerdem können die Assi- stenten in den electives an befristeten Forschungsprojekten arbeiten, anson-
sten ist die residency jedoch eine kom- plett klinische Angelegenheit.
Umfassendes Basistraining
Nach Abschluss ihrer für deutsche Be- griffe kurzen Weiterbildung sind die Ab- solventen kompetent genug, um sich in dem jeweiligen Fach niederzulassen oder als attending, äquivalent zum Ober- arzt, im Krankenhaus zu arbeiten. Alter- nativ kann sich der frisch gebackene Facharzt entscheiden, eine Subspeziali- sierung (fellowship) anzustreben. Die meisten fellowships dauern zwischen ei- nem und drei Jahren. Im Allgemeinen verbringen die fellows die wesentliche Zeit ihrer Ausbildung als Leiter eines Forschungsprojekts im Labor. Oft über- nehmen sie dabei Wochenenddienste im Krankenhaus, um die klinisch arbeiten- den fellows zu entlasten und ihre Kennt- nisse zu erhalten. Die Subspezialisierung wird mit einer Prüfung abgeschlossen.
In Deutschland werden Assistenz- ärzte oft schon früh angehalten, ein Spe-
zialgebiet in ihrem Fach zu wählen, in dem sie einen beträchtlichen Teil der Weiterbildung verbringen. Oft haben sie hier schon an der Promotion gearbeitet und führen die Forschung in der Abtei- lung neben den klinischen Aufgaben am Abend und an Wochenenden durch.
Dieses Modell beeinträchtigt wegen der frühen Subspezialisierung das umfas- sende Basistraining in dem betreffen- den Fach und zwingt zu Kompromissen sowohl in der klinischen Ausbildung wie auch bei der Forschung.
Eine zeitlich bessere Definition der Basisweiterbildung, der Subspezialisie- rung und der Forschungsarbeit wie in den USA wären hier angebracht, damit sich die Facharztkandidaten im betreffenden Ausbildungsabschnitt auf die jeweiligen Lernziele konzentrieren können.
Fast alle residencies und fellowships werden in den USA zentral im National Residency Matching Program (NRMP) vergeben.Typischerweise bewerben sich die Medizinstudierenden im Herbst des Vorjahres bei den Weiterbildungspro- grammen ihrer Wahl und besuchen die Abteilungen im Winter in strukturierten und organisierten Bewerbungsgesprä- chen. Danach schicken sowohl die Stu- denten wie auch die Kliniken eine Rangliste der bevorzugten Ausbildungs- programme beziehungsweise Kandida- ten an das NRMP, das in einem ausge- klügelten Verfahren die entsprechenden Paare bildet. Mehr als zwei Drittel der Studenten können die Stelle ihrer ersten Wahl antreten. Die Annahme der zuge- wiesenen Stelle ist verbindlich.
Die zentrale Vergabe der Weiterbil- dungsplätze zusammen mit der Aus- wahl der Kandidaten durch abteilungs- interne Gremien mittels Ranglisten gibt den Anwärtern die Möglichkeit, eine auf ihre Bedürfnisse zugeschnittene Weiterbildung zu finden. Es besteht da- mit kein Druck, eine weniger attraktive Stelle voreilig annehmen zu müssen, um am Ende nicht leer auszugehen.Wissen- schaftlich Ambitionierte werden die großen akademischen Universitätszen- tren bevorzugen, kleinere Abteilungen sind womöglich für Jungärzte attrakti- ver, die ihre Zukunft in der Basisver- sorgung sehen. Während hierzulande die Chefärzte Personalentscheidungen weitgehend alleine treffen, werden in den USA die Ranglisten der Weiterbil-
Facharztweiterbildung
Vorbild Amerika
Klare Strukturen, klare zeitliche Vorgaben und Qualitätskontrollen ermöglichen US-amerikanischen Ärzten eine gute Weiterbildung.
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dungsprogramme in Absprache mit den Oberärzten und oft auch unter Mitspra- che der residents und fellows erstellt.
Dadurch wird die Vergabe der Stellen objektivierbar und nachvollziehbar.
Die Dauer der Facharztweiterbil- dung in den USA ist fachspezifisch ver- bindlich definiert. Die Weiterbildung in Innerer Medizin, Allgemeinmedizin und Pädiatrie beispielsweise dauert drei Jahre, Allgemeinchirurgie fünf Jahre.
Fellows investieren für ihre Subspezia- lisierung je nach Fachrichtung zusätz- lich zwischen einem und drei Jahren.
Durch die zeitliche Begrenzung der Assistenzarztzeit werden die Weiterbil- dungskliniken in die Verantwortung ge- nommen, ihren Facharztanwärtern in der vorab definierten Zeit die geforderten Lehrinhalte zu vermitteln. Da in Deutschland durch die Vorgaben der Landesärztekammern lediglich Mindest- ausbildungszeiten definiert sind und die Komplettierung des Leistungskataloges hauptsächlich im Verantwortungsbereich der Assistenzärzte selbst liegt, wird ein eventueller Qualitätsanspruch an die Weiterbildungskliniken verwässert.
In Sachen Weiterbildung besteht in den USA eine deutlich ausgeprägtere Hierarchie als in Deutschland. Die resi- dents und fellows werden in Jahresgrup- pen, so genannte postgraduate years (PGY), eingeteilt, die genau definierte Aufgaben und Verantwortungen über- nehmen. Als interns werden Assistenz- ärzte im ersten Jahr bezeichnet. Sie erhe- ben die Anamnesen, untersuchen die Pa- tienten, fragen die Untersuchungsergeb- nisse ab und diktieren die Arztbriefe. In chirurgischen Fächern haben sie An- spruch auf die einfacheren Operationen der Abteilung. Mit jedem PGY steigert sich graduell die Entscheidungs- und Weisungsbefugnis des Kandidaten, der im letzten Jahr der Weiterbildung oft als chief oder als senior supervising resident bezeichnet wird.
Durch die klare Abstufung der Wei- terbildung in postgraduate years ist je- dem Beteiligten klar, welche Aufgaben zu übernehmen sind und wie viel Wissen und Können von einem bestimmten As- sistenten verlangt werden darf. Wieder- um lässt sich damit das Erreichen von Lernzielen besser kontrollieren. In Deutschland sind die Kompetenzen sehr viel diffuser verteilt, und es gibt weniger
klar definierte Abstufungen der Kompe- tenzen innerhalb einer Dienstgruppe.
Zu viele zu kurze Zeitverträge
Eine durch kurze Zeitverträge zusam- mengestückelte Weiterbildung kann keine Basis für effektives Lernen sein.
In Deutschland gibt es leider immer noch zu viele zu kurze Zeitverträge.
Statt sich in der Freizeit mit der Lektüre der Fachliteratur zu befassen, muss man sich um die nächste Anstellung küm- mern. Außerdem fördern Zeitverträge nicht unbedingt eine Kultur der aufge- klärten Diskussion, denn aus Angst vor der verwehrten Verlängerung könnten kritische Bemerkungen gegenüber Vor- gesetzten unterdrückt werden.
Fast alle amerikanischen residents erhalten einen Anstellungsvertrag für die gesamte Weiterbildungszeit. Ledig-
lich in einigen Fächern wie der Chirur- gie oder Inneren Medizin gibt es so ge- nannte preliminary positions, die vor al- lem von unentschlossenen Kandidaten oder als Vorbereitung für andere Fächer wie Urologie, Orthopädie oder Gynäkologie belegt werden. Weiterbil- dungsumfassende Anstellungsverträge fördern die langfristige Teamarbeit, die Loyalität zwischen Assistenten und Kli- nik sowie die Möglichkeit, sich ohne existenzielle Sorgen der Facharztwei-
terbildung zu widmen und sich auch einmal kritisch zu äußern.
Für operative Fächer wird die Qua- lität der Weiterbildung maßgeblich be- stimmt von der Anzahl und der Qualität der selbst vorgenommenen Eingriffe. In den meisten Weiterbildungszentren der USA ist so gut wie jede Operation eine Weiterbildungsoperation, das heißt, die residents und fellows operieren unter Anleitung der attendings. Da diese da- bei stets anwesend sind, für die Qualität der Behandlung einstehen und die Ver- antwortung für die Operation überneh- men, ist die Akzeptanz des Verfahrens auch bei Patienten unproblematisch.
Selbst „private“ Patienten werden nach diesem Modell operiert, die Eingriffe werden nach Schwierigkeitsgrad an in- terns, residents und fellows verteilt.
Da in Deutschland Assistenten im All- gemeinen keine Operationen an Privat- patienten durchführen, sondern besten-
falls assistieren, und da gerade komplexe Operationen oft von Ober- und Fachärz- ten selbst durchgeführt werden, fällt ein wichtiger Anteil der Eingriffe für die Weiterbildung aus. In Weiterbildungs- zentren sollte daher jeder Eingriff nach technischem Schwierigkeitsgrad von ei- nem Assistenten mit entsprechendem Kenntnisstand unter kompetenter Anlei- tung durchgeführt werden.
Amerikanische Weiterbildungszen- tren müssen ihren residents und fellows T H E M E N D E R Z E I T
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National Residence Matching Program: Medizinstudierende erwarten mit Spannung die Ankündigung ihrer Platzierung für die Facharztweiterbildung.
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eine Reihe von Fortbildungskonferen- zen anbieten, um das praktische Fach- arzttraining zu ergänzen. Das Spektrum hängt vom jeweiligen Fach ab, die wich- tigsten Veranstaltungen sind jedoch beispielsweise:
>Morning report: Unter Anlei- tung eines Oberarztes werden mit al- len Assistenten die im vorangegan- genen Dienst aufgenommenen Pati- enten diskutiert. Die Dienst haben- den Assistenten präsentieren die Fälle und bereiten für kontroverse Diagnosen die entsprechende Lite- ratur vor.
>Grand rounds: Wöchentlich wird von einem Spezialisten eine Fortbil- dungseinheit über ein bestimmtes Thema vorgetragen. Die Dozenten sind entweder von der Klinik selbst, aus anderen Abteilungen, oder aus- wärtige Referenten. Die Vorträge sind meist hervorragend vorbereitet und von exzellenter Qualität.
>Basic and clinical science confer- ence: Diese Fortbildung soll den Assistenten ein wissenschaftliches Basiswissen vermitteln. Es werden vorklinische und klinische Themen behandelt.
>Research conference: Aktuelle Studien werden diskutiert. Dabei wird vor allem auf Studienaufbau, Biostati- stik und Relevanz für das eigene klini- sche Handeln eingegangen.
>Morbidity and mortality: Für chirurgische Fächer ist dies eine der wichtigsten Veranstaltungen. Regel- mäßig werden hier die Komplikatio- nen der Abteilung sachlich und ohne Schuldzuweisung aufgearbeitet. Die Fälle werden von den behandelnden Assistenten mit entsprechender Li- teraturrecherche vorbereitet, vorge- stellt und von den Ärzten der Abtei- lung unter Ausschluss der Öffent- lichkeit diskutiert.
Die Fachgesellschaften geben vor, welche Fortbildungskonferenzen ange- boten werden müssen. Werden diese Vorgaben nicht eingehalten, drohen der Abteilung Sanktionen.
Assistenzärzte von Fächern der Ba- sisversorgung, der so genannten pri- mary care specialties, führen an einem halben Tag der Woche eine continuity care clinic durch. Die Assistenten be-
handeln wie in einer Praxis ihre Patien- ten in der eigenen Sprechstunde unter Aufsicht eines oberärztlichen Mentors.
Dadurch werden die Facharztkandi- daten in langfristiger Patientenführung und ganzheitlicher Patientenversorgung geschult, denn sie bleiben meist für die Dauer ihrer residency der persönliche Arzt des Patienten.
Ein deutscher Assistenzarzt ver- bringt einen erheblichen Teil seiner Ar- beitszeit mit Tätigkeiten ohne direkten Lerneffekt. Dazu gehört zum Beispiel das Kodieren und Eingeben von Dia- gnoseschlüsseln. In den USA werden viele dieser Tätigkeiten durch auxiliary services übernommen: Speziell ge- schultes Personal übernimmt die Blut- entnahme, legt periphere intravenöse Zugänge oder überträgt von den Ärz- ten in der Patientenakte dokumentierte Diagnosen und Eingriffe in die Abrech- nungsdatenverarbeitung. Dadurch bleibt am Ende mehr Zeit für ärztliche Tätig- keit und Weiterbildung.
Nach jeder Rotation müssen sich die Oberärzte und Assistenten gegenseitig anonym evaluieren. Diese Evaluatio- nen geben den Assistenten Anhalts- punkte, auf welchen Gebieten sie an sich arbeiten müssen. Die Evaluatio- nen der Oberärzte liegen dem Direk- tor und dem Weiterbildungsgremium der Abteilung vor, sodass dieser ein- greifen kann, wenn beispielsweise ei- nem bestimmten Oberarzt in seiner Evaluation wiederholt Mobbing ange- lastet wird.
Die jedes Jahr durchgeführten inser- vice exams sind eine Form der Facharzt- prüfung im Multiple-Choice-Format, die von allen residents und fellows eines Faches landesweit absolviert werden.
Der Prüfling erhält die Auswertung mit einer detaillierten Angabe der falsch beantworteten Themen sowie dem er- reichten Prozentrang im nationalen Vergleich. Damit kann er sich gezielt auf seine eigentliche Facharztprüfung vorbereiten und Defizite aufarbeiten.
Gleichzeitig erhält die Klinik einen An- halt über den Erfolg ihrer Ausbildung, da sie den durchschnittlich erzielten Prozentrang der Kandidaten erfahren.
Die Prinzipien der amerikanischen Facharztweiterbildung sind immer wie- der hinterfragt, überarbeitet und weiter- entwickelt worden. In Deutschland tritt
man bei vielen Aspekten auf der Stelle.
Es ist Zeit für weit greifende Reformen:
>die klare Teilung der Assistenz- zeit in eine Basisweiterbildung, eine Subspezialisierung und einen even- tuellen Forschungsabschnitt;
>die Verteilung der Weiterbil- dungsplätze nach objektiven, nach- vollziehbaren Kriterien;
>verbindliche Weiterbildungszei- ten, deren Einhaltung in die Verant- wortung der Kliniken fällt;
>eine klare Ausbildungshierar- chie, bei der die Assistenten Jahr für Jahr unter Aufsicht mehr Verantwor- tung übernehmen;
>Assistenzarztverträge, deren Lauf- zeiten der Weiterbildungszeit ent- sprechen;
>ein praxisbezogenes Ausbildungs- curriculum mit regelmäßigen,obligato- rischen Fortbildungsveranstaltungen;
>in operativen Fächern die ver- bindliche Möglichkeit, ein vorgege- benes Spektrum von Eingriffen un- ter kompetenter Anleitung durchzu- führen;
>keine ausbildungsfremde Ar- beit, wie beispielsweise das Kodieren von Diagnosen und Interventionen;
>jährliche fachspezifische Zwi- schenprüfungen zur Selbstkontrolle der Assistenten und der Weiterbil- dungsprogramme sowie die
>regelmäßige gegenseitige Eva- luation von Weiterbildern und Wei- terzubildenden.
Die Umsetzung dieser zehn Punkte ist keine unerreichbare Utopie, sondern wird in vielen anderen Ländern im kli- nischen Alltag praktiziert. Neben die- sen Forderungen gibt es sicherlich noch viele andere Möglichkeiten, um die ge- genwärtige Situation zu verbessern. Zur Umsetzung bedarf es der gemeinsamen Initiative von Fachverbänden, Lan- desärztekammern, Kliniken und Assi- stenten. Nur so kann der medizinische Weiterbildungsstandort Deutschland für die nächste Ärztegeneration zum Wohl der Patienten verbessert werden.
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Oliver J. Muensterer Klinik und Poliklinik für Kinderchirurgie Universität Leipzig
Oststraße 21–25, 04317 Leipzig
E-Mail: oliver-muensterer@medizin.uni-leipzig.de
