M E D I Z I N DISKUSSION
Koletzko und Ullrich fassen in ihrem Review-Artikel zur „Hyper- cholesterinämie bei Kindern und Ju- gendlichen“ den derzeitigen Kennt- nisstand zusammen. Einige Ge- sichtspunkte zum Thema werden nicht berücksichtigt. Die Autoren sprechen sich in Anlehnung an die Empfehlungen der Arbeitsgemein- schaft für Pädiatrische Stoffwechsel- störungen für ein generelles Chole- sterinscreening aus. Hierbei wird nicht auf die kontrovers geführte Diskussion und die amerikanischen Empfehlungen sowohl des NCEP (National Cholesterol Education Program) als auch der AAP (Ameri- can Academy of Pediatrics) einge- gangen, die sich nicht mit denen der deutschen Arbeitsgemeinschaft decken. Das amerikanische Exper- tenpanel der NCEP prüfte nachfol- gende Fragen:
¿ Kein Cholesterinscreening, À Cholesterinscreening bei ei- ner positiven Familienvorgeschichte mit kardiovaskulären Erkrankungen,
Á Cholesterinscreening bei ho- hem Wert eines Elternteils,
 Screening aller Kinder.
Im Ergebnis entschied sich die Expertengruppe 1992 für ein selekti- ves Screening unter Punkt 2 und 3.
Ein universelles Cholesterinscreening wurde aus folgenden Gründen abge- lehnt.
¿ Obwohl erhöhte Cholester- inspiegel im Kindesalter erhöhte Spiegel für das Erwachsenenalter er- warten lassen, ist der Vorhersagewert relativ gering und nur für die primäre familiäre Hypercholesterinämie si- cher. Viele Kinder mit hohen Chole- sterinwerten benötigen im Erwachse- nenalter keine Behandlung. Ande- rerseits werden etwa 40 Prozent der behandlungsbedürftigen Erwachse- nen durch ein Screening im Kindesal- ter nicht entdeckt.
À Universelles Screenen kann zu einer Vielzahl falsch positiver Be-
funde, unnötiger Therapie und zu unnötigen Ängsten führen.
Á Selbst für die meisten Hoch- Risiko-Familien genügt der Beginn der senkenden Therapie zu Beginn des Erwachsenenalters.
 Es liegen zur Zeit noch keine ausreichenden Daten vor, die eine Si- cherheit der medikamentösen Thera- pie für das Kindesalter garantieren.
Neben dem NCEP befürwortete auch die AAP das selektive Chole- sterol-Screening. Die Cholesterinkon- zentration läßt nach Auffassung der AAP keine sichere Aussage über die LDL-Konzentration zu. Universelles Screening wird von der AAP erst
dann befürwortet, wenn es verläßli- che Testmethoden gibt, die eine bes- sere Einschätzung des kardiovas- kulären Risikos im Erwachsenenalter bereits in der Kindheit ermöglichen.
In den meisten Fällen ist ein erhöhter Cholesterinwert im Kindesalter nur ein Risikofaktor für einen erhöhten Cholesterinwert im Erwachsenenal- ter, welcher wiederum nur ein Risiko- faktor unter mehreren für eine koro- nare Herzerkrankung ist.
In diesem Zusammenhang wäre eine Begründung des Unterschiedes in den deutschen und amerikanischen Empfehlungen von Interesse.
Cand. med. U. Sachse Dr. med. Jürgen Hower, Kinderarzt
Nachtigallental 3
45478 Mülheim a. d. Ruhr
In dem Artikel zeigt sich eine einseitige Festlegung in einer seit Jah- ren kontrovers geführten Diskussion (1, 4). Da es sich bei dem empfohle- nen Massenscreening um eine Inter- vention bei gesunden und beschwer- defreien Kindern handelt, ist diese selbstverständlich erst dann gerecht- fertigt, wenn der Nutzen zweifelsfrei belegt ist. Eindeutig trifft dies weder für ein Cholesterin-Screening noch die empfohlenen Therapiemaßnah- men zu (1).
Aus den Daten der Muscatine- Studie (2) geht klar hervor, daß hohe Cholesterinspiegel im Kindesalter nicht zwangsläufig auch hohe Chole- sterinspiegel im Erwachsenenalter bedeuten müssen. So hatten zum Bei- spiel nur 34 Prozent der Kinder mit den höchsten Cholesterinwerten (90.
Perzentile oder darüber) als Erwach- sene einen Cholesterinspiegel über 240 mg%, und bei 29 Prozent lag der Cholesterinspiegel sogar unter 200 mg%. Durch Cholesterinspiegel- Bestimmung im Kindesalter kann die Höhe des Cholesterins im Erwachse- nenalter nicht mit ausreichender Si- cherheit vorhergesehen werden, eine unnötige Beunruhigung und nicht an- gebrachte Therapiemaßnahmen sind die Folge ungezielter Screeningunter- suchungen. Es ist nicht nur die pro- gnostische Bedeutung erhöhter Cho- lesterinspiegel im Kindesalter unge- klärt, sondern auch die Auswirkun- gen einer Therapie. Die extrem selte- ne Form der homozygoten familiären Hypercholesterinämie kann nicht als Begründung für die Einführung der- artiger Interventionsprogramme die- nen.
Die Autoren sprechen von dem belegten Nutzen einer effektiven Sen- kung stark erhöhter LDL-Choleste- rinspiegel bei Erwachsenen und be- gründen damit ihre Forderung nach Diagnostik und Therapie von Fett- stoffwechselstörungen bei Kindern.
Diese allgemein gehaltene Feststel-
A-2703 Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 42, 18. Oktober 1996 (57)
Hypercholesterinämie bei Kindern und Jugendlichen
Angaben decken sich nicht Schlußfolgerung unlogisch
Zu dem Beitrag von Prof. Dr. med.
Berthold Koletzko
Prof. Dr. med. Kurt Ullrich
Prof. Dr. med. Michael Becker
PD Dr. rer. nat. Ulrike Beisiegel
Prof. Dr. med. Peter Schwandt
in Heft 11/1996
lung muß wie folgt präzisiert werden:
Ein relevanter Nutzen (Verringerung von Koronar- und Gesamtmortalität) konnte bisher nur im Rahmen der Se- kundärprävention durch den Lipid- senker Simvastatin nachgewiesen werden; übrigens unabhängig vom Cholesterinspiegel (3). In der Primär- prävention – und eine solche wird ja von den Autoren gefordert – konnte die Mortalität nicht gesenkt werden (5). Gänzlich unverständlich sind des- halb die Empfehlungen der Autoren für eine medikamentöse Therapie bei Kindern. Die Auswirkungen einer jahrzehntelangen cholesterinsenken- den Medikation sind derzeit weder untersucht noch abschätzbar, die an- gegebene Indikation zur medika- mentösen Therapie (LDL-Choleste- rin > 190 mg%) ist unverantwortlich.
Als Medikamente der zweiten Wahl werden Fibrate empfohlen. In der Clofibrat-Studie der WHO war die Mortalität in der behandelten Gruppe um 47 Prozent erhöht, für die von den Autoren empfohlenen Substanzen Bezafibrat und Fenofibrat liegen kei- ne entsprechenden Untersuchungen vor (5). Eine solche Empfehlung ori- entiert sich an den Wirkungen auf Surrogat-Parameter (Cholesterin) und nicht an klinisch relevanten Punkten wie Morbidität, Mortalität und Arzneimittelsicherheit.
Neben den medizinischen Risi- ken müssen auch psychosoziale Aspekte berücksichtigt werden. Viele Kinder werden unnötig als krank und für die koronare Herzerkrankung prädisponiert etikettiert, ihnen wird eine Vielzahl von Cholesterinbestim- mungen und eine restriktive Diät zu- gemutet. Ob diese Belastung für das Kind und die Familie zu rechtfertigen ist, möchten wir in Frage stellen, auch, ob die Autoren dieses Thema mit genügend Objektivität und kritischer Sorgfalt angegangen sind. Wir stim- men Newman (1) zu, daß es in den er- sten zwei Jahrzehnten des Lebens vie- le Dinge gibt, die wichtiger sind als das Cholesterin, zum Beispiel Eis- creme zu genießen.
Literatur
1. Newman TB, Browner WS, Hulley SB: The case against childhood cholesterol screen- ing. JAMA 1990; 264: 3039–43
2. Lauer RM, Clarke WR: Use of cholesterol measurements in childhood for the predic-
tion of adult hypercholesterolemia. The Muscatine Study. JAMA 1990; 264: 3034–38 3. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Baseline serum cholesterol and treatment effect in the Scandinavian Simva- statin Survival Study (4S). Lancet 1995; 345:
1274–75
4. Dalen JE: Detection and treatment of ele- vated blood cholesterol. Arch Intern Med 1991; 151: 25–28
5. Smith GD, Pekkanen J: Should there be a moratorium on the use of cholesterol lowering drugs? BMJ 1992; 304: 431–34
Dr. Thomas Martin Lindenstraße 4 36037 Fulda Dr. Jochen Bott Sigmaringer Straße 27 10713 Berlin
Die Autoren beider Leserbriefe stellen in Frage, ob das Angebot eines generellen Cholesterinscreenings bei Kindern ratsam und gerechtfertigt ist.
Unseres Erachtens ist ein Screening mit dem Ziel der Aufdeckung mäßig erhöhter Cholesterinwerte bei Kin- dern und Jugendlichen nicht sinnvoll.
In Longitudinalstudien fand sich zwar eine statistisch signifikante Korrelati- on der im Kindes- und später erneut im Erwachsenenalter bestimmten Cholesterinwerte, aber der Vorhersa- gewert für eine relevante Fettstoff- wechselstörung im Erwachsenenalter ist insgesamt unzureichend niedrig (1), und eine Korrelation zu einer später erhöhten kardiovaskulären Morbi- dität und Mortalität ist nicht belegt.
Im Gegensatz dazu findet man jedoch ein hochgradiges „Spurhalten“ oder sogenanntes „Tracking“ erhöhter Cholesterinwerte im Kindes- und Er- wachsenenalter bei angeborenen Störungen des Cholesterinstoffwech- sels, wie der familiären Hyperchole- sterinämie oder dem familiären Apo- protein-B-Defekt (1). Die Empfeh- lungen der Arbeitsgemeinschaft für Pädiatrische Stoffwechselstörungen in der Deutschen Gesellschaft für Kinderheilkunde und Jugendmedizin sprechen sich deshalb nicht für ein un- gezieltes Screening auf mäßig erhöhte Cholesterinwerte aus, sondern aus- drücklich für Maßnahmen zur frühen Erkennung und Behandlung schwe- rer angeborener Cholesterinstoff-
wechselstörungen. Bei diesen Erkran- kungen erscheint eine Diagnose und Therapieeinleitung bereits im Kin- des- und Jugendalter wichtig. Nicht nur bei der seltenen homozygoten, sondern auch bei der häufigen hetero- zygoten Form der familiären Hyper- cholesterinämie treten bereits in der dritten Lebensdekade hämodyna- misch relevante Koronarstenosen und fatale Myokardinfarkte auf (2, 3).
Deshalb erscheint ein Therapiebe- ginn vor dem 20. Lebensjahr sinnvoll.
In den Vereinigten Staaten wird von der American Academy of Pedi- atrics und dem National Cholesterol Education Program ein selektives Cholesterinscreening bei Kindern mit positiver Familienanamnese für kar- diovaskuläre Ereignisse empfohlen.
Diese Empfehlung entspricht dem ei- gentlich völlig selbstverständlichen ärztlichen Vorgehen, bei einer behan- delbaren erblichen Erkrankung mit relevanter Morbidität eine geziel- te Familienuntersuchung durchzu- führen, um weitere betroffene Famili- enangehörige zu identifizieren. Die Durchführung eines allgemeinen Cholesterinscreenings wurde in den USA von den beiden genannten Ex- pertenkommissionen nicht empfoh- len, während sich die Expertenkom- mission der American Health Foun- dation dafür aussprach (4). Unbestrit- ten und durch verschiedene Studien belegt ist jedoch, daß mit einem „se- lektiven Cholesterinscreening“ die Mehrzahl von Kindern mit deutlich erhöhten Cholesterinwerten nicht entdeckt wird, unter anderem weil die Eltern aufgrund ihres oft noch ju- gendlichen Alters ohne manifeste Symptome sind und weil die famili- enanamnestischen Daten vielfach nicht vollständig erhoben werden können. Bei der Einschätzung der in den USA verfaßten Stellungnahmen ist zu berücksichtigen, daß im Gegen- satz zu Deutschland in den Vereinig- ten Staaten ein pädiatrisches Vorsor- geprogramm für alle Kinder nicht exi- stent ist. Das Angebot eines allgemei- nen Cholesterinscreenings wäre dort also mit einem erheblichen logisti- schen und finanziellen Aufwand ver- bunden.
In der Bundesrepublik Deutsch- land wird seit dem Gesundheits-Re- formgesetz von 1989 allen Erwachse-
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M E D I Z I N DISKUSSION
(58) Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 42, 18. Oktober 1996
Schlußwort
nen ab dem Alter von 35 Jahren im Rahmen des zweijährlichen „Check- up 35“ ein Cholesterinscreening ange- boten. Dieses Vorgehen dient nicht der Frühdiagnose angeborener Stoffwech- selstörungen. Um dieses Ziel zu errei- chen, kann bei den in Deutschland eta- blierten pädiatrischen Vorsorgeunter- suchungen ein Cholesterinscreening mit sehr geringem Mehraufwand ange- boten werden und ist heute bereits im Leistungskatalog der von vielen ge- setzlichen Krankenversicherungen übernommenen Jugendgesundheits- untersuchung JI enthalten. Allerdings müssen hier qualitätsgesicherte, zuver- lässige Testmethoden eingesetzt und ein kindgerechtes Vorgehen gewählt werden. Mit den Autoren der Leser- briefe stimmen wir darin überein, daß unnötige Ängste und psychosoziale Belastungen sowie ungerechtfertigte Therapien vermieden werden müssen, und gerade deshalb sollte mit unserem Beitrag eine Orientierung für ein im Kindesalter angemessenes Vorgehen gegeben werden. Bei der kritischen Beurteilung der für das diagnostische und therapeutische Vorgehen empfoh- lenen Richtwerte sollten die unter- schiedlichen Normalbereiche im Kin- des- und Erwachsenenalter berück- sichtigt werden. Die Therapieentschei- dung kann zusätzlich durch die Um- stände des Einzelfalles, die Famili-
enanamnese, die Plasmakonzentration des HDL-Cholesterins und das Ge- schlecht beeinflußt werden.
Die Entscheidung zu einer diäte- tischen oder medikamentösen Thera- pie bei Kindern mit angeborenen For- men der Hypercholesterinämie be- ruht in der Tat auf einer ärztlichen Er- messensentscheidung. Ein unangreif- barer wissenschaftlicher Nachweis des Nutzens einer solchen therapeuti- schen Intervention ist nicht zu leisten, denn dies würde eine randomisierte Therapiezuordnung einer großen Zahl von Kindern mit primär geneti- scher Hypercholesterinämie und re- gelmäßige Nachuntersuchung über einen langfristigen Zeitraum erfor- dern. Allerdings besteht in der Befür- wortung einer Therapie bei Kindern mit schwerer Hypercholesterinämie Übereinstimmung mit den hiermit be- faßten europäischen Fachgesellschaf- ten sowie der American Academy of Pediatrics, dem National Cholesterol Education Program und der Ameri- can Health Foundation.
Auch bei Kindern liegen gut do- kumentierte Erfahrungen zur Effekti- vität und Sicherheit der diätetischen Therapie und der medikamentösen Behandlung mit Anionenaustau- scherharzen, Sitosterol und Fibraten vor (5, 6). Nichtsdestoweniger ist eine sorgfältige ärztliche Überwachung
einschließlich einer altersgemäßen Diätberatung (7) notwendig, um nachteilige Wirkungen und eine Be- einträchtigung der Lebensfreude zu vermeiden.
Literatur
1. Boulton TJC: The notion of tracking. In:
Boulton TJC, Laron Z, Rey J (Hrsg): Long- term consequences of early feeding. Phila- delphia, Lippincott-Raven 1996: 99–111 2. Slack J: Risks of ischaemic heart disease in
familial hyperlipoproteinaemic states. Lan- cet 1996; II: 1380–1382
3. Mabuchi H, Koizumu J, Shimizu M, Takeda R: Development of coronary heart disease in familial hypercholesterolemia. Circula- tion 1989; 79: 225–332
4. Wynder EL, Berenson GS, Strong WB, Williams C: Coronary artery disease pre- vention, a pediatric perspective. An Ameri- can Health Foundation Monograph. Prev Med 1989; 18: 323–409
5. Koletzko B, Kupke I, Wendel U: Treatment of hypercholesterolemia in children and adolescents. Acta Paediatr 1992; 81:
682–685
6. Becker M, Staab D, von Bergmann K:
Long-term treatment of severe familial hy- percholesterolemia in children: effect of si- tosterol and bezafibrate. Pediatrics 1992;
89: 138–142
7. Koletzko, B., Bohoupol, K., v. Schenk, U.:
Hast Du auch hohes Cholesterin? Ein Ernährungsratgeber für Kinder und Eltern.
Darmstadt, Steinkopff, 1996
Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Berthold Koletzko Kinderpoliklinik der
Universität München Pettenkoferstraße 8 a 80336 München
A-2705
M E D I Z I N DISKUSSION/FÜR SIE REFERIERT
Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 42, 18. Oktober 1996 (59) Die Herztransplantation ist eine
allgemein anerkannte und lebensver- längernde Therapie schwerer Herzer- krankungen. Aufgrund der zu geringen Anzahl von Organspendern versterben jedoch viele Patienten während der Wartezeit auf ein geeignetes Spender- organ.
Die klinischen Verläufe von 168 erwachsenen Patienten wurden für den Zeitraum von 1987 und 1989 analysiert.
104 Patienten hatten eine ischämische Herzerkrankung. Diese wurde mit Hil- fe der Koronarangiographie nachge- wiesen. 64 Patienten waren an einer di- latativen Kardiomyopathie erkrankt.
Alle Patienten wiesen trotz opti- maler medikamentöser Therapie die Symptome einer Herzinsuffizienz (NYHA III oder IV) auf. Die angiogra-
phisch oder szintigraphisch gemessene Ejektionsfraktion betrug durchschnitt- lich 18 Prozent. Die hämodynamischen Parameter beider Gruppen zeigten kei- ne wesentlichen Unterschiede.
Von 168 Patienten wurden 93 (55 Prozent) transplantiert. Diejenigen, die nicht transplantiert wurden (75 Fälle), hatten bei ischämischer Herzerkran- kung eine Einjahresüberlebensrate von 61 Prozent und bei dilatativer Kar- diomyopathie von 78 Prozent. 38 Pati- enten verstarben. Auf Grund des Fort- schreitens der Grunderkrankung star- ben in der Gruppe mit dilatativer Kar- diomyopathie sieben und in der Grup- pe der ischämischen Herzerkrankung 11 Patienten. Es ereigneten sich jedoch signifikant weniger Fälle von plötzli- chem Herztod bei Patienten mit dilata-
tiver Kardiomyopathie (vier Fälle) im Vergleich zu Patienten mit ischämi- scher Herzerkrankung (16 Fälle).
Die Autoren halten Überlegun- gen hinsichtlich einer intensiven Thera- pie der Arrhythmie, einschließlich der Implantation eines automatischen De- fibrillators, zur Überbrückung der kri- tischen Phase vor einer Transplantation bei Patienten mit ischämischer Herzer- krankung für gerechtfertigt. mll Lavee J et al.: Prediction of mortality in patients awaiting cardiac transplantati- on: increased risk of sudden death in ischemic compared to idiopathic dilated cardiomyopathy. Isr J Med Sci 1996; 32:
282–7
Dr. J. Lavee, Heart Transplant Unit, De- partment of Cardiac Surgery, Chaim She- ba Medical Center, 52621 Tel-Hashomer, Israel
