A2438 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 103⏐⏐Heft 38⏐⏐22. September 2006
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as Maßregelrecht ist jener Teil des Strafgesetzbuchs, der sowohl den psychiatrischen Gutach- ter wie den therapeutisch tätigen fo- rensischen Psychiater am nachhal- tigsten beschäftigt. In den letzten acht Jahren kam es im Maßregel- recht und folglich auch im Maßre- gelvollzug (MRV) zu einschneiden- den Änderungen. Die Gesetzeslage war von 1975 bis 1998 stabil. Recht- sprechung und MRV hatten sich auf die Regelungen eingestellt. Die durchschnittliche Dauer der Unter- bringung im psychiatrischen Maßre- gelvollzug hatte sich von 1984 bis 1995 von circa acht Jahren auf etwas über vier Jahre verkürzt, ohne dass es zu einer Zunahme der Rückfall- häufigkeit kam; die Zahl der Unter- gebrachten blieb relativ konstant.Verunsicherung
Seit Anfang 1998 hat der Bundestag drei Gesetze geschaffen, die den MRV dramatisch belastet haben. Die Gesetzesänderungen der letzten acht Jahre und ihr Tempo führten nicht nur zur Verunsicherung bei den Ge- setzesanwendern und den Betroffe- nen, sondern bundesweit zu einer massiven Zunahme von Unterbrin- gungen in allen Bereichen des Maßregelvollzugs (Grafik). In den alten Bundesländern und Berlin stieg von 1996 bis 2005 die Zahl der
> im psychiatrischen Kranken- haus nach § 63 StGB Untergebrach- ten von 2 956 auf 5 640,
> in einer Entziehungsanstalt nach § 64 StGB Untergebrachten von 1 277 auf 2 473,
> in der Sicherungsverwahrung nach § 66 StGB Untergebrachten von 176 auf 365.
Die Zunahme der Kosten für Un- terbringung und Prognosegutachten war einer der Beweggründe, erneut eine Gesetzesänderung für den MRV zu planen. Ein anderer war, dass immer wieder Sicherheits- lücken entdeckt wurden und mög- lichst schnell und umfassend ge- schlossen werden sollten.
Verschiedene Gesetzentwürfe von Bundesrat und -regierung Dem Bundestag liegen derzeit er- neut zwei Gesetzentwürfe vor, die die Praxis des Maßregelvollzugs gänzlich verändern könnten. Ein Gesetzentwurf, der kaum von Fach- leuten beraten wurde, wurde bereits am 24. August 2004 vom Bundesrat verabschiedet und dem jetzigen Bundestag erneut zur Beratung vor- gelegt (Drucksache 16/1344 vom 26. April 2006). Ein inhaltlich ande- rer Gesetzentwurf wurde von der Bundesregierung vorgelegt (Druck- sache 16/1110 vom 31. März 2006).
Im Gesetzentwurf des Bundesra- tes sind die vorgesehenen Änderun- gen in Bezug auf die Unterbringung im psychiatrischen Krankenhaus (§ 63 StGB) sehr problematisch. Fol- gende Punkte würden den MRV nachhaltig verändern:
> Die Anordnung der Unterbrin- gung nach § 63 StGB ist auch dann vorgesehen, wenn bei Katalogtaten (besonders gravierenden Straftaten, die nach § 66a StGB zusätzliche Eingriffsmöglichkeiten erlauben) die Voraussetzungen für die Anwen- dung des § 21 StGB nicht ausge- schlossen werden und eine Frei- heitsstrafe von mindestens vier Jah- ren ausgesprochen wird. Eine sol- che Regelung würde nicht nur eine unkalkulierbare Zunahme der Kli- entel der forensisch-psychiatrischen Krankenhäuser nach sich ziehen, sondern auch deren Struktur maß- geblich verändern. Diese Verurteil- ten gleichen weitaus mehr Strafge- fangenen als psychiatrischen Pa- tienten – mit ihnen müssten die kus- todialen Aufgaben des MRV ver- stärkt werden. Darunter würden wie- derum das therapeutische Klima und die Behandlung der ernsthaft Kranken leiden.
> Es sollen alle Maßregeln, de- ren Voraussetzungen erfüllt sind, im Urteil auch gleichzeitig angeordnet werden. Zwangsläufig müsste dann bei allen wegen gravierender Delik- te Verurteilten, die nach § 63 unter- gebracht werden, auch die Siche- rungsverwahrung angeordnet wer- den, da beide Paragraphen, 63 und 66 StGB, als einzige Kriterien eine ungünstige Prognose und einen in- dividuellen Zustand, auf welchem diese Rückfallprognose beruht, vor- aussetzen. Eine gleichzeitige Anord- nung von psychiatrischem MRV, ge- gebenenfalls auch von Entziehungs- behandlung und Sicherungsverwah- rung, erschwert aber die Rehabilita- tion psychisch kranker Rechtsbre- cher ungemein, da Lockerungen und Erprobungen des Therapiefort- schrittes unter realistischen Alltags- bedingungen bei diesen Patienten in den meisten Bundesländern nur mit Ausnahmegenehmigungen der Mi- nisterien durchgeführt werden kön- nen. Dies wird zu einer erheblichen MASSREGELRECHT
Behandlung psychisch Kranker erschwert
Die Gesetzesänderungen der letzten acht Jahre führten zu massiven Zuwachsraten im Maßregelvollzug. Weitere
Gesetzesvorhaben sind auf dem Weg – eine Kommentierung aus psychiatrischer Sicht.
DAS MASSREGELRECHT
Straftäter, die wegen einer psychischen Störung nicht oder nur vermindert schuldfähig sind, werden nach § 63 StGB in den psychiatrischen Maßregelvollzug eingewiesen, wenn aufgrund ihrer Störung weitere erhebliche Straftaten zu erwarten sind. Die Unterbringung dauert so lange, wie das Rückfallrisiko besteht. Wenn das Delikt aufgrund einer Substanzabhängigkeit verübt wurde, erfolgt die Unterbrin- gung nach § 64 StGB in einer Entziehungsanstalt. Diese Unterbringung dauert maximal zwei Jahre. Straftäter kön- nen auch unter besonderen Umständen nach Verbüßung der gegen sie verhängten Freiheitsstrafe in der Siche- rungsverwahrung untergebracht werden, wenn aufgrund sachverständiger Prognosestellung und rechtlicher Würdi- gung weitere erhebliche Straftaten erwartet werden.
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Verlängerung der Unterbringungs- zeiten und zu einer weiteren Um- strukturierung von einer therapeuti- schen in eine kustodiale Einrichtung beitragen.
> Weiter soll es möglich sein, ei- ne Maßregel in eine andere umzu- wandeln. Auch hierdurch ist ein Zu- strom von Untergebrachten im psy- chiatrischen Krankenhaus zu be-
fürchten, bei denen lange Unterbrin- gungszeiten angenommen werden müssen. Insgesamt werden sich Än- derungen ergeben, die nur noch we- nig mit dem ärztlichen Behand- lungsauftrag zu tun haben.
Der Gesetzentwurf der Bundes- regierung hingegen beruht auf Überlegungen und Beratungen seit 1989, bei denen wiederholt auch Stellungnahmen von psychiatri- schen Sachverständigen und Vertre- tern der Deutschen Gesellschaft für
Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde eingeholt wurden.
Bei der Anordnung der Unter- bringung in einer Entziehungsan- stalt (§ 64 StGB) sind – ebenso wie im Gesetzentwurf des Bundesrates – zwei wesentliche Änderungen vorgesehen: Zum einen werden als Voraussetzung für die Anwendung des § 64 StGB – entsprechend den
Vorgaben des Bundesverfassungs- gerichts – konkrete Aussichten auf einen Behandlungserfolg gefordert.
Zweitens ist bei Anordnung des
§ 64 StGB und gleichzeitiger An- ordnung von Freiheitsstrafen eine Umkehrung der Vollstreckungsrei- henfolge vorgesehen, wenn eine länger als drei Jahre währende Frei- heitsstrafe ausgesprochen wird.
Dann soll eine Teilverbüßung der Haftstrafe vor der Maßregel erfol- gen (§ 67 StGB).
Diese Änderungen sind zu be- grüßen, da bislang über 50 Prozent der Unterbringungen nach § 64 StGB vorzeitig wegen Erfolglosig- keit abgebrochen werden. Von der Forensischen Psychiatrie wurde im- mer wieder gefordert, dass eine Maß- nahme nach § 64 StGB eine Rehabi- litationsmaßnahme sein muss, die in die Freiheit führt, und nicht eine Be- handlungsmaßnahme, die durch eine spätere Strafhaft wieder infrage ge- stellt wird. Klarer gefasst werden sollte die Aussage, dass nur jene Tä- ter in die Maßregel der Entziehungs- anstalt eingewiesen werden sollten, deren Delinquenz (nahezu) aus- schließlich auf die Substanzabhän- gigkeit zurückzuführen ist, da nur bei
solchen eine Behandlung der Sucht eine kriminalpräventive Wirkung zeigen kann. Die Straflänge von drei Jahren als Maßstab für die Umkeh- rung der Vollstreckungsreihenfolge erscheint zu kurz. Nur wenige Be- troffene werden sich einer Therapie unterziehen, wenn dadurch ihr Auf- enthalt in einer freiheitsentziehenden Einrichtung verlängert wird.
In Bezug auf die Unterbringung im psychiatrischen Krankenhaus (§ 63 StGB) sind folgende Punkte für die Forensische Psychiatrie be- deutsam:
> Ein externes Gutachten soll nur bei Beendigung der Maßregeln er- forderlich sein, wenn diese wegen Katalogtaten verhängt wurden. Mit der Gesetzesänderung von 1998 war bei jedem Untergebrachten ein sol- ches Gutachten gefordert worden.
Die mit dem Gesetzentwurf vorge- schlagene Eindämmung der Flut von Prognosegutachten ist sowohl in der Praxis als auch vom wirtschaftlichen Standpunkt her sinnvoll. In den mei- sten Fällen verfügen die Einrichtun- gen über ausreichende prognosti- sche Kompetenz; die externe Begut- achtung sollte auf schwierige Fälle und solche mit weitreichenden Kon- sequenzen beschränkt bleiben.
> Auch der Gesetzentwurf der Bundesregierung enthält eine Um- kehrung der Vollstreckungsreihen- folge bei den nach § 63 StGB unter- gebrachten Patienten, die gleichzei- tig zu einer Freiheitsstrafe verurteilt wurden, wenn nach einem Jahr der Unterbringung „die Resozialisie- rung des Untergebrachten im
Maßregelvollzug derzeit nicht ge- fördert werden kann“ (§ 67 d Abs 4 StGB).
Diese Regelung mag bei einigen Patienten sinnvoll sein, sie berück- sichtigt aber nicht, dass es minder- begabte, chronisch psychotische oder hirnorganisch veränderte Pati- enten gibt, die häufig mit den Mit- teln des MRV nicht erreichbar sind GRAFIK
Zahlen der nach den §§ 63 und 64 StGB im psychiatrischen Maßregelvollzug untergebrachten Patienten in den alten Bundesländern und Berlin
0
1970 1975 1980 1985 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2
4 6 8 Tausende
§ 63 StGB
§ 64 StGB
Quelle: Strafvollzugsstatistik
„ Dies wird zu einer Umstrukturie- rung von therapeutischen in kustodiale Einrichtungen
beitragen. “
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und bei denen eine langfristige, möglicherweise dauerhafte Unter- bringung in einer geschlossenen oder halb geschlossenen Einrich- tung erforderlich ist, ohne dass eine Resozialisierung im engeren Sinn angestrebt werden kann. Bei diesen Patienten sollte eine Verlegung in eine Haftanstalt aus Sicht der Foren- sischen Psychiatrie nicht erwogen werden.
> Weiter wird die Unterbringung von Sicherungsverwahrten im psy- chiatrischen MRV schon während der Haftstrafe ermöglicht, wenn da- durch ihre Resozialisierung besser gefördert werden kann (§ 67 a Abs. 1 und 2 StGB).
Patienten, die therapeutisch in ei- ner Maßregelvollzugseinrichtung behandelt werden, können in der Re- gel besser resozialisiert werden als Strafgefangene, bei denen eine sol- che Behandlung nicht stattfindet.
Unter dieser Prämisse kann die Re- sozialisierung in einer Maßregelvoll- zugseinrichtung vermutlich auch bei Sicherungsverwahrten besser geför- dert werden als im Justizvollzug.
Dies würde nahe legen, dass zumin- dest ein Großteil der Sicherungsver- wahrten relativ bald nach Haftantritt in den psychiatrischen Maßregel- vollzug überwechselt. Der psychia- trische MRV ist für diese Klientel je- doch nicht ausgerüstet. Bei den mei- sten Sicherungsverwahrten lässt sich weder eine psychiatrische Diagnose noch die Indikation für eine psychia- trisch-psychotherapeutische Behand- lung stellen. Ein Wechsel von Straf- gefangenen in den MRV sollte sich auf Ausnahmefälle, bei denen auf- grund einer psychischen Störung eine psychiatrische oder psychothe- rapeutische Behandlungsindikation besteht und Aussicht auf Erfolg hat, beschränken.
Der Gesetzentwurf der Bundes- regierung kommt dem Auftrag des MRV, nämlich Besserung und Si- cherung, weit mehr entgegen als je- ner des Bundesrates, er bedürfte je- doch aus forensisch- psychiatrischer Sicht der erwähnten Korrekturen.
Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Norbert Nedopil Abteilung für Forensische Psychiatrie Psychiatrische Klinik der Universität München Nußbaumstraße 7, 80336 München
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ährend die Große Koalition in Berlin nach der Sommerpause eifrig weiter an einem „Wettbewerbs- stärkungsgesetz“ bastelt, das das Papier bislang nicht wert ist, auf dem es steht, präsentierte der Gesundheitskommissar der Europäischen Union (EU), Markos Ky- prianou, Pläne für eine Liberalisierung des europäischen Gesundheitsmarktes, die es in sich haben. Hinter der Ankündi- gung, Rechtssicherheit für Europas Bür- ger bei der Inanspruchnahme von ärzt- lichen Leistungen im EU-Ausland zuschaffen, verbirgt sich eine breit ange- legte Initiative, um den grenzüberschrei- tenden Wettbewerb im Gesundheits- wesen anzukurbeln – mit nicht zu un- terschätzenden Konsequenzen für Leis- tungserbringer, Aufsichtsbehörden und Kostenträger.
Dabei ist es nur konsequent, wenn die Kommission die Urteile des Europäi- schen Gerichtshofs zur Patientenmobi- lität in einen allgemeingültigen Rechts- rahmen überführen will, nachdem das Europaparlament und die Mitgliedstaa- ten die Chance vertan haben, dies über die Dienstleistungsrichtlinie zu regeln.
Die zahlreichen Beschwerden bei den europäischen Verbraucherzentralen be- legen, dass es mit der Kostenerstattung und der Genehmigung von Auslandsbe- handlungen längst nicht so reibungslos läuft, wie sich Patienten, EU und die Luxemburger Richter das so vorstellen.
Doch vor dem Hintergrund, dass bislang lediglich rund ein Prozent der Ausgaben der gesetzlichen Krankenkas- sen auf im Ausland erbrachte Leistun- gen entfällt, stellt sich die Frage, was genau Kyprianou mit seinen Plänen bezweckt. Immerhin ist bekannt, dass sich die Kommission vom stark wach- senden Gesundheitsmarkt Anreize für die europäische Wirtschaft erhofft. An- dererseits ist es auch kein Geheimnis,
dass den Brüsseler Beamten die Moder- nisierung der öffentlichen Gesundheits- systeme nicht flott genug vorangeht.
Da die Kommission den Mitglied- staaten bei ihren Reformbemühungen jedoch nicht ins Handwerk pfuschen darf, gab Kyprianou lediglich etwas ne- bulös zu verstehen: „Hauptziel einer In- itiative in diesem Bereich wäre es, für Klarheit und Sicherheit hinsichtlich der Anwendungen der Vertragsbestimmun- gen über den freien Verkehr [gemeint ist der EG-Vertrag] auf die Gesundheits-
dienstleistungen zu sorgen. Dazu gehören auch medizinische, ordnungs- politische und verwaltungstechnische Fragen.“ Im Klartext: Die Kommission will – möglichst auf dem Wege einer Gesetzgebung – restriktive Hürden bei der Leistungserbringung abbauen, me- dizinische Qualitätsstandards in Europa angleichen und zugleich für mehr Kosteneffizienz sorgen.
Auf dem Weg dahin ist allerdings noch eine Reihe von Fragen zu klären.
Dazu gehört zum Beispiel, wer die Auf- sicht über eine grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung und über die Einhaltung von Standards haben soll, wer in Schadenersatzfällen haftet oder welche Informationen Patienten über Behandlungsmöglichkeiten im In- und Ausland erhalten sollen. Deshalb hat die Kommission zunächst auch eine öffent- liche Konsultation eingeleitet. Vertreter von Regierungen, Standesorganisationen und sonstigen Interessengruppen sollten sich daher rechtzeitig in die Diskussion einschalten. Denn dass es der Kommis- sion ernst damit ist, den lukrativen Bin- nenmarkt für Gesundheitsdienstleistun- gen zu liberalisieren, steht außer Zweifel.
Außerdem sind es Brüsseler Beamte ge- wohnt, dass es mitunter sehr, sehr lange dauert, bis sie ihr Ziel erreichen. Entspre- chend lang ist ihr Atem. I
KOMMENTAR
Petra Spielberg
EUROPÄISCHE GESUNDHEITSPOLITIK
Mit langem Atem
Foto:privat
