Archiv "Mindestmenge als alleiniger Qualitätsindikator unzureichend? Ausführliche Analyse" (04.04.2003)

Ausführliche Analyse

Den Autoren kann man für ihre aus- führliche Analyse der publizierten Da- ten nur gratulieren. Wie bei allen epide- miologischen Analysen zeigt sich auch hier ganz deutlich, dass man über keine bundesdeutschen Daten verfügt und ei- ne Übertragung auf unsere Situation schwierig ist. Erst durch die Einführung eines flächendeckenden Krebsregisters könnten wir feststellen, inwiefern zum Beispiel unsere Daten zur Inzidenz, Re- zidiven, Mortalität etc. mit den Daten anderer Länder vergleichbar sind.

Durch die Einführung von Disease- Management-Programmen beim Brust- krebs und die Forderung, Brustzentren zu errichten, werden mehrere Ziele an- gepeilt. An erster Stelle steht für uns behandelnde Ärzte sicherlich die Ver- besserung von Diagnostik und Therapie sowie eine Standardisierung des Vorge- hens. Im Falle einer totalen Thera- piefreiheit, wie sie zurzeit in Deutsch- land herrscht, bei der in jedem einzel- nen Krankenhaus jeder Arzt tun und lassen kann, was er will, und eine Qua- litätssicherung und Kontrolle ausblei- ben, können de facto keine Aussagen zu den Erfolgen bzw. Misserfolgen ge- macht werden.

Sicherlich eignen sich unmittelbare Zielgrößen wie 30-Tage-Mortalität, wie bei der Therapie des Pankreaskarzi- noms, überhaupt nicht, die Behandlung beim Mammakarzinom zu beurteilen, denn ein Versterben als Folge der

Primärtherapie beim Mammakarzi- nom ist ein äußerst seltenes Ereignis.

Das wichtigste Kriterium beim Mam- makarzinom bleibt das Gesamtüberle- ben über fünf oder besser zehn Jahre, welches entscheidend von der Früher- kennung und Primärtherapie abhängt.

Als weitere Zielkriterien gelten die rezidivfreie Zeit nach fünf Jahren, die Anzahl der präoperativ diagnostizier- ten Mammakarzinome durch Einsatz mikroinvasiver Methoden, die Reduk- tion unnötiger Operationen (Relation der postoperativen Diagnosen mali- gne/benigne bei Operationen wegen Verdachtes auf ein Mammakarzinom unter 1 : 1), und die Vermeidung von Nachoperationen im Rahmen der Primärbehandlung.

Die Frage, wie viele Patientinnen je- mand jährlich behandeln muss, damit er als Experte auf diesem Gebiet gilt, ist schwer zu beantworten. Auch wenn die Studienlage zur Häufigkeits-Ergebnis- Beziehung unbefriedigend ist, wie die Autoren richtigerweise feststellen, dürf- te es zunächst ausreichend sein, zu be- haupten, dass jemand, der sich tagtäg- lich mit der Diagnose und der Behand- lung von Mammakarzinom-Patientin- nen beschäftigt, mehr davon versteht und auch bessere Therapieergebnisse aufweisen wird als jemand, der solche Patientinnen ein- bis zweimal im Monat sieht. Wenn man eine ganz einfache Be- rechnung zugrunde legt, ginge es in die- sem sicherlich überzogenen Beispiel unter Berücksichtigung der Arbeitstage im Jahr abzüglich der Urlaubs-/Kon- gresstage um den Vergleich 200 Primär- fälle versus zehn bis 20 Fälle.

Um eine Diagnostik und Therapie bei dieser potenziell heilbaren Erkran- kung auf höchstem Niveau zu gewähr- leisten, ist ein interdisziplinäres Zu- sammenarbeiten von Spezialisten un- abdingbar. Dazu gehören in erster Li- nie Gynäkologen, Radiologen und Pa- thologen mit speziellen Kenntnissen und nachgewiesenem Engagement beim Brustkrebs. Weder die Expertise dieser Partner noch die enge interdiszi- plinäre Zusammenarbeit sind möglich, wenn man es mit nur wenigen Brust- krebsfällen zu tun hat. Die European Society of Mastology (EUSOMA) hat die wöchentliche interdisziplinäre Konferenz als zentrale Einrichtung ei-

nes Brustzentrums definiert – und der- artige Konferenzen werden in Deutsch- land mit großem Erfolg an einigen Institutionen bereits durchgeführt. Al- lerdings lohnen derartige Zusammen- künfte erst, wenn man wöchentlich mehrere, unterschiedliche Fälle (ganz wichtig – unterschiedliche Stadien, genügend Fälle pro Stadium, um Aus- sagen/Auswertungen erst zu ermögli- chen) besprechen kann, was entweder ein hohes Patientenaufkommen an ei- ner einzelnen Institution oder den Zu- sammenschluss mehrerer Institutionen voraussetzt. Die Errichtung eines Brustzentrums lohnt sich also auch ökonomisch erst ab einer gewissen An- zahl diagnostizierter und behandelter Mammakarzinome.

Es ist durchaus verständlich, dass die Festlegung von Mindestmengen je Arzt bzw. Krankenhaus im SGB V bei vielen Ärzten/Krankenhäusern Existenzäng- ste hervorruft. Aber worum geht es letztendlich? Was verliert ein Kranken- haus, wenn es zehn bis 20 oder gar 50 Patientinnen mit Brustkrebs nicht mehr behandeln darf, die sich nunmehr an an- dere Stätte wenden müssen? Je nach Anzahl der Patientinnen, die jährlich behandelt werden, dürfte diese Zahl ökonomisch für die meisten nicht ins Gewicht fallen. Geraedts und Neumann stellen zu Recht fest, dass die meisten Krankenhäuser jetzt schon am Rande ihrer Leistungsfähigkeit arbeiten und ein zusätzliches Patientenaufkommen beim heutigen Personalschlüssel de fac- to nicht möglich ist. Die einzige denkba- re Möglichkeit wäre eine Umverteilung von Patientinnen, vorausgesetzt dass die Fahrt ins nächste Zentrum zumut- bar ist – auch das sicherlich eine Defini- tionssache.

Patientinnen mit Brustkrebs sollten ausschließlich in Brustzentren behan- delt werden, in denen optimale Bedin- gungen für Diagnostik, Therapie und lückenlose Dokumentation etabliert sind. Wenn eine Klinik bereit ist, sich auf Brusterkrankungen zu spezialisie- ren, sollte sie allerdings auch bereit sein, auf die Behandlung anderer Er- krankungen zu verzichten, die wieder- um zum Beispiel in Krankenhäusern er- folgen, die einzelne, an der Brust er- krankte Patientinnen, nicht mehr be- handeln. Derartige, auch von den Kran- T H E M E N D E R Z E I T

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zu dem Beitrag Qualitätssicherung

Mindestmenge als alleiniger Qualitätsindikator unzureichend?

von

Prof. Dr. med. Max Geraedts, MPH und

Monika Neumann in Heft 7/2003

DISKUSSION

kenkassen befürwortete Umverteilun- gen müssen allerdings bei den Budget- verhandlungen berücksichtigt werden, sodass das Dogma des „case-mix“ neu definiert werden muss. Des Weiteren ist auch die Ausbildung von z. B. Gynäko- logen neu zu überdenken, weil die Ar- beit an einer Klinik mit Brustzentrum möglicherweise der heute geforderten Breite des Faches nicht mehr gerecht werden kann. Eine Lösung dieses Pro- blems für Kollegen und Kolleginnen, die in der Ausbildung sind, könnte durch Ausbildungsverträge zwischen Kliniken herbeigeführt werden.

Der Vorschlag der Autoren, Kran- kenhäuser und Ärzte mit den gering- sten Fallzahlen aus der Versorgung her- auszunehmen, ist sehr vernünftig, und er verdient Unterstützung. Allerdings müssen die Brustzentren nachweisen, dass sie nicht nur viele Patientinnen be- handeln, sondern auch den Kriterien der Qualitätssicherung entsprechen.

Derartige Kriterien sind von der EU- SOMA, der Deutschen Krebsgesell- schaft und der Deutschen Gesellschaft für Senologie definiert worden, und sie unterscheiden sich unwesentlich von- einander. Die Anzahl der zu behandeln- den Patientinnen ist nur ein Kriterium, das alleine tatsächlich unzureichend ist.

Priv.-Doz. Dr. med. Dr. h. c. Serban Dan Costa, Dr.

med. Eckart Krapfl, Frauenklinik,Prof. Dr. med.

H.-J. Hermann, Institut für Röntgen, CT, MRT, NUK und Strahlentherapie, Frankfurter Diakonie-Kliniken, Markus- Krankenhaus, Lenaustraße 8, 63263 Neu-Isenburg

Erster Schritt zur Qualitätsverbesserung

Der Artikel von Geraedts und Neu- mann zur Frage, inwieweit Mindest- mengen als Qualitätsindikator taugen, ist in seinem Duktus irreführend und die Schlussfolgerungen werden dem Thema nicht gerecht. Der Artikel zielt im Wesentlichen auf die Frage der Min- destmengen für die Versorgung von Brustkrebs-Patientinnen. Da es zu die- ser spezifischen Frage wenig Literatur gibt, werden ein Reihe Arbeiten zum Zusammenhang zwischen „hospital vo- lume“ und „outcome“ bei anderen Diagnosen/Prozeduren zitiert. Wenn man diese Arbeiten liest, so fällt auf, dass nahezu alle von einem Vorteil für

Patientinnen berichten, die an „high volume hospitals“ behandelt wurden – mit wenigen Ausnahmen. Die Darstel- lung von Geraedts und Neumann liest sich dagegen zu negativ. Auch sind sich die meisten Autoren durchaus der Li- mitierung eines solchen Ansatzes be- wusst. Es ist unbestritten, dass „volume“

allein kein Qualitätskriterium ist, dar- aus aber abzuleiten, dass es sich nicht als Steuerungsinstrument eignet, ist nicht nachvollziehbar. Es ist bekannt, dass wir in Deutschland bei der Versorgung, insbesondere in der Onkologie,Verbes- serungsbedarf haben. Eine der Ursa- chen dafür ist, dass es keine etablierten onkologischen Zentren gibt und gemäß der Devise „jeder darf alles und macht auch alles“ onkologische Behandlun- gen auch in Institutionen durchgeführt werden, die diese Therapien nur selten machen und weder über Erfahrung noch über das entsprechende Know- how verfügen. Sicher gibt es auch Insti- tutionen, in denen das Know-how beim Chefarzt vorhanden ist und dennoch geringe Fallzahlen erreicht werden – das ist aber die Ausnahme. Auch muss man sich fragen, ob theoretisches Know-how allein ausreicht oder nicht sowohl seitens der Infrastruktur als auch der Ausbildung des Teams eine gewisse Erfahrung notwendig ist. In diesem Sinne wäre es sicher ein erster Fortschritt, Mindestmengen einzu- führen – auch wenn es wenige treffen könnte, die dabei „ungerechtfertigt“

durch das Raster fallen. Dafür sollten Einzelprüfungen vorgesehen werden – wie auch für die Institutionen, die die notwendigen Fallzahlen aufweisen.

Menge allein reicht nicht aus, auch die Prozesse und Behandlungswege müs- sen evaluiert werden – und da bin ich mir einig mit den Autoren – natürlich auch das Outcome. Dennoch ist ein nicht perfektes Steuerungsinstrument besser als keines.

Die Gefahren, die Geraedts und Neumann sehen, wenn Mindestmen- gen etabliert werden, sind nicht nach- vollziehbar und zeigen ein Defizit an praktisch medizinischer Erfahrung.

Das Argument, dass Ausbildung ge- währleistet werden muss, unterstützt doch gerade die Zentralisierung – und nicht umgekehrt. Insbesondere die operative Ausbildung kann nur dort

funktionieren, wo eine Mindestanzahl an vergleichbaren Operationen regel- mäßig durchgeführt wird. Ebenso ist der Vorschlag realitätsfern, zunächst die 10 % der Kliniken von der Versor- gung auszuschließen, die die geringsten Fallzahlen aufweisen und dann eine Outcome-Analyse durchzuführen. So wurden z. B. in Hessen 1996 bis 2000 Mammakarzinome an 92 Kliniken be- handelt. Davon wurden 19 % in Klini- ken mit weniger als 50 OP/Jahr ope- riert. Diese Kliniken repräsentieren aber 69 % der hessischen Kliniken. Ei- ne Reduktion um 10 % der Kliniken, die an der Versorgung teilnehmen, wür- de eine Änderung für weniger als 3 % der Patientinnen bedeuten – wie soll sich da das Outcome in Hessen signifi- kant ändern?

Ich stimme den Autoren zu, dass es derzeit nicht möglich ist, starre Min- destmengen zu definieren. Dennoch halte ich den prinzipiellen Ansatz einer Begrenzung der Kliniken für die Ver- sorgung der Patientinnen mit Mamma- karzinom für sinnvoll. Dies könnte in Form der Reduktion eines Anteils der Kliniken mit den geringsten Fallzahlen erfolgen – nur sollten dabei nicht die untersten 10 %, sondern es sollte min- destens die untere Hälfte bis 2/3 ge- wählt werden (entsprechend minde- stens 20 % der Patientinnen). Nur so wird eine Änderung des Outcomes eva- luierbar sein. Selbst eine solche radikal klingende Forderung würde in Hessen nicht dazu führen, dass auch nur eine Patientin einen Weg zur Klinik von mehr als 30 Kilometern hätte.

Priv.-Doz. Dr. med. Andreas du Bois, Klinik für Gynäkologie und Gynäkologische Onkologie, Dr.-Horst- Schmidt-Kliniken (HSK) Wiesbaden, Ludwig-Erhard- Straße 100, 65199 Wiesbaden

Schlusswort

Die Diskussionsbeiträge zeigen zu- nächst, dass wir unser Hauptanliegen erreicht haben, nämlich die Diskussion um die Festlegung starrer Mindestmen- gen anzuregen. Den Autoren Costa, Krapfl und Hermann können wir nur beipflichten, dass es um die allgemeine Verbesserung von Diagnostik und The- rapie geht. Dazu könnten verschiedene Mittel hilfreich sein – unter anderem T H E M E N D E R Z E I T

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eben auch eine Konzentration hoch spezialisierter Leistungen auf interdis- ziplinär arbeitende Zentren mit ausrei- chender Erfahrung, oder aber, wie von Brustzentren in Nordrhein-Westfalen ebenfalls verlangt, eine Kooperation mit dem ambulanten Sektor und Selbst- hilfegruppen, die Einführung eines Qualitätsmanagements, die Beteiligung an Studien und die Bereitstellung aller diagnostischen und therapeutischen Optionen.

Das Dilemma bleibt aber, bei man- gelhafter Studienlage zu entscheiden, welches Mittel oder welche Kombinati- on von Mitteln am ehesten geeignet ist, eine Verbesserung der Versorgung zu erzielen. Vorschnelle Schlussfolgerun- gen und Entscheidungen aufgrund oberflächlicher Studienanalysen helfen unseres Erachtens nicht dabei, die Ver- sorgung möglichst vieler Patienten opti- mal zu gestalten. Im Gegensatz zu Herrn du Bois halten wir die Ein- führung weiterer, nicht ausreichend in unserem Gesundheitssystem erprobter Steuerungsinstrumente für potenziell gefährlicher als den Verzicht auf diese Instrumente. Unsere Warnung vor überzogenen Mindestanforderungen und den davon ausgehenden Gefahren sowie die unter Abwägung potenziell positiver Effekte abgeleitete Kompro- missformel ist mitnichten realitätsfern, sondern entspricht vielmehr dem allge- mein anerkannten Stand der wissen- schaftlichen Diskussion. Darüber hin- aus konnten wir in unsere Arbeit die praktischen Erfahrungen der Autoren aus mehr als zehnjähriger klinischer Pa- tientenversorgung in Kliniken mit aus- gewiesener Expertise in der Behand- lung von Patientinnen mit Mammakar- zinom einbringen.

Wieso verlangen wir für therapeuti- sche Verfahren umfangreiche klinische Prüfungen, vergessen jedoch diese Prüfungen regelhaft bei der Ein- führung neuer gesundheitspolitischer Maßnahmen? Am Beispiel der Min- destmengenregelungen darauf hinge- wiesen zu haben, erscheint uns für die aktuelle Diskussion um weitere Refor- men im Gesundheitswesen von großer Bedeutung.

Literatur beim Verfasser

Prof. Dr. med. Max Geraedts, MPH, Heinrich-Heine- Universität Düsseldorf, Moorenstraße 5, 40225 Düsseldorf

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Gesundheitsreform in Bulgarien

Demokratie hält Einzug

Bulgarien hat sich für die Selbstverwaltung entschieden.

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or dem Hintergrund des Beitritts Bulgariens zur Europäischen Uni- on gehören die Reformen im Ge- sundheitswesen zu den entscheidenden Schritten der Annäherung. Diese Re- formen haben sich stark am deutschen System orientiert, das man dort sehr schätzt. Auch in Bulgarien hat man sich für eine gemeinsame Selbstverwaltung entschieden. Der Krankenversicherung als Körperschaft des öffentlichen Rechts steht allerdings keine Kas- senärztliche Vereinigung gegenüber, sondern eine Ärztekammer mit Ver- handlungsmandat gegenüber der Kas-

se. Vor drei Jahren wurde die seit 1901 bestehende Gewerkschaft der Ärzte in eine Körperschaft umgewandelt, in der die 34 000 bulgarischen Ärzte Pflicht- mitglieder sind.

Seit dem neuen Gesundheitsgesetz von 2000 sind alle Bulgaren in der natio- nalen Einheitskrankenkasse pflichtver- sichert. Es gilt das Sachleistungsprinzip.

Der Versicherungsbeitrag liegt bei sechs Prozent, von dem der Arbeitgeber 4,5 Prozent entrichtet. Mit dieser National- kasse verhandelt die Ärztekammer die Budgets für die ambulante und stationä- re ärztliche Behandlung. Die Kammer untersteht der Rechtsaufsicht des Ge- sundheitsministeriums. „Obwohl die Selbstverwaltung laut Gesetz unabhän- gig ist, versucht die Politik ständig, Ein- fluss zu nehmen“, kritisierte der Präsi- dent der bulgarischen Ärztekammer, Dr. Andrey Kehayov. Klare gesetzliche

Regelungen gebe es bislang nur für die wirtschaftlichen Aufgaben der Kammer, räumte Kehayov gegenüber dem Präsi- denten der Bundesärztekammer (BÄK), Prof. Dr. med. Jörg-Dietrich Hoppe, ein.

Hoppe stattete der bulgarischen Schwe- sterorganisation im Januar einen Be- such ab. Er sparte dort nicht mit Kritik an der Gesundheitspolitik der Bundes- regierung: „Das, was für viele Länder noch immer als Vorbild gilt, wird von der deutschen Politik gerade demontiert.“

Die Bulgaren haben beispielsweise vom deutschen Kammersystem die fö- derale Struktur übernommen: Jedem der 28 Bezirke ist eine regionale Ärzte- kammer zugeordnet. Die ambulante Versorgung übernimmt in der Regel der Familienarzt, bei dem sich der Versi- cherte eingeschrieben hat, erläuterte Dr. Emilia Apostolova, Präsidentin des Bezirks Rhodopen. Die Familienärzte sind freiberuflich tätig, haben sich mehrheitlich jedoch den zwischen Ärz- tekammer und Nationalkasse verein- barten Verträgen angeschlossen. Vergü- tet werden sie über Kopfpauschalen.

Der Zugang zum Facharzt ist nur nach Überweisung möglich. Die Aufnahme in ein Krankenhaus ist abhängig von Wohnort und Krankheit und erfolgt über die Notaufnahme oder eine Ein- weisung durch den Familienarzt. Das Lozenetz-Hospital beispielsweise ist ein ehemaliges Regierungskrankenhaus mit kardiologischem und kardiochirurgi- schem Schwerpunkt. Derzeit wird ein Zentrum für Nieren- und Lebertrans- plantationen aufgebaut, das Bulgarien den Anschluss an höchste medizinische Standards gewährleisten soll.

Trotz sichtbarer Fortschritte sind weitere Schritte notwendig, beispiels- weise der Aufbau einer Pflegeversiche- rung und die Reform der ärztlichen Aus- und Weiterbildung. Auch die Si- tuation in den Krankenhäusern ist – trotz ehrgeiziger Projekte – verbesse- rungsbedürftig. Dr. med. Susann Katelhön BÄK-Präsident Hoppe (Mitte) besuchte die

bulgarische Schwesterorganisation.

Foto:Otmar Kloiber