ÜBERSICHTSAUFSATZ
Die wichtige Beurteilung von Stö- rungen der weiblichen Pubertät setzt die Kenntnis einiger altersphy- siologischer Daten voraus.
1. Physiologie des zeitlichen Ablaufes der weiblichen Pubertät Das mittlere Menarchealter hat in den letzten 100 Jahren eine fast kon- tinuierliche Vorverlagerung in jün- gere Altersgruppen erfahren. Dieser Vorgang war in Europa nur durch die beiden Weltkriege unterbrochen und ist Teilsymptom der sogenann- ten säkularen Akzeleration (Abbil- dung 1).
In der Bundesrepublik Deutschland ist gegenwärtig mit einem mittleren Menarchealter von 12 1/2 Jahren zu rechnen. Wie alle biologischen Vor- gänge zeigt das Menarchealter eine breite physiologische Streuung.
Die Verteilung des Menarchealters gesunder Mädchen gehorcht in gu- ter Annäherung den Gesetzen der
Normalverteilung, die doppelte Standardabweichung beträgt zwei- einhalb Jahre.
Menarchealter X ± 20 = 12 1/2 ± 2 1/2 Jahre
Das bedeutet, daß 95 Prozent der gesunden Mädchen ihre Menarche in Altersbereichen zwischen 10 und 15 Jahren haben, das bedeutet wei- terhin, daß rund zwei Prozent der gesunden Mädchen ihre Menarche schon zwischen 8, 9 und 10 Jahren, andererseits zwei Prozent ihre Men- arche erst zwischen 15 und 16,3 Jah- ren bekommen (Abbildung 2).
Sekundäre Geschlechtsmerkmale stellen sich regelmäßig früher ein, der Beginn der Mammaentwicklung (Thelarche) und der Beginn der Schambehaarung (Pubarche) gehen der Menarche etwa zwei Jahre vor- aus. Der stärkste pubertäre Wachs- tumsschub der Mädchen folgt ein Jahr nach der Pubarche noch vor der Menarche. Die ersten Zyklen der Mädchen sind in der Regel anovula-
torisch. Jedoch kann es in Ausnah- mefällen bereits im ersten Zyklus zur Konzeption kommen. Regelmäßige.
ovulatorische Zyklen dürfen zwei bis drei Jahre nach der Menarche er- wartet werden. Damit ergeben sich die in Tabelle 1 dargestellten physio- logischen Zeitmaße der weiblichen Pubertät.
2. Dokumentation des Reifestatus
Zur Verlaufsbeurteilung der Puber- tät ist exakte Dokumentation Vor- aussetzung. Hierzu bedient man sich international der Kriterien nach Tanner (Tabelle 2 und 3). Zur Doku- mentation der Reifung sollen festge- halten sein:
Größe, Gewicht, Axillarbehaarung, Schambehaarung, Mammaentwick- lung, Menarchedatum. In Problem- fällen außerdem das Knochenalter durch Röntgenaufnahmen der Hand.
3. Endokrinologische Untersuchungsmethoden bei gestörter Pubertät
3.1. Bestimmung der hypophysären Gonadotropine LH und FSH im Plasma.
Bedarf: 0,5 ml Heparinplasma oder Serum
Indikation: Alle Formen pathologi- scher Früh- und Spätreife.
Physiologie und Pathologie der Pubertät der Mädchen
Dietrich Knorr, Otfrid Butenandt und Frank Bidlingmaier
Aus der Abteilung für pädiatrische Endokrinologie (Leiter: Professor Dr. med. Dietrich Knorr)
der Universitäts-Kinderklinik München (Direktor: Professor Dr. med. Klaus Betke)
Die richtige Beurteilung von Störungen der Pubertät bei Mädchen setzt die Kenntnis der großen physiologischen Streubreite der Puber- tät voraus. Besonders die konstitutionelle Spätpubertät wird oft als echter Hypogonadismus verkannt. Hier soll nur in Ausnahmefällen Ostrogen gegeben werden, Primärer Hypogonadismus hingegen macht die altersphysiologische Östrogensubstitution schon im Puber- tätsalter erforderlich. Hirsutismus und Virilisierung erfordern stets das ganze Rüstzeug endokrinologischer Untersuchung. Das kongenitale adrenogenitale Syndrom (AGS) ist weitaus die häufigste Ursache der Virilisierung bei Mädchen.
Tabelle 1: Physiologische Zeitmaße der weiblichen Pubertät
Zeittafel der weiblichen Pubertät Mittelwert 95-Prozent-Bereich Beginn der
Schambehaarung (Pubarche)
Beginn der Mamma- entwicklung (Thelarche) Menarche Regelmäßige ovulatorische Zyklen Ende des
Längenwachstums
10 1/2 Jahre
10 1/2 Jahre
12 1/2 Jahre
15 Jahre
16 Jahre
8-13 Jahre
10-15 Jahre
12-18 Jahre
14-18 Jahre 8-13 Jahre
1111111111(1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Lt) CD N- CO C) O r- e ln (1) CO CO CO Co 0) 0) 0) (3) 0) 0) 0) 0)
15,0-
14,5-
14,0 -
13,5-
13,0-
12,5-
3.2. Bestimmung der hypophysären Gonadotropinsekretion nach Stimu- lation mit Gonadoliberin (= LH-Re- leasing Hormon = LH-RH; Relefact- LH® [Hoechst]).
Bedarf: 0,5 ml Plasma vor, sowie 30 Minuten nach i. v. Gabe von 25 LH-RH.
Indikation: Zur weiteren Klärung pa- thologischer Früh- und Spätreife.
Empfindlicher als basale LH- und FSH-Bestimmung.
3.3 Wiederholte Bestimmung der Östrogene, Östron und Östradiol im Plasma.
Bedarf: 5 ml Heparinplasma Indikation: Bei Verdacht pathologi- scher Östrogenbildung, insbeson- dere bei Tumorverdacht.
3.4. Vaginalzytologie zur Beurtei- lung des Östrogeneffektes.
Abbildung 1 (links): Verlauf des Menarchealters in einigen Ländern der westlichen Welt während der letzten 100 Jahre (nach Huffman und Huber)
Abbildung 2 (oben): Gemittelte gegenwärtige Altersvertei- lung der Menarche gesunder Mädchen in Deutschland.
2,5 Prozent der gesunden 15jährigen Mädchen haben ihre Menarche noch nicht
708 Heft 11 vom 15. März 1979
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Pubertät der Mädchen
Abnahme mit Neugeborenen-Tra- chealkatheter in Aspirationstechnik in jeder Altersstufe nahezu schmerz- los möglich. Ausstreichen auf Ob- jektträger. Sofortige Fixation mit
Merckofix® Spray. Beurteilung im Speziallabor.
Indikation: Alle Formen abnormer Früh- oder Spätpubertät. Einfach- ster, empfindlicher Nachweis endo- gener und exogener Östrogene.
3.5. Bestimmung des Zellge- schlechts im Abstrich der Wangen- schleimhaut oder im Ausstrich von Haarwurzeln. Beurteilung und in der Regel auch Abnahme im Spezial- labor.
Indikation: Verdacht auf Ullrich-Tur- ner-Syndrom, testikuläre Feminisie- rung und andere Formen der Inter- sexualität. Zweifel an Geschlechts- zugehörigkeit.
3.6. Bestimmung des Chromoso- mensatzes durch Karyographie.
Indikation: Verdacht auf Chromoso- menaberration.
3.7. Bestimmung von 17-OH-Proge- steron im Plasma.
Bedarf: 1 ml Heparinplasma
Indikation: Verdacht auf congenita- les adrenogenitales Syndrom (AGS).
3.8. Bestimmung von Pregnantriol und Pregnantriolon im Harn.
Bedarf: 24-Stunden-Harn
Indikation: Diagnostik und Thera- piekontrolle des congenitalen AGS.
3.9. Plasma-Testosteron und Plas- ma-Androsten-3,17 dion.
Bedarf: 5 ml Heparinplasma Indikation: Alle Formen von Virilisie- rung nach Ausschluß des AGS.
Alle diese Untersuchungen sind fi- nanziell und zeitlich aufwendig und sollen nur mit gezielter Fragestel- lung durchgeführt werden.
Tabelle 2: Entwicklung der weiblichen Brust Kriterien nach Tanner
Grad
1 Kein Brustdrüsenkörper tastbar
2 Warzenhof vergrößert, Durchmesser der Drüsenkörper 1-2 cm
3 Drüsenkörper breiter als Warzenhof (3-5 cm)
4 Kräftiger Drüsenkörper, Warzenhof zusätzlich vorgewölbt
5 Mature Brust
Tabelle 3: Entwicklung der weiblichen Schambehaarung — Kriterien nach Tanner
Grad
1 Keine Pubes
2 Einzelne Schamhaare im Bereich des Mons pubis. Seltener begin- nend an den großen Labien
3 Kleines geschlossenes Haarfeld im Bereich des Mons pubis
4 Großes geschlossenes Haarfeld ohne Übergreifen auf die Median- seite des Oberschenkels
5 Matures Bild der Schambehaarung mit Übergreifen auf den media- nen Oberschenkel
6 Viriler Typ der Schambehaarung mit Behaarung der Linea alba bis zum Nabel
FSH Anstieg nach LH
-RH bei
Ullrich- Turner- Syndrom FSH 25
ng/mI
20 —
15—
10—
Abbildung 3: LH- RH-Teste von neun Mädchen mit Ullrich-Tur- ner-Syndrom in verschiedenen Altersstufen bis 13 Jahre.
[2] FSH- Normalwerte vor Pubertätsbeginn und 30 Min. nach i. v. Stimulation mit 25 µg LH-RH (Relefact LH®)
0 vor nach
4. Pathologie der weiblichen Pubertät.
4.1. Formen der verzögerten Pubertät.
4.1.1. Konstitutionelle Entwick- lungsverzögerung (KEV).
Konstitutionelle, meist familiäre Spätpubertät. Unter den gesunden 15jährigen Mädchen haben rund 2,5 Prozent ihre Menarche noch nicht.
Häufig erfährt man, daß auch die Mutter oder der Vater ausgespro- chen spätreifend war. Es liegt kein pathologischer Prozeß vor. Im LH- RH Test verhalten sich die Mädchen wie in der Präpubertät. Es besteht keine Behandlungsnotwendigkeit.
Östrogengabe führt zu längerer Suppression der Hypophysen-Gona- den-Achse. Der tertiäre = dienze- phale Hypogonadismus läßt sich durch endokrinologische Untersu- chungen allerdings nicht sicher von der KEV abgrenzen, ist aber selten.
Aufklärung über die gute Prognose der konstitutionellen Entwicklungs- verzögerung und psychische Füh- rung sind die wesentlichen ärztli- chen Maßnahmen.
Nur selten ist man aus psychologi- schen Gründen gezwungen, durch Östrogen-Gestagen-Gabe der Pa- tientin zu beweisen, daß auch bei ihr
Menses möglich sind.
4.1.2. Ausfälle der hypophysären gonadotropen Funktion (sekundärer Hypogonadismus) sind selten, meist in Form des Panhypopituitarismus bei hypophysärem Zwergwuchs.
4.1.3. Primärer Hypogonadismus bedingt durch Ausfall der Ovarien (hypergonadotroper Hypogonadis- mus)
Ursachen: Ullrich-Turner-Syndrom (Häufigkeit 1:2700) Abbildung 3 und 4. Chromosomenaberration 45 X0.
Symptomatik: Hochgradiger Min- derwuchs, Hypogonadismus, primä- re Amenorrhö, inverser Haarstrich im Nacken, Pterygium colli, breiter Thorax, Trichterbrust, Cubita valga.
710 Heft 11 vom 15. März 1979
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Pubertät der Mädchen
Abbildung 4: Das von Ullrich 1929 beschriebene achtjäh- rige, kleinwüchsige Mädchen mit typischem „Ullrich- Turner-Syndrom". Der Karyotyp 45 XO wurde jetzt nach- gewiesen
Abbildung 5: Zehnjähriges Mädchen mit unbehandeltem AGS. Daumengroße Klitoris. Größe und Skelettentwick- lung entsprechen einer 15jährigen
Gelegentlich Intelligenzdefekte, Sphinxgesicht, Aorten oder Pulmo- nalstenose.
Therapie: Symptomatisch im Puber- tätsalter zunächst vorsichtige niedri- ge Östrogensubstitution (Äthinyl- östradiol 0,005 bis 0,01 mg/d (z. B.
Progynon C®). Später ab etwa 16 Jahre Östrogen-Gestagen Kombina- tion (Progylut®, Cycloprogynova®, Trisequens®).
Fast ebenso häufig wie das reine Ullrich-Turner-Syndrom sind Fälle mit Chromosomenmosaik und mit Abnormitäten eines X-Chromosoms.
Klinisch finden sich alle Übergänge von fast normal bis zum Vollbild des Ullrich-Turner-Syndroms.
4.2. Formen der Frühreife bei Mädchen.
4.2.1. Prämature Thelarche.
Viele Mädchen zeigen im Alter von 1 bis 2 Jahren eine Brustentwicklung.
Wir wissen heute, daß im ersten und zweiten Lebensjahr die Gonadenak- tivität wesentlich höher liegt als im späteren Kindesalter. Die Mamma- entwicklung kann seitendifferent
sein. Die prämature Thelarche ist fast in allen Fällen harmlos und bil- det sich in der Regel auch spontan zurück.
Differentialdiagnose: Östrogenpro- duzierende Tumoren. Pubertas praecox vera. Unfreiwillige Östro- genzufuh r.
4.2.2. Prämature Pubarche (Auftre- ten von Pubes vor dem Alter von 7 Jahren bei Mädchen). Ursache nicht gesichert.
Differentialdiagnose: AGS, Andro- gen-bildende Tumoren.
Die idiopathische prämature Pub- arche ist nicht behandlungsbe- dürftig.
Diagnostik: 17-OH-Progesteron im Plasma oder Pregnantriol im Harn zum Ausschluß des AGS. Plasma Te- stosteron und Androstendion zum Ausschluß pathologischer Andro- genbildung.
4.2.3. Pubertas praecox vera.
Von Pubertas praecox vera bei Mäd- chen im eigentlichen Sinne spricht man beim Auftreten sekundärer Ge- schlechtsmerkmale vor 7 Jahren oder der Menarche vor 9 Jahren.
Ursachen: Hamartom im Tuber cine- reum, Zustand nach eitrigen Menin- gitiden, McCune-Albright-Sydrom (segmentaler Cafö au lait Naevus + fibröse Knochendysplasie + Puber- tas praecox vera). Die meisten Fälle sind idiopathisch.
Symptomatische Therapie: Cyprote- ronacetat (Androcur®, Schering) 100 bis 200 mg/m 2 /d. Überwachung durch Endokrinologisches Zentrum erforderlich.
Prognose: Drohender Kleinwuchs durch vorzeitigen Epiphysenschluß.
Fertilitätsprognose gut.
Diagnose: Gelegentlich erhöhte ba- sale Gonadotropine LH und FSH. Im LH-RH-Test pubertäre stimulierte LH- und FSH-Werte.
4.2.4. Pseudopubertas praecox Auftreten mehrerer sekundärer Ge- schlechtsmerkmale bei infantilen Ovarien.
Ursache: östrogenbildende Tumo- ren (Ovar, Nebenniere), exogene Ostrogenzufuhr.
5. Reifestörungen mit intersexueller Symptomatik 5.1. Hypertrichose.
„Hypertrichose" beschreibt die übermäßige aber noch physiologi-
sche Körperbehaarung. Hypertri- chose von Lanugohaar an Armen und Beinen ist meist harmlos. Gele- gentlich Arzneimittelnebenwirkung (Hydantoine, Corticoide). Die in der Pubertät auftretende meist familiäre Hypertrichose kann kosmetisch sehr lästig sein. Es finden sich keine en- dokrinen Veränderungen.
Behandlung: symptomatisch. Epilie- rende Kosmetika fördern das erneu- te Wachstum der Körperhaare.
5.2. Hirsutismus
Damit bezeichnet man den männli- chen Behaarungstyp bei Mädchen, also Hypertrichose + Bartwuchs + Behaarung der Linea alba (Pubes Grad 6).
Ursachen: Androgenbildende Tumoren von Ovar oder NNR. Adre- nogenitales Syndrom. Sogenanntes Stein-Leventhal-Syndrom, welches schon bei 12- bis 14jährigen beob- achtet wird. Hermaphroditismus ve- rus mit Ovar und Testis oder Ovote- stis. Exogene Androgenzufuhr (Ana- bolica). Nicht selten idiopathisch.
Diagnostik: Schwierig. In jedem Fall eingehende endokrinologische Un- tersuchung.
5.3. Adrenogentiales Syndrom (AGS) = Congenital adrenal Hyper- plasia (CAH). (Abbildung 5)
Häufiges autosomal rezessives Erb- leiden (meist 21-Hydroxylase Defekt) (Häufigkeit 1:7000) mit und ohne Salzverlustsyndrom.
Symptomatik: Klitorishypertrophie, intersexuelles Genitale bei Mäd- chen,
Vorzeitige Schambehaarung, Vorauseilendes Knochenalter.
Bei Salzverlustsyndrom: In den er- sten Lebenswochen Nichtgedeihen, Erbrechen. Ohne Therapie Exitus.
Diagnostik: Stark erhöhtes 17-OH- Progesteron im Plasma (> 1000 ng/dl),
Pregnantriol, Pregnantriolon und 17-Ketosteroide im Urin stark erhöht.
Therapie: Lebenslange Substitution mit Hydrocortison oder Prednison.
Meist operative Genitalkorrektur er- forderlich. Klitoridektomie.
Störungen der Pubertät der Mäd- chen erfordern enge Zusammenar- beit des Hausarztes, des Kinderarz- tes, des Endokrinologen und des Gynäkologen. Häufig ist auch der Psychologe einzuschalten. Gute Diagnostik erübrigt in vielen Fällen nutzlose, voreilige Therapie.
Literatur
(1) Blunck, W.: Paediatrische Endokrinologie, Urban und Schwarzenberg, München/Wien/
Baltimore 1977 — (2) Heinz, M. und Hoyme, S.:
Gynaekologie des Kindes- und Jugendalters, Ferdinand Enke Verlag Stuttgart 1974 — (3) Hubble, D.: Paediatric Endocrinology, Black- well Scientific Publications Oxford and Eding- burgh 1969 — (4) Huber, A. und Hiersche, H. D.:
Praxis der Gynäkologie im Kindes- und Ju- gendalter, Georg Thieme Verlag Stuttgart 1977
— (5) Huffman, J. W.: The Gynecology of Child- hood and Adolescence. W. B. Saunders Com- pany Philadelphia, London and Toronto 1969 — (6) Prader, A. in Labhart, A.: Klinik der inneren Sekretion, Springer Verlag Berlin/Heidelberg/
New York 1971 — Tanner, J. M., Wachstum und Reifung des Menschen — Stuttgart Thieme 1962
Anschrift der Verfasser:
Professor Dr. med. Dietrich Knorr Professor
Dr. med. Otfrid Butenandt Privatdozent
Dr. med. Frank Bidlingmaier Kinderklinik im Dr. v. Haunerschen Kinderspital
Lindwurmstraße 4 8000 München 2
712 Heft 11 vom 15. März 1979 DEUTSCHES ÄRZ 1 EBL ATT
