Archiv "Diagnose des Harnwegsinfekts" (28.05.2010)

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ORIGINALARBEIT

Diagnose des Harnwegsinfekts

Eine systematische Übersicht

Guido Schmiemann, Eberhardt Kniehl, Klaus Gebhardt, Martha M. Matejczyk, Eva Hummers-Pradier

ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund: Harnwegsinfekte bei Erwachsenen gehören zu den häufigen Behandlungsanlässen in der primärmedi- zinischen Versorgung. Sie haben wesentlichen Anteil an den antibiotischen Verordnungen. Aufgrund dieser Häufig- keit und Bedeutung in der täglichen Praxis ist insbesondere vor dem Hintergrund wachsender bakterieller Resisten- zen eine hohe diagnostische Genauigkeit zu fordern, um den unnötigen Einsatz antibiotischer Verordnungen soweit wie möglich zu reduzieren.

Methode: Systematische Literatursuche in Medline, Em - base sowie der Cochrane Library. Daneben haben die Autoren die Empfehlungen vergleichbarer internationaler Leitlinien sowie die Qualitätsstandards der mikrobiologi- schen Diagnostik herangezogen.

Ergebnisse: Die alleinige klinische Diagnose ist mit einer Fehlerquote von durchschnittlich einem Drittel behaftet.

Auch der Einsatz von differenzierten diagnostischen Algo- rithmen vermag diese Unsicherheit nicht vollständig zu beseitigen.

Schlussfolgerung: Durch Berücksichtigung weniger zu- sätzlicher Aspekte ist es möglich, eine antibiotische Be- handlung gezielter und damit effizienter einzusetzen. Die Differenzierung zwischen Harnwegsinfekt und einer nur in Ausnahmefällen behandlungsbedürftigen asymptomatischen Bakteriurie kann zu einer Reduktion der Antibiotika- verordnungen führen.

Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(21): 361–7 DOI: 10.3238/arztebl.2010.0361

U

ntere Harnwegsinfekte (akute Zystitiden) ge- hören zu den häufigsten antibiotisch behandelten Erkrankungen in der hausärztlichen Praxis. In Großbritannien sind Harnwegsinfekte (HWI) für ein bis drei Prozent aller Konsultationen verantwortlich (1). Die Prävalenz wird dabei wesentlich von Alter und Geschlecht beeinflusst (Grafik). Wenn eine Pa- tientin sich mit typischen Beschwerden in einer hausärztlichen Praxis vorstellt, beträgt die Wahr- scheinlichkeit für einen Harnwegsinfekt zwischen 50 und 80 Prozent (Tabelle 1).

In der antibiotischen Behandlung von Harnwegs- infekten bestehen beträchtliche Unterschiede zwischen den in Leitlinien formulierten Empfehlungen und dem tatsächlichen Verordnungsverhalten. Natio- nale und internationale Empfehlungen warnen vor dem unkritischen und breiten Einsatz von Fluorochi- nolonen für unkomplizierte Infekte (2, 3). Verord- nungszahlen zeigen jedoch, wie wenig diese Emp- fehlungen in der Praxis angenommen werden (4).

Folge dieses Verordnungsverhaltens sind zunehmende Resistenzen, die den Einsatz von Fluorochinolo- nen für schwere Infektionen gefährden (5). Alternati- ven wie Nitrofurantoin werden in Deutschland aufgrund einer im Vergleich zu anderen Ländern sehr eingeschränkten Empfehlung („Nitrofurantoin darf nur verabreicht werden, wenn effektivere und risiko- ärmere Antibiotika oder Chemotherapeutika nicht einsetzbar sind“ [Fachinformation Nitrofurantoin, www.fachinfo.de]) kaum eingesetzt, der Einsatz von Amoxicillin sowie in geringerem Umfang auch Tri- methoprim wird durch die deutlich gestiegene An- zahl resistenter Erreger beschränkt. Vor diesem Hin- tergrund gewinnt der rationelle und gezielte Einsatz von Antibiotika zur Behandlung von HWI an Bedeu- tung.

In der überwiegenden Mehrheit der Fälle sind Harnwegsinfekte in der ambulanten Versorgung un- kompliziert. Ein komplizierter HWI wird angenommen, wenn Risikofaktoren für einen schweren Ver- lauf oder Folgeschäden bestehen (Kasten).

Die tatsächliche Bedeutung einiger als komplizie- rend beschriebener Faktoren ist bislang allerdings nur zum Teil belegt. Im Falle eines komplizierten HWI gelten besondere Empfehlungen, da eine größe- re diagnostische Genauigkeit beziehungsweise ab- weichende Therapiestrategien sinnvoll sind.

Institut für Allgemeinmedizin, Medizinische Hochschule Hannover:

Dr. med. Schmiemann, Prof. Dr. med. Hummers-Pradier

Zentrum für Labormedizin, Städtisches Klinikum Karlsruhe: Dr. med. Kniehl Kreiskrankenhaus Eschwege/Zentrum Innere Medizin: Dr. med. Matejczyk Hausärztliche Gemeinschaftspraxis, Bremen: Gebhardt

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In dieser Arbeit werden die wichtigsten diagnostischen Verfahren sowie ihr Stellenwert in der Siche- rung der Diagnose dargestellt. Die Genauigkeit der Diagnose soll dadurch erhöht und ein gezielter Ein- satz einer antibiotischen Therapie ermöglicht werden.

Definition

Der Goldstandard zur Diagnose eines Harnwegsin- fektes ist ein Erregernachweis bei klinischen Be- schwerden. Der Erregernachweis erfolgt mittels Urinkultur aus Mittelstrahlurin, mit der man die Art und die Menge des Erregers feststellt. Der Grenz- wert, ab dem eine Bakteriurie als beweisend für einen Harnwegsinfekt betrachtet wird, ist weder in der wissenschaftlichen Literatur noch in der Praxis mi- krobiologischer Labors einheitlich definiert. Eine Vielzahl von Laboren definiert 10⁵ koloniebildende Einheiten (cfu)/mL Urin als Schwellenwert. Durch diesen Schwellenwert wird jedoch ein nicht unerheb- licher Teil relevanter Infekte nicht erkannt. Andere Empfehlungen (2, 5) lauten daher, – abhängig von der Art der nachgewiesenen Bakterien – schon bei Keimzahlen ab 10³cfu/mL einen HWI zu diagnosti- zieren.

Definition der asymptomatischen Bakteriurie

Eine asymptomatische Bakteriurie (ABU) liegt vor, wenn bei fehlenden klinischen Zeichen eines HWI in zwei konsekutiven, sachgerecht gewonnenen Urin- proben der höhere Grenzwert von ≥ 10⁵cfu/mL aus Mittelstrahlurin (bei Frauen) gewonnen wurde. Bei Männern genügt der einmalige Keimnachweis. Das Screening und die Behandlung einer asymptomatischen Bakteriurie ist nur in Ausnahmefällen notwen- dig (22), zum Beispiel bei Schwangeren oder vor urologischen Eingriffen.

Alle relevanten Ver öffentlichungen in deutscher oder eng- lischer Sprache seit Fertigstellung der DEGAM-Leitlinie

„Brennen beim Wasserlassen“ 1/1999 bis 7/2007 wurden in Datenbanken recherchiert. Folgende Schlagworte wurden verwendet (jeweils mit UND-Verknüpfungen):

●

urinary tract infections general practice

●

urinary tract infections primary care

●

diagnosis urinary tract infections general practice

●

diagnosis urinary tract infections primary care

●

urinalysis nitrites leukocytes esterases

●

cystitis general practice

●

cystitis primary medical care

●

urine primary care

●

antibiotic resistance urinary tract infections

●

epidemiology urinary tract infections

●

guidelines general practice urinary

●

guidelines primary care urinary

●

urine general practice

●

urinary tract infections pregnancy.

Die Literatursuche erfolgte in Medline, Embase, CCMed und der Cochrane Database of Systematic Re- views.

Für die vorliegende Übersicht wurde die Suche bis 7/2009 in Medline, CCMed und der Cochrane Database aktualisiert. In diesem Zeitraum suchten die Autoren explizit nur nach Arbeiten zur Diagnostik. Der Algo- rithmus lautet: (urin* tract infection or cystitis) AND (sensitiv*[Title/Abstract] OR sensitivity and specificity[MeSH Terms] OR diagnos*[Title/Abstract] OR diagnosis[MeSH:noexp] OR diagnostic*[MeSH:noexp]

OR diagnosis,differential[MeSH:noexp] OR diagnosis [Subheading:noexp]). In der Cochrane Database wurde der Suchbegriff MeSH descriptor Urinary Tract Infec - tions eingesetzt. Eingeschlossen wurden klinische Studi- en, Leitlinien, Übersichtsarbeiten/Metaanalysen, in denen Angaben zur Symptomevaluation, Uringewinnung oder diagnostischen Genauigkeit gemacht wurden.

Neben den gefundenen Arbeiten wurden die Refe- renzlisten der eingeschlossen Arbeiten auf weitere rele- vante Arbeiten untersucht. Bei fehlenden Daten nahmen die Verfasser in Einzelfällen Kontakt mit den Au- toren auf. Weiterhin berücksichtigten sie die Leitlinien relevanter Fachgesellschaften, so die mikrobiologisch- infektiologischen Qualitätsstandards (MIQ) (6) sowie die Ergebnisse der Expertendiskussionen innerhalb der S3-Leitliniengruppe „Harnwegsinfekte“.

Ergebnisse

Bei der Literatursuche im Rahmen der Leitlinienerstel- lung erfolgte keine Differenzierung der Treffer (Med - line: n = 3 993; Cochrane: n = 483) in unterschiedliche Rubriken. Aus dem Bereich Diagnostik schlossen die Autoren insgesamt 89 Arbeiten ein. Im Rahmen der Ak- tualisierung wurden aus Pubmed 263 Arbeiten identifi- ziert, davon wurden 16 Arbeiten eingeschlossen. Die üb- rigen wurden aufgrund des nicht passenden Themas (n = 238) oder eines/r anderen Settings/Patientengruppe (n = 9) ausgeschlossen. In der Cochrane-Datenbank wurden keine aktuellen Arbeiten zur Diagnose gefunden.

GRAFIK Harnwegsinfekten

bei Erwachsenen in der Primär -

versorgung (eigene Darstellung

nach e16).

(3)

Anamnese

Die klinische Diagnose eines Harnwegsinfektes beruht im Wesentlichen auf den anamnestischen Angaben. Unter- schiedliche Hinweise können die Wahrscheinlichkeit für einen Harnwegsinfekt erhöhen (↑) oder reduzieren (↓). Die aus klinischen Studien (7, 8) gesicherten Angaben sind:

●

Dysurie, Pollakisurie, Nykturie (↑)

●

vorhandene oder verstärkte Inkontinenz (↑)

●

Makrohämaturie (↑)

●

suprapubischer Schmerz (↑)

●

„offensiver“ Geruch, Trübung des Urins (↑)

●

frühere Harnwegsinfekte (↑)

●

veränderter oder neu aufgetretener Ausfluss/vagi- nale Irritation (↓).

Daneben sind Risikofaktoren bekannt, die die Wahr- scheinlichkeit für einen HWI erhöhen. Dazu gehören:

●

Geschlechtsverkehr in den letzten zwei Wochen (9)

●

Verhütungsmethode mit Scheidendiaphragmen und Spermiziden (10)

●

Verhütung mit DMPA (Depot-Medroxyprogeste- ronacetat (11)

●

Antibiotikaeinnahme vor zwei bis vier Wochen

●

(12)anatomische Besonderheiten oder Funktionsein-

schränkungen (zum Beispiel durch vesikouretra- len Reflux, neuropathische Blase, mechanische oder funktionelle Obstruktion (13)

●

Diabetes mellitus (14).

TABELLE 1

Diagnostik mittels Teststreifen

Übersicht von Studien zur Diagnose eines Harnwegsinfekts; Einschlusskriterien: hausärztliches Setting; Konsultationsanlass: Frauen mit Beschwerden beim Wasserlassen; Vergleich mit Urinkultur als Goldstandard; Sens, Sensitivität; Spez, Spezifität; PPV, positiv prädiktiver Wert; NPV, negativ prädiktiver Wert; LR, Likelihood Ratio; Le, Leukozytenesterase; Ni, Nitrit;

fehlende Werte sind in den Quellen nicht angegeben beziehungsweise konnten aus den vorliegenden Daten nicht berechnet werden.

Quelle

McIsaac (15)

Grude 2005 (e11)

Winkens (24) Verest 2000 (e12)

Deville (e13)

Heckerling 2007 (e9)

Semeniuk 1999 (e14)

Little (8)

Hummers-Pradier (20)

Keimzahl cfu/mL

>10²

>10⁴

> 10⁵

k.A

>10⁵

> 10⁴

> 10³

> 10²

Prävalenz

63 %

76 %

62 % 58 %

26 %

19 %

62,5 %

77 % N

331

184

268 292

k.A

212

479

427

445 Test Ni Le Le Ni Ni Le Ni Ni + Le neg Ni Le Ni + Le pos Ni Le

Ni Le Ni + Le pos Blut Le Ni + Le pos Ni Le Ni + Le pos

Sens % 36 84 94 57 42 88 53

53 87 90

43 84 84 93 89 26 39 72 35

Spez % 89 45 9 78 95 37 95

88 36 65

97 59 98 34 52 97 88 46 88

PPV % 85 72 86 94 93 63 93

75 19 84 70 75 93 92 83 91

NPV % 45 63 20 23 50 71 59 81

88 97 98 73 72 44 29 31 27

LR + 3,4 1,5 1,0 2,6 8,4 1,4 10,6

4,4 1,3 2,5 1,5 1,5

14 2 42 1,4 2,58 8,0 3,3 1,3 2,9

LR – 0,7 0,35 0,6 0,5 0,6 0,3 0,5

0,22 0,33 0,77 0,7 0,6 0,7

Bemerkungen 10 % mit Ausfluss

17 % Männer

– Metaanalyse Unter- gruppe „General Practice“, keine Differenzierung nach Geschlecht – bei Diagnosedefinition

von > 10² Keimen steigt Prävalenz auf 55 %

unklare Einschluss- kriterien

Vorhandensein von vaginalem Ausfluss führte zum Ausschluss

komplizierte HWI eingeschlossen

(4)

Urinuntersuchung

Neben der Anamnese ist die Urinuntersuchung ein weiterer zentraler Baustein in der Diagnosestellung.

Uringewinnung

Über die Notwendigkeit der Gewinnung von Mittel- strahlurin sowie die Reinigung von Perineum und Vulva beziehungsweise Glans penis liegen unterschiedliche Studienergebnisse vor (e5, e6, 3). Eine Übertragung dieser Studienergebnisse auf den klinischen Alltag ist aufgrund der eingeschlossenen Pa- tienten (meist jüngere, ansonsten gesunde Frauen) nicht ohne Weiteres möglich. Als pragmatische Lö- sung bietet es sich an, die Uringewinnung von der Art der Fragestellung abhängig zu machen. Für eine orientierende Urinuntersuchung mittels Teststreifen kann man auf eine Gewinnung von Mittelstrahlurin (zugunsten von frischem Spontanurin) sowie auf eine Reinigung des Genitals verzichten. Weiterführen- de Untersuchungen (Kultur) erfordern dagegen eine möglichst kontaminationsarme Uringewinnung und -verarbeitung.

Untersuchungsmethoden in der Praxis Goldstandard für die Urinuntersuchung ist die bakte- riologische Urinkultur (Erregeridentifikation, -quantifizierung und -empfindlichkeitsprüfung). Um fest- zustellen, ob überhaupt ein HWI vorliegt, werden in der Praxis häufig orientierende, indirekte Methoden des Keim- oder Entzündungsnachweises (Teststrei- fen) sowie Keimzahlabschätzungen mittels Urinmi- kroskopie und Eintauchnährböden eingesetzt.

Teststreifen

Urinteststreifen gehören zu den am häufigsten einge- setzten diagnostischen Instrumenten bei klinischem Verdacht auf einen HWI. Zumeist setzt man Multi- stix-Teststreifen ein, mit denen unter anderem Nitrit (Stoffwechselprodukt typischer Harnwegserreger), Leukozytenesterase, Eiweiß und Blut (als Entzün- dungsmarker) nachgewiesen werden können.

lichkeit eines Harnwegsinfektes (Likelihood Ratio [LR] 2,6 bis 10,6) bei allerdings relativ niedriger Sen- sitivität. Im Gegensatz dazu steigert der Nachweis der Leukozytenesterase die Wahrscheinlichkeit nur in einem deutlich geringeren Ausmaß (LR 1,0 bis 2,6).

Der Nachweis von Blut weist zwar eine hohe Sensiti- vität, jedoch nur geringe Spezifität auf. Für die Wer- tigkeit eines Proteinnachweises zur Bestätigung eines HWI liegen widersprüchliche Studien vor. Tabelle 1 stellt die Sensitivität und Spezifität von Teststreifen dar.

Urinmikroskopie

Als methodische Einschränkung muss beim Einsatz der Urinmikroskopie bedacht werden, dass die Sen- sitivität eines direkten Bakteriennachweises mittels Gramfärbung bei Infekten mit < 10⁵Keimen cfu/mL methodenbedingt nur gering ist. In einzelnen Arbei- ten konnte (entsprechende Erfahrung in den Praxen vorausgesetzt), eine im Vergleich zur Urinkultur hohe diagnostische Genauigkeit gezeigt werden. Auf- grund der Heterogenität der vorhandenen Studien zur Mikroskopie konstatieren systematische Über- sichtsarbeiten jedoch übereinstimmend, dass allgemeine Aussagen schwer zu treffen sind (23).

Eintauchnährboden

Diese Eintauchtests bestehen aus einem mit Nährbö- den beschichteten Plastikstab, meist eine Kombinati- on aus CLED-Agar und MacConkey-Agar-Nährbö- den und erfordern eine 24-stündige Bebrütung. Die unter Laborbedingungen ermittelten Werte zu Sensi- tivität und Spezifität können unter hausärztlichen Bedingungen nicht reproduziert werden (24). In diesem Setting wurden eine Sensitivität von 73 Prozent (95-%-Konfidenzintervall: 66–80) sowie eine Spezi- fität von 94 Prozent (95-%-Konfidenzintervall:

88–98) ermittelt. Bei Patientinnen mit vorangegan- genem negativem Nitrittest verringerte sich die Sen- sitivität auf 65 Prozent (KI: 55 bis 74) bei nahezu gleicher Spezifität (KI: 90 bis 99). Verfahrensbe- dingt werden Keimzahlen < 10⁴cfu/mL mit dieser Methode nicht sicher erfasst (6).

Einsatz diagnostischer Algorithmen

Durch die Entwicklung und Erprobung klinischer Al- gorithmen wurde versucht, die diagnostische Genau- igkeit zu erhöhen, um damit den gezielteren Einsatz einer kalkulierten antibiotischen Behandlung zu er- möglichen. Aufgrund unterschiedlicher Referenzme- thoden (grenzwertige Keimzahl) entziehen sich die bislang untersuchten Algorithmen jedoch einem direkten Vergleich (Tabelle 2). Ein HWI mit niedriger Keimzahl wird am sichersten durch den von McIsaac (15) formulierten Algorithmus entdeckt.

●

Brennen oder Unbehagen („discomfort“) beim Wasserlassen

●

Nachweis von Leukozyten

●

jeder Nachweis von Nitrit.

KASTEN

Komplizierte Harnwegsinfekte (3)

●

alle Harnwegsinfekte bei Kindern, Männern und Schwangeren

●

funktionelle oder anatomische Besonderheiten

●

immunsupprimierte Patient(inn)en

●

urologische/renale Erkrankung, Nierensteine

●

Zustand nach Anlage eines Urinkatheters, Entlassung aus einer stationären Einrichtung innerhalb der letzten zwei Wochen

(5)

Als diagnostisches Kriterium dient hier das Vor- liegen von mindestens zwei Kriterien (Sensitivität 80 Prozent, Spezifität 54 Prozent). Eine zusätzliche Urinmikroskopie kann die Entdeckungswahrschein- lichkeit nur unwesentlich steigern.

Aufgrund der niedrigen Spezifität führt dieser Al- gorithmus jedoch zu einer hohen Rate falschpositi- ver Befunde, eine Reduktion der (dann unnötigen) antibiotischen Verordnungen kann damit nicht er- reicht werden.

Durch die Anwendung eines Punkte-Scores (Nitrit positiv = 2; Leuko positiv = 1,5; Hämaturie = 1; moderat schwe re Dysurie = 1; moderat schwere Noctu- ria = 0,5) wird bei drei Punkten eine Sensitivität von 76 Prozent bei einer Spezifität von 74 Prozent er- reicht (16).

Diagnostik in besonderen Patientengruppen Die Diagnose eines HWI allein aufgrund der vorbe- schriebenen indirekten Untersuchungsmethoden ist im Falle des (relativ häufigen) unkomplizierten Harn- wegsinfektes in der Regel ausreichend. Bei allen the- rapierefraktären oder komplizierten Harnwegsinfek- ten (Kasten) ist im Allgemeinen der direkte Erreger- nachweis, dessen Quantifizierung und Empfindlich- keitsprüfung mittels Urinkultur anzustreben (2, 5).

Schwangere

Die Behandlung der ABU bei einer Schwangeren re- duziert das Auftreten einer Pyelonephritis („number needed to treat“ [NNT] = 7) (25), und möglicherwei- se auch kindliche Schäden (e7, e8). Die bislang im Rahmen der geltenden Mutterschaftsvorsorgeunter- TABELLE 2

Verschiedene Algorithmen zur Verbesserung der Diagnostik bei der unkomplizierten Zystitis

ROC, Receiver-Operating-Characteristics, k. A. = keine Angabe Quelle

Heckerling 2007 (e9)

McIsaac (15)

Winkens (24)

Little (8)

McIsaac 2002 (e10)

Keimzahl cfu/mL

≥ 10⁵

≥10²

≥ 10⁵

≥ 10³

≥ 10⁴

Prävalenz

26 %

55 %

63 %

62 %

62,5 %

53 %

Algorithmus

– häufiger Harndrang – fauler Geruch des Urins – positive Teststreifen auf Leukozytenesterase – mikroskopischer Nachweis von Bakterien und Epithelien – Dysurie

– Symptome < drei Tage – kein Diabetes

– mikroskopischer Nachweis von Erythrozyten und Bakterien – Brennen oder Unbehagen („dis-

comfort“) beim Wasserlassen – Nachweis von Leukozyten

(mehr als eine Spur) – jeder Nachweis von Nitrit positiv, wenn zwei oder mehr Kriterien erfüllt sind Einsatz eines Eintauchnähr- bodens nach vorausgegange- nem negativem Nitrittest, Ablesen nach 24 Stunden – Dysurie

– Nykturie – „offensiver“ Geruch – Urin trübe – Nitrit positiv

– Blut und Leukozyten positiv positiv, wenn zwei oder mehr Kriterien erfüllt sind Nachweis von Nitrit oder Blut und Leukozyten mit Teststreifen

– Beschwerden seit einem Tag – Dysurie

– Nachweis von Leuko oder Nitrit

Sensivität, Spezifität (95-%- Konfidenzintervall) Sens.: 0,82 (0,69–0,91) Spez.: 0,74 (0,67–0,81)

keine Angaben von Sensitivität/Spezifität ROC = 0,792 (95-%-KI; 0,726–0,858) Sens.: 80,3 (74,2–85,5) Spez.: 53,7 % (44,4–62,7)

Sens.: 64,9 % (k. A.) Spez.: 94,8 (k. A.)

Sens.: 65 % (58,7–70,5) Spez.: 69 % (61,5–76,1)

Sens.: 77 % (72,0–82,4) Spez.: 70 % (62,9–77,3)

Sens.: 81,3 % (k. A.) Spez.: 64,5 % (k. A.)

Bemerkung

mit der Regel wurden 75 % der Patienten korrekt klassifiziert

(6)

ist jedoch wenig sensitiv. Der allgemeine Einsatz eines Eintauchnährbodens kann zu einer, der Urinkul- tur vergleichbaren Aufdeckungsrate der asymptomatischen Bakteriurie führen (e15). Zu welchem Zeit- punkt eine solche Urinuntersuchung stattfinden soll- te, ist in der Literatur bislang umstritten (17, 18).

Geriatrische Patientinnen

In dieser Gruppe nimmt die Prävalenz einer asym - ptomatischen Bakteriurie deutlich zu. Bei Alten - heimbewohnerinnen liegt sie bei 25 bis 50 Prozent, bei Patientinnen mit Urinkatheter sogar bei 100 Pro- zent. Insbesondere in der letzten Gruppe helfen weder der Einsatz eines Teststreifens noch eine Urinkultur, um die klinische Diagnose eines HWI zu bestätigen.

Lediglich eine negative Urinkultur kann einen Infekt ausschließen. Eine amerikanische Konsensuskonfe- renz (19) entwarf speziell für diese Gruppe diagnostische Kriterien, deren Einsatz in Pflegeheimen zu einer Reduktion von Antibiotikaverordnungen führte.

Patientinnen mit Diabetes mellitus

Patientinnen mit einem medikamentös behandelten Diabetes haben häufiger einen Harnwegsinfekt oder eine ABU. Keimspektrum und Resistenzraten sind in dieser Gruppe jedoch derzeit nicht verändert (e1, 14). Die bislang geübte Praxis, diese Gruppe den komplizierten Harnwegsinfekten zuzurechnen, kann man somit hinterfragen.

Männer

Harnwegsinfekte bei Männern werden weiterhin als komplizierte Infekte angesehen. Bei fehlender Ge- nauigkeit der Teststreifenuntersuchung in dieser Gruppe ist die Durchführung einer Urinkultur zur Diagnosesicherung zu empfehlen. Leider liegen für Männer kaum diagnostische oder therapeutische Stu- dien vor (e2).

Diskussion

Die Sensitivität durch eine typische Anamnese liegt zwischen 50 bis 80 Prozent (7, 20). Auf dieser Basis stellt die sofortige Therapie ohne Einsatz weiterer diagnostischer Maßnahmen eine verlockende Be- handlungsoption dar, die international auch durchaus üblich ist.

Dieser maximal sensitive Ansatz (alle HWI werden unter Inkaufnahme einer hohen Zahl Falschposi- tiver erfasst), ist vor dem Hintergrund der zuneh- menden Resistenzentwicklung zu hinterfragen.

Eine absolute Diagnosesicherheit (und damit eine maximal spezifische Therapie) würde nur durch die allgemeine Anwendung des Goldstandards Urinkultur ge- lingen. Dieses Vorgehen würde erheblichen zusätzli- chen Aufwand verursachen, wäre jedoch in der Lage, die Rate antibiotischer Verschreibungen deutlich zu reduzieren. Eine gezielte antibiotische Behandlung wird dadurch jedoch verzögert. Die aktuelle Forderung nach einer empirischen Therapie mit gleichzeitiger Anlage

gungssituationen (Heimbewohner) eine weitere Mög- lichkeit dar (21). Möglicherweise kann auch eine aktu- ell laufende Studie, in der die Abhängigkeiten der ver- schiedenen diagnostischen Schritte evaluiert werden, die bestehenden Algorithmen verbessern (e3).

Die Abwägung zwischen diesen beiden unter- schiedlichen Strategien wird durch eine Vielzahl von Faktoren beeinflusst. Diese sind nur zum Teil nach festgelegten Kriterien messbar. Subjektive Bedeu- tungszumessungen und Empfindungen spielen eine gleichermaßen wichtige Rolle:

●

Morbidität/Mortalität: Wie schwerwiegend wird die Erkrankung vom Arzt und vom Patienten eingeschätzt? Der Verzicht auf die antibiotische Behandlung eines unkomplizierten HWI führt nicht zu schweren Verläufen, die oft befürchtete Pyelonephritis tritt unter Behandlung mit Pla- cebo nicht signifikant häufiger auf. Allerdings kann eine antibiotische Behandlung die Be- schwerdedauer signifikant um bis zu zwei Tage (e4) verkürzen. Dagegen ist eine asymptomatische Bakteriurie nur in Ausnahmefällen be- handlungsbedürftig.

●

Patientenwunsch: Häufig bestehen zwischen Arzt und Patient unterschiedliche Präferenzen.

Diese gilt es zu erfragen und bei der Wahl der diagnostischen und therapeutischen Herange- hensweise zu berücksichtigen.

●

Infrastruktur: Potenziell genauere Tests (zum Beispiel Mikroskope) sind in der (hausärztli- chen) Praxis nur vereinzelt vorhanden. Ihr Ein- satz ist zudem nur bei entsprechender Erfah- rung der Untersucher sinnvoll.

Die zunehmende Resistenzentwicklung erfordert neue Strategien in der Behandlung des Harnwegsin- fektes. Diagnostische Algorithmen können helfen, Antibiotika gezielter einzusetzen.

KERNAUSSAGEN

●

Harnwegsinfekte gehören zu den häufigen Behand- lungsanlässen in der primärmedizinischen Versorgung.

●

Die alleinige klinische Diagnose ist mit einer hohen Fehlerquote behaftet.

●

Eine asymptomatische Bakteriurie ist nur in Ausnahme- fällen behandlungsbedürftig.

●

Durch Einsatz von Teststreifen und klinischen Algorith- men kann die diagnostische Genauigkeit verbessert werden.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten

eingereicht: 6. 4. 2009, revidierte Fassung angenommen: 26. 8. 2009

(7)

LITERATUR

1. MeReC Bulletin Volume 17, Number 3; www.npc.co.uk/Me ReC_Bulletins/MeReC_Bulletin_Vol17_No3_Intro.htm 2. Schmiemann G, Gebhardt K, Matejczyk M, Hummers-Pradier E:

DEGAM-Leitlinie Nr. 1: Brennen beim Wasserlassen – Update 2009.

Omikron publishing: Düsseldorf 2009.

3. Samenvattingskaart NHG-Standaard: URINEWEGINFECTIES NHG- STANDAARD. http://nhg.artsennet.nl/upload/104/standaarden/

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Anschrift für die Verfasser Dr. med. Guido Schmiemann, MPH Institut für Allgemeinmedizin Medizinische Hochschule Hannover 30625 Hannover

E-Mail: schmiemann.guido@mh-hannover.de

SUMMARY

The Diagnosis of Urinary Tract Infection: A Systematic Review Background: Urinary tract infections (UTI) are among the leading reasons for treatment in adult primary care medicine, accounting for a considerable percentage of antibiotic prescriptions. Because this problem is so common and so significant in routine clinical practice, a high level of diagnostic accuracy is essential. Antibiotics should not be prescribed excessively, particularly in view of the increasing prevalence of antibiotic resistance.

Method: Systematic review of relevant articles that were retrieved by a search of the Medline, Embase, and Cochrane Library databases. The recommendations of selected international guidelines were also taken into account, as were the German national quality standards for micro- biological diagnosis.

Results: The diagnosis of UTI by clinical criteria alone has an error rate of approximately 33%. The use of refined diagnostic algorithms does not completely eliminate uncertainty.

Conclusion: With the aid of a small number of additional diagnostic criteria, antibiotic treatment for UTI can be provided more specifically and thus more effectively. Differentiating UTI from asymptomatic bacteriuria, which usually requires no treatment, can lower the frequency of unnecessary antibiotic prescriptions.

Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(21): 361–7 DOI: 10.3238/arztebl.2010.0361

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Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:

www.aerzteblatt.de/lit2110

The English version of this article is available online:

www.aerzteblatt-international.de

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Diagnose des Harnwegsinfekts

Eine systematische Übersicht

Guido Schmiemann, Eberhardt Kniehl, Klaus Gebhardt, Martha M. Matejczyk, Eva Hummers-Pradier

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