DIGITALE BOHR SCHABLONEN__292 ZZI

ZZI Zeitschrift für Zahnärztliche Implantologie / JDI Journal of Dental Implantology

www.online-zzi.de

4/2018

ZZI Zeitschrift für Zahnärztliche Implantologie Band 34 4/2018

DIGITALE

BOHR SCHABLONEN__292

Implantologie

im Studentenkurs__319

Knochenaugmentation mit Titangitterschalen__330

SPECTATOR CONGRESS – 32. KONGRESS

DER DGI NACH S. 342

GMT 58074 © Nobel Biocare Services AG, 2018. Alle Rechte vorbehalten. Vertriebspartner: Nobel Biocare. Nobel Biocare, das Nobel Biocare Logo und alle sonstigen Marken sind, sofern nicht anderweitig angegeben oder aus dem Kontext ersichtlich, Marken der Nobel Biocare Gruppe. Weitere Informationenfinden Sie unter www.nobelbiocare.com/trademarks. Die Produktabbildungen sind nicht notwendigerweise maßstabsgetreu. Haftungsausschluss: Einige Produkte sind unter Umständen nicht in allen Märkten für den Verkauf zugelassen. Bitte wenden Sie sich an Ihre Nobel Biocare Vertriebsniederlassung, um aktuelle Informationen zur Produktpalette und Verfügbarkeit zu erhalten. Nur zur Verschreibung. Achtung: Nach dem nordamerikanischen Bundesgesetz darf dieses Produkt nur durch einen zugelassenen Zahnarzt oder

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E V E R Y T H I N G K N O W L E D G E

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27. – 29. Juni 2019, Las Vegas, USA

IMPLANTOLOGIE FÜ R ALLE?

Prof. Dr. Dr. Knut A. Grö tz

Das Motto unseres diesjährigen DGI-Jahreskongresses in Wiesbaden ist in aller Munde! Auslöser war der Pa- radigmenwechsel, den die Implantatindikation in den letzten 10 bis 20 Jahren vollzogen hat. Während in Lehr- büchern aus den 1990er-Jahren noch strenge Kontraindikationen in Tabellen aufgelistet wurden, also Erkran- kungen, die eine Implantation untersagten, hat sich zwischenzeitlich das Therapiefenster der Implantologie weit geöffnet. Deshalb sind wir an einem Punkt angekommen, fragen zu müssen: „Darf jetzt wirklich jeder Pa- tient mit Implantaten versorgt werden?“ Es liegt auf der Hand, dass diese so pointierte Frage mit Nein zu be- antworten ist, aber der Weg zur Entscheidungsfindung, ob implantiert wird oder nicht, hat sich grundlegend ge- ändert. Heute sind es keine Patientenkollektive mehr, sondern Einzelfallentscheidungen, die zur ärztlichen Empfehlung für oder gegen eine Implantation führen. Deshalb lautet die momentane Antwort auf die Kon- gressfrage „Personalisierte Implantologie“.

Nun stellt sich damit natürlich die Frage nach den Konsequenzen für uns Implantologen. Die unmittelbare Konsequenz ist die viel größere Therapiefreiheit. Doch diese Freiheit geht natürlich auch mit wesentlich mehr Verantwortung einher. Für jeden einzelnen Patienten gilt es, das passende Therapiekonzept, das beste Im- plantatdesign, die angemessenen Kautelen etc. zu finden. Mit dieser Konsequenz erschließt sich eine zweite Bedeutungsebene des Kongressmottos: „Implantologie für alle – alle Behandler?“ Auch wenn die Fragestel- lung nach der ärztlichen Kompetenz und Expertise immer etwas Heikles in sich trägt, ist die Implantologie hier bestens aufgestellt. Als traditionell postgraduierte ZMK-Disziplin hat sie die besten Chancen, alle Kolleginnen und Kollegen berufsbegleitend durch Curricula und Continua, durch Qualitätszirkel, Tagungen und Jahreskon- gresse, durch Printmedien und E-Learning auf dem Laufenden zu halten und in der individuellen Qualifikation nach oben zu begleiten.

Als nächstes stellt sich die Frage, ob wir mit dem beschriebenen Status quo gleichsam ein Ziel erreicht ha- ben, also „angekommen sind“. Doch das Gegenteil ist der Fall! Für Titanimplantate und deren OP-Protokolle greifen wir auf jahrzehntelange Erfahrung (Empirie) und eine breite externe Evidenz zurück. Hier kann man tat- sächlich das Gefühl von einem erreichten Ziel bekommen. In der Augmentationschirurgie sieht es vielleicht ganz anders aus. Hier müssen wir uns beispielsweise fragen, ob der gern zitierte Goldstandard – das autologe Knochentransplantat – für den Antiresorptiva-Patienten noch Goldstandard ist? Oder transplantieren wir bei Span, Schalentechnik oder Chips die mit Bisphosphonat gesättigte Matrix gleich mit und verpflanzen ein Han- dicap? Und für die Implantate selbst wird sich angesichts der auf den Markt drängenden Keramikimplantate, die sich sowieso im Spannungsfeld zwischen Innovation und Hype befinden, die Frage stellen nach der „per- sonalisierten Indikation“. Wer profitiert vom Keramikimplantat?

Nachdem so viel über Implantat und Implantieren gesprochen wurde, sei es erlaubt, die Perspektive zu modifizieren. Die Aussage „Kein Patient möchte Implantate, sondern er möchte gut kauen können“ ist so wahr, dass es fast nach einer Plattitüde klingt. Tatsächlich aber bewegen wir uns dort auf der wirklichen Bedeutungs- ebene! Unser Handeln erschöpft sich nicht im Inserieren eines Implantats, sondern dies ist Teil der kaufunk- tionellen Rehabilitation, die das wichtige Lebensqualitätsmerkmal „Essen in Gesellschaft“ (social eating) und damit Lebensqualität insgesamt verbessert. Diese Betrachtung kann natürlich für die ästhetisch anspruchsvol- le Oberkieferfront um viele Aspekte der wahrgenommenen Physiognomie erweitert werden.

Ergo: Wir sind als Implantologen mittendrin! Wir begleiten den demografischen Wandel und den der stei- genden Komorbiditäten, werden dabei immer interdisziplinärer und verlieren nie die Bodenhaftung der medi- zinischen Behandlung des einzelnen Menschen. Kein Wunder, dass uns andere Disziplinen beneiden ...

In diesem Sinne freue ich mich, Sie alle auf unserem DGI-Jahreskongress in Wiesbaden zum 1. Advent be-

grüßen zu dürfen!

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I EDITORIAL I

INHALT

281

Dentalgetragene Bohr schablone mit eingeklebten Bohrhülsen:

Review ab Seite 292

288

PRAXIS & WISSENSCHAFT

DAS EMERGENZPROFIL

PD Dr. Karl M. Lehmann, PD Dr. Dr. Peer W. Kämmerer

292 DIGITALE BOHRSCHABLONEN

Fabian Knüver, Prof. Dr. Günter Dhom, Dr. Sonia Mansour M.SC.

300 BEFESTIGUNGSELEMENTE

Dr. Tobias Bensel, PD Dr. Arne F. Boeckler

308 DIE EINFACHE BOHRSCHABLONE

Prof. Dr. Dr. Christian Walter

314 DIGITALE BOHRSCHABLONEN: PRO & KONTRA

Dr. Sonia Mansour M.SC., Dr. Dr. Ulrich Stroink

316 ERFOLG MIT IMPLANTATEN IN DER ÄSTHETISCHEN ZONE

Dr. Karl-Ludwig Ackermann

318 ZAHNÄRZTLICHE RISIKOPATIENTEN

PD Dr. Dr. Peer Kämmerer

319 IMPLANTOLOGIE IM STUDENTENKURS

Dr. Christian Wegner, Sebastian Hinz, Nicolai Budde

324 3D-GEDRUCKTE GITTERTECHNIK

Dr. Alexander Volkmann

286

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336 LEITLINIEN VERSTÄNDLICH ERKLÄRT

Dr. Dr. Daniel G. E. Thiem, PD Dr. Dr. Peer W. Kämmerer

340

TAGUNGSKALENDER DGI

344 FORTBILDUNG 2019 − NEUES FUTTER FÜR DEN KOPF

Klinisch relevante Themen - von renomierten Dozenten präsentiert

349 DVT-FÜHRERSCHEIN: DIE INDIKATION STELLEN UND RICHTIG BEFUNDEN

Der Premium-Kurs zum Erwerb der DVT-Fachkunde

352 RISIKOFAKTOR MENSCH

25. MVZI-Sommersymposium am 15. und 16. Juni in Jena

356 CURRICULUM ZMFI: FIT FÜR DIE IMPLANTOLOGISCHE ASSISTENZ

Das Curriculum für die Assistenz ist erfolgreich

358 EIN STARKES TEAM: DIE YOUVIVO GMBH IN MÜNCHEN

Im Einsatz für die DGI - von der Fortbildung bis zum Kongress

360 FÜR DIE PRAXIS AUFBEREITET: DIE KLASSIFIZIERUNG DER PERIIMPLANTITIS

Das DGI-SPECIAL zum aktuellen Thema

362 MIT DER NEXT

GENERATION SURFEN AUF DER DIGITALWELLE

Digitale Verfahren im Mittelpunkt der Fortbildung

363 NEU IM NETZ

Der neue Online-Auftritt der DGI-Fortbildung

Titelseitenbild: ©mrgarry − stock.adobe.com

364 3. LEITLINIENKONFERENZ DER DGI

330 KNOCHENAUGMENTATION MIT INDIVIDUELLER TITANGITTERSCHALE

PD Dr. Dr. Keyvan Sagheb, Dr. Dr. Eik Schiegnitz, Kawe Sagheb, PD Dr. Stefan Wentaschek

366 ZAHNÄRZTLICHE CHIRURGIE

Prof. Dr. Dr. Bilal Al-Nawas

368 KOLLEGIN TREND: MEHR ZAHNÄRZTINNEN IN DER DGI

370 KURZMELDUNGEN

372

382

I-XVI

PERSONALISIERTE IMPLANTOLOGIE: FÜR UND WIDER BEI JEDEM PATIENTEN

384

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1,61 % 4,35 % Deutlich

reduzierte Implantat-

verlustrate

12-Jahres- Daten aus der Praxis

Geistlich BiomaterialsVertriebsgesellschaft mbH Schneidweg 5 | 76534 Baden-Baden

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ZZI-REDAKTIONS- TEAM

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Schriftleitung Bereich Digitales

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DAS EMERGENZPROFIL

Die Bedeutung des Emergenzprofils bei implantatprothetischen Versorgungen

PD Dr. Karl M. Lehmann, PD Dr. Dr. Peer W. Kä mmerer

EINLEITUNG

Bei implantatprothetischen Versorgungen ist eine erfolgreiche Osseointegration des Implantatkörpers die Grundvorausset- zung für den Erfolg. Bei Verwendung von sog. Tissue-Level-Implantaten erfolgt die prothetische Versorgung unmittelbar oh- ne Konditionierung des Weichgewebes, da die Implantatschulter äqui- oder sogar supragingival zu liegen kommt. Im Ge- gensatz dazu ist bei der Versorgung mit auf Knochenniveau (Bone Level) inserier- ten Implantaten die Möglichkeit gegeben, das Weichgewebe auszuformen, d.h. das Emergenzprofil entsprechend den funk- tionellen und ästhetischen Erfordernissen zu gestalten. Dafür ist es jedoch essen-

ziell, zweiteilige Implantatsysteme zu ver- wenden. Dafür sind, neben der Möglich- keit, das Weichgewebe mit entsprechend standardisierten Formteilen, wie rota - tionssymmetrischen Gingivaformern, auszuformen, auch die Anwendungen von präfabrizierten Teilen wie provisori- schen Abutments praktikabel, um das Emergenzprofil individuell im Rahmen von provisorischen Versorgungen zu ge- stalten, bis die gewünschte dreidimensio- nale Gewebearchitektur erreicht ist. Ent- scheidend ist es, den transgingivalen Be- reich der Versorgung, also das Abutment, als Teil der Restauration zu verstehen.

Aufgrund dieser Mesostruktur existieren diverse Möglichkeiten der Konditionie-

rung, z.B. die dynamische Kompressions- technik, bei der mit initialem Druck und nachfolgender Modifikation durch eine Formänderung der provisorischen Ver- sorgung wie z.B. lateraler Verdrängung der Gingiva das Erreichen der Zielposi tion zu gewährleisten ist. Das genannte Vor- gehen empfiehlt sich insbesondere zur Ausformung papillärer Strukturen, um op- timale ästhetische Resultate zu erzielen.

Nach Ausformung des Profils erfolgt die Abformung für die definitive implantatpro- thetische Versorgung mittels diverser Transfertechniken. Ein häufiges Problem in diesem Zusammenahng ist das kurz- fristige Kollabieren der Gingiva mit einem damit verbundenen veränderten Emer-

Foto: Karl M. Lehmann

genzprofil. Infolgedessen kann sich die Position des Übergangs von Krone zu Abutment bei der Modellsituation signifi- kant zu der intraoralen Situation unter- scheiden, was zu einer sichtbaren Meso- struktur führen kann. Diese Thematik ist jedoch neben ästhetischen Gesichts- punkten auch aus hygienischer Sicht von besonderer Relevanz, insbesondere da ein möglicher Zusammenhang zwischen der Periimplantitisinzidenz und dem Emergenzprofil diskutiert wird.

LITERATURÜ BERSICHT

Duran JC, Aguirre F, Pino R, Velásquez D Dimensionsä nderung im Weichgewebe - profil nach Entfernung von proviso - rischen festsitzenden Implantatversor- gungen: eine klinische Pilotstudie Dimensional Variations in the Soft Tissue Profile After Removal of Implant-Suppor- ted Fixed Interim Restorations: A Pilot Cli- nical Study.

Implant Dent. 2018 Feb; 27: 28–32

Studientyp:

Klinische Studie

Materialien und Methoden:

Es wurden bei 10 Probanden implantatge- tragene festsitzende provisorische Einzel- zahnversorgungen angefertigt und einer- seits konventionelle Abformungen mit nachfolgender Modellherstellung, die ge- scannt wurden, und andererseits direkt di- gitale Abformungen der klinischen Situati- on durchgeführt. Nachfolgend wurden die digitalen Abformungen überlagert und Un- terschiede zwischen beiden Situationen berechnet.

Ergebnisse:

Es gab signifikante Unterschiede zwi- schen der Situation bei der direkten digita- len Abformung ohne provisorische Versor- gung und der digitalisierten Situation nach Abformung mittels provisorischer Versor- gung hinsichtlich des Emergenzprofils.

Schlussfolgerung:

Die digitale Abformung ohne Unterstützung des periimplantären Weichgewebes kann zu einem zwischen klinischer und resultie- render Modellsituation signifikant unter- schiedlichen Weichgewebeverlauf führen.

Bewertung:

Trotz der geringen Probandenzahl zeigt diese Untersuchung anschaulich, dass die Stabilität des periimplantären Weichgewe- bes nur bei einer Abformung mit individua- lisierten Abformteilen garantiert werden kann. Inwieweit Ungenauigkeiten der digi- talen Abformung und nachfolgende soft- wareseitige Berechnungen, die nicht nä- her quantifiziert wurden, die Aussagekraft dieser Untersuchung beeinträchtigten, kann nicht beurteilt werden.

Katafuchi M, Weinstein BF, Leroux BG, Chen YW, Daubert DM

Die Restaurationsform ist ein Risiko - indikator fü r eine Periimplantitis: Eine radiografische Querschnittsanalyse Restoration contour is a risk indicator for peri-implantitis: A cross-sectional radio- graphic analysis

J Clin Periodontol. 2018; 45: 225–232

Studientyp:

Klinische Studie

Materialien und Methoden:

Es wurde bei 168 Implantaten (83 Patien- ten, 101 Bone-Level-Implantate und 67 Tis- sue-Level- Implantate) nach einer mittleren Beobachtungszeit von 10,9 Jahren anhand radiografischer Aufnahmen das Emergenz- profil erfasst und im Hinblick auf das Vorlie- gen einer Periimplantitis beurteilt.

Ergebnisse:

Bei den auf Knochenniveau (Bone Level) inserierten Implantaten war das Vorliegen einer Periimplantitis häufiger bei einem Emergenzprofil > 30° als in der Gruppe mit einem Emergenzprofil < 30°. Bei den Implantaten, deren Implantatschulter auf Weichgewebeniveau lag (Tissue Level), ergab sich diesbezüglich kein Zusam- menhang.

Schlussfolgerung:

Das Vorliegen eines Emergenzprofils

> 30° stellt bei auf Knochenniveau inse- rierten Implantaten einen Risikofaktor für die Entwicklung einer Periimplantitis dar.

Bewertung:

Diese Studie vereint ein repräsentatives Probandenkollektiv und berücksichtigt bei- de Gruppen im Hinblick auf die Lage der Implantatschulter, was sich positiv im Rah-

men der Beurteilung auswirkt. Es stellt sich jedoch sicherlich auch die Frage, inwieweit eine radiologische Analyse ausreichend zur Beurteilung des Emergenzprofils ist.

Furze D, Byrne A, Alam S, Wittneben JG Ä sthetisches Ergebnis von implantat- getragenen Kronen mit und ohne peri- implantä re Gewebekonditionierung:

Eine kontrollierte randomisierte klini- sche Untersuchung

Esthetic Outcome of Implant Supported Crowns With and Without Peri-Implant Con- ditioning Using Provisional Fixed Prosthe- sis: A Randomized Controlled Clinical Trial.

Clin Implant Dent Relat Res. 2016; 18:

1153–1162

Studientyp:

Klinische Studie

Materialien und Methoden:

Es wurden bei 20 Implantaten nach der Freilegung entweder keine oder eine Kon- ditionierung des periimplantären Weich- gewebes mittels dynamischer Kompres - sionstechnik durchgeführt. Danach erfolg- te nach 3 und 12 Monaten eine Untersu- chung hinsichtlich des Implantaterfolgs sowie klinischer und radiologischer Para- meter unter Verwendung des modifizier- ten Pink Esthetic (modPES) und des White Esthetic Scores (WES).

Ergebnisse:

Zwischen den beiden Gruppen ergaben sich einerseits keine signifikanten Unter- schiede im Hinblick auf den mittleren Kno- chenabbau im Bereich des periimplantä- ren Knochengewebes, andererseits je- doch höhere Werte für den modPES und WES innerhalb der Gruppe 1 im Vergleich zu Gruppe 2.

Schlussfolgerung:

Die Versorgung mittels provisorischer Ver- sorgungen und somit präimplantärer Weichgewebskonditionierung führt bei im- plantatprothetischen Versorgungen im Hin- blick auf ästhetische Belange zu besseren Resultaten als ohne Anwendung einer pro- visorischen Versorgungsphase.

Bewertung:

Im Rahmen dieser Untersuchung wurden aussagekräftige Parameter verwendet, I STUDIENZUSAMMENFASSUNG I

die die Arbeitshypothese ausreichend be- leuchten. Die Ergebnisse dieser Untersu- chung sind jedoch kurzfristiger Natur und es bedarf einer längeren Nachbeobach- tungszeit.

Pietruski JK, Skurska A, Bernaczyk A, Mi- lewski R, Pietruska MJ, Gehrke P, Pietrus- ka MD

Evaluation der Ü bereinstimmung zwi- schen der bei einer CAD/CAM-Situation und klinisch vorliegenden Position der Abutmentschulter in Relation zum Zahnfleischverlauf: eine Beobach- tungsstudie

Evaluation of concordance between CAD/

CAM and clinical positions of abutment shoulder against mucosal margin: an ob- servational study

BMC Oral Health. 2018; 18: 73

Studientyp:

Klinische Untersuchung

Materialien und Methoden:

Es wurden bei 59 Patienten 257 Implan- tate inseriert, nach der Freilegung Gingi- vaformer eingebracht, danach die Abut- ments nach entsprechender Abformung und Herstellung aufgeschraubt und eine provisorische Kronenversorgung herge- stellt. Anschließend wurde die finale Restauration angefertigt. Dabei wurde jeweils nach der provisorischen Versor- gung und vor Zementierung der definiti- ven Versorgung der Abstand zwischen Abutmentschulter und dem Zahnfleisch- rand ermittelt.

Ergebnisse:

In 42 % der Fälle gab es keine Änderung des Abstands zwischen Abutmentschulter und Gingivarand, in 36 % nahm der Ab-

stand zu, und eine Abnahme lag in 22 % der Fälle vor.

Schlussfolgerung:

Bei dem gewählten Vorgehen scheint es empfehlenswert, die Abutmentschulter et- was weiter in den subgingivalen Bereich zu verlegen.

Bewertung:

Im Rahmen der Untersuchung wurde der Weichgewebeverlauf von einem kalibrier- ten Untersucher ermittelt, wobei die Re- produzierbarkeit solcher Messungen, ins- besondere da es sich um relativ geringe Abstände handelt, durchaus kritisch gese- hen werden kann. Dennoch ist sicherlich eine bewusste geringfügige Verlagerung der Abutmentschulter in den subgingiva- len Bereich sinnvoll, um die Problematik von Weichgewebeveränderungen im Be- reich des marginalen Zahnfleisches zu verhindern.

Schlussfolgerung:

Im Rahmen der Herstellung implantatpro- thetischer Versorgungen zeigt sich ein- deutig, dass eine Konditionierung des peri implantären Weichgewebes im Sinne der Ausformung eines geeigneten Emer- genzprofils zu besseren ästhetischen Er- gebnissen führt und sich ebenfalls positiv im Sinne der Vermeidung einer Periim- plantitis auswirken kann. Dabei ist es ent- scheidend, dass bereits die Abutment - gestaltung als Teil der definitiven Versor- gung zu verstehen ist, um optimale, aber auch stabile Weichgewebsverhältnisse zu erzielen. Dies bedeutet, dass Implantatab- formungen, insbesondere in ästhetisch exponierten Bereichen wie der Frontzahn- region, nur nach Konditionierung eines Emergenzprofils mit provisorischen Ver-

sorgungen und möglichst auch mit diesen als Übertragungshilfe durchgeführt wer- den sollten. Dazu ist es jedoch auch erfor- derlich, dass für das entsprechende Im- plantatsystem provisorische Abutments verfügbar sind, die eine individuelle Ge- staltung der Mesostruktur erlauben. Es bleibt diesbezüglich abzuwarten, bis Er- gebnisse geeigneter Untersuchungen zur Verfügung stehen, inwieweit die bei Aus- formung des Emergenzprofils verwende- ten Materialien, wie z.B. Komposite, das periimplantäre Weichgewebe möglicher- weise auch beeinflussen könnten.

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Moderne Technologien in der Im- plantologie suggerieren dem An- wender mehr Planungssicherheit,

reduzierte Patientenmorbidität und höhere Genauigkeit. Compu-

terunterstützt hergestellte Bohr- schablonen übertragen virtuelle Planungen auf die intraoperative Situation. Moderne Bohrschablo- nen werden heutzutage mit additi-

ven oder subtraktiven CAM-Ver- fahren hergestellt. Dieser Beitrag stellt heraus, ob die Verwendung einer digital hergestellten Schab-

lone tatsächlich eine genauere Implantatposition erzielt.

DIGITALE

BOHRSCHABLONEN

Die Genauigkeit der statischen computernavigierten Implantation

Fabian Knü ver, Prof. Dr. Gü nter Dhom, Dr. Sonia Mansour M.SC.

Zusammenfassung: In der computerun- terstützten Implantation („Guided Surge- ry“) wird derzeit am häufigsten die stati- sche Navigation angewendet. Bei diesem Konzept übertragen digitale Bohrschablo- nen die zuvor virtuell geplante Implantat- position auf den Operationssitus. Die prä- operative Planung erfolgt mithilfe einer Computersoftware, die ein dreidimensio- nales Röntgenbild sowie einen Oberflä- chenscan miteinander verrechnet und darstellt. Die Schablonen werden auf der Basis eines digitalen Oberflächenscans entweder mittels CAD/CAM-Technologie gedruckt oder gefräst.

Es ist damit zu rechnen, dass schablo- nengeführte navigierte Implantationen sehr geringe Abweichungen aufweisen (< 2 mm), besonders bei dental abge- stützten Schablonen im teilbezahnten Gebiss. Die unterschiedlichen Kompo- nenten dieses digitalen Workflows bergen eine Reihe von möglichen Fehlerquellen, die sich in ihrer Summe erheblich auf das Ergebnis und somit auch auf die protheti- sche Versorgung auswirken können. Der klinisch tätige Implantologe sollte diese Fehler kennen und interpretieren können.

Allerdings liegen diese Abweichungen

nachweislich weit unter denen von nicht geführten Implantationen.

Schlü sselworte: Guided Surgery, stati- sche Navigation, Bohrschablone, 3D-Pla- nung, Backward Planning

Zitierweise: Knüver F, Dhom G, Mansour S: Digitale Bohrschablonen. Die Genauig- keit der statischen computernavigierten Implantation. Z Zahnärztl Implantol 2018;

34: 292–298.

DOI 10.3238/ZZI.2018.0292–0298

EINLEITUNG

Das sog. Backward Planning ist der der- zeitige Goldstandard in der Implantolo- gie, dabei steht die prothetische Planung der chirurgischen voran [19, 32, 41]. Das im englischsprachigen Raum als „pro- sthetically driven implant placement“

oder „re storation-driven implant place- ment“ bezeichnete Konzept erfordert die dreidimensionale Implantatpositionie- rung bezüglich der prothetischen Versor- gung [2]. Zur Darstellung der knöchernen Strukturen ist ein Computertomogramm (CT) oder eine digitale Volumentomogra- fie (DVT) erforderlich. Die DVT geht mit einer reduzierten Strahlendosis und einem ausgewählten Field of View (FOV)

einher [3]. Zusätzlich ist ein Oberflä- chenscan in Form eines Intraoralscans oder eines Modellscans der intraoralen Situation notwendig, ebenso wie ein Da- tensatz der prothetischen Planung in Form eines digitalen oder digitalisierten Wax-ups (s. „Digitale Implantatplanung“

ZZI 2/2018).

Eine geeignete Software fügt die un- terschiedlichen Datensätze zusammen (Matching) und stellt damit die knöcher- nen Verhältnisse und das Weichgewebe dar sowie die prothetische Planung und die sensiblen anatomischen Nachbar- strukturen [21]. Mithilfe der Planungssoft- ware können Implantate virtuell geplant werden. Diese Informationen können auf eine digitale Bohrschablone übertragen werden, die intraoperativ verwendet wer- den kann. Die statisch navigierte Implan- tation ist gekennzeichnet durch die Über- tragung der präoperativ geplanten Im- plantatposition auf eine Bohrschablone, die als Führung während der Implantat- bettaufbereitung und ggf. der Implantat- einbringung dient [18]. Solche Bohr-

schablonen versprechen einen exakten Transfer der geplanten auf die tatsächli- che Implantatposition.

Diese Entwicklungen sind sehr viel- sprechend. Zuverlässigkeit, Genauigkeit und Präzision der Bohrschablonen spie- len dabei eine große Rolle. Die Genauig- keit jedes Behandlungsschritts fließt ebenso ein wie die Summation der Fehler [31]. Das fehlerhaft positionierte Implan- tat kann einen Einfluss auf das Ergebnis haben.

Dieser Übersichtsartikel beleuchtet die Genauigkeit von digital erstellten Bohr- schablonen im teil- und unbezahnten Ge- biss. Ein Vergleich der geplanten mit der tatsächlichen Implantatposition und das Langzeitüberleben der Implantate sind die maßgeblichen Parameter.

EINFLUSSFAKTOREN AUF DIE GENAUIGKEIT

In der vorhandenen Literatur kamen für die präoperative Planung diverse Programme zum Einsatz (Camlog guided surgery, No- belguide, Simplant/Materialise/Facilitate,

OnDemand3D, StentCAD, Swissmedia Online). Als Material für die Herstellung der Bohrschablonen kamen mehrheitlich mittels Stereolithografie gedruckte (Abb. 1) wie auch aus PMMA gefräste Schienen (Abb. 2) zum Einsatz [25].

Die sehr heterogenen Studien haben unterschiedliche Einflussfaktoren identi- fiziert.

Postoperative Positionskontrolle Für den Vergleich der digital festgelegten und der finalen Implantatposition kamen sowohl CT- als auch DVT-Aufnahmen zum Einsatz. In einer Studie wurde das Resultat anhand einer Situationsabfor- mung verifiziert und mithilfe des Pro- gramms „Geomagic“ mit der zuvor ge- planten Position gematcht [26]. Das Risi- ko der Verfälschungen der Messungen ist überall dort gegenwärtig, wo das Behand- lungsresultat mittels röntgenologischer Diagnostik verifiziert worden ist. Gründe dafür sind sog. Artefakte, die in Röntgen- aufnahmen aus diversen sich summie- renden Fehlerquellen entstehen [1]. Dazu Abb. 1: Stereolithografisch erstellte Bohrschablone mit skelettiertem Design

Fotos: Sonia Mansour

I REVIEW I

gehören beispielsweise Verschattungen durch Metallrestaurationen, überlagerte, weil okkludierende Zahnreihen oder ganz simpel ungewollte Bewegungen des Pa- tienten (Schlucken), die dazu führen, dass die Aufnahmen für einen Vergleich ungeeignet sind [25].

Implantatlä nge

Grundsätzlich scheint die Implantatlänge keinen Einfluss auf die Genauigkeit der Positionierung zu haben [35], auch wenn bereits beschrieben worden ist, dass es größere Abweichungen an der Implantat- spitze bei längeren Implantaten gab, die fully guided inseriert worden sind [10].

Auch gibt es für längere Implantate offen- bar größere Abweichungen bzgl. der me- siodistalen Angulation [37, 38]. Um dies zu verhindern, wird die Sicherung der Schab- lone mittels Fixationspins empfohlen, um die Abweichung in bukkooraler Richtung zu minimieren.

Operationsgebiet

Weiter wirkt sich die Händigkeit des Ope- rateurs auf die akkurate Positionierung des Implantats im Seitenzahnbereich aus. Das heißt, dass Rechtshänder im II.

und III. Quadranten nicht so präzise im- plantieren wie im I. und IV. [26, 33]. Im Frontzahnbereich wurden Implantate prä- ziser positioniert als im Seitenzahnbe- reich [10]. Allerdings gab es auch Stu - dien, die belegen, dass es keinen Unter- schied gibt [37, 38].

Mukosa

Rauchen hat indirekt über die Zunahme der Dicke der Gingiva ebenfalls Einfluss auf die finale Implantatposition [4]. Dies berücksichtigend, empfehlen Schnuten- hauser et al. ab einer Gingivadicke von 3,5 mm die Bildung eines Mukoperiostlap- pens vor Implantation, um die Präzision

der Implantatpositionierung zu erhöhen [26]. In manchen Fällen ist selbst bei der Flapless-Technik gänzlich auf Konditionie- rung der Gingiva z. B. mittels Stanze an der Insertionsstelle verzichtet worden [10].

Da der Durchtritt durch die Gingiva bis zum Übergang in die Knochenkompakta quasi nicht geführt stattfindet, scheint es nur lo- gisch, dass sich die Dicke der Gingiva, wenn sie nicht entsprechend konditioniert worden ist, auf die akkurate Umsetzung der Planung auswirken kann. Eine Schwellung der Gingiva kann ebenfalls durch die Lokalanästhesie hervorgerufen

werden, was sich gerade bei reiner Schleimhautlagerung der Schablone auf das Ergebnis auswirkt, genauso wie die Extension der Schablone, sprich die sich möglicherweise einlagernde Oberfläche.

Die Dimensionsstabilität der Schablonen ist eine weitere mögliche Fehlerquelle [10].

Belastungsprotokoll

Direkt belastete Implantate stellen wegen der fehlenden Osseointegration ebenfalls eine mögliche Problematik dar, da das Einschrauben des Abutments bzw. des Provisoriums zu einem weiteren Eindre- hen des Implantats an sich führen kann.

Bohrhü lsen

Ebenfalls Berücksichtigung finden sollte die Höhe der Bohrhülsen, die einen Ein- fluss auf die Passung der Bohrschablone hat [26]. Derzeit gibt es in der Literatur kein Verfahren, um die Passung der Bohr- schablonen (Abb. 3) bzw. die Passung der Bohrhülsen zu untersuchen und zu verifi- zieren (Abb. 4).

ERGEBNISSE

Abweichungen an der Implantat- schulter

Der mittlere Fehler für die Abweichung an der Schulter, gemessen vom Implantatzen- trum im zahnlosen Gebiss, beträgt 1,3 mm (1,09–1,56 mm) [1, 5, 7, 10, 25, 28, 34, 36–41], im teilbezahnten 0,9 mm (0,79–1,00 mm) [12, 26]. Die signifikant ge- ringere Abweichung finden wir also bei Im- Abb. 2: Gefräste Bohrschablone mit „Sichtfenstern“ zur Passungskon-

trolle

Abb. 3: Klinische Passung der Bohrschablone durch kleinflächige Auf- lagerungen

Digital erstellte Bohr - schablonen sind in der Ü bertragung der virtuellen Implantat planung deutlich

prä ziser geworden.

plantationen mit Restbezahnung. Für alle geführten Implantationen zusammenge- nommen beträgt der mittlere Fehler 1,2 mm [1, 5–7, 10–12, 14, 22, 24–26, 28, 34–41].

Abweichungen an der Implantatspitze Der mittlere Fehler für die Abweichung an der Implantatspitze, gemessen vom Im- plantatzentrum, beträgt bei unbezahnten 1,5 mm (1,33–1,69 mm) [1, 5, 7, 10, 25, 28, 34, 36–41] und bei teilbezahnten Pa- tienten 1,2 mm (1,11–1,20 mm) [12, 26].

Auch diese Abweichungen waren bei teil- bezahlten Gebissen signifikant geringer.

Der mittlere Fehler aller Implantationen lag bei 1,5 mm [1, 5–7, 10–12, 14, 22, 24–26, 28, 34–41].

Implantatangulation

Die Abweichung der Angulation bei teilbe- zahnten liegt bei 3,3° (2,07–4,63°) [12, 26]

und bei zahnlosen Patienten bei 3,4°

(2,77–3,97°) [1, 5, 7, 10, 25, 28, 34, 36– 41].

Es besteht kein signifikanter Unterschied.

Der mittlere Fehler aller Fälle lag bei 3,5° [1, 5–7, 10–12,14, 22, 24–26, 28, 34–41].

Fehler der vertikalen Position an der Implantatschulter

Der mittlere Fehler an der Schulter ent- spricht 0,2 mm (–0,25–0,57 mm) [14, 22, 26, 28, 34, 36–40]. Wegen des Über- schreitens des Nullpunkts im Konfidenz- intervall kann aber keine evidenzbasierte Aussage über das tatsächliche Auftreten dieses Fehlers getroffen werden.

Fehler der vertikalen Position an der Implantatspitze

Der mittlere Fehler der vertikalen Position an der Spitze beträgt 0,5 mm (–0,08 bis 1,13 mm) [22, 25, 28, 34]. Wegen der Null im Konfidenzintervall gilt das Gleiche wie bei der Aussage bezüglich des tatsächli- chen Auftretens des Fehlers an der verti- kalen Position an der Schulter.

Implantatü berleben

Nur 2 Artikel geben Auskunft über die Überlebensrate. Diese wird in beiden Fäl- len mit 100 % nach 12 Monaten angege- ben [22, 25].

DISKUSSION

Die Analyse der aktuellen Studien zeigte deutlich geringere mittlere Abweichungen

Abb. 4: Dentalgetragene Bohrschablone mit eingeklebten Bohrhülsen

Abb. 5: Kombiniert zahn-mukosa-getragene Bohrschablone

Abb. 6: Bohrschablone mit Bohrlöffel und Bohrern in zunehmendem Implantatdurchmesser I REVIEW I

in allen zu bewertenden Parametern als vorherige Untersuchungen [31].

Ebenso verdeutlicht sie, dass sich die maximalen Auslenkungen der Fehler ver- ringert haben, besonders wenn eine den- tal abgestützte Bohrschablone verwen- det wurde [31]. Auch wenn die bestehen- den Studien zeigen, dass schablonenge- führte Implantationen die Umsetzung ei- ner digital geplanten Position ziemlich präzise ermöglichen, kann es dennoch zu einer beträchtlichen Akkumulation von Fehlern kommen. In der Summe können diese Fehler das Resultat nicht nur hin- sichtlich der Ästhetik und Funktion der zu inserierenden Suprakonstruktion beein- trächtigen, sondern auch in ihrer Konse- quenz benachbarte anatomische Struktu- ren verletzen.

Freihändig gesetzte Implantate kön- nen allein deswegen nicht auf ihre Abwei- chung von einer gewünschten Position überprüft werden, da sie schon wegen der im Vorfeld fehlenden digitalisierten Pla- nung dieser Kontrollmöglichkeit beraubt worden sind. Dazu haben Vercruyssen et al. in einer Studie Implantate nach einer vorherigen computerunterstützten Pla- nung allein durch Visualisierung durch den Operateur freihändig inserieren lassen und diese Positionen mit den Ergebnissen von sowohl semi- als auch fully-guided in- serierten Implantaten verglichen. Vergli- chen mit beiden Arten der geführten Im- plantation, wiesen die freihändig gesetz- ten Implantate eine erheblich größere Streuung auf [35, 36].

Eine weitere Beschränkung der unter- suchten Veröffentlichungen stellten die unterschiedlichen Zeitintervalle zwischen Implantation und postoperativer Posi - tionskontrolle dar. So wurde in einer Stu- die die Lokalisierung direkt nach der OP überprüft [24], in einer anderen nach 10 Tagen [35, 36], während wieder in ei- ner anderen Studie erst 12 Monate nach Belastung überprüft worden ist [25]. Es ist durchaus denkbar, dass die finale Implan- tatposition durch das Eindrehen eines Abutments oder die Sofortversorgung ver- ändert wird, da die Osseointegration nicht abgeschlossen ist [10].

Die Arbeitsschritte im digitalen Work- flow der navigierten Implantatchirurgie gliedern sich wie folgt:

- Aquisition des Volumendatensatzes

- Oberflächenscan eines digitalisierten Modells oder eines Intraoralscanners - Oberflächenscan eines Wax-ups oder

ein digitales Wax-up

- Matching und Planung mit der Compu- tersoftware

- Herstellung der Bohrschablone (ge- fräst bzw. im 3D-Druck)

Um nachvollziehen zu können, weshalb auch bei navigierter Implantatchirurgie Un- genauigkeiten auftreten, muss der Kliniker die potenziellen Fehlerquellen in den oben genannten Arbeitsschritten kennen.

Richten wir unser Augenmerk zualler- erst auf die Erstellung des Volumenda- tensatzes mittels DVT bzw. CT. Gerne werden die durch das DVT im Verhältnis zum CT geringere Strahlenbelastung so- wie niedrigere Kosten aufgeführt, um die Nachteile aufzuwiegen, wie z. B. die ge-

ringere Weichgewebsauflösung in der Mittelgesichtsregion oder auch die infol- ge der weniger gefahrenen Schichten entstehenden Bildverzerrungen durch die Segmentierung [28]. Obwohl die linearen Messungen des DVT exakt zu sein schei- nen, können verschiedenste Faktoren die Bildqualität oder – besser – die Qualität der Wiedergabe der tatsächlichen Mor- phologie beeinflussen. Untersuchungen ergaben statistisch keine signifikanten Unterschiede für die Resultate bezüglich der Planung mittels CT versus DVT [1].

Unbeabsichtigte Bewegungen des Pa- tienten während der Aufnahme sowie röntgendichte Restaurationen führen z. B. zu Verzerrungen in der Bildwieder- gabe und haben negative Auswirkungen auf dessen Qualität. Ebenfalls lässt sich nachweisen, dass sich diese Einbußen der Bildgebung im Resultat negativ auf die geplante Vertikalposition auswirken [25]. Es ist empfehlenswert, dass Kliniker darin geschult werden, diese Abweichun-

gen bzw. Verzerrungen in der Röntgen- darstellung zu erkennen und anhand ih- rer Kenntnis der korrekten Anatomie ein- ordnen zu können [29].

Die Verwendung der Röntgenbildge- bung zur Bestimmung der Implantatposi - tion postoperativ stellt ebenfalls eine Feh- lerquelle an sich dar, sodass die Segmen- tierung und die weitere Bildverarbeitung äußerst aufmerksam durchgeführt werden müssen, damit eine für den Vergleich ver- wertbare Bildqualität erhalten bleibt. Hinzu kommt die Annahme, ein DVT sei besser für die Kontrastauflösung und jene im Sub- millimeterbereich geeignet, was wieder ei- ne bessere Bestimmung der Position des Implantats begünstigen würde.

Oberflächenscanverfahren erlauben die Darstellung der intraoralen Hart- und Weichgewebsmorphologie. Die Zahl der dem Kliniker zur Verfügung stehenden Scansysteme hat rapide zugenommen.

Sie unterscheiden sich hinsichtlich ihrer Genauigkeit und ihrer Funktionsweise, z. B. ob eine Applikation von Scanpuder erforderlich ist. Die Qualität der Scanauf- nahmen ist stark anwenderabhängig.

Die Vergrößerung des Abstands vom Scanner zum Objekt sowie die Ausdeh- nung des zu scannenden Bereichs füh- ren zu größeren Fehlern [16, 17]. Die Darstellung von beweglichem Weichge- webe mit Intraoralscannern ist leider nur bedingt befriedigend möglich, weshalb sich bei fortschreitender Zahnlosigkeit die Notwendigkeit einer konventionellen Abformung ergibt, die nachträglich digi- talisiert werden muss.

Im Anschluss werden die gewonnenen Datensätze aus digitaler Bildgebung sowie Scanverfahren durch eine Planungssoft- ware gematcht und harmonisiert. Dabei er- gibt sich eine weitere potenzielle Fehler- quelle, denn je mehr nicht kongruente Da- ten miteinander verrechnet werden, desto ungenauer wird der harmonisiert berech- nete Datensatz. Solche nicht verrechenba- ren Daten werden, wie schon erwähnt, durch Artefakte im Röntgendatensatz be- günstigt, z. B. Metallrestaurationen, okklu- dierende (überlagernde) Zahnreihen und versehentliche Bewegungen des Patien- ten. Gerade bei den in der Praxis verwen- deten Planungsprogrammen treten Schwierigkeiten auf, wenn solche Artefak- te entstanden sind und mit den Scandaten

Der Implantologe muss die Schwä chen der Systeme

kennen und beachten.

verarbeitet werden müssen. Hinzu kommt die Tatsache, dass die nun schon nicht mehr exakten Bilder zusätzlich manuell vom Anwender bearbeitet werden und nicht auf der einprogrammierten idealisier- ten Darstellung verbleiben [13].

Implantathersteller bieten konfektio- nierte Bohrhülsen an, die in die dafür vor- gesehenen Aufnahmelager der Schablo- ne eingebracht werden müssen. Optional werden Bohrlöffel eingebracht, die konfek- tionierte Implantatbohrer mit aufsteigen- dem Durchmesser aufnehmen (Abb. 5). In dem Zusammentreffen dieser Einzelteile, nämlich Bohrhülse und Bohrlöffel sowie Bohrlöffel und Bohrer, können sich wie- derum Fehler summieren [5–7]. Dieses Spiel kann verringert werden, indem man den Hülsendurchmesser reduziert [27].

Somit sollten Höhe und Lokalisation der Hülse bereits vor Anfertigung der Schablo- ne genauestens unter Berücksichtigung potenziell auftretender Probleme durch- dacht werden.

Eine immer wieder hervorgehobene Fehlerquelle in der exakten Übertragung der Implantatplanung ist die Stabilisierung der Bohrschablone (Abb. 6) während der hülsengeführten Bohrung [1, 4–7, 10, 14, 35]. Schleimhautgelagerte Schablonen weisen Mikrobewegungen auf, sogar dann, wenn sie mit Fixationspins gesichert werden, was ebenfalls zu Abweichungen führt [5–7].

Der Parameter mit der größten Abwei- chung scheint in der Vertikalposition zu lie- gen, verglichen mit den Abweichungen in der Horizontalen und der Angulation. Ver- antwortlich dafür könnten die Beweglich- keit der Hülse sowie die fehlende Kontrolle darüber sein. Unter Zuhilfenahme eines neuartigen Präzisionspins kann die Ab-

weichung erheblich begrenzt werden, so- dass präfabrizierte Restaurationen mit ei- ner maximaler Fehlpassung von 40 µm eingesetzt werden konnten [31]. Somit hat auch das finale Design der Bohrschablone einen erheblichen Einfluss auf das End - ergebnis.

All diesen Einschränkungen zum Trotz ist eine Verbesserung der Genauigkeit durch den digitalen Workflow sowie im di- gitalen Workflow selbst zu beobachten.

FAZIT

Zusammenfassend kann gesagt werden, dass es zu einer Verbesserung der Ge- nauigkeit in der navigierten Implantatchi- rurgie führt, wenn mit Schablonen und Bohrhülsen gearbeitet wird.

Höhere Genauigkeit konnte verzeich- net werden, wenn teilbezahnte Patienten mit digital geplanten Schablonen implan- tiert wurden; die Abweichungen bei unbe- zahnten Patienten sind etwas größer. Ins- gesamt aber bleiben alle Abweichungen unter 2 mm.

Viele Faktoren führen zu Abweichun- gen der resultierenden von der initial ge- planten Position des Implantats. Welchen dieser Faktoren die größte Bedeutung beizumessen ist, sollte weiter untersucht werden.

Derzeit ist der Vergleich der prä- und postoperativen Röntgenaufnahmen ein hilfreiches Mittel. Ihre Sensitivität bezüg- lich der Ermittlung der Genauigkeit der Im- plantatposition ist allerdings limitiert, und die erhöhte Strahlenbelastung ist zu über- denken.

Interessenkonflikt: Die Autoren geben an, dass im Zusammenhang mit diesem Beitrag kein Interesenkonflikt besteht.

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Sanitätsunterstützungszentrum Cochem Zahnarztgruppe Lebach FabianKnuever@bundeswehr.org

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Praxis Prof. Dhom & Kollegen, Ludwigshafen sonia.mansour@outlook.de

I REVIEW I

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praxis@dr.dhom.de

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Literatur

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Der Variantenreichtum von Befes- tigungselementen für implantatge-

tragene Zahnprothesen ist scheinbar unbegrenzt. Die richti-

ge und nachhaltige Versorgung für die meist betagteren Patientin-

nen und Patienten zu wählen, stellt den Behandler daher vor große Herausforderungen. Der folgende Beitrag greift diese The- matik auf und stellt Überlegungen

an, wie minimalinvasive Behand- lungsschritte und einfach zu handhabende und zu reinigende prothetische Lösungen aussehen

können.

BEFESTIGUNGS- ELEMENTE

Der Einsatz implantologischer Verbindungselemente in der Geroprothetik

Dr. Tobias Bensel, PD Dr. Arne F. Boeckler

EINLEITUNG

Obwohl die Fortschritte in der Behand- lung und Vermeidung der Karies beacht- lich sind und das Auftreten von starken Parodontopathien in den Industrienatio- nen abnimmt, wird der Zahnverlust in der älter werdenden Gesellschaft trotzdem ei- ne Realität bleiben [10, 15]. Infolge des demografischen Wandels ist damit zu rechnen, dass der Anteil unbezahnter Menschen in den älteren Bevölkerungs- gruppen erheblich sein wird. Möglicher- weise kann die Zahl sogar steigen [7]. In der täglichen Praxis wird versucht, jeden natürlichen Zahn zu erhalten. Damit kön- nen invasive Behandlungsschritte und so- gar Überbehandlungen vermieden wer- den. Bei eingetretenem völligem Zahn- verlust sind die Patienten auf Zahnersatz angewiesen, der die orale Funktion erhal- ten kann. Zusätzlich sollte der Zahnersatz leicht hygienisierbar und an Alterungspro- zesse anpassbar sein [5]. Bei diesen An- forderungen an den Zahnersatz können strategisch gesetzte Implantate hilfreich sein [25]. Implantatgetragene Zahnpro- thesen bieten da durchaus viele Vorteile.

Diese bestehen grundsätzlich in der Erhö- hung der Retention und der Stabilität des Zahnersatzes. Dabei spielen die Zahl und

die Position der gesetzten Implantate eine eher untergeordnete Rolle. Bei älteren Patienten mit z. B. Xerostomie oder auch bei alterungs- und krankheitsbedingtem Abbau der motorischen Kontrolle, wie bei auftretender Demenz, wird der Prothe- senhalt deutlich durch die Insertion von strategisch gesetzten Implantaten ver- bessert [23, 25].

Nun stellt sich die Frage nach den Verankerungssystemen für implantatge- tragene Zahnprothesen. Dazu kann kurz und knapp gesagt werden, dass Zahl und Möglichkeiten für Befestigungselemente auf dem Markt fast unendlich sind [1]. Für welches System wir uns in der Behand- lung entscheiden, sollte daher im Team mit dem vertrauten Zahntechniker und immer im Sinne der Patienten entschie- den werden [12]. Es gilt aber dennoch fol- gende allgemeine mechanische Anforde- rungen zu beachten [14]: Die Befesti- gungselemente sollten kleine Abmessun- gen aufweisen. So können große und vo- luminöse Suprakonstruktionen vermie- den werden. Die Befestigungselemente sollten keinem hohen Verschleiß unterlie- gen. Dann kann das Intervall von Instand- setzungs- und Austauscharbeiten relativ groß sein. Im Idealfall sollten die Befesti-

I TIPPS & TRICKS I

gungselemente eine Korrektur von Achs- divergenzen zwischen den Implantaten ermöglichen. Die Befestigungselemente müssen unbedingt über glatte Konturen verfügen, damit die Patienten sich nicht verletzen können, falls die Prothese nicht getragen wird. Bei den klinischen Eigen- schaften der Befestigungselemente muss unbedingt beachtet werden, dass die Retentionskraft justierbar ist. Die Ver- ankerungssysteme sollten im Idealfall chairside repariert werden können. Be- sonders wichtig sind auch einfache Handhabung und Reinigung der protheti- schen Versorgung [18]. Dies trifft beson- ders für geriatrische Patienten mit nach- lassender manueller Geschicklichkeit zu.

Auch Pflegekräfte sollten einfach und si- cher in die Lage versetzt werden können, die Reinigung täglich durchführen oder mindestens unterstützen zu können. Ein grundsätzlich geringer Erhaltungsauf- wand zeichnet gute Befestigungselemen- te aus. Dazu gehört auch, dass die Ver- ankerungselemente einfach entfernt wer-

den können, um bei funktionellem Rück- bau der Versorgung nicht hinderlich zu sein [3].

Grundsätzlich ist festzustellen, dass die Literatur keine eindeutige Empfehlung für das eine universal anzuwendende Be-

festigungssystem für implantatgetragene Prothesen gibt.

In verschiedenen Reviews wurden die Vor- und Nachteile einzelner Verbin- dungselemente ausgewertet [2, 4]. Steg- versorgungen wurden in der Vergangen-

heit häufig als Befestigungselemente ge- nutzt. Dabei müssen der große vertikale Platzbedarf und die hohen Herstellungs- kosten eingeplant werden. Die gute Re- tention und der geringe Reparaturauf- wand bei Stegen sind eindeutig vorteil- haft, sofern die Stege reinigungsfähig konstruiert werden. Ein weiteres gängi- ges Befestigungselement ist der Kugel- knopfanker. Kugelknopfanker sind ein eher graziles Verankerungssystem, dafür ist der Verschleiß meist höher. Daher ent- steht ein kürzeres Intervall für Austausch- arbeiten. Teleskopierende Befestigungs- elemente werden in der Literatur nur sel- ten beschrieben. Sie werden dafür auf- grund des Tragekomforts und der gerin- gen Austauch- und Instandsetzungsar- beiten meistens von Patienten sehr gut toleriert. Bei teleskopierenden Befesti- gungselementen wird gegebenenfalls der erhöhte Preis beanstandet [24]. Magneti- sche Befestigungselemente weisen eine verhältnismäßig geringe Retentionskraft auf [2].

Abb. 1: Die Unterkiefertotalprothese hat auf- grund einer fortschreitenden Atrophie des Al- veolarkamms an Retention verloren.

Abb. 2, 3: Im ersten Schritt wird die Unterkiefertotalprothese dubliert und mit 2 Röntgenmessku- geln als Röntgenschablone verwendet.

Fotos: Arne F. Boeckler

Abb. 4: Die Röntgenschablone konnte nach Entfernung der Messkugeln als Orientierungs- schablone für die Implantatinsertion verwen- det werden.

Abb. 5: Beide Implantate wurden primärstabil und ohne augmentative Therapiemaßnahmen inseriert.

Abb. 6: Die Implantate heilen transgingival ein.

Ein grundsä tzlich geringer Erhaltungsaufwand zeichnet

gute Befestigungselemente

aus.