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DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Über Ätiologie und Genese des frühkind- lichen Autismus existieren verwirrende Meinungen. Erkenntnisse der letzten Jahre haben gezeigt, daß Kinder mit frühkindli- chem Autismus ab ovo auffällig sind; 40 bis 60 Prozent zeigen im Schulalter neurologi- sche Befunde, und 30 Prozent entwickeln in der Adoleszenz eine Epilepsie. Der Über- gang des frühkindlichen Autismus in eine Schizophrenie ist nicht nachgewiesen.
Ebenso fehlen jegliche Beweise für eine
„Verursachung" der Erkrankung durch das Verhalten der Eltern. Von der „Elternbe- schuldigung" sollte deshalb endgültig Ab- stand genommen werden.
Das autistische Kind
Eltern haben keine Schuld
S
eit der Erstbeschreibung des frühkindlichen Autis- mus durch Kanner im Jah- re 1942 existiert eine um- fangreiche Diskussion über Ätiolo- gie und Genese dieser rätselhaften Erkrankung des frühen Kindesalters.Die Literatur ist inzwischen ins Ufer- lose gewachsen, und die Thesen zu dieser Störung sind widersprüchlich, zum Teil polemisch und manchmal wenig fundiert. In den letzten Jahren ist eine Reihe von neuen Kenntnissen zum Verständnis des frühkindlichen Autismus erarbeitet worden. Sie be- ziehen sich auf verschiedene Berei- che: Diagnose und Klassifikation, Ätiologie und Genese, Therapie, Verlauf und Prognose. Im folgenden wird in knapper Form auf diese Ge- sichtspunkte eingegangen.
1. Kriterien
für eine Klassifikation
Die beiden mittlerweile vorlie- genden Klassifikationsschemata, das multiaxiale Klassifikationsschema für psychiatrische Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen (11) und das amerikanische Klassifikations- schema DSM III (4) geben die Mög-
Erkenntnisse zum Verständnis des frühkindlichen Autismus
Helmut Remschmidt
lichkeit, den frühkindlichen Autis- mus anhand anerkannter und gut an- wendbarer Kriterien zu definieren.
Diese Klassifikationsschemata stel- len einen großen Fortschritt hin- sichtlich der Vereinheitlichung der Diagnostik dar; sie geben zugleich auch die Möglichkeit, Diagnosen, die in verschiedenen Kliniken ge- stellt wurden, zu vergleichen und er- leichtern darüber hinaus die Durch- führung multizentrischer Studien.
Im multiaxialen Klassifikations- schema ist der frühkindliche Autis- mus wie folgt definiert:
„Ein Syndrom, das entweder von Geburt an besteht oder fast aus-
Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie (Direktor: Prof.
Dr. med. Dr. phil. H. Remschmidt) der Philipps-Universität Marburg
Abbildung: Zwei Jahre und neun Monate altes Mädchen. Der Blick ist nicht auf die Umwelt gerichtet (aus: Weber, Doris: Auti- stische Syndrome des Kindesalters, Dt.
Ärztebl. 74 [1977] 657-662)
schließlich in den ersten 30 Monaten beginnt. Die Reaktionen auf akusti- sche und manchmal auch auf visuelle Eindrücke sind abnorm, und es gibt gewöhnlich große Schwierigkeiten hinsichtlich des Verstehens der Sprache. Die Sprache tritt verspätet auf und ist, wenn sie sich entwickelt, charakterisiert durch Echolalie, Vertauschen der Pronomina, einfa- che grammatikalische Struktur und die Unfähigkeit, abstrakte Begriffe zu gebrauchen. Der Gebrauch von verbaler und Gebärdensprache ist im zwischenmenschlichen Kontakt beeinträchtigt. Die Kontaktstörun- gen sind vor dem 6. Lebensjahr be- sonders ausgeprägt und umfassen ei- ne gestörte Entwicklung des Blick- kontaktes, der zwischenmensch- lichen Bindungen und des koopera- tiven Spielens mit anderen Kindern.
Häufig besteht rituelles Verhalten, das abnorme Gewohnheiten, Wider- stand gegen Veränderungen, Bin- dung an seltsame Objekte und ste- reotype Spielmuster umfassen kann.
Die Fähigkeit zum abstrakten oder
symbolischen Denken und zum
phantasiereichen Spielen ist herab- gesetzt. Die Intelligenz kann zwi- schen schwerer intellektueller Be- hinderung und durchschnittlicher Dt. Ärztebl. 84, Heft 4, 21. Januar 1987 (45) A-147
Begabung variieren. Die Leistungen sind meist besser bei Aufgaben, die Auswendiglernen oder visuomotori- sche Fähigkeiten verlangen als bei solchen, die symbolische oder sprachliche Leistungen erfordern. "
Das DSM III enthält folgende sechs diagnostische Kriterien für den frühkindlichen Autismus (tabella- risch zusammengefaßt):
1) Beginn vor dem Alter von 30 Monaten.
2) Grundlegender Mangel an Reaktionen auf andere Men- schen (Autismus).
3) Große Defizite in der Sprachentwicklung.
4) Wenn Sprache vorhanden ist, sind eigentümliche Sprach- muster, wie prompte oder ver- zögerte Echolalie, metaphori- sche Sprache und Pronomen- Umkehr zu beobachten.
5) Bizarre Reaktionen auf verschiedene Aspekte der Um- gebung, zum Beispiel Wider- stand gegen Veränderungen, eigentümliche Interessiertheit an oder Beziehungen zu beleb- ten oder unbelebten Objekten.
6) Fehlen von Wahnphänome- nen, Halluzinationen, Locke- rung der Assoziationen und Zerfahrenheit wie bei der Schi- zophrenie.
Neben diesen beiden Schemata existieren noch weitere Kriterienli- sten beziehungsweise Beobach- tungsskalen, die zur Verfeinerung der Diagnostik geeignet sind und die auch erlauben, verschiedene Schweregrade autistischen Verhal- tens festzulegen. Die bislang am be- sten erprobte Skala dieser Art ist die von Schopler et al. (16) entwickelte
„Child and Autism Rating Scale (CARS)", die aus 15 verschiedenen Skalen besteht und inzwischen an über 1200 Kindern erprobt wurde.
Mit Hilfe dieser Skala konnten drei Gruppen von Kindern unterschie- den werden: Kinder mit ausgepräg- tem Autismus, Kinder mit leicht bis mittelgradigen autistischen Verhal- tensweisen und Kinder mit Kommu- nikationsstörungen ohne autistisches
Verhalten. Angesichts der Hetero- genität der Symptomatik autistischer Kinder und ihrer mitunter zum Teil sehr unterschiedlichen Entwick- lungsstadien ist es auch von Bedeu- tung, den jeweiligen Entwicklungs- stand und die jeweiligen Fähigkeiten der einzelnen Kinder zu untersu- chen. Auch hierfür besteht in Form des Psycho-Educational-Profile (PEP) eine Erfassungsmöglichkeit (17). Das zuerst genannte Instru- ment existiert in deutscher Überset- zung, das Psycho-Educational-Profi- le unseres Wissens bislang nicht.
Von großer Bedeutung für die Diagnostik des frühkindlichen Au- tismus ist, daß sich seine Symptoma- tik im Laufe der Entwicklung wan- delt, worüber die Monographie von Weber (22) ausführlich informiert.
Diese Hinweise mögen genügen, um zu zeigen, daß in Fachkreisen über die Symptomatik und Diagnostik des frühkindlichen Autismus Einig- keit herrscht und daß über die bloße Diagnose hinaus weitere verfeinerte Klassifikationen möglich sind, die sich für eine sorgfältig auf den Ein- zelfall abgestimmte Behandlung als nützlich erweisen.
2. Thesen zur Ätiologie und Genese
nicht mehr haltbar
Es kann nicht Sinn dieser Arbeit sein, die vielen Thesen, die zum frühkindlichen Autismus geäußert wurden, im einzelnen zu referieren.
Untersuchungen der letzten Jahre zeigen jedoch immer deutlicher, daß die Thesen zur Psychogenese des frühkindlichen Autismus, wie sie un- ter anderem von Bettelheim (1) und Mahler (7) geäußert wurden, nicht haltbar sind. Gegen diese Thesen sprechen folgende Argumente:
1) Wie inzwischen nachgewie- sen ist, sind autistische Kinder schon im Säuglingsalter auffäl- lig. Sie zeigen eine ganze Rei- he neurobiologischer Beson- derheiten, die man bei gesun- den Kindern nicht findet.
2) Die Eltern autistischer Kin- der erweisen sich entgegen früheren Behauptungen eben- falls nicht als besonders auffäl- lige Persönlichkeiten. Jeden- falls unterscheiden sie sich nicht in ihren Persönlichkeits- zügen oder ihrem Verhalten von Eltern gesunder oder gei- stig behinderter Kinder.
3) Rund 40 bis 60 Prozent der Kinder mit frühkindlichem Autismus zeigen im Schulalter neurologische Befunde, und etwa 30 Prozent entwickeln in der Adoleszenz eine Epilepsie.
4) Nach bestimmten Virusin- fekten tritt oft autistisches Ver- halten auf. Dies ist besonders eindrucksvoll bei Kindern mit einer Rötelnembryopathie (2).
Zunehmend mehren sich die Gesichtspunkte, die für die Beteili- gung folgender Faktoren an der Atiologie und Genese des frühkind- lichen Autismus sprechen: Störung früher kognitiver Prozesse (8, 15), Störung der zentralen Aktivierung, Wahrnehmungsstörungen (10, 22), Hinweise auf Hirnschädigungen und neuropsychologische Ausfälle (3, 6, 22), genetische Einflüsse (5, 12), biochemische Besonderheiten (21) und die Wechselwirkung all dieser Einflüsse.
Mit der Verfeinerung der kon- ventionellen Untersuchungsmetho- den und mit Hilfe neuer Untersu- chungsverfahren zur Erfassung struktureller Auffälligkeiten des Ge- hirns und des Hirnstoffwechsels wurden weitere Besonderheiten au- tistischer Patienten festgestellt, die alle in die Richtung einer Hirnfunk- tionsstörung weisen. So konnte kürzlich bei der Untersuchung von zehn erwachsenen autistischen Män- nern (Durchschnittsalter 26 Jahre), die mit einer altersgleichen gesun- den Kontrollgruppe verglichen wur- den, mit Hilfe der Positronen-Emis- sionstomographie festgestellt wer- den, daß die autistischen Probanden eine signifikant höhere Glukoseaus- nutzung in verschiedenen Hirnregio- nen aufwiesen (14). Umschriebene Läsionen wurden jedoch nicht ge- A-148 (46) Dt. Ärztebl. 84, Heft 4, 21. Januar 1987
funden. Es ist allerdings verfrüht, aus diesem Befund weitreichende Schlüsse zu ziehen, da ähnliche Er- gebnisse auch beim Down-Syndrom gefunden wurden (19). Interessant ist ebenfalls, daß bei autistischen Kindern Serotonin-Autoantikörper festgestellt wurden (21).
Wenn es auch voreilig wäre, die- se Befunde im Sinne einer klaren ätiologischen Theorie zu ordnen, so weisen sie doch alle in die gleiche Richtung, nämlich auf Abnormitä- ten in Struktur, Funktion oder Stoff- wechsel des Zentralnervensystems.
3. Gezielte Therapie muß ganzheitlich sein
Untersuchungen zur Therapie und Rehabilitation autistischer Kin- der haben ergeben, daß die stärker verhaltensorientierten, direkten und strukturierten Behandlungsmetho- den größere Erfolge aufweisen als jene, welche die Kinder zu sehr ih- rem eigenen Entwicklungsgang überlassen (18). Wenn man autisti- sche Kinder nicht konsequent an be- stimmte Aufgaben heranführt, so kann es leicht passieren, daß sie sich ganz ihren stereotypen Gewohn- heiten überlassen und immer weni- ger aktivierbar sind. Jede Behand- lung sollte von dem ganz individuel- len Entwicklungsprofil des einzelnen Kindes ausgehen und dann gezielt, aber von Kind zu Kind jeweils ver- schieden, einzelne Bereiche in die Behandlung einbeziehen: zum Bei- spiel die Reinlichkeitserziehung, die Sprachanbahnung, das Eßverhalten, das Sozialverhalten, die Verminde- rung selbstverletzender Aktivitäten, die Förderung lebenspraktischer Fertigkeiten usw. Dieses gezielte therapeutische Vorgehen muß aber zu einem Gesamtkonzept geordnet werden und insofern, trotz der För- derung verschiedener Bereiche, ganzheitlich sein. Dabei ist die Ein- beziehung der Eltern und der Umge- bung des autistischen Kindes von ausschlaggebender Bedeutung. Die Eltern können wichtige Behand- lungsschritte zu Hause fortsetzen oder zumindest die in der Behand- lung angewandten Prinzipien in der häuslichen Umgebung einhalten.
Sehr bewährt haben sich auch El- terngruppen und Eltern-Vereinigun- gen, in der Bundesrepublik der Ver- band „Hilfe für das autistische Kind".
Bei manchen Kindern kann auch eine medikamentöse Behand- lung als zusätzliche Maßnahme indi- ziert sein, etwa bei hyperkineti- schem Verhalten, manchmal auch bei selbstverletzendem Verhalten.
Inwieweit die in jüngster Zeit propagierte „Therapie des erzwun- genen Festhaltens", die von der amerikanischen Kinderpsychiaterin Welch entwickelt und von dem Ehe- paar Tinbergen (20) stark gefördert wird, erfolgreich ist, muß noch ge- nauer untersucht werden. Hier sind sehr sorgfältige vergleichende Un- tersuchungen angebracht.
Was die Beschulung autistischer Kinder betrifft, so sind verschiedene Wege gegangen worden: Unterrich- tung in kleinen Gruppen, in Spezial- klassen und Sonderschulen, aber ebenso Integration in Kindergärten und Schulen, die auch von gesunden Kindern besucht werden. Die heute stark propagierte Integration hat im Verhalten des autistischen Kindes seine Grenzen, aber oft auch in der mangelnden Förderbarkeit anderer Kinder, wenn die Heterogenität in der Gruppe zu groß ist.
4. Prognose
bisher noch ungünstig
Wichtigste Indikatoren für die Prognose sind Intelligenz und Sprachentwicklung um das 5. bis 6.
Lebensjahr. Haben Kinder zu die- sem Zeitpunkt die Sprache relativ gut entwickelt und eine gute Intelli- genzausstattung, so kann mit einer vergleichsweise günstigen Prognose gerechnet werden. Für die Beurtei- lung des Verlaufes ist es sehr wichtig zu wissen, daß sich die Symptomatik und die Verhaltensauffälligkeiten autistischer Kinder mit der Entwick- lung kontinuierlich ändern (22).
Aus den mittlerweile vorliegen- den Längsschnittuntersuchungen ist folgendes ersichtlich: Etwa 1 bis 2 Prozent der Kinder sind fast unauf- fällig, 5 bis 15 Prozent bewegen sich im Grenzbereich zur psychopatholo-
gischen Auffälligkeit, 16 bis 25 Pro- zent bleiben weiterhin auffällig, las- sen sich aber relativ gut führen; bei 60 bis 75 Prozent muß die Prognose als schlecht bis sehr schlecht be- zeichnet werden: diese Kinder sind stets auf fremde Hilfe angewiesen.
Etwa die Hälfte der autistischen Kinder muß langfristig in Institutio- nen untergebracht werden. Eine Nachuntersuchung von 14 autisti- schen Menschen im Erwachsenenal- ter (Durchschnittsalter 28 ± 6,8 Jahre), die für eine spezielle Unter- suchung in den ganzen USA gesucht worden waren und seitens ihrer In- telligenz und ihres Sozialverhaltens zu den günstigsten Verläufen ge- rechnet werden müssen, erbrachte folgende Ergebnisse (13): 4 Patien- ten waren auch als Erwachsene ein- deutig autistisch (gemäß DSM III), 10 weitere erfüllten die im DSM III vorgesehenen Kriterien für die Ka- tegorie Autismus (Residualstatus).
Kein einziger Patient zeigte Sympto- me einer Schizophrenie. Stereotype Bewegungen und konkretes Denken waren bei 70 Prozent der Patienten zu finden. In der Hälfte der Fälle fanden sich flacher Affekt, generali- sierte Angst, eine Reihe von Sprach- auffälligkeiten und Besonderheiten, einschließlich Perseverationen und Spracharmut. Nur wenige konnten, trotz annähernd normaler Intelli- genz, einer Beschäftigung nachge- hen oder selbständig leben.
Die Frage eines Übergangs des frühkindlichen Autismus in eine Schizophrenie wurde in der Litera- tur immer wieder diskutiert. Die Mehrzahl der sorgfältig durchge- führten Verlaufsuntersuchungen konnten diesen Übergang nicht be- stätigen.
(Die in Klammern stehenden Ziffern beziehen sich auf das Litera- turverzeichnis des Sonderdrucks, zu beziehen über den Verfasser.)
Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. med.
Dr. phil. Helmut Remschmidt Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie der Universität Marburg Hans-Sachs-Straße 6 3550 Marburg
Dt. Ärztebl. 84, Heft 4, 21. Januar 1987 (47) A-149
