Pankreatitis direkt an der Erkrankung beziehungsweise an unmittelbaren Komplikationen. Weit häufiger sind für den Tod Gefäßerkrankungen oder Ma- lignome infolge des meist ebenfalls be- stehenden Nikotinabusus verantwort- lich. Neben Karzinomen des Respirati- onstrakts treten auch Pankreaskarzino- me gehäuft auf, insbesondere bei Pati- enten mit hereditärer chronischer Pankreatitis (50, 51, 70).
Auch die Wahrscheinlichkeit und der Zeitpunkt des Auftretens von Kompli- kationen werden von der Ätiologie stark beeinflusst: So treten Verkalkun- gen, exokrine Insuffizienz, Diabetes mellitus und lokale Komplikationen wie Pankreaspseudozysten und pan- kreatische Infektionen bei Patienten mit alkoholischer chronischer Pankrea- titis signifikant häufiger und früher auf als bei Patienten mit idiopathischen Pankreatitisformen (48). Eine beson- ders unklare prognostische Frage ist die Entwicklung der Schmerzsymptomatik.
Persistierende progrediente Schmerzen können auf eine lokale Komplikation hinweisen, deren Beseitigung meist zu Schmerzfreiheit führt (3). Demgegen- über ist umstritten, ob chronische Schmerzen ohne ursächliche Kompli- kation durch den fortschreitenden Funktionsverlust („Ausbrennen“) der Drüse innerhalb einer Dekade allmäh- lich verschwinden (2, 3) oder ob viel- mehr zumindest ein Teil der Patienten mit einem persistierenden Schmerzsyn- drom rechnen muss (11, 11, 36, 48, 55, 60, 60). Hier sind multizentrische Studi- en mit einheitlichen Protokollen erfor- derlich. Da sich jedoch der Schmerzver- lauf entscheidend durch einen fortge- setzten Alkoholkonsum nach Diagno- sestellung verschlechtert (69), erscheint Alkoholabstinenz eines der wichtigsten Therapieziele bei der Führung von Pa- tienten mit chronischer Pankreatitis.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2000; 97: A 2169–2177 [Heft 33]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.
Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Paul Georg Lankisch Medizinische Klinik, Städtisches Klinikum Bögelstraße 1, 21339 Lüneburg E-Mail: lankisch@uni-lueneburg.de
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un sei es „an der Zeit, das Buch der Infektionskrankheiten zu schließen”, erklärte 1969 der ranghöchste Gesundheitsbeamte der Vereinigten Staaten, Surgeon General William Stewart, in Anbetracht beein- druckender Erfolge der Impfpräventi- on und der antimikrobiellen Chemo- therapie. Die Infektionskrankheiten sind geblieben, jedoch die Problem- stellungen haben sich geändert. Heute geht es nicht nur um bekannte Infek- tionen, wie zum Beispiel Tuberkulose oder Malaria, sondern auch um:❃ neue Infektionen (zum Beispiel HIV) beziehungsweise neu entdeckte Infektionserreger (zum Beispiel HCV),
❃ die zunehmende Resistenz von Infektionserregern gegen Standardan- tibiotika,
❃ nosokomiale Infektionen,
❃ Infektionskrankheiten bei abwehr- geschwächten Patienten,
❃ Veränderungen der Infektions- epidemiologie durch den weltweiten Transport von Infektionserregern und Migration.
Diese aktuellen Themen der Infekti- ons- und Tropenmedizin wurden beim 24. Interdisziplinären Forum der Bun- desärztekammer, das am 14. Januar in Köln stattfand, behandelt.
Bekannte und neu entdeckte Infektionserreger
Viele Infektionskrankheiten wur- den erst durch zufällige Häufung be- merkt, beziehungsweise wurden erst durch neue Nachweismethoden er- kennbar (Tabelle), erklärte Bernd Salzberger, Köln. Bei den neuen bak- teriellen Infektionen sind insbesonde- re die Bartonellen zu erwähnen, die für eine Vielzahl von Erkrankungen,
besonders bei immunsupprimierten Patienten, verantwortlich sind. Mit ih- rer Entdeckung ist die Ursache der Katzenkratzkrankheit geklärt. Erfol- ge antibiotischer Therapieversuche weisen schon seit längerer Zeit darauf hin, dass es sich beim Morbus Whipple um eine Infektionskrankheit handelt.
Virusinfektionen sind im Spektrum neuer Infektionen am häufigsten ver- treten (Tabelle).Hier handelt es sich zum Beispiel um einen neuen Influen- zavirus-Typ (H5N1 [Vogelgrippe]) oder eine neue Hantavirus-Variante, die im Gegensatz zu anderen Hantavi- rus-Typen ein akutes Lungenversagen herbeiführen kann. Die Ausbreitung ihrer Vektoren hat zum Beispiel dem Vormarsch des Dengue-Fiebers, des Gelbfiebers und der kürzlich in New York beobachteten West-Nile-Virus- Enzephalitis Vorschub geleistet. Die bovine spongiforme Enzephalopathie (BSE) und die neue Variante der Creutzfeld-Jakob-Krankheit (nvCJD) zeigen, dass Speziessprünge infektiö- ser Agentien durch menschliche Ver- haltensweisen möglich sind. Während die BSE-Fallzahlen rückläufig sind, nehmen die Erkrankungen an nvCJD zu (bis 1999 48 Fälle). Aufgrund der variablen Inkubationszeit ist eine Schätzung der Fallzahlen für die nvCJD nicht exakt möglich. Die Resi- stenz des Erregers gegen übliche Inak- tivierungsverfahren und sein Vorhan- densein im menschlichen Immunsy- stem wirft Fragen hinsichtlich der Si- cherheit von Blutprodukten aus Groß- britannien auf.
Die HIV-Infektion wird in Kürze die am häufigsten letal verlaufende Infek- tionskrankheit sein; bisher war dies die Tuberkulose. Frank-Detlef Goebel, München, berichtete, dass es weltweit mehr als 50 Millionen HIV-Infizierte
Kongressbericht
Aktuelle Aspekte
der Infektions- und
Tropenmedizin
gibt. In Deutschland sind derzeit ku- mulativ 18 500 Personen mit dem Voll- bild Aids registriert (davon 64 Pro- zent als verstorben gemeldet) und, ebenfalls kumulativ, 80 000 HIV-Infi- zierte. Zum Infektions- beziehungswei- se Krankheitsverlauf gibt es neue Ein- sichten. HIV benötigt zum Eindringen in die Zielzelle neben dem CD4+-Re-
zeptor Chemokinbindungsstellen als Korezeptoren. Personen, die wegen ei- nes homozygoten Gendefekts den Re- zeptor CCR-5 nicht exprimieren, ha- ben einen Infektionsschutz gegen den häufigsten HI-Virustyp; Heterozygote zeigen einen deutlich verlangsamten Krankheitsverlauf. Durch die Ein- führung neuer Substanzen konnte die
antiretrovirale Therapie (ART) in ih- rer Effektivität deutlich gesteigert wer- den. Hoffnungen, mit ihr eine Virus- eradikation zu erzielen, haben sich je- doch nicht erfüllt. Virale Resistenz, To- xizität oder fehlende Compliance zwin- gen immer wieder zu Therapieände- rungen, die wegen der begrenzten Me- dikamentenzahl nicht beliebig oft mög- lich sind. Neben allfälligen Nebenwir- kungen treten bei der ART besonde- re Nebenwirkungen auf, insbesondere beim Einsatz von Proteaseinhibitoren.
Dabei handelt es sich um Fettstoffwech- selstörungen, Diabetes mellitus und Li- podystrophie.
Die neuen Möglichkeiten der mole- kularen Virusdiagnostik erlauben eine wesentlich genauere Steuerung der antiviralen Therapie und die Erfas- sung asymptomatischer Hepatitis-Vi- rus-Träger, stellte Manfred Wiese, Leipzig, fest. Zur exakten Verlaufs- kontrolle und zur Abgrenzung ge- genüber anderen Lebernoxen hat die Leberhistologie noch immer ihren Stellenwert. Bisher war alpha Inter- feron die einzige Option in der Thera- pie der virusreplikativen Hepatitis B und C. Durch die Einführung der anti- viralen Substanzen Lamivudin für die Hepatitis B und Ribavirin für die He- patitis C ist nun eine Kombinationsbe- handlung möglich und für die Hepati- tis C etabliert. Weitere Substanzen werden folgen und eine antivirale Mehrfachtherapie analog zur HIV-In- fektion ermöglichen. Zur Prävention der Hepatitis A und B stehen wirksa- me und sichere Impfstoffe zur Verfü- gung. Die HBV-Vakzination wird von der Ständigen Impfkommission (STI- KO) für Kinder empfohlen, jedoch sollte diese auch Erwachsenen inten- siv angeboten werden. Sie ist kostenef- fektiv und schützt vor dem HBV-indu- zierten hepatozellulären Karzinom. Ei- ne Impfung gegen Hepatitis C wird dringend erwartet.
Antivirale und antibakterielle Therapieoptionen
Einige bedeutende Fortschritte hat es bei den antiviralen Therapiemög- lichkeiten, besonders auf dem Gebiet der HIV-Therapie, gegeben, berichte- M E D I Z I N
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´ Tabelle C´
Neue Infektionskrankheiten und -erreger, entdeckt seit 1980
Jahr Pathogen und Typ Erkrankung
1980 HTLV-1, Virus T-Zell-Leukämie
1981 TSST-1 produzierender Staphylokokken-Toxic-Shock-Syndrom Staphylokokkus aureus, Bakterium
1982 Escherichia coli O157:H1 als Hämolytisch urämisches Syndrom Prototyp der EHEC, Bakterium
1982 HTLV-II, Virus Haarzellleukämie
1982 Borrelia burgdorferi, Bakterium Lyme-Borreliose
1983 HIV, Virus Erworbenes Immundefekt-Syndrom (Aids)
1983 Helicobacter pylori, Bakterium Magenulkus 1985 Enterocytozoon bieneusi, Parasit Diarrhöe 1986 Cyclospora cayetanensis, Parasit Diarrhöe
1988 Humanes Herpesvirus 6 Exanthema subitum und andere
1988 Hepatitis-E-Virus Hepatitis E
1989 Ehrlichia chafeensi, Bakterium Menschliche Ehrlichiose
1989 Hepatitis-C-Virus Hepatitis C
1990 Bartonella henselae, Bakterium Katzenkratzkrankheit, bazilläre Angiomatose 1991 Guanaritovirus Venezolanisches hämorrhagisches Fieber 1991 Enzephalitozoon hellem, Parasit Konjunktivitis, disseminierte Infektion 1992 Vibrio cholerae 0139, Bakterium Neuer Stamm des Cholera-Erregers 1992 Humanes Herpesvirus 7 Mononukleose-ähnliche Erkrankung 1992 Tropheryma whippelii, Bakterium Morbus Whipple
1993 Sin-nombre-Virus Pulmonales Hantavirus-Syndrom 1993 Encephalitozoon cuniculi, Parasit Disseminierte Infektion
1994 Sabiavirus Brasilianisches hämorrhagisches Fieber 1994 Equines Morbillivirus, Hendravirus Pneumonie und Enzephalitis bei Pferden
und Menschen 1995 Humanes Herpesvirus 8 Kaposi-Sarkom, AILD
1996 BSE-Agens, Prion (?) neue Variante der Creutzfeldt-Jakob- Erkrankung
1997 Nipahvirus Enzephalitis
1997 H5N1-Influenza A, Virus Vogelgrippe TSST-1, toxisches Schocksyndromtoxin
te Karl-Heinz Krause, Genf. Bisher sind 14 Substanzen zur Therapie zuge- lassen. Durch die Einführung von Fos- carnet beziehungsweise von Cidofovir konnten die Behandlungsmöglichkei- ten der Zytomegalievirus-(CMV-)In- fektion erweitert werden. Für die The- rapie der Influenza steht mit den Neu- raminidaseinhibitoren ein neues Wirk- prinzip zur Verfügung. Der Stellen- wert dieser Neuraminidaseinhibitoren in der Therapie ist jedoch umstritten.
Wirksame Substanzen gegen Entero- viren sind in der Erprobung.
In der antibakteriellen Chemothe- rapie, in der jahrzehntelang Erfolge erzielt werden konnten, gibt es keine guten Nachrichten. Eine Resistenz be- ziehungsweise eine Multiresistenz im Bereich gramnegativer Erreger ist seit einiger Zeit bekannt, und es hat sich gezeigt, dass ihr nur mit einer Kombi- nation aus Hygiene, restriktiver Anti- biotikaanwendung und Antibiotika- neuentwicklungen erfolgreich begeg- net werden kann.
Grampositive Kokken schienen in dieser Hinsicht lange Zeit weniger Probleme zu bereiten. Doch diese Ein- schätzungen wurden durch die Resi- stenzentwicklungen von Pneumokok- ken, Staphylokokkus aureus und En- terokokken widerlegt. Während bei Staphylokokken die Vancomycinresi- stenz noch nicht auftritt, ist sie bei En- terokokken schon weltweit Realität.
Neue Antibiotika und neue antibakte- rielle Wirkprinzipien sind dringend notwendig.
Weltweit erkranken jedes Jahr 300 bis 500 Millionen Menschen an Mala- ria, so Hans-Dieter Nothdurft, Mün- chen. In Deutschland werden jährlich circa 1 000 reiseassoziierte Malariaer- krankungen registriert, hauptsächlich durch Malaria tropica; die Letalität ist mit 2 bis 3,5 Prozent noch immer sehr hoch. Todesfälle sind fast ausnahmslos durch Nichterkennen oder verspätete Diagnosestellung bedingt. Die Mala- ria tropica ist beim Nichtimmunen im- mer ein Notfall, der der stationären Behandlung bedarf. Therapeutische Probleme entstehen hierbei durch Re- sistenzen, die prinzipiell gegen jedes der verfügbaren Antimalariamittel möglich sind. Entscheidend ist die Prophylaxe, bei der die aktiven
Schutzmaßnahmen leider oft vernach- lässigt werden. Sie stehen gleichbe- rechtigt neben der Chemoprophylaxe, die durch die Resistenzzunahme diffe- renzierter geworden ist. Auch neue in- fektionsepidemiologische Gegeben- heiten, wie zum Beispiel das Auftre- ten der Malaria tropica in der Domini- kanischen Republik, sind zu berück- sichtigen. Trotz eines ausreichenden Beratungsangebots fahren noch im- mer lediglich 30 Prozent der Reisen- den korrekt beraten ins tropische Ausland.
Die reiseassoziierte Diarrhöe gilt als die häufigste Erkrankung bei fern- reisenden Personen, berichtete Tho- mas Weinke, Potsdam. Meist handelt es sich um eine selbstlimitierende Er- krankung. Der entscheidende Über- tragungsmechanismus ist eine fäkal- orale Kontamination durch Nichtbe- achtung einfacher Vorbeugemaßnah- men bei der Nahrungsaufnahme.
Wirtseigene Risikofaktoren, wie zum Beispiel gastrointestinale Vorerkran- kungen sind ebenfalls zu bedenken.
Das infrage kommende Keimspek- trum ist breit und hat sich in den letz- ten Jahren in seiner Hierarchie verän- dert.
Am häufigsten finden sich en- terotoxinbildende Escherichia-coli- Stämme (ETEC), noch vor Salmonel- len, Shigellen und Campylobacter. In der Gruppe der Parasiten haben be- sonders Protozoen als Ursache einer chronischen Diarrhöe eine Bedeutung (Giardia lamblia, Entamoeba histoly- tica, Kryptosporidien). Die Datenlage zur Bedeutung viraler Erreger ist ge- ring. Der wichtigste Therapieansatz ist der Ausgleich von Flüssigkeit und Elektrolyten. Eine Antibiotikathera- pie sollte nur bei dysenterischen und fieberhaften Verläufen durchgeführt werden. Der Einsatz von Antibiotika zur Prophylaxe einer Reisediarrhöe hat keinen Stellenwert.
Nosokomiale Infektionen
Nosokomiale Infektionen sind eine der größten infektiologischen Heraus- forderungen in den industrialisierten Ländern. Laut Winfried Kern, Ulm, beträgt ihre Punktprävalenz 10 000
Fälle. Im Vergleich dazu befinden sich jeden Tag circa 20 000 Patienten mit Krebserkrankungen im Krankenhaus.
Bei der Kontrolle nosokomialer Infek- tionen ist ein Zusammenwirken ver- schiedener Programme, wie zum Bei- spiel Fort- und Weiterbildung, Qua- litätssicherung, Leitlinien, besonders wichtig.
Die Behandlung nosokomialer In- fektionen wird durch die zunehmen- den Resistenzprobleme erschwert.
Diese Resistenzprobleme werden ent- scheidend durch einen oft überzoge- nen Einsatz von Antibiotika geför- dert. Einige Studien zeigen, dass Indi- kation, Substanzwahl, Behandlungs- dauer und -dosis in 10 bis 80 Prozent der untersuchten Fälle inadäquat wa- ren. Adäquate Antworten hierauf sind unter anderem Maßnahmen wie etwa ein sorgfältiger Umgang mit den vor- handenen Ressourcen, ein infektiolo- gischer Konsiliardienst, klinikinterne Leitlinien zur Antibiotikatherapie so- wie eine Überwachung der Resistenz- epidemiologie.
Karl-Friedrich Sewing, Hannover, wies nochmals auf die große Bedeu- tung der Infektionskrankheiten hin. In der Bundesrepublik Deutschland han- delt es sich bei 25 bis 30 Prozent aller gestellten Diagnosen und erfolgten Behandlungen im ambulanten Bereich und in Krankenhäusern um Infekti- onskrankheiten oder erregerbedingte Komplikationen bei anderen Krank- heiten (BMG, 1999).
Die dargestellten Themen zeigen, dass dieser Herausforderung nicht nur durch einen wissenschaftlichen und ei- nen klinischen Einsatz, sondern auch durch eine breite und anhaltende Aus- und Weiterbildung der Ärzteschaft ent- sprochen werden muss.
Prof. Dr. med. Bernhard R. Ruf Klinikum St. Georg Leipzig 2. Klinik für Innere Medizin
Infektions- und Tropenmedizin, Gastroenterologie, Nephrologie
Delitzscher Straße 141 04129 Leipzig
E-Mail: ruf@sanktgeorg.de
Prof. Dr. med. Thomas Löscher Klinikum der Universität München Abteilung für Infektions- und Tropenmedizin Leopoldstraße 5
80802 München M E D I Z I N
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