Archiv "Das hochverstärkte EKG zur Risikoabschätzung für bedrohliche ventrikuläre Rhythmusstörungen" (28.02.1991)

(1)

AKTUELLE MEDIZIN

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Das hochverstärkte EKG

zur Risikoabschätzung für bedrohliche

ventrikuläre

Rhythmusstörungen

Das hochverstärkte EKG von der Körperoberfläche weist lo- kale Erregungsleitungsverzögerungen des Kammennyo- kards am Ende des QRS-Komplexes oder in der frühen ST- Strecke (sogenannte „Spätpotentiale") nach. Hierzu wird ent- weder die Signalmittelungstechnik in der Zeitdarstellung oder aber eine Frequenzanalyse des EKG mittels schneller Fourier-Transformation herangezogen. Das Verfahren er- laubt die Einschätzung des Risikos durch bedrohliche ventri- kuläre Rhythmusstörungen in der Postinfarktphase.

Ralph Haberl

und Gerhard Steinbeck

Spätpotentiale

Der Patient nach Herzinfarkt ist bedroht vom plötzlichen Herztod (4 bis 8 Prozent im ersten Jahr), der in der überwiegenden Zahl der Fälle auf anhaltende Kammertachykar- dien oder Kammerflimmern zurück- zuführen ist. Diese Risikogruppe ist bisher weder mit nichtinvasiven noch mit invasiven Verfahren hinreichend identifizierbar. Komplexe Herz- rhythmusstörungen (gehäufte ventri- kuläre Extrasystolen, Salven) im Langzeit-EKG deuten zwar auf ein erhöhtes Risiko hin, der Befund ist jedoch sehr unspezifisch Die Ergo- metrie ist für diese Fragestellung we- nig sensitiv. Die prognostische Aus- sage der programmierten Ventrikel- stimulation im Hinblick auf die Ent- wicklung einer anhaltenden Kam- mertachykardie bei einem asympto- matischen Postinfarktpatienten ist umstritten.

In den letzten Jahren entdeckte man niederamplitudige, hochfre- quente Signale im terminalen QRS- Komplex und in der frühen ST- Strecke des hochverstärkten Elek- trokardiogrammes bei Patienten mit anhaltenden Kammertachykardien

nach Herzinfarkt (Abbildung 1). Man nannte sie „Spätpotentiale", da sie verspätet zur normalen Ventrikeler- regung im EKG auftreten. Die Am- plitude dieser Signale im Oberflä- chen-EKG ist sehr gering (wenige tausendstel Millivolt), so daß sie nur bei extrem hoher Verstärkung und speziellen Methoden zur Rauschun- terdrückung erfaßbar sind. Seit kur- zem stehen kommerziell erhältliche Geräte zur Spätpotentialanalyse zur Verfügung. Mit breiterer Anwen- dung dieser Methode erscheint es deshalb sinnvoll, die Bedeutung diese Befundes und die Indikation zu diesem neuen diagnostischen Ver- fahren hier zu erörtern.

Pathophysiologische Bedeutung

Begünstigt durch verzögerte Er- regungsleitung im Kammermyokard kann der normale Sinusrhythmus ab- gelöst werden von einer Perpetuie- Medizinische Klinik I (Direktor: Prof.

Dr. med. Gerhard Riecker), Klinikum Groß- hadern der Ludwig-Maximilians-Universität München

rung der Depolarisation entlang einer Kreisbahn (Reentry) im Ventri- kel; dies wird heute als häufigste Ur- sache anhaltender Kammertachykar- dien bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung angesehen. Wäh- rend Sinusrhythmus ist bei Patienten nach Herzinfarkt eine abnorme Ver- zögerung der Kammererregung im Randgebiet des Infarkts nachzuwei- sen, besonders ausgeprägt bei Pa- tienten mit anhaltenden Kammerta- chykardien. Die Ursache der Lei- tungsverzögerung liegt in der Durch- setzung des Myokards mit fribösen Inseln im Randgebiet des Infarktes mit Verlängerung des Erregungswe- ges und Aufhebung der Parallelori- entierung der Muskelfaserbündel [1]. Elektrokardiogramme, die im Randbezirk des Infarkts vom Endo- kard abgeleitet werden, zeigen eine niedrige Amplitude, aufgesplitterte Potentiale und verzögerte Erregung (Abbildung 2). Spätpotentiale sind Ausdruck der verzögerten Myokard- erregung. Von der Körperoberfläche sind sie ableitbar, wenn sie durch den Hauptvektor des EKG nicht ver- deckt werden und eine gewisse Min- destamplitude besitzen, um von Stör- einflüsse (Muskelzittern, Elektro- denrauschen, Netzeinstreuungen) abgegrenzt werden.

Spätpotentiale sind Ausdruck struktureller Veränderungen am Myokard, welche die Voraussetzung für kreisende Erregung sind. Trig- gerfaktoren (ventrikuläre Extrasy- stolen, Änderung der Herzfrequenz) und modulierende Faktoren (akute A-652 (42) Dt. Arztebl. 88, Heft 9, 28. Februar 1991

(2)

49511110110150 Abbildung 1: Spätpotentiale sind Signale im Mikrovoltbereich am En-

de des QRS-Komplexes. Im Routine-EKG sind sie nicht zu erkennen

Abbildung 2: Ableitung von Spätpotentialen vom Endokard bei einem Patienten nach Hinterwandinfarkt. Über gesundem Herzmus- kelgewebe sind die Elektrokardiogramme schlank und von hoher Amplitude. Im Randgebiet des Infarktes ist die Amplitude sehr klein, die Potentiale sind aufgesplittert und reichen über das Ende des QRS-Komplexes in den Standardableitungen hinaus

Ischämie, Elektrolytstörungen, vege- tative Einflüsse, Katecholamine), sind erforderlich, damit eine solche kreisende Erregung tatsächlich auch ausgelöst wird mit der Folge einer Kammertachykardie (Abbildung 3).

Ableitverfahren

Wegen der sehr geringen Ampli- tude von Spätpotentialen benötigt man Spezialgeräte, um sie an der Körperoberfläche nachweisen zu können. Die Registrierung erfolgt über bipolare, orthogonale Elektro- densysteme, wobei die Elektroden- impedanz zur Verminderung von Rauscheinstreuungen < 1000 Ohm sein sollte. Die Signale werden über rauscharme Spezialverstärker ver- stärkt (0,5 bis 250Hz) und für die weitere Auswertung in einem Com- puter digitalisiert (Abt astrate 1000Hz, Auflösung 12 Bit). Zur Ver- besserung des Signal-Rausch-Ab- standes wird üblicherweise eine Signalmittelung durchgeführt: dabei werden bis zu mehrere 100 EKG- Zyklen zeitgenau übereinander gelagert, so daß regelmäßig zum Trigger- impuls einfallende Signale wie Spät- potentiale im Laufe des Signalmitte- lungsprozesses verstärkt, zufällig zum Triggerende einfallende Signale

wie Muskelzittern oder Elektroden- rauschen dagegen vermindert werden. Die Signalmittelung ist jedoch mit dem Nachteil behaftet, daß Spät-

potentiale wechselnder Morphologie und Verzögerung nicht nachweisbar sind. Der Rauschpegel bei Si- gnalmittelung sinkt im Verhältnis zur Wurzel der signalgemittelten EKG-Komplexe, der Rauschpegel sollte < 1jtV betragen.

Grundsätzlich unterscheidet man zwei verschiedene Analyseme- thoden: die Analyse im Zeitbereich und im Frequenzbereich.

Analyse

im Zeitbereich

In den meisten Studien werden hierbei die drei Einzelkanäle mit einem digitalen, bidirektionalen Hoch- paßfilter gefiltert und in einer Vek- tormagnitude zusammengefaßt. Das Abbildung 3: Pathophy-

siologische Bedeutung von Spätpotentialen.

Während Sinusrhyth- mus wird die Erregung im Randgebiet des In- farktes langsam weiter- geleitet und führt so zu Spätpotentialen (links).

Eine Extrasystole als Triggerfaktor kann die Leitung im Randgebiet des Infarktes so stark herabsetzen, daß ein Wiederaustritt in nicht refraktäres Herzmus- kelgewebe möglich ist mit der Folge einer Kammertachykardie

Ergebnis wird „gefilterter QRS- Komplex" genannt (2). Spätpotenti- ale werden angenommen, falls die Dauer des gefilterten QRS-Komple- xes auf über 120ms verlängert ist und/oder die mittlere Amplitude der letzten 40ms des QRS-Komplexes (RMS-Amplitude) < 25RV beträgt.

In Abbildung 4 rechts ist der ge- filterte QRS-Komplex bei einem Pa- tienten nach Herzinfarkt mit anhaltenden Kammertachykardien ge- zeigt: am Ende des QRS-Komplexes findet sich ein niederamplitudiger Schwanz, der durch Spätpotentiale hervorgerufen wird. Bei Patienten nach Herzinfarkt ohne Rhythmus- störungen liegt ein steiler Übergang vom QRS-Komplex in die ST-Strek- ke vor (Abbildung 4 links). Mit dieser Methode nach Simson liegen welt-

(3)

4

x

Hochpaßfilterung

X 2 +Y2 +2

Patient ohne Spätpotentiale Patient mit Spätpotentiale

RMS 115 UV RMS 8 pV

50 pV

QRS -Dauer 91 ms (AS-Dauer 136 ms

Abbildung 4: Analyse im Zeitbereich (Sim- son-Methode). Die drei Kanäle werden hochpaßgefiltert, vek- toriell addiert und er- geben so den „gefilterten QRS-Komplex".

Bei Patienten mit Spätpotentialen ist der gefilterte QRS- Komplex über 120ms verlängert; und die Amplitude der letzten 40ms beträgt < 25g.V (rechts)

weit die meisten Erfahrungen vor. Es bestehen jedoch auch wesentliche methodische Beschränkungen:

Die Kriterien für ein normales oder pathologisches Ergebnis werden nicht einheitlich gehandhabt.

Die Vektormagnitude erlaubt keine räumliche Aussage, die unbedingt erforderliche Hochpaßfilterung kann Filterartefakte erzeugen oder wesentliche Signalanteile auslöschen.

Eine Einzelschlaganalyse ist nicht möglich. Die Berechnung der End- punkte des QRS-Komplexes ist vom Rauschniveau abhängig, so daß der gleiche Patient je nach Signalqualität einmal als normal oder als pathologisch eingestuft werden kann. Pa- tienten mit komplettem Linksschen- kelblock müssen grundsätzlich von der Analyse ausgeschlossen werden;

damit sind bis zu 20 Prozent der Pa- tienten nach Herzinfarkt nicht analy- sierbar.

Analyse

im Frequenzbereich

Diesem neuen Verfahren liegt der Gedanke zugrunde, daß Spätpo- tentiale an ihrem hohen Frequenzge- halt in der sonst niederfrequenten ST-Strecke identifiziert werden kön- nen. Die Frequenzkomponenten des EKG-Signals werden mit Spektral- analyse des EKG mit schneller Fou- rier-Transformation bestimmt (3, 4).

Besonders aussagekräftig ist die Me- thode, wenn eine Vielzahl sich über- lappender Segmente des terminalen QRS-Komplexes und der ST-Strecke mit Spektralanalyse untersucht wird (Abbildung 5) (5). Die Spektren wer- den in einer Wasserfalldarstellung übereinander gelagert (spektrotem- porales Mapping).

In Abbildung 6 ist die Fourier- Analyse eines Patienten nach Herz- infarkt ohne Rhythmusstörungen dargestellt. Alle Spektren zeigen einen Frequenzgipfel bei etwa 15Hz, entsprechend der langsamen Grund- schwingung der ST-Strecke. Höher- frequente Anteile im Bereich über 50Hz sind nicht vorhanden. Dies stellt einen Normalbefund dar.

Bei einem Patienten nach Herz- infarkt mit Kammertachykardien

(Abbildung 7) sind in Segmenten weit außerhalb des QRS-Komplexes keine höherfrequenten Anteile nachweisbar. In Segmenten um das QRS- Ende jedoch treten höherfrequente Frequenzgipfel auf, die durch Spät- potentiale bedingt sind. Durch Kor- relationsanalyse der Spektren läßt sich ein Normalitätsfaktor berech- nen, der beim ersten Patienten ohne Rythmusstörungen unauffällig, bei Patient 2 mit Kammertachykardien jedoch pathologisch war.

Die Frequenzanalyse bietet fol- gende Vorteile: Die Signale werden ungefiltert untersucht, das heißt die Nachteile der Hochpaßfilterung wer-

Abbildung 5: Analyse im Frequenzbereich.

Am Ende des QRS- Komplexes wird eine Vielzahl von Segmen- ten (Länge 80ms) festgelegt; von jedem Segment wird eine Spektralanalyse mit Fourier-Transformati- on durchgeführt. In dieser hochverstärk- ten Ableitung erkennt man Spätpotentiale nach dem Ende des QRS-Komplexes

den vermieden. Eine Analyse von Einzelkanälen und somit eine räum- liche Interpretation der Ergebnisse ist möglich. Die Differenzierung zwischen Spätpotentialen und Rausch- einflüssen ist wesentlich verbessert, so daß sogar eine Schlag-zu-Schlag- Analyse möglich ist. Patienten mit Schenkelblock müssen nicht ausgeschlossen werden [5, 6].

Die Frequenzauflösung der Fou- rier-Transformation ist bei kurzen Segmenten schlecht, deswegen werden zur Zeit alternative Verfahren zur Berechnung des Frequenzspek- trums mit hoher Auflösung trotz kur- zer Segmente erarbeitet.

A-654 (46) Dt. Ärztebl. 88, Heft 9, 28. Februar 1991

(4)

Spektrales Mapping mit FFT HI ohne VT

Abbildung 6: Spektro- temporales Mapping bei einem Patienten nach Herzinfarkt ohne Rhythmusstörungen.

Es sind keine hoch- frequenten Anteile (> 50Hz) nachweisbar

Ergebnisse der Spätpotentialanalyse

Bei Postinfarktpatienten mit anhaltenden Kammertachykardien sind Spätpotentiale in zahlreichen Unter- suchungen in 70 bis 80 Prozent der Pa- tienten nachgewiesen worden (Über- sicht in 7). Bei diesen Patienten besteht eine enge Korrelation zwischen dem Nachweis von Spätpotentialen und der Auslösbarkeit bei der programmierten Ventrikelstimulation.

Nicht nachweisbar sind Spätpotenti- ale, falls das Infarktareal so frühzeitig erregt wird, daß die verzögerte Erre- gung nicht über das Ende des QRS- Komplexes hinausreicht. Methoden, die verzögerte Erregung auch inner- halb des QRS-Komplexes nachzuwei- sen, sind in der Entwicklung.

Bei Patienten mit schlechter Ventrikelfunktion sind Spätpotenti- ale häufiger nachweisbar als bei Pa- tienten mit normaler Pumpfunktion (8). Bei Patienten nach Herzinfarkt ohne ventrikuläre Rhythmusstörun- gen sind Spätpotentiale in etwa 10 bis 20 Prozent nachweisbar. Herzgesun- de haben nur sehr selten Spätpotenti- ale. Vorläufige Ergebnisse weisen darauf hin, daß die Spektralanalyse des EKG der Untersuchung im Zeit- bereich überlegen ist hinsichtlich Sensitivität, Spezifität und der Ab- grenzung von Rauscheinflüssen. Pro- spektive Untersuchungen an Post- infarktpatienten liegen mit dieser Untersuchungsmethode noch nicht

VOL

Nach heutigem Kenntnisstand gelingt eine Risikoabschätzung von

Tabelle: Risikokonstellation

... bei Postinfarktpatienten

■ Hochverstärktes EKG:

Nachweis von Spätpotenti- alen

III Langzeit-EKG:

mehr als 10 ventrikuläre Extrasystolen pro Stunde und/oder Nachweis von Couplets/Salven

■ Ventrikelfunktion (z. B.

mit Radionuklidventrikulo- grafie oder Echokardiogra- fie):

LV-Auswurffraktion <40%

Patienten nach Herzinfarkt am be- sten mit der Anwendung mehrerer nichtinvasiver Untersuchungsverfah- ren. Eine Risikokonstellation liegt demnach bei den in der Tabelle ange- gebenen Befunden vor. Im Gegensatz zu der Situation beim Postinfarktpa- tienten ist die klinische Bedeutung des hochverstärkten EKG zur Erken- nung gefährdeter Patienten mit ande- rer kardialer Grunderkrankung (dila- tative Kardiomyopathie, hypertrophe Kardiomyopathie, Mitralklappen- prolaps) nicht gesichert.

Indikation zum

hochverstärkten EKG

1. Risikostratifizierung nach abgelaufenem Myokardinfarkt Mehrere prospektive Untersu- chungen haben zeigen können, daß bei Patienten mit Nachweis von

Spätpotentialen die Gefahr der spä- teren Entwicklung von anhaltenden Kammertachykardien oder eines plötzlichen Herztodes erhöht ist.

Multivarianzanalysen wiesen nach, daß die prognostische Bedeutung dieser Untersuchungsmethode unab- hängig von der linksventrikulären Pumpfunktion oder dem Vorhan- densein häufiger und komplexer ven- trikulärer Extrasystolen besteht; insbesondere durch Kombination mit nichtinvasiven Untersuchungsmetho- den zur Bestimmung der linksventri- kulären Auswurffraktion (wie Ra- dionuklidventrikulografie) läßt sich der positive prädiktive Wert der Un- tersuchung weiter steigern.

2. Risikostratifizierung von Patienten mit nicht anhaltenden ventrikulären Tachykardien Mehrere Untersuchungen zeig- ten, daß bei Patienten mit ventriku- lären Salven nach Myokardinfarkt und abnormem Befund im hochver- stärkten EKG vermehrt anhaltende monomorphe ventrikuläre Tachykar- dien mittels programmierter Stimu- lation induziert werden können.

Werden bei einem Patienten mit nicht anhaltenden oder anhaltenden ventrikulären Tachykardien und normaler linksventrikulärer Funktion Spätpotentiale nachgewiesen, so ist der Verdacht auf eine rechtsventri- kuläre Dysplasie zu äußern.

3. Synkope

Bei Patienten mit ungeklärter Synkope, insbesondere nach abgelaufenem Myokardinfarkt, korreliert der Nachweis eines abnormen Be- fundes im hochverstärkten EKG mit der Induzierbarkeit einer anhaltenden Kammertachykardie in der elek- trophysiologischen Untersuchung.

4. Reperfusion nach akutem Myokardinfarkt durch Lyse- Therapie

Eine erfolgreiche oder nicht erfolgreiche Reperfusion des Koronar- gefäßes von Patienten nach akutem Myokardinfarkt infolge systema- tischer oder intrakoronarer Lyse- therapie korreliert eng mit dem Feh-

(5)

0 Hz Normatitinsfaktor: 2%

0 CC 300

Spektrales Mapping mit FFT HI mit VT

QRS Ende

—20 (

+38

len beziehungsweise dem Nachweis von Spätpotentialen im hochver- stärkten EKG.

5. Therapiekontrolle

Derzeit wird geprüft, ob bei Pa- tienten mit anhaltenden ventrikulä- ren Rhythmusstörungen die Wirk- samkeit einer medikamentös antiar- rhythmischen Therapie mit dem hochverstärkten EKG kontrolliert werden kann; hierzu kann zum ge- genwärtigen Zeitpunkt keine eindeu- tige Aussage gemacht werden. Ein- zelberichte liegen vor, daß nach Ka- theterablation ventrikulärer Rhyth- musstörungen Spätpotentiale nicht mehr nachweisbar sind. Nach erfolg- reichen rhythmuschirurgischen Ein- griffen (Aneurysmektomie, Endo- kardresektion) verschwinden Spät- potentiale.

Ein herzchirurgischer Eingriff zur Beseitigung einer ventrikulären Rhythmusstörung stellt somit eine Indikation für die präoperative Ab- leitung eines hochverstärkten EKG dar. Bei geplanter Aneurysmektomie ohne Kammertachykardien weisen Spätpotentiale auf eine hohe Nei- gung zu ventrikulären Rhythmusstö- rungen hin; präoperativ sollte dann eine elektrophysiologische Untersu- chung erfolgen.

6. Diagnostik akuter Abstoßungsreaktionen nach orthotoper Herztransplantation Die Spektralanalyse des hoch- verstärkten EKG mit schneller Fou- rier-Transformation eignet sich als nichtinvasive, täglich durchführbare Suchmethode zur Erkennung von Abstoßungsreaktionen in der Akut- und chronischen Phase nach orthotoper Herztransplantation (9). Wäh- rend der Abstoßung wurden charak- teristische Änderungen der Fre- quenzzusammensetzung des QRS- Komplexes gefunden; es besteht kein Zusammenhang mit dem Nachweis von Spätpotentialen.

Schlußfolgerungen

Mehrere prospektive Untersu- chungen haben mit der konventio- nellen Signalmittelungstechnik in der Zeitdarstellung nach der

Abbildung 7: Spektro- temporales Mapping bei einem Patienten nach Herzinfarkt mit Kammertachykardien (VT) (gleicher Patient wie in Abbildung 5).

Die Spektren der Seg- mente von Abbildung 5 werden übereinan- dergelagert. Typisch für Spätpotentiale sind höherfrequente Anteile (> 50Hz) in Segmenten am QRS- Ende (oben), die weit außerhalb des QRS- Komplexes (unten) nicht vorhanden sind

Simson-Methode die prognostische Bedeutung des Nachweises von Spät- potentialen bezüglich Vorhersage bedrohlicher ventrikulärer Rhyth- musstörungen und des plötzlichen Herztodes belegt; dementsprechend ist die Bedeutung dieser Untersu- chungsmethode höher zu veranschla- gen als das Langzeit-EKG. Für ande- re Krankheiten als die koronare Herzerkrankung gilt dagegen der Wert des hochverstärkten EKG als nicht gesichert. Es ist zu hoffen, daß über eine verbesserte Differenzie- rung zwischen Spätpotentialen und Störsignalen mittels schneller Fou- rier-Transformation, insbesondere in Form des „spektrotemporalen Map- ping", die Aussagekraft dieser Me- thode weiter gesteigert werden kann und damit auch eine Schlag-zu- Schlag-Analyse möglich wird.

Es ist jedoch zu betonen, daß dieser verbesserten Diagnostik noch keine therapeutischen Fortschritte gegenüberstehen; die Konsequenzen für die Behandlung eines Patien- ten mit abnormem hochverstärkten EKG nach Myokardinfarkt sind Ge- genstand laufender Untersuchungen;

praktische Therapieempfehlungen können zum jetzigen Zeitpunkt nicht gegeben werden.

Literatur

1. Gardner, P. I.; Ursell, P. C.; Fenoglio, J. J. jr.;

Wit, A. L.: Electrophysiologic and anatomic basis for fractionated electrograms recorded from healed myocardial infarcts. Circulation 72 (3) (1985) 596-611

2. Simson, M. B.: Use of signals in the terminal QRS complex to identify patients with ventricular myocardial infarction. Circulation 64 (1981) 235-42

Cain, M. E.; Ambos, H. D.; Witkowski, F. X.;

Sobel, B. E.: Fast-Fourier transform analysis of signal-averaged electrocardiograms for identification of patients prone to sustained ventricular tachycardia. Circulation 69 (4) (1984) 711-720

Haberl, R.; Jilge, G.; Pulter, R.; Steinbeck, G.: Comparison of frequency and time do- main analysis of the signal-averaged electrocardiogram in patients with ventricular tachycardia and coronary artery disease: methodo- logic validation and clinical relevance. J. Am.

Coll. Cardiol. 12 (1) (1988) 150-158 Haberl, R.; Jilge, G.; Pulter, R.; Steinbeck, G.: Spectral mapping of the electrocardiogram with Fourier transform for identification of patients with sustained ventricular tachycardia and coronary artery disease. Eur.

Heart J. 10 (4) (1989) 316-322

Lindsay, B. D.; Markham, J.; Schechtman, K. B.; Ambos, H. D.; Cain, M. E.: Identifi- cation of patients with sustained ventricular tachycardia by frequency analysis of signal- averaged electrocardiograms despite the pre- sence of bundle branch block. Circulation 77 (1) (1988) 122-130

Breithardt, G.; Borggrefe, M.: Pathophysio- logical mechanisms and clinical significance of ventricular late potentials. Eur. Heart J. 7 (5) (1986) 364-385

Gomes, J. A.; Horowitz, S. F.; Millner, M.;

Machac, J.; Winters, S. L.; Barreca, P.: Rela- tion of late potentials to ejection fraction and wall motion abnormalities in acute myocar- dial infarction. Am. J. Cardiol. 59 (12) (1987) 1071-1074

Haberl, R.; Weber, M.; Reichenspurner, H.;

Kemkes, B. M.; Osterholzer, G.; Anthuber, M.; Steinbeck, G.: Frequency analysis of the surface electrocardiogram for recognition of acute rejection after orthotopic cardiac trans- plantation in man. Circulation 76 (1) (1987) 101-108

Anschrift der Verfasser:

Dr. med. Ralph Haberl

Prof. Dr. med. Gerhard Steinbeck Medizinische Klinik I

der Universität München Klinikum Großhadern Marchioninistraße 15 W-8000 München 70

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

A-658 (50) Dt. Ärztebl. 88, Heft 9, 28. Februar 1991