Mehr als 265 Millionen Fußballspieler sind weltweit in Vereinen organisiert. In Deutschland ist Fußball Volkssport Nummer eins. Als Spielsportart mit Geg- nerkontakt ist prinzipiell ein erhöhtes Verletzungsrisiko festzustellen. Etwa ein Drittel der Verletzungen ereignen sich ohne Gegnerkontakt. Verletzungen und Überlastungsschäden betreffen in mehr als 2/3 der Fälle die untere Extremität.
Muskelverletzungen des Oberschenkels stehen im Vordergrund, gefolgt von Ver- letzungen der Knie- und Sprunggelenke. Übelastungsschäden treten gehäuft in der Leistenregion auf. Hier muß zwischen intra- und extraartikulären Ursachen differenziert werden. Bei Verdacht auf intraartikuläre Hüftgelenksbeschwerden hat sich neben der Standardröntgenaufnahme das Arthro-MRT als hilfreiche diagnostische Maßnahme erwiesen. Als Spätfolge intensiver Belastungen mit Ausbildung eines femoroacetabulären Impingements kommen Coxarthrosen bei ehemaligen Fußballspielern gehäuft vor. Inwieweit an den Hüften operative Maßnahmen präventiv durchgeführt werden können, ist wissenschaftlich noch umstritten. An den Kniegelenken haben direkte Verletzungen je nach Beteiligung der Kniebinnenstrukturen einen entscheidenden Einfluß auf das Auftreten von Folgeschäden. Präventionsmaßnahmen scheinen die Verletzungshäufigkeit re- duzieren zu können. Insbesondere exzentrisches Krafttraining und koordinatives Training werden empfohlen.
Schlüsselwörter: Fußball, Verletzungen, Überlastung, Leistenschmerz, Arth- rose.
More than 265 million soccer players are enrolled in organized sports worldwi- de. In Germany, soccer is the most favorite sport in the population. As a game with opponent contact, there is in principle an increased risk of injury. About one-third of the injuries occur without contact with the opponent. Injuries and overload damage to the lower extremities occurs in more than 2/3 of the cases.
Muscle injuries in the upper thigh are in the foreground, followed by injuries to the knee and ankle. Overload damage occurs often in the groin. Here differentiation must be made between intra- and extra-articular causes. In cases of suspected intra-articular hip joint disorders, the arthro-MRT has proven to be a helpful diag- nostic measure in addition to standard X-ray imaging. Coxarthroses are frequently observed in former soccer players as a late consequence of intensive stress with formation of femoroacetabular impingement. The extent to which preventive sur- gical interventions can be performed in the hip is still scientifically controversial.
Direct injury to the knee joint has a decisive influence on the onset of later con- sequences, depending on the inner knee structures involved. Preventive measures are apparently capable of reducing the frequency of injury. Especially eccentric strength training and coordinative training are recommended.
Key Words: Soccer, injuries, overuse, groin pain, osteoarthritis.
summAry ZusAmmenfAssung
Schmitt H
prävention und therapie typischer Verletzungen und
überlastungsbeschwerden bei männlichen fußballspielern
Prevention and Therapy of Overuse Injuries in Male Soccer Players
Zentrum für sporttraumatologische Chirurgie, ATOS Klinik Heidelberg
Allgemeine VerletZungsübersicht unD epiDemiologische DAten
Akute Verletzungen und chronische Überlastungsbeschwerden treten bei Fußballspielern als sportartspezifische Besonderheit gehäuft im Bereich der unteren Extremität auf (58). Als Ausdruck einer Überbeanspruchung infolge Übermüdung ereignen sich Ver- letzungen häufig gegen Ende der Halbzeiten. Inwieweit tatsäch- lich eine Übermüdung bzw. Überlastung der Strukturen oder der gegen Ende der Halbzeiten intensivere Einsatz zu einer erhöhten Verletzungsrate führt, ist nicht eindeutig geklärt. Gegen Ende der Vorrunde einer Bundesligasaison kommt es ebenfalls vermehrt zu Verletzungen (37). Es gibt positionsabhängige Verletzungsmuster.
Bei Torhütern treten häufiger Verletzungen der oberen Extremi- tät und hintere Kreuzbandverletzungen auf, seltener Muskelver- letzungen. Bei Feldspielern ist die untere Extremität bevorzugt betroffen (70). Abwehrspieler werden von Verletzungen am häu- figsten betroffen (68). Unterschiede zeigen sich zwischen Erwach- senen und Jugendlichen. Bei Erwachsenen ist die Verletzungsrate
ungefähr doppelt so hoch wie bei Jugendlichen (90). Bei Kindern und Jugendlichen kommt es häufiger zu knöchernen Verletzun- gen, ca. dreimal häufiger an der oberen als an der unteren Extre- mität (96). Bei männlichen erwachsenen Fußballspielern wird die durchschnittliche Verletzungsrate mit 6-10 pro 1000 Spielstunden angegeben. Verletzungen treten im Spiel drei- bis zehnfach häufi- ger auf als im Training (z.B. englische Liga im Training 3,4, im Spiel 25,9 Verletzungen pro 1000 Spielstunden) (29). Durchschnittlich verletzt sich ein Spieler pro Saison ca. zweimal (34). Ca. 10-20%
der Verletzungen führen zu einem Trainingsausfall von mehr als vier Wochen (37).
Bei etwa einem Drittel aller Verletzungen ist die Oberschen- kelmuskulatur betroffen. Am häufigsten ereignen sich Muskelver- accepted: December 2012
published online: January 2013 Doi: 10.5960/dzsm.2012.053
schmitt h: Prävention und Thearpie typischer Verletzungen und Überlastungsbeschwer- den bei männlichen Fußballspielern. Dtsch Z Sportmed 64 (2013) 18-27.
letzungen bei Sprintbelastungen, bevorzugt in der ischiokruralen Muskelgruppe. Bei Kindern und Jugendlichen treten muskuläre Verletzungen eher seltener auf (1). Zweithäufigste Verletzungsre- gionen sind Knie- und Sprunggelenke. Verletzungen treten hier sowohl durch direkten Gegnerkontakt (ca. 45%) auf, als auch sogenannte „non-contact“-Verletzungen durch Rotationsbelas- tungen im Bereich der unteren Extremität bedingt durch rasche Richtungsänderungen und Stop and Go-Belastungen (30-40%).
Hauptsächlich betroffen sind Bandstrukturen des Sprunggelenkes und des Kniegelenkes sowie die Menisken. Eine typische überlas- tungsbedingte Beschwerderegion ist die Hüft- und Leistengegend.
Die Beurteilung wissenschaftlicher Studien ist bezüglich ihrer Vergleichbarkeit der Ergebnisse (Verletzungsrate) eingeschränkt.
Obwohl 2006 im Rahmen einer Consensus Conference eine einheit- liche Definition des Begriffs Verletzung (injury) festgelegt wurde, finden sich in zahlreichen Studien bislang noch unterschiedliche Kriterien (40).
DiAgnostik unD therApie
Im Folgenden wird auf die einzelnen Körperregionen in Diagnostik und Therapie detaillierter eingegangen.
Schädel
Kopfverletzungen sind relativ selten (3%), oftmals handelt es sich um Prellungen und oberflächliche Gesichtsverletzungen, Schürf- und Platzwunden (62). Bei jugendlichen Fußballspielern führen Kopf-, Nacken- und Rumpfverletzungen am häufigsten zu einer stationären Klinikeinweisung (46). Durch direkten Kontakt mit Mit- oder Gegenspieler (meist im Sprung bei Erreichen eines hoch gespielten Balls) können Verletzungen im Bereich des Ge- sichtsschädel auftreten (63). Bei knöcherner Beteiligung kommt es vermehrt zu Nasenbein- und Jochbeinfrakturen, die nach entspre- chender Versorgung meist folgenlos ausheilen. Gesichtsmasken zum Schutz der verletzten Strukturen haben sich im Profisport durchgesetzt und können den Aufprall reduzieren (80). Spieler mit Schädelprellungen müssen intensiv beobachtet werden, um früh- zeitig das Auftreten einer Gehirnerschüttung (Commotio cerebri) zu erkennen (79) und entsprechend ein Spielverbot aussprechen zu können. Untersuchungs- und Dokumentationsrichtlinien bei Ver- dacht auf eine sogenannte SRC (sports related concussion) wurden im Rahmen einer internationalen Konferenz über Gehirnerschüt- terungen im Sport (2001 in Wien und 2004 in Prag) zusammen- gestellt (Sport Concussion Assessment Tool, SCAT) und Hinweise und Kriterien für die Rückführung in den Sport wurden gegeben (75,100). Inwieweit dauerhafte Kopfballbelastungen zu Folgeschä- den führen, ist aktuell nicht eindeutig geklärt (95).
Obere Extremität
Verletzungen der oberen Extremität sind ebenfalls relativ selten (3-12% aller Verletzungen, (22)).
Durch Sturz auf den angelegten oder abgespreizten Arm kann es zu Verletzungen im Bereich der Schulter kommen (Abb.4). In erster Linie finden sich Instabilitäten im Bereich des Akromio-Kla- vikulargelenkes oder traumatische Schulterluxationen. Nach einer bei Frakturen je nach Ausmaß der Instabilität resultierenden kon- servativen oder operativen Behandlung ist meistens eine vollstän- dige Wiederherstellung der Sportfähigkeit für die Sportart Fußball
möglich. Häufiger als die Schultergegend sind Ellenbogen, Unter- arm, Handgelenk und Hand betroffen. Prellungen und Frakturen treten auf, wenn versucht wird, einen Sturz abzufangen. Hand- und Fingerverletzungen sind vor allem im Kindes- und Jugendalter auf zu beobachten (1).
Rumpf
Akute Verletzungen treten am ehesten durch Gegnerkontakt bei direkten Anpralltraumen auf. Häufig wird bei Sprüngen (z.B. zum Erreichen eines hoch gespielten Balls) durch Körperkontakt die Flugphase instabil und es kommt zu Blockierungen oder Stau- chungen, überwiegend in der Lumbalregion. Strukturelle Verände- rungen aufgrund einer akuten Verletzung treten selten auf, soll- ten bei persistierenden Beschwerden diagnostisch weiterverfolgt werden (Röntgen, MRT). In den meisten Fällen sind konservative Therapiemaßnahmen indiziert. Schmerzlinderung und Muskelde- tonisierung in der ersten Phase, Stabilisierung nach Rückgang der Beschwerdesymptomatik stehen im Vordergrund der therapeuti- schen Maßnahmen. Schwerwiegende Wirbelsäulenverletzungen sind bei Fußballspielern eine Rarität. Stressreaktionen im Bereich der Interartikularportion im Sinne einer Spondylolyse wurden bei Spielern der japanischen Profiliga fünffach häufiger als in der All- gemeinbevölkerung angetroffen (88). Über drei Monate durchge- führte konservative Therapiemaßnahmen können in über 80% der Fälle zur beschwerdefreien Rückkehr zum Sport führen (6). Positiv wird die Auswirkung intensiver Belastungen beim Fußballspielen auf die Knochendichte bewertet. Die Werte männlicher Fußball- spieler lagen im Vergleich zu einem Kontrollkollektiv signifikant höher (92).
Durch direkten Anprall kann es zu Verletzungen des Brustkor- bes kommen, hier insbesondere Rippenprellungen und Frakturen, die häufig zu einer mehrwöchigen Schmerzhaftigkeit und damit einem mehrwöchigen Trainingsausfall führen. Auch wenn relativ frühzeitig (nach Schmerzreduktion ca. 2-3 Wochen) mit Lauf- und Balltraining begonnen werden kann, sind direkte Anprallsituati- onen im Zweikampf noch zu vermeiden. Bei Rippenfrakturen ist mit einer knöchernen Konsolidierung erst frühestens nach sechs Wochen zu rechnen.
Leistenregion
Eine typische Problemregion beim Fußballspieler ist die Leistenre- gion (109). Extraartikuläre müssen von intraartikulären Ursachen abgegrenzt werden (14).
Bei extraartikulären Ursachen muss zwischen Beschwerden differenziert werden, die ihren Ursprung entweder im Bereich des Leistenkanales oder im Bereich der Sehnenansatzzone der Adduktoren am Schambein haben. Exzentrische Belastungen auf die Weichteilstrukturen an der Leiste bei Seitbewegungen mit Be- schleunigung und plötzlichem Abbremsen können zu akuten Ver- letzungen im Sinne einer Leisten- oder Adduktorenzerrung führen, dauerhafte Belastungen können zu entzündlichen Veränderungen an der Ansatzzone am Periost der Schambeine führen, bei ganz ausgeprägten Befunden bis hin zur Streßreaktion oder Streßfraktur.
Eine stabile und reaktionsfähige Standposition des Fußballspie- lers wird insbesondere durch eine Abduktion und Außenrotation der Beine im Hüftgelenk erzielt, zumal der Ball meist innenseitig am Fuß zur besseren Sicherung vor dem Gegner geführt wird.
Die Schußbelastung kann zu Dehnungen im Weichteilmantel der hüftumfassenden Region führen. Eine Schwäche oder Defektbil-
dung im Bereich der Bindegewebsstrukturen des Leistenkanals kann zur sog. „Sportlerleiste“ führen (14).
Intraartikuläre Ursachen sind in einer Verletzung des Labrum, der Knorpelstrukturen des Hüftgelenkes oder in einer teilweise an- lagebedingten oder erworbenen strukturellen Übergangsstörung der Kopf-Halsregion (FAI=femoroacetabuläres Impingement) des Hüftgelenkes zu sehen (Abb.1), die sich meist durch belastungs- abhängige Schmerzen in Verbindung mit einer eingeschränkten Bewegungsfähigkeit des betroffenen Hüftgelenkes (positives Im- pingementzeichen) bemerkbar macht (42). Gerade bei männlichen Elite-Fußballspielern sind röntgenologische Auffälligkeiten (sog.
Cam- oder Pincer- Deformitäten als Zeichen eines FAI) bei mehr als 70% der Spieler darzustellen (45).
In der Diagnostik ist neben der Ultraschall- und Röntgendiag- nostik vor allem die Kernspintomographie hilfreich (69). Infiltratio- nen (intraartikulär und extraartikulär am Schmerzpunkt) können zur Differenzierung eingesetzt werden (65).
Je nach Ursache können bei extraartikulärer Ursache in den meisten Fällen konservative Therapiemaßnahmen zur Ausheilung führen. Die Überlegenheit einer spezifischen Therapiemaßnahme konnte wissenschaftlich bislang nicht nachgewiesen werden. Eine Reduktion der Sportbelastung ist erforderlich und kann bei Streß- reaktionen am Schambein in fast 90% der Fälle zur Ausheilung ge- bracht werden (104). Durchblutungsfördernde Maßnahmen können in Verbindung mit antiphlogistischer Medikation eingesetzt wer- den. Lokale Infiltrationen können ergänzend eingesetzt werden und führen in ca. 90% nach ca. drei Monaten zur Rückkehr zum Sport (98). Das Kraftverhältnis der Hüftabduktoren zu den Hüftaddukto- ren scheint einen Einfluß auf die Verletzungshäufigkeit zu haben (97). Exzentrisches Training z.B. mit elastische Bändern kann nach Beschwerdereduktion präventiv eingesetzt werden (56). Ein konse- quent durchgeführtes Krafttraining kann im Langzeitverlauf (8-12 Jahre) in über 80% bei Fußballspielern zur Beschwerdefreiheit füh- ren (54). Bei persistierender Beschwerdehaftigkeit können operative Maßnahmen erforderlich werden. Eine Adduktorentenotomie kann bei chronischen Beschwerden und erfolgloser konservativer Thera- pie in über 80% der Fälle zu einer Beschwerdefreiheit führen (87).
Bei Vorliegen einer Sportlerleiste scheinen operative Maßnah- men den konservativen überlegen zu sein (21). Die Revision und Stabilisierung des Leistenkanals mit begleitender Adduktorente- notomie führt zu guten Ergebnissen und professionelle Spieler in über 90% der Fälle aufs Spielfeld zurück (74). Vergleichende Unter- suchungen liegen allerdings nur unzureichend vor (21).
Kniegelenk
Verletzungen des Kniegelenkes können durch direkten Gegner- kontakt im Zweikampf provoziert werden. Je nach Richtung der einwirkenden Kräfte werden bei Valgusbelastung die medialen Strukturen, bei Varusbelastung die lateralen Strukturen verletzt, bei Rotationen können die Kreuzbänder mitbeteiligt werden. Hier- bei spielen Schuhwerk und Untergrund eine Rolle (15). Obwohl der Stollenschuh die Wendigkeit und Schnelligkeit bei Richtungsände- rungen positiv beeinflussen kann und den Spieler damit in seiner Reaktionsfähigkeit unterstützt, stellt er ein Risiko für Knie- und Sprunggelenksverletzungen dar, da es ohne Gegnereinwirkung zu rotatorischen Einflüssen kommen kann, die neben dem Bandappa- rat am Kniegelenk auch Menisken und Knorpel schädigen können.
Nach Sprüngen spielt das Landeverhalten eine entscheidende Rolle (20). Neben der klinischen Untersuchung mit Beurteilung der Be-
weglichkeit, Stabilität und Funktionalität des verletzten Gelenkes hat die Bildgebung (Röntgen und MRT) einen hohen Stellenwert, um frühzeitig intra- und extraartikuläre Strukturen zuverlässig beurteilen zu können. Knorpel- und Meniskusschäden müssen häufig operativ behandelt werden, bei Bandverletzungen können bei Beteiligung der Seitenbänder auch konservative Maßnahmen durchgeführt werden, bei vorderer oder hinterer Kreuzbandruptur wird je nach Ausmaß der Instabilität und bei weiterem Wunsch sportlicher Aktivität eher zum operativen Vorgehen geraten, um die Stabilität des Gelenkes wiederherzustellen (Abb.5). Die meisten Kreuzbandverletzungen treten wesentlich häufiger als sog. non- contact-Verletzungen auf. Bei plötzlichen Richtungsänderungen kombiniert mit Abbremsbewegungen oder Landungen nach einem Sprung mit Innenrotationsbewegung der Hüftgelenke, Valgus- und Rotationsbelastung des Kniegelenkes im strecknahen Bereich und bei fixiertem Fuß ist das Risiko für eine vordere Kreuzbandverlet- zung am höchsten (4,5). Die Rückführung zum Sport richtet sich nach Ausmaß und Lokalisation der Verletzung: nach arthroskopi- scher partieller Resektion eines Meniskusrisses kann der Spieler nach 2-3 Wochen wieder in den Trainingsbetrieb einsteigen, bei Refixation einer Meniskusruptur meist erst nach 6-8 Wochen, nach einer operativen vorderen Kreuzbandplastik erst nach ca. 6 Monaten und nach Einsatz regenerativer Knorpelmaßnahmen häufig erst nach 9-12 Monaten. Die Wiederaufnahme sportlicher Belastung muß im Einzelfall mit Athlet, Betreuer, Trainer und Arzt abgestimmt werden. Im professionellen Umfeld können häufig schon frühzeitig intensive rehabilitative und präventive Maßnah- men begonnen werden, die die Phase der Rekonvaleszenz ver- kürzen können. Unter idealen Bedingungen können ca. 90% der Spieler zu ihrem vorherigen Level geführt werden, 82% der Spieler innerhalb von acht Monaten (106). In größeren Studien konnte ge- zeigt werden, dass nur etwa 50% der verletzten Sportler nach vor- derer Kreuzbandruptur auf dem selben Niveau wie vor dem Unfall ihren Sport aufnehmen konnten (8). Sind Verletzungen des vorde- ren Kreuzbandes kombiniert mit Meniskus- und/oder Knorpelver- letzungen, sind die Ergebnisse schlechter (3).
Sprunggelenk
Typische Umknickverletzungen am Sprunggelenk sind bei Fuß- ballspielern häufig. Außenbandverletzungen durch Supinations- Abbildung 1: Übergangsstörung am Kopf-/Halsübergang des Hüftgelenkes als Ursache eines femoroacetabulären Impingements (FAI).
traumata sind wesentlich häufiger als Pronationsverletzungen mit Innenbandbeteiligung. Eine vorbestehende Instabilität und ein ho- her Body-Mass-Index erhöhen die Verletzungswahrscheinlichkeit (41). Bei akuten Verletzungen sollte das PRICE-Schema (Protec- tion, Rest, Ice, Compression, Elevation) Anwendung finden. Sofern keine knöcherne Mitbeteiligung vorliegt und keine Knorpelverlet- zung vorhanden ist, können konservative Therapiemaßnahmen unter zu Hilfenahme einer sprunggelenkumgreifenden Orthese zu guten Ausheilungsergebnissen führen. Bei akuten Verletzungen des lateralen Kapsel-Bandapparates konnte bislang eine Überle- genheit der operativen Maßnahme im Vergleich zu konservativen Maßnahmen nicht nachgewiesen werden (61). Eine frühfunktio- nelle Behandlung führt im Vergleich zu einer immobilisierenden Behandlung zu besseren klinischen Ergebnissen. Jones (57) konnte in einer Metaanalyse zeigen, dass eine frühzeitigere Rückkehr zum Sport (vier von fünf Studien), eine geringere subjektive Instabili- tät (drei von fünf Studien) und eine geringere Wiederverletzungs- quote (in fünf von sechs Studien) durch eine frühfunktionelle Be- handlung erzielt werden. Bei Grad II und III-Verletzungen wird die Verwendung von Orthesen im Vergleich zu stabilisierenden Tape-Verbänden angenehmer empfunden und empfohlen, wenn- gleich sich die funktionellen Ergebnisse nicht signifikant voneinen- ander unterscheiden (60,67). Tapeverbände können insbesondere das subjektive Stabilitätsgefühl verbessern (27). Finden sich Grad I oder II-Verletzungen, ist eine frühfunktionelle Behandlung ei- ner Ruhigstellung überlegen (16). Bei komplexer Bandinstabilität, akutem Knorpelschaden und dislozierter Fraktur sollten operative Maßnahmen durchgeführt werden. Bei Instabilitäten im Bereich der Syndesmose sind ebenfalls eher operative Prozeduren erforder- lich. Nach leichten Verletzungen mit Überdehnung oder Teilruptur des lateralen Bandapparates kann meist nach 4-6 Wochen wieder fußballspezifisch trainiert werden, bei knöcherner Beteiligung wer- den 10-12 Wochen benötigt, bei Beteiligung des Gelenkknorpels können mehr als sechs Monate erforderlich werden. Chronische Instabilitäten des lateralen Kapselbandapparates können kurzfris- tig durch neuromuskuläres Training funktionell verbessert werden (26). Operative Maßnahmen zur Stabilisierung können bei Persis- tenz einer Instabilität eingesetzt werden, wobei die Überlegenheit einer Methode wissenschaftlich noch nicht herausgestellt werden konnte (26). Neben Kraft- und Koordinationstestverfahren können Funktionstests (Sprungparcours, Laufparcours u.ä.) zur Beurtei- lung der Belastbarkeit eingesetzt werden, um mit möglichst hoher Wahrscheinlichkeit bei Wiederaufnahme der sportlichen Aktivität das Verletzungsrisiko zu minimieren (25).
Muskelverletzungen
Durch sportartspezifische Sprint- und Sprungbelastungen kommt es gehäuft zu Muskelzerrungen, -faserrissen und -bündelrissen im Bereich der Oberschenkelmuskulatur (82). Bei professionellen Fuß- ballspielern betreffen über 90% der Muskelverletzungen vier große Muskelgruppen: ischiokrurale Muskulatur (37%), Adduktoren (23%), Quadrizeps (19%) und Unterschenkelmuskeln (13%) (33). Vor allem die Muskeln der ischiokruralen Muskelgruppe sind bei Sprints hier- von betroffen (32), bei Schußbelastungen eher die Quadrizepsmus- kelgruppe. Ein höheres Lebensalter erhöht das Risiko einer Muskel- Sehnenverletzung (25). Neben der manuellen Untersuchung sind Sonographie und in Einzelfällen die Kernspintomographie hilfreich, das Ausmaß der Verletzung zu bestimmen und eine adäquate The- rapie in die Wege zu leiten (32). Die meisten Muskelverletzungen
können konservativ, d.h. mit physiotherapeutischen Maßnahmen, evtl. kombiniert mit einer Injektionsbehandlung, zur Ausheilung gebracht werden (69). Bei Bündelrissen und ansatznahen Ruptur- stellen können operative Maßnahmen erforderlich werden. Nach Schmerzreduktion ist mit einer frühzeitigen Bewegungstherapie die Funktionalität der verletzten Extremität wiederhergestellt werden.
Nach Zerrungen oder Überdehnungen der Muskelfaszie kann nach 2-3 Wochen eine sportliche Belastung langsam wieder aufgenom- men werden, bei Muskelfaserrissen oder Komplettrupturen können 2-3 Monate erforderlich werden. Das Rezidivrisiko bei Verletzungen der Oberschenkelmuskulatur wird auf über 20% geschätzt (23). Es ist darauf zu achten, dass vor Aufnahme der Sprintbelastungen eine vollständige Ausheilung erfolgt ist (82).
Spätschäden
Aus zahlreichen Studien ist mittlerweile bekannt, dass ehemalige Leistungsfußballspieler ein erhöhtes Risiko aufweisen, eine Arthrose am Hüft-, Knie- oder Sprunggelenk zu entwickeln (30,64,93). Wäh- rend bei den Kniegelenken insbesondere Instabilitäten nach direk- ten Verletzungen und das gehäufte Auftreten von Achsfehlstellungen (insbesondere O-Beine) dafür verantwortlich gemacht werden, ist die Ursache im Bereich der Hüftgelenke nicht eindeutig geklärt. Eine noch während des Wachstums stattfindende intensive sportliche Ak- tivität, insbesondere durch abrupte Richtungswechsel und Stop and Go-Belastungen bedingt, scheint zu einer vermehrten Belastung der hüftgelenknahen Epiphysenfuge am prox. Femur zu führen, in deren Folge eine milde Form einer Epiphysiolysis capitis femoris auftreten kann, die in eine nach Abschluß des Wachstums auftretende Über- gangsstörung am Kopf-Hals-Übergang übergeht (2,44) (Abb.1). Auch wenn diese Veränderungen häufig nicht von einer akuten Beschwer- desymptomatik begleitet werden, so kann doch eine eingeschränkte Innenrotation der betroffenen Hüftgelenke als erster Hinweis auf eine strukturelle Beteiligung festgestellt werden (72). Bei weiterer sportlicher Belastung kann es dann zu Rißbildungen am Labrum des Hüftgelenkes kommen (Abb.2). Instabilitäten dieser Struktur resul- tieren, können zu zunehmenden Schmerzen führen, die sich klinisch durch Provokation im Sinne eines Impingementtests ausdrücken können. Als bildgebende diagnostische Maßnahme ist neben der Standardröntgenaufnahme (Beckenübersicht und Hüfte axial) das Arthro- MRT (mit i.a. Kontrastmittel) des beschwerdehaften Hüft- gelenkes sinnvoll, da durch die intraartikuläre Flüssigkeit Labrumin- Abbildung 2: Arthroskopisches Bild einer Schädigung des Labrum acetabulare.
stabilitäten und auch Zysten bzw. Ganglien sowie ossäre Verände- rungen im Sinne eines FAI zur Darstellung gebracht werden können (Abb.3). Bei einer klinischen Beschwerdehaftigkeit ist häufig eine arthroskopische Sanierung mit Resektion oder Refixation instabiler Labrumanteile sinnvoll, begleitet von einer Resektion der knöcher- nen Appositionen (sog. Bump-Deformität, acetabulär: Pincer- Im- pingement, femoral: Cam- Deformität). Inwieweit bei beschwerde- freien Sportlern eine derartige Prozedur präventiv zur Vermeidung einer Arthrose durchgeführt werden soll, ist bislang umstritten.
Wissenschaftliche Längsschnittstudien mit Kontrollgruppen liegen aktuell nicht vor. Ebenso gibt es bislang keine Hinweise dafür, dass das gehäufte Auftreten von Leistenzerrungen oder Muskel- Sehnen- verletzungen im Bereich der ischiokruralen Muskelgruppe mit der- artigen Phänomenen in Zusammenhang stehen. Hierbei handelt es sich um eine exttraartikuläre Weichteilbeteiligung, die nicht zu intra- artikulären Schäden führt.
Eine im Vergleich zur Normalbevölkerung erhöhte Rate an Ar- throsen im Bereich des Sprunggelenkes wird beschrieben (64). In typischer Weise treten bei Fußballspielern weichteilige oder knö- cherne (soccer`s ankle) Impingementphänomene in den vorderen Gelenkabschnitten auf, die zum einen auf eine persistierende Insta- bilität im Bereich des Sprunggelenkes zum anderen auf Folgever- änderungen repetitiver Mikrotraumen im Bereich der Weichteil- strukturen (insbesondere der Kapsel) bei immer wiederkehrender Schußbelastung zurückgeführt werden. Die sich an Tibiavorderkan- te und Talus entwickelnden Osteophyten führen zur Bewegungsein- schränkung und je nach Ausprägung belastungsabhängige Schmer- zen (9). Eine ausgeprägte Gelenkspaltverschmälerung wird nur selten beobachtet.
präVention
Ziel der Präventionsmaßnahmen ist es, nach Analyse der Risikofak- toren eine Reduktion von Verletzungsraten bzw. der Verletzungsin-
zidenz herbeizuführen. Grundsätzlich wird zwischen intrinsischen und extrinsischen Faktoren unterschieden (Tab.1). Daneben müs- sen auch modifizierbare von nicht- modifizierbaren Risikofaktoren abgegrenzt werden.
intrinsische fAktoren
Geschlechtsspezifische Unterschiede gibt es bezüglich Muskel- und Kreuzbandverletzungen. Männer erleiden beim Fußball häu- figer Muskelverletzungen als Frauen. Bei Frauen kommt es häu- figer zu Verletzungen der Kreuzbänder. Inwieweit ein erhöhter Body-Mass-Index das Verletzungsrisko beeinflußt, ist umstritten.
Bei Frauen (19,51) und Freizeitsportlern (18,50) wurde eine er- höhte Verletzungsrate des VKB beim Fußball festgestellt, die auf eine verminderte Knieflexion bei einer Landebelastung zurückge- führt wird.
Die Laxität der Gelenke führt zu einem erhöhten Verletzungs- risiko. Verletzungen im Bereich der Beine wurden gehäuft bei hy- perlaxen Athleten, meist in Verbindung mit einem Genu recurva- tum gefunden (94). Uhorchak (101) beschreibt ein 2,8-fach höheres Verletzungsrisiko des vorderen Kreuzbandes bei hyperlaxen Ange- hörigen der US Army.
Inwieweit die Reißfestigkeit des Bandapparates von hor- monellen Faktoren abhängig ist, ist aktuell Gegenstand wissen- schaftlicher Studien. Sowohl ein Einfluß auf biomechanische als auch neuromuskuläre Faktoren wird diskutiert (4,5). Östrogene können die Fibroblastenproliferation und Typ I Pro-Kollagensyn- these hemmen. In klinischen Studien konnte bislang kein Nach- weis auf einen Einfluß auf neuromuskuläre Parameter erbracht werden (22).
Frühere Verletzungen erhöhen das Risiko, eine erneute Verlet- zung zu erleiden, etwa um den Faktor zwei (105). In erster Linie ist darauf zu achten, dass eine Verletzung vollständig ausgeheilt ist.
extrinsische fAktoren
WetterbedingungenIn wie weit kalte oder warme Umgebungstemperatur einen Einfluß auf die Verletzungsrate hat ist umstritten. Vergleichende Untersu- chungen unter Berücksichtigung anderer Einflußfaktoren liegen nicht vor. Bei kaltem Wetter ereigneten sich in einer Untersu- chung von Orchard weniger Knie- und Sprunggelenksverletzungen (83). Ein Anstieg der Bodentemperatur kann zu einer Störung der Schuh-Oberflächen Interaktion führen und das Verletzungsrisiko erhöhen (99). Bei trockenem Untergrund ereigneten sich bei aus- tralischen Footballspielern im Vergleich zu feuchten Bedingungen mehr Verletzungen des vorderen Kreuzbandes (91).
Sportschuhe
Der Stellenwert des Sportschuhes in der Bedeutung der Präven- tion von Verletzungen im Fußball ist noch nicht eindeutig geklärt.
Zum einen kommt es zu einer Fuß-Schuh-Interaktion, zum andern zu einer Interaktion zwischen Schuh und Spielfeldoberfläche, die beide das Verletzungsrisiko beeinflussen können. Insbesondere im Hinblick auf Verletzungen im Bereich der Knie- und Sprungge- lenke kommt durch Beeinflussung der rotatorischen Belastungen dem Schuhwerk eine Bedeutung zu. Der Schuh soll idealerweise Abbildung 3: Arthro – MRT eines Hüftgelenkes mit Darstellung einer
Labrumläsion und einer zystischen Veränderung am Kopf- Halsübergang als Ausdruck eines FAI.
eine optimale Torsionssteifigkeit, notwendige Traktions- bzw.
Reibungseigenschaften bei maximaler Bewegungsfreiheit auch bei Drehbewegungen haben, um den sportartspezifische Anfor- derungen optimal zu genügen (Stop and Go-Belastungen, Schuß- belastungen, Sprint- und Sprungbelastungen). Anzahl und An- ordnung der Stollen scheinen einen Einfluß auf Torsionskräfte zu haben und können eine mögliche Verletzungsursache bedeuten.
Randständige lange Stollen und eine höhere Anzahl von Stollen führten bei American Footballspielern zu einer erhöhten Verlet- zungsrate (66).
Spielbelag und Schuh-Spielbelag Interaktion
Neben der Härte und Trockenheit des Spielbelages sind der Frik- tionskoeffizient des Spielbelages, Länge und Dichte der Rasen- oberfläche und nicht zuletzt die Beschaffenheit der Stollen und die Spielgeschwindigkeit von Bedeutung (4). Eine höhere Verlet- zungsrate ist bei Fußballspielern auf Kunstrasen im Vergleich zu Rasen nicht bewiesen (107), wenngleich einzelne Studien darauf hinweisen (10). Das Verletzungsrisiko beim Fußballspielen in der Halle wird im Vergleich zum Spiel auf Rasen sechsfach erhöht ein- geschätzt (53).
Prinzipiell findet sich bei künstlichen Oberflächen eine höhere Schuh- Untergrundhaftung als bei natürlichem Rasen (83) - je hö- her die Oberflächenhärte desto größer die Bodenreaktionskräfte.
Mit zunehmendem Alter verliert der künstliche Bodenbelag an Ab- sorptionsfähigkeit (17).
biomechAnische unD neuromuskuläre fAktoren
Die dynamische Stabilisierung durch ein neuromuskuläres Kon- trollsystem soll die Gelenke während sportartspezifischer Belas- tungen schützen (5).
Sportartspezifische Belastungen können Gelenkstrukturen in sämtlichen Bewegungsrichtungen in ihrer Stabilität gefährden.
Gut untersucht ist hierbei das Kniegelenk, wobei sich die meis- ten klinischen Studien mit weiblichen Kollektiven auseinander- setzen. Zunehmende Rumpfbeugung kombiniert mit Hüft- und Kniebeugung bei Landebelastungen führt zu einem reduzierten Verletzungsrisko des vorderen Kreuzbandes (49,51). Das heißt, je aufrechter der Rumpf und weniger gebeugt die Knie- und Hüftge-
lenke desto höher ist das Risiko. Der Einfluß der Ermüdung auf die neuromuskuläre Kontrolle konnte am Beispiel der ischiokruralen Muskulatur auf die Bandverhältnisse des Kniegelenkes gezeigt wer- den (73,81). Darüberhinaus führt am Kniegelenk ein zunehmender Varus- oder Valgusstress bei Landebelastungen und abrupten Rich- tungsänderungen zu einem erhöhten Verletzungsrisiko (13). Eine vermehrte Innenrotation an den Hüftgelenken kann die Belastung in den kniegelenkstabilisierenden Strukturen erhöhen. Eine be- sondere Bedeutung kommt der Fußposition auf dem Untergrund bei Lande- und Cuttingmanövern zu (13). Sowohl der Bandappa- rat am Sprunggelenk als auch am Kniegelenk wird bei Pro- bzw.
Supinationsbewegungen belastet. Extreme Eversion am Sprung- gelenk führt zu einer verstärkten Innenrotation der Tibia, einem Valgusstreß am Kniegelenk, eine verstärkte anteriore Translation der Tibia am Kniegelenk und somit zu vermehrtem Stress auf das vordere Kreuzband (12,24,52,85).
Die vermehrte Beckenkippung scheint bei Sprintbelastungen das Verletzungsrisiko für die ischiokrurale Muskulatur zu steigern.
Die Bedeutung der Beckenposition und des Rumpfes muß bei Fuß- ballspielern aber noch weiter untersucht werden (4).
präVentionsprogrAmme
Dass ein neuromuskuläres Training die Verletzungshäufigkeit vor allem im Bereich der unteren Extremität reduzieren kann, konn- te an Hand verschiedener Sportlerkollektiven gezeigt werden (55).
Eine aktuelle Metaanalyse konnte dokumentieren, dass verschie- dene Formen eines neuromuskulären Trainings in Verbindung mit Aufklärungsmaßnahmen die Inzidenz von Rupturen des vorderen tabelle 1: Modell von Verletzungsursachen bei Fußballspielern (modifiziert nach Bahr und Krosshaug 2005 und Gokeler et al. 2010).
risikofaktoren (entfernt vom ereignis)
intrinsische risikofaktoren (Veranlagung des sportlers) - Alter (Reifeprozess, Alterungsprozess)
- Geschlecht
- Körperbau (z.B. Gewicht, BMI, Körpergröße, Konstitution) - Gesundheit (z.B. Verletzungsvorgeschichte, Laxität, Instabilität) - körperliche Fitness (z.B. Muskelkraft, Koordination, maximale
Sauerstoffaufnahmekapazität, Bewegungsumfang und Funktion der Gelenke) - Anatomie (z.B. Achsverhältnisse, Form der Gelenke,
interkondyläre Notchweite im Kniegelenk)
- Leistungsniveau (z.B. sportartspezifische Technik, posturale Stabilität) - Psychologische Faktoren (z.B. Wettkampffähigkeit, Motivation, Risikowahrnehmung)
extrinsische risikofaktoren (exposition des sportes) - Sportartfaktoren (z.B. Coaching, Regeln, Schiedsrichter)
- Besondere Schutzausrüstung (z.B. Schienbeinschoner, Gesichtsmasken, Handschuhe) - Sportgeräte (z.B. Stollenschuh, Hallenschuh, Ball, Übungsgeräte)
- Umweltbedingungen (z.B. Wetter, Kälte, Hitze, Bodenbelag, Rasenzustand)
Verletzungsmechanismus (nah am ereignis) - Spielsituation
- Spieler-/ Gegner- Verhalten
- Biomechanischer Bewegungsablauf (Ganzkörper bzw. einzelne Gelenke)
Abbildung 4:
AC- Gelenkzerreißung bei einem Stürmer einer Bundesligamannschaft nach Sturz.
Kreuzbandes um 50% reduzieren kann (43). Es wird jedoch deut- lich, dass die Effekte einzelner Trainingselemente eher geringer sind. Dehnen als alleinige Maßnahme scheint keinen Einfluß auf das Auftreten einer Verletzung oder eines Überlastungsschadens zu haben (38). Exzentrisches Training der ischiokruralen Musku- latur kann das Auftreten einer Muskelverletzung in diesem Bereich reduzieren (27 Trainingssitzungen über 10 Wochen) (84,89). In ei- ner Metaanalyse (Cochrane Datenbank) konnte alleiniges Krafttrai- ning die Verletzungsrate nicht positiv beeinflussen, der Einfluß des Aufwärmen oder Dehnen hatte keinen Effekt.
Bei chronischer Sprunggelenksinstabilität kann neuromus- kuläres Training mit instabilem Untergrund (z.B. Wackelbrett) zur Verbesserung subjektiver und objektiver Stabilität führen (77,108).
Bei männlichen Jugendlichen konnte die Verletzungsrate am Sprunggelenk durch neuromuskuläres Training um fast 50% redu- ziert werden (35).
Um die verschiedenen Risikofaktoren bei präventiven Maß- nahmen zu berücksichtigen, wurden in der Sportart Fußball Präventionsprogamme entwickelt, die sowohl während der Sai- sonvorbereitung als auch saisonbegleitend durchgeführt werden sollen. Die Programme sind sportartadäquat konzipiert und kom- binieren Dehnungsübungen, Aufwärmarbeit, plyometrische Ele- mente, Krafttraining sowie Beweglichkeits- und Balanceübungen.
Im Fußball handelt es sich um das PEP (Prevent Injury and Enhan- ce Performance)- Programm (71) und in seiner Weiterentwicklung das von der FIFA empfohlene Programm „Die 11+“ (F-Marc 2007).
Junge (59) konnte zeigen, dass durch ein ähnliches Programm die Verletzungsrate in einem einjährigen Verlauf bei männlichen Fuß- ballspielern um 21% (Interventionsgruppe 6,7 Verletzungen/1000 Stunden; Kontrollgruppe 8,5 Verletzungen/1000 Stunden) redu- ziert werden konnte. Allerdings finden sich Hinweise dafür, dass individuelle Faktoren mit berücksichtigt werden müssen. Enge- bretsen (36) beschreibt in seinem Kollektiv unterschiedliche Risi- kotypen, bei denen ein Präventionprogramm im zwei- Jahresver- lauf teilweise keine Reduktion der Verletzungsrate bewirkte. So läßt sich erklären, dass in einer Studie an 23 Fußballmannschaften (Interventionsgruppe 11 Teams mit 223 Spielern, Kontrollgrupe 12 Teams mit 233 Spielern) kein Einfluß des Präventionsprogramms
„Die 11+“ auf das Auftreten von Verletzungen festzustellen war (102). Obwohl sich bei weiblichen Fußballspielern überwiegend positive Effekte nachweisen ließen, ist die Datenlage bezüglich der männlichen Spieler aktuell noch unbefriedigend.
Äußere Stabilisierungshilfen
Das Anlegen semirigider Sprunggelenksorthesen kann die Ver- letzungswahrscheinlichkeit akuter Bandverletzungen verringern.
McGuine konnte bei American Footballspielern eine Reduktion der Außenbandverletzungen am Sprunggelenk von mehr als 50%
im Vergleich zu einer Kontrollgruppe nachweisen (76). Tape- oder Braceanlage führten zu ähnlichen Ergebnissen (78). Inwieweit das Anlegen von Orthesen die Leistungsfähigkeit beim Fußballspielen beeinflußt, ist nicht eindeutig geklärt. Biomechanische Tests konn- ten zeigen, dass äußere Stabilisierungshilfen je nach Rigidität einen negativen Einfluß auf das Durchführen schneller Richtungsände- rung haben (7). An Freizeitfußballspielern konnte gezeigt werden, dass die Verwendung einer semirigiden Sprunggelenksorthese nach einer Eingewöhnungsphase keinen Einfluß auf Geschwindig- keit, Wendigkeit und Schußgenauigkeit hat (86).
Nicht zuletzt können eine Veränderung von Spielregeln und insbesondere die Schulung von Schiedsrichtern und das härte- re Durchgreifen bei Foulspiel die Verletzungsrate bei Fußball- spielern reduzieren. Dvorak führt diesen Umstand als einen der Hauptgründe der Reduktion der Verletzungen bei der letzten Fußballweltmeisterschaft 2010 (zuletzt 2,7 Verletzungen pro Spiel) auf (31).
Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass Fußball- spieler mit sportartspezifischen Belastungen konfrontiert werden, die sich in einem spezifischen Verletzungsmuster ausdrücken. In- dividuelle Faktoren müssen berücksichtigt werden und in die vor- handenen Präventionsprogramme integriert werden.
Angaben zu finanziellen Interessen und Beziehungen, wie Patente, Ho- norare oder Unterstützung durch Firmen: keine.
literAtur
1. Adams AL, Schiff MA: Childhood soccer injuries treated in U.S.
emergency departments. Acad Emerg Med 13 (2006) 571-574.
doi:10.1111/j.1553-2712.2006.tb01010.x.
2. Agricola R, Bessems JH, Ginai AZ, Heijboer MP, van der Heij- den RA, Verhaar JA, Weinans H, Waarsing JH: The development of cam-type deformity in adolescent and young male soccer players. Am J Sports Med 40 (2012) 1099-1106. doi:10.1177/0363546512438381.
3. Ahlden M, Samuelsson K, Sernert N, Forssblad M, Karls- son J, Kartus J: The Swedish national anterior cruciate ligament register: a report on baseline variables and outcomes of surgery for almost 18.000 patients. Am J Sports Med (2012) Epub ahead of print.
doi:10.1177/0363546512457348.
4. Alentorn-Geli E, Myer GD, Silvers HJ, Samitier G, Romero D, Lazaro-Haro C, Cugat R: Prevention of non-contact anterior crucia- te ligament injuries in soccer players. Part 1: Mechanisms of injury and underlying risk factors. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 17 (2009) 705-729. doi:10.1007/s00167-009-0813-1.
5. Alentorn-Geli E, Myer GD, Silvers HJ, Samitier G, Romero D, Lazaro-Haro C, Cugat R: Prevention of non-contact anterior cru- ciate ligament injuries in soccer players. Part 2: a review of prevention programs aimed to modify risk factors and to reduce injury rates. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 17 (2009) 859-879. doi:10.1007/s00167- 009-0823-z.
Abbildung 5: Arthroskopischer Blick auf eine vordere Kreuzbandruptur nach Trauma beim Fußballspielen.
6. Alvarez- Diaz P, Alentorn-Geli E, Steinbacher G, Rius M, Pelli- sé F, Cugat R: Conservative treatment of lumbar spondylolysis in young soccer players. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 19 (2011) 2111-2114.
7. Ambegaonkar JP, Redmond CJ, Winter C, Cortes N, Ambegoan- kar SJ, Thompson B, Guyer SM: Ankle stabilizers affect agility but not vertical jump or dynamic balance performance. Foot Ankle 4 (2011) 354-360. doi:10.1177/1938640011428509.
8. Ardern CL, Taylor NF, Feller JA, Webster KE: Return-to-sport out- comes at 2 to 7 years after anterior cruciate ligament reconstruction sur- gery. Am J Sports Med 40 (2012) 41-48. doi:10.1177/0363546511422999.
9. Armenis E, Pefanis N, Tsiganos G, Karagounis P, Baltopoulos P: Osteoarthritis of the ankle and foot complex in former Greek soccer players. Foot Ankle 4 (2011) 336-343.
10. Árnason A, Gudmunsson A, Dahl HA, Johansson E: Soc- cer injuries in Iceland. Scand J Med Sci Sports 6 (1996) 40-45.
doi:10.1111/j.1600-0838.1996.tb00069.x.
11. Bahr R, Krosshaug T: Understanding injury mechanisms: a key com- ponent of preventing injuries in sport. Br J Sports Med 39 (2005) 324- 329. doi:10.1136/bjsm.2005.018341.
12. Bellchamber TL, van den Bogert AJ: Contributions of proximal and distal moments to axial tibial rotating during walking and running. J Biomech 33 (2000) 1397-1403. doi:10.1016/S0021-9290(00)00113-5.
13. Besier TF, Lloyd DG, Ackland T, Cochrane JL: Anticipatory effects on knee joint loading during running and cutting maneuvers. Med Sci Sports Exerc 33 (2001) 1176-1181. doi:10.1097/00005768-200107000- 00015.
14. Best R, Niess A, Striegel H: Die „weiche Leiste“ als Differentialdia- gnose chronischer Leistenbeschwerden beim Sportler. Dtsch Z Sport- med 61 (2010) 33-39.
15. Björneboe J, Bahr R, Andersen TE: Risk of injury on third-generati- on artificial turf in Norwegian professional football. Br J Sports Med 44 (2010) 794-798. doi:10.1136/bjsm.2010.073783.
16. Bleakley CM, O`Connor SR, Tully MA, Rocke LG, Macauley DC, Bradbury I, Keegan S, McDonough SM: Effect of accelerated rehabi- litation on function after ankle sprain: randomised controlled trial. BMJ 340 (2010) doi:10.1136/bmj.c1964.
17. Bowers KD, Martin RB: Cleat-surface friction on new and old Astro- turf. Med Sci Sports 7 (1975) 123-135.
18. Brown CN, Yu B, Kirkendall TD, Garrett WE: Effects of increased body mass index on lower extremity motion patterns in a stop-jump task. J Athl Train 42 (2005) A17.
19. Buehler-Yund C: A longitudinal study of injury rates and risk factors in 5 and 12 year old soccer players. In: Environmental health. Univesity of Cincinnati, Cincinnati, p161.
20. Butler RJ, Russell ME, Queen R: Effect of soccer footwear on lan- ding mechanics. Scand J Med Sci Sports (2012) Epub ahead of print.
doi:10.1111/j.1600-0838.2012.01468.x.
21. Caudill P, Nyland J, Smith C, Yerasimides J, Lach J: Sports herni- as: a systematic literature review. Br J Sports Med 42 (2008) 954-964.
doi:10.1136/bjsm.2008.047373.
22. Chaudhari AM, Lindenfeld TN, Andriacch TP, Hewett TE, Ric- cobene J, Myer GD, Noyes FR: Knee and hip loading patterns at dif- ferent phases in the menstrual cycle: implications for the gender dif- ference in anterior cruciate ligament injury rates. Am J Sports Med 35 (2007) 793-800. doi:10.1177/0363546506297537.
23. Cloke D, Moore O, Shab T, Rushton S, Shirley MD, Deehan DJ:
Thigh muscle injuries in youth soccer: predictors of recovery. Am J Sports Med 40 (2012) 433-439. doi:10.1177/0363546511428800.
24. Coplan JA: Rotational motion of the knee. A comparison of normal and pronating subjects. J Orthop Sports Phys Ther 10 (1989) 366-369.
25. Dallinga JM, Benjaminse A, Lemmink KA: Which screening tools can predict injury to the lower extremities in team sports? A syste- matic review. Sports Med 42 (2012) 791-815. doi:10.2165/11632730- 000000000-00000.
26. de Vries S, Krips R, Sierevelt IN, Blankevoort L, van Dijk CN:
Interventions for treating chronic ankle instability. Cochrane Database Syst Rev 8 (2011) CD004124.
27. Delahunt E, McGrath A, Doran N, Coughlan GF: Effect of taping on actual and perceived dynamic postural stability in persons with chronic ankle instability. Arch Phys Med Rehabil 91 (2010) 1383-1389.
doi:10.1016/j.apmr.2010.06.023.
28. Donatelli R, Dimond D, Holland M: Sport-specific biomechanics of spinal injuries in the athlete (throwing athletes, rotational sports, and contact-collision sports). Clin Sports Med 31 (2012) 381-396.
doi:10.1016/j.csm.2012.03.003.
29. Drawer S, Fuller CW: Evaluating the level of injury in English profes- sional football using a risk based assessment process. Br J Sports Med 36 (2002) 446-451. doi:10.1136/bjsm.36.6.446.
30. Drawer S, Fuller CW: Propensity for osteoarthritis and lower limb joint pain in retired professional soccer players. Br J Sports Med 35 (2001) 402-408. doi:10.1136/bjsm.35.6.402.
31. Dvorak J, Junge A, Derman W, Schwellnus M: Injuries and illnesses of football players during the 2010 FIFA World Cup. Br J Sports Med 45 (2011) 626-630. doi:10.1136/bjsm.2010.079905.
32. Ekstrand J, Healy J, Walden M, Lee JC, English B, Hägglund M:
Hamstring muscle injuries in professional football: the correlation of MRI findings with return to play. Br J Sports Med 46 (2012) 112-117.
doi:10.1136/bjsports-2011-090155.
33. Ekstrand J, Hägglund M, Walden M: Epidemiology of muscle inju- ries in professional football (soccer). Am J Sports Med 39 (2011) 1226- 1232. doi:10.1177/0363546510395879.
34. Ekstrand J, Hägglund M, Walden M: Injury incidence and injury patterns in professional football: the UEFA injury study. Br J Sports Med 45 (2011) 553-558. doi:10.1136/bjsm.2009.060582.
35. Emery CA, Meeuwisse WH: The effectiveness of a neuromuscular prevention strategy to reduce injuries in youth soccer: a cluster-rando- mised controlled trial. Br J Sports Med 44 (2010) 555-562. doi:10.1136/
bjsm.2010.074377.
36. Engebretsen AH, Mykleburst G, Holme I, Engebretsen L, Bahr R: Preventing of injuries among male soccer players: a prospec- tive, randomized intervention study targeting players with previous injuries or reduced function. Am J Sports Med 36 (2008) 1052-1060.
doi:10.1177/0363546508314432.
37. Faude O, Meyer T, Federspiel B, Kindermann W: Verletzungen im deutschen Profifußball – eine Analyse auf Basis von Medieninformatio- nen. Dtsch Z Sportmed 60 (2009) 139-144.
38. Freiwald J, Papadopoulos C, Slomka M, Bizzini M, Baumgart C:
Prävention im Fußballsport. Sport Ortho Trauma 22 (2006) 140-150.
39. Fuller CW, Dick RW, Corlette J, Schmalz R: Comparison of the incidence, nature and cause of injuries sustained on grass and new ge- neration artificial turf by male and female football players. Part 1: match injuries. Br J Sports Med 41 (2007) i20-26.
40. Fuller CW, Ekstrand J, Junge A, Andersen TE, Bahr R, Dvorak J, Hägglund M, McCrory P, Meeuwisse WH: Consensus statement on injury definitions and data collection procedures in studies of foot- ball (soccer) injuries. Br J Sports Med 40 (2006) 193-201. doi:10.1136/
bjsm.2005.025270.
41. Fousekis K, Tsepis E, Vagenas G: Intrinsic risk factors of noncontact ankle sprains in soccer: a prospective study on 100 professional players.
Am J Sports Med 40 (2012) 1842-1850. doi:10.1177/0363546512449602.
42. Fraitzl CR, Kappe T, Reichel H: Das femoroacetabuläre Impinge- ment- eine häufige Ursache des leistenschmerzes beim Sportler. Dtsch Z Sportmed 61 (2010) 292-298.
43. Gagnier JJ, Morgenstern H, Chess L: Interventions designed to prevent anterior cruciate ligament injuries in adolescents and adults:
a systematic review and meta-analysis. Am J Sports Med (2012) Epub ahead of print. doi:10.1177/0363546512458227.
44. Ganz R, Leunig M, Leunig-Ganz K, Harris WH: The etiology of osteoarthritis of the hip. Clin Orthop Relat Res 466 (2008) 264-272.
doi:10.1007/s11999-007-0060-z.
45. Gerhardt MB, Romero AA, Silvers HJ, Harris DJ, Watanabe D, Mandelbaum BR: The prevalence of radiographic hip abnor- malities in elite soccer players. Am J Sports Med 40 (2012) 584-588.
doi:10.1177/0363546511432711.
46. Giannotti M, Al-Sahab B, McFaull S, Tamim H: Epidemiology of acute soccer injuries in Canadian children and youth. Pediatr Emerg Care 27 (2011) 81-85. doi:10.1097/PEC.0b013e3182094340.
47. Gokeler A, Zantop T, Jöllenbeck T: Vorderes Kreuzband, Epide- miologie, GOTS- Expertenmeeting Vorderes Kreuzband (2010) 3-14.
48. Goldman EF, Jones DE: Interventions for preventing hamstring inju- ries. Cochrane Database Syst Rev 20 (2010) CD006782.
49. Griffin LY, Agel J, Albohm MJ, Arendt EA, Dick RW, Garrett WE, Garrick JG, Hewett TE, Huston LJ, Ireland ML, Johnson RJ, Kib- ler WB: Noncontact anterior cruciate ligament injuries: risk factos and preventing strategies. J Am Acad Orthop Surg 8 (2000) 141-150.
50. Griffin LY, Albohm MJ, Arendt EA, Bahr R, Beynnon BD, De- Maio M, Dick RW, Engebretsen L, Garrett WE, Hannafin JA, Hewett TE, Huston LJ: Understanding and preventing noncon- tact anterior cruciate ligament injuries. A review of the Hunt Val- ley II Meeting, January 2005. Am J Sports Med 34 (2006) 1512-1532.
doi:10.1177/0363546506286866.
51. Hewett TE: Neuromuscular and hormonal factors associated with knee injuries in female athletes. Strategies for intervention. Sports Med 29 (2000) 313-327. doi:10.2165/00007256-200029050-00003.
52. Hewett TE, Myer GD, Ford KR: Anterior cruciate ligament injuries in female athletes, part 1: mechanisms and risk fators. Am J Sports Med 34 (2006) 299-311. doi:10.1177/0363546505284183.
53. Hoff GL, Martin TA: Outdoor and indoor soccer injuries. Am J Sports Med 14 (1986) 231-233. doi:10.1177/036354658601400309.
54. Hölmich P, Nyvold P, Larsen K: Continued significant effect of phy- sical training as treatment for overuse injury. 8- to 12- year outcome of a randomized clinical trial. Am J Sports Med 39 (2011) 2447-2451.
doi:10.1177/0363546511416075.
55. Hübscher M, Zech A, Pfeifer K, Hänsel F, Vogt L, Banzer W: Neuromuscular training for sports injury prevention: a syste- matic review. Med Sci Sports Exerc 42 (2010) 413-421. doi:10.1249/
MSS.0b013e3181b88d37.
56. Jensen J, Hölmich P, Bandholm T, Zebis MK, Andersen LL, Thor- borg K: Eccentric strengthening effect of hip-adductor training with elastic bands in soccer players: a randomized controlled trial. Br J Sports Med 4 (2012) Epub ahead of print.
57. Jones MH, Amendola AS: Acute treatment of inversion ankle sprains:
immobilization versus functional treatment. Clin Orthop Relat Res 455 (2007) 169-172. doi:10.1097/BLO.0b013e31802f5468.
58. Junge A, Dvorak J: Injury risk of playing football in Futsal World Cups.
Br J Sports Med 44 (2010) 1089-1092. doi:10.1136/bjsm.2010.076752.
59. Junge A, Rösch D, Peterson L. Graf- Baumann T, Dvorak J: Pre- vention of soccer injuries: a prospective intervention study in youth amateur players. Am J Sports Med 30 (2002) 652-659.
60. Kemler E, van de Port I, Backx F, van Dijk CN: A systematic review on the treatment of acute ankle sprain: brace versus other functional treatment types. Sports Med 41 (2011) 185-197. doi:10.2165/11584370- 000000000-00000.
61. Kerkhoffs GM, Handoll H, de Bie R, Rowe BH, Struijs PA: Sur- gical versus conservative treatment for acute injuries of the lateral li- gament complex of the ankle in adults. Cochrane Database Syst Rev 18 (2007) CD000380.
62. Kirkendall DT, Jordan SE, Garrett WE: Heading and head inju- ries in soccer. Sports Med 31 (2001) 369-386. doi:10.2165/00007256- 200131050-00006.
63. Kolodziej MA, Koblitz S, Nimsky C, Hellwig D: Mechanisms and consequences of head injuries in soccer: a study of 451 patients. Neuro- surg Focus 31 (2011) E1. doi:10.3171/2011.10.FOCUS11184.
64. Kuijt MT, Inklaar H, Gouttebarge V, Frings-Dresen MH: Knee and ankle osteoarthritis in former elite soccer players: a systema- tic review of the recent literature. J Sci Med Sport 15 (2012) 480-487.
doi:10.1016/j.jsams.2012.02.008.
65. Kulacoglu H, Ozyaylali I, Kundracoglu B, Yazicioglu D, Ersoy E, Ugurlu C: The value of anterior inguinal exploration with local anes- thesia for better diagnosis of chronic groin pain in soccer players. Clin J Sport Med 21 (2011) 456-459. doi:10.1097/JSM.0b013e31822b74e5.
66. Lambson RB, Barnhill BS, Higgins RW: Football cleat design and its effect on ACL injuries. A three-year prospective study. Am J Sports Med 24 (1996) 155-159. doi:10.1177/036354659602400206.
67. Lardenoye S, Theunissen E, Cleffken B, Brink PR, de Bie RA, Poeze M: The effect of taping versus semi-rigid bracing on patient out- come and satisfaction in akle sprains: a prospective, randomized cont- rolled trial. BMC Musculosceletal Disrd (2012) doi: 10.1186/1471-2474- 13-81.
68. Leonhardt M, Keil M: Sporttraumatologische Betreuung des “Grazer Athletik Klub” – ein Fallreport über 7 Jahre Profifußball in Österreich.
Sport Ortho Trauma 26 (2010) 170-173.
69. Linklater JM, Hamilton B, Carmichael J, Orchard J, Wood DG:
Hamstring injuries: anatomy, imaging, and intervention. Semin Muscu- loskelet Radiol 14 (2010) 131-161. doi:10.1055/s-0030-1253157.
70. Longo UM, Loppini M, Cavagnino R, Maffulli N, Denaro V: Mu- sculosceletal problems in soccer players: current concepts. Clin Cases Miner Bone Metab 9 (2012) 107-111.
71. Mandelbaum BR, Silvers HJ, Watanabe DS, Knarr JF, Thomas SD, Griffin LY, Kirkendall DT, Garrett WE: Effectivenss of a neuro- muscular and proprioceptive training program in preventing anterior cruciate ligament injuries in female athletes: 2 -year follow up. Am J Sports Med 33 (2005) 1003-1010. doi:10.1177/0363546504272261.
72. Manning C, Hudson Z: Comparison of hip joint range of motion in professional youth and senior team footballers with age-matched con- trols: an indication of early degenerative changes? Phys Ther Sport 10 (2009) 25-29. doi:10.1016/j.ptsp.2008.11.005.
73. Melnyk M, Gollhofer A: Submaximal fatigue of the hamstring im- pairs specific reflex components and knee stability. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 15 (2007) 525-532. doi:10.1007/s00167-006-0226-3.
74. Messaoudi N, Jans C, Pauli S, Van Riet R, Declerq G, Van Cleem- put M: Surgical management of sportsman`s hernia in professional soc- cer players. Orthopedics 35 (2012) e1371-1375. doi:10.3928/01477447- 20120822-24.
75. McCrory P, Johnston K, Meeuwisse W, Aubry M, Cantu R, Dvo- rak J. Graf- Baumann T, Kelly J, Lovell M, Schamasch P: Sum- mary and agreement statement of the 2nd International Conference on Concussion in Sport, Prague, 2004. Br J Sports Med 39 (2005) 196-204.
doi:10.1136/bjsm.2005.018614.
76. McGuine TA, Hetzel S, Wilson J, Brooks A: The effect of lace-up ankle braces on injury rates in high school football players. Am J Sports Med 40 (2012) 49-57. doi:10.1177/0363546511422332.
77. McKeon PO, Ingersoll CD, Kerrigan DC, Saliba E, Benett BC, Hertel J: Balance training improves functional and postural contol in those with chronic ankle instabilty. Med Sci Sports Exerc 40 (2008) 1810-1819. doi:10.1249/MSS.0b013e31817e0f92.
78. Mickel TJ, Bottoni CR, Tsuji G, Chang K, Baum L, Tokushige KA:
Prophylactic bracing versus taping for the prevention of ankle sprains in high school athletes: a prospective, randomized trial. J Foot Ankle Surg 45 (2006) 360-365. doi:10.1053/j.jfas.2006.09.005.
79. Müller AE, Warnke K, Dvorak J: Gehirnerschütterung im Sport.
Sport Ortho Trauma 22 (2006) 61-66.
80. Niedfeldt MW: Head injuries, heading and the use of headgear in soc- cer. Curr Sports Med Rep 10 (2011) 324-329.
81. Nyland JA, Caborn DN, Shapiro R, Johnson DL: Crossover cutting during hamstring fatigue produces transverse plane knee control defi- cits. J Athl Train 34 (1999) 137-143.
82. Opar DA, Williams MD, Shield AJ: Hamstring strain injuries: fac- tors that lead to injury and re-injury. Sports Med 42 (2012) 209-226.
doi:10.2165/11594800-000000000-00000.
83. Orchard J: Is there a relationship between ground and climate conditions and injuries in football? Sports Med 32 (2002) 419-432.
doi:10.2165/00007256-200232070-00002.
84. Petersen J, Thorborg K, Nielsen MB, Budtz-Jorgensen E, Höl- mich P: Preventive effect of eccentric training on acute hamstring inju- ries in men`s soccer: a cluster-randomized controlled trial. Am J Sports Med 39 (2011) 2296-2303. doi:10.1177/0363546511419277.
85. Powers CM: The influence of altered lower-extremity kinematics on patellofemoral joint dysfunction: a theoretical perspective. J Orthop Sports Phys Ther 33 (2003) 639-646.
86. Putnam AR, Bandolin SN, Krabak BJ: Impact of ankle bracing on skill performance in recreational soccer players. PM R 4 (2012) 574-579.
doi:10.1016/j.pmrj.2012.04.001.
87. Robertson IJ, Curran C, McCaffrey N, Shileds CJ, McEntee GP:
Adductor tenotomy in the management of groin pain in athletes. Int J Sports Med 32 (2011) 45-48. doi:10.1055/s-0030-1263137.
88. Sakai T, Sairyo K, Suzue N, Kosaka H, Yasui N: Incidence and etio- logy of lumbar spondylolysis: review of the literature. J Orthop Sci 15 (2010) 281-288. doi:10.1007/s00776-010-1454-4.
89. Schache A: Eccentric hamstring muscle training can prevent hamstring injuries in soccer players. J Physiother 58 (2012) 58. doi:10.1016/S1836- 9553(12)70074-7.
90. Schmikli SL, de Vries WR, Inklaar H, Backx FJ: Injury preventi- on target groups in soccer: injury chracteristics and incidence rates in male junior and senior players. J Sci Med Sport 14 (2011) 199-203.
doi:10.1016/j.jsams.2010.10.688.
91. Scranton P, Whitesel J, Powell J, Dormer SG, Heidt RS, Losse G, Cawley PW: A review of selected noncontact anterior cruciate lga- ment injuries in the National Football League. Foot Ankle Int 18 (1997) 772-776.
92. Seabra A, Marques E, Brito J, Krustrup P, Abreu S, Oliveira J, Rego C, Mota J, Rebelo A: Muscle strength and soccer practice as major determinants of bone mineral density in adolescents. Joint Bone Spine 79 (2012) 403-408. doi:10.1016/j.jbspin.2011.09.003.
93. Shepard GJ, Banks AJ, Ryan WG: Ex-professional association footbal- lers have an increased prevalence of osteoarthritis of the hip compared with age matched controls despite not having sustained notable hip in- juries. Br J Sports Med 37 (2003) 80-81. doi:10.1136/bjsm.37.1.80.
94. Söderman K, Alfredson H, Pietila T, Werner S: Risk factors for leg injuries in female soccer players: a prospective investigation during one out-door season. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 9 (2001) 313- 321. doi:10.1007/s001670100228.
95. Spiotta AM, Bartsch AJ, Benzel EC: Heading in soccer: dangerous play? Neurosurgery 70 (2012) 1-11. doi:10.1227/NEU.0b013e31823021b2.
96. Sytema R, Dekker R, Dijkstra PU, ten Duis HJ, van der Sluis CK:
Upper extremity sports injury: risk fators in comparison to lower extre- mity injury in more than 25000 cases. Clin J Sport Med 20 (2010) 256- 263. doi:10.1097/JSM.0b013e3181e71e71.
97. Thorborg K, Serner A, Petersen J, Madsen TM, Magnusson P, Hölmich P: Hip adduction and abduction strength profiles in eli- te soccer players: implications for clinical evaluation of hip adduc- tor muscle recovery after injury. Am J Sports Med 39 (2011) 121-126.
doi:10.1177/0363546510378081.
98. Topol GA, Reeves KD: Regenerative injection of elite athletes with career-altering chronic groin pain who fail conservative treatment:
a consecutive case series. Am J Phys Med Rehabil 87 (2008) 890-902.
doi:10.1097/PHM.0b013e31818377b6.
99. Torg JS, Stlwell G, Rogers K: The effect of ambient temperature on the shoe-surface interface release coefficient. Am J Sports Med 24 (1996) 79-82. doi:10.1177/036354659602400114.
100. Tscholl PM: Gehirnerschütterung. Sport Ortho Trauma 27 (2011) 159-163. doi:10.1016/j.orthtr.2011.06.002.
101. Uhorchak JM, Scoville CR, Williams GN, Arciero RA, St Pierre P, Taylor DC: Risk factors associated with noncontact injury of the an- terior cruciate ligament: a prospective four-year evaluation of 859 West Point cadtes. Am J Sports Med 31 (2003) 831-842.
102. van Beijsterveldt AM, van der Port IG, Krist MR, Schmikli SL, Stubbe JH, Frederiks JE, Backx FJ: Effectiveness of an injury preven- tion program for adult male soccer players: a cluster-randomised con- trolled trial. Br J Sports Med (2012) Epub ahead of print. doi:10.1136/
bjsports-2012-091277.
103. Verhagen E, van der Beek A, Twisk J, Bouter L, Bahr R, van Me- chelen W: The effect of a proprioceptive balance board training pro- gram for the prevention of ankle sprains: a prospective controlled trial.
Am J Sports Med 32 (2004) 1385-1393. doi:10.1177/0363546503262177.
104. Verrall GM, Slavotinek JP, Fon GT, Barnes PG: Outcome of conservative management of athletic chronic groin injury diagnosed as pubic bone stress injury. Am J Sports Med 35 (2007) 467-474.
doi:10.1177/0363546506295180.
105. Waldén M, Hägglund M, Ekstrand J: High risk of new knee injury in elite footballers with previous anterior cruciate ligament injury. Br J Sports Med 40 (2006) 158-162. doi:10.1136/bjsm.2005.021055.
106. Waldén M, Hägglund M, Magnusson H, Ekstrand J: Anterior cru- ciate ligament injury in elite football: a prospective three- cohort stu- dy. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 19 (2010) 11-19. doi:10.1007/
s00167-010-1170-9.
107. Walther M: Fußballschuh 2010 – Eine Übersicht im Hinblick auf die Weltmeisterschaft in Südafrika. Dtsch Z Sportmed 61 (2010) 134-140.
108. Webster KA, Gribble PA: Functional rehabilitation interventions for chronic ankle instability: a systematic review. J Sport Rehabil 19 (2010) 98-114.
109. Werner J, Hägglund M, Orchard J, Kristenson K, Ekstrand J:
UEFA injury study: a prospective study of hip and groin injuries in pro- fessional football over seven consecutive seasons. Br J Sports Med 43 (2009) 1036-1040. doi:10.1136/bjsm.2009.066944.
Korrespondenzadresse:
Prof. Dr. Holger Schmitt, ATOS Klinik Heidelberg Zentrum für sporttraumatologische Chirurgie Bismarckstr. 9-15 69115 Heidelberg E-Mail: holger.schmitt@atos.de
