Archiv "Körpersprache bei KHK" (07.06.1996)

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ie systemische Photochemo- therapie, bestehend aus der peroralen Gabe des Photo- sensibilisators 8-Methoxy- psoralen (8-MOP) und nachfolgender UVA-Bestrahlung (PUVA-Therapie), wurde 1974 durch Parrish et al. zur Behandlung der schweren Psoriasis vulgaris eingeführt (6). Seither hat sich diese Therapiemodalität

zu einer wichtigen und weit etablierten Behandlungs- form der Psoriasis vulga- ris entwickelt, die weltweit in vielen Kliniken und durch niedergelassene Ärzte durchgeführt wird. Neben der Behandlung der Psoria- sis vulgaris hat sich die PU- VA-Therapie auch bei wei- teren Erkrankungen, wie zum Beispiel dem kutanen T-Zell-Lymphom und dem Lichen ruber als wirksam er- wiesen.

Bei der konventionel- len, peroralen PUVA-The- rapie wird zwei Stunden vor der Applikation von lang- welliger ultravioletter Strah- lung (UVA) der Photosensi- bilisator 8-MOP in Form von

Tabletten peroral verabreicht. Bei meist guter therapeutischer Wirksam- keit ist die PUVA-Therapie in der ge- nannten Form jedoch nicht selten mit erheblichen Nebenwirkungen und Problemen assoziiert (10). So kann die Resorption und Metabolisierung von 8-MOP individuelle Unterschie- de aufweisen und zu therapeutisch re- levanten Änderungen des Ausmaßes der Photosensibilisierung führen.

Weiterhin kann die Einnahme von 8- MOP bei einem erheblichen Anteil der Patienten zu ausgeprägter Übel-

keit bis hin zum Erbrechen führen und zum Abbruch der Therapie zwin- gen. Darüber hinaus führt die orale Aufnahme von 8-MOP zu einer bis zu 24 Stunden andauernden Photosensi- bilisierung des gesamten Integumen- tes. Dies erfordert vom Patienten das konsequente Meiden stärkerer Son- nenexposition. Aufgrund der Photo-

sensitivität im Linsenbereich und des Risikos der Entstehung einer Kata- rakt ist während der gesamten Be- handlungsdauer ganztägig eine Brille mit UVA-filterndem Glas zu tragen.

Diese Eigenschaften machen die kon- ventionelle orale PUVA-Therapie

letztlich zu einer aufwendigen und den Patienten in seinen Lebensge- wohnheiten beeinträchtigenden The- rapieform. Auftretende Nebenwir- kungen zwingen nicht selten zum Ab- bruch der Therapie. Angesichts die- ser Grenzen der peroralen PUVA- Therapie wurde 1986 von Lowe et al.

eine PUVA-Bad-Photochemotherapie eingeführt und in ih- rer Wirksamkeit mit einer peroralen PU- VA-Therapie vergli- chen (5). Schon 1976 waren in Skandina- vien Bäder mit Tri- methylpsoralen, ei- nem weiteren und al- lerdings in Deutsch- land nicht zugelasse- nen Photosensibili- sator, mit nachfol- gender UVA-Be- strahlung kombi- niert worden (1). Da jedoch mit der per- oralen PUVA-The- rapie eine sehr wirk- same Behandlungs- form zur Verfügung stand, wurde der to- pischen Applikation von 8-MOP in Form eines Bades zunächst kaum Beachtung geschenkt.

Im Blick auf Patienten, bei denen die PUVA-Therapie grundsätzlich als ef- fiziente Therapieform in Frage kommt, die jedoch aufgrund der ge- nannten Nebenwirkungen die Thera- pie abbrechen oder wegen einer inter- nistischen Grunderkrankung gar nicht beginnen können, haben wir das Konzept der PUVA-Bad-Photoche- motherapie wieder aufgegriffen. Auf- grund der hohen therapeutischen Wirksamkeit und der guten Akzep- A-1538 (56) Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 23, 7. Juni 1996

M E D I Z I N ZUR FORTBILDUNG

PUVA-Bad-Photochemotherapie:

Prinzip und Indikationen

Martina Kerscher

¹

Matthias Volkenandt

²

Gerd Plewig

²

Die PUVA-Bad-Photochemotherapie stellt ein wichtiges neues Konzept in der Dermatotherapie dar. Vor der UVA-Bestrahlung wird der Photosensibilisator nicht mehr peroral appliziert, son- dern in Form eines Medikamentenbades auf die Haut gebracht.

Hierdurch entfallen viele der belastenden Nebenwirkungen der

peroralen PUVA-Photochemotherapie. Da keine gastrointestinale Resorption stattfindet, treten Übelkeit und Erbrechen nicht auf. In nicht gebadeten Hautarealen, wie etwa dem Gesicht, kommt es zu keiner gesteigerten Photosensitivität. Darüber hinaus kann das Indikationsspektrum der Phototherapie erweitert werden.

1 Dermatologische Klinik (Direktor: Prof.

Dr. med. Peter Altmeyer) der Ruhr-Univer- sität, Bochum

2 Dermatologische Klinik und Poliklinik (Di- rektor: Prof. Dr. med. Gerd Plewig) der Lud- wig-Maximilians-Universität München

Abbildung 1 a: Chronisch stationäre Psoriasis vulgaris vor der Therapie; Abbildung 1 b:

Weitgehende Abheilung der Hautveränderungen nach PUVA-Bad-Photochemotherapie (24 Behandlungen in einem Zeitraum von sechs Wochen)

a b

tanz durch die Patienten wenden wir die PUVA-Bad-Photochemotherapie inzwischen bei der Mehrzahl der für eine Photochemotherapie in Frage kommenden Patienten an.

Praktische Durchführung

Bei der PUVA-Bad-Photoche- motherapie wird der Photosensibili- sator 8-MOP nicht mehr peroral ap-

pliziert, vielmehr badet der Patient für 20 Minuten bei einer Temperatur von 37 Grad Celsius in 8-MOP-halti- gem Badewasser (2, 7). Hierbei ver- wenden wir eine sehr niedrige Kon- zentration des Photosensibilisators von 0,5 bis 1 Milligramm 8-MOP pro Liter Badewasser. Hierzu werden bei- spielsweise 15 bis 30 Milliliter einer ei- gens zubereiteten 0,5prozentigen al- koholischen 8-MOP-Lösung in einem Vollbad von 150 Liter Wasser gelöst.

Nach dem Bad trocknen sich die Pati- enten vorsichtig ab, unmittelbar im Anschluß daran erfolgt die UVA-Be- strahlung (PUVA-Bad-Photochemo- therapie). Vor der ersten Behandlung erfolgt die Bestimmung der individu- ellen Photosensibilität nach 8-MOP- haltigem Bad. Hierzu werden münz- große Hautareale nach dem Bad mit UVA-Licht in aufsteigenden Dosen bestrahlt. Nach drei Tagen, wenn das Maximum der phototoxischen Reak- tion sichtbar wird, erfolgt die Bestim- mung der minimalen phototoxischen

Dosis (MPD). Die Bestimmung der individuellen MPD ist wichtig, da die Photosensibilisierung bei einer PU- VA-Bad-Photochemotherapie noch deutlich höher sein kann als bei einer konventionellen oralen PUVA-The- rapie. Die erste Dosis für die UVA- Ganzkörperbestrahlung sollte etwa 30 Prozent der MPD betragen. Auf- grund der bei einer PUVA-Therapie erst nach etwa drei bis vier Tagen ein- setzenden maximalen phototoxischen

Reaktion muß immer nach zwei Be- handlungstagen eine mindestens eintägige Behandlungspause erfol- gen. Eine Dosissteigerung darf frühe- stens bei jeder dritten Behandlung er- folgen. Ein übliches Therapieschema besteht aus Behandlungen viermal pro Woche (Montag, Dienstag, Don- nerstag, Freitag) mit einer UVA-An- fangsdosis von etwa 0,2 bis 0,5 J/cm².

Vorteile der PUVA-Bad- Photochemotherapie

Ein wesentlicher Vorteil der PUVA-Bad-Photochemotherapie im Vergleich zur peroralen PUVA-The- rapie liegt im weitgehenden Fehlen von systemischen Nebenwirkungen (Tabelle). Da keine gastrointestinale Resorption stattfindet, tritt keine Übelkeit auf, und auch die Unter- schiede in den Wirkspiegeln von 8-MOP aufgrund variabler Aufnah- me und Metabolisierung werden ver-

mieden. Weiterhin beobachteten wir in anfänglichen Studien, daß sich die gesteigerte Photosensitivität nach 8-MOP-haltigem Bad bereits nach et- wa einer Stunde wieder weitgehend normalisiert. Auch kommt es in nicht gebadeten Hautarealen, wie etwa dem Gesicht oder gegebenenfalls auch den Händen, zu keinerlei gestei- gerter Photosensibilität. Dies ist von besonderem praktischen Interesse, da gerade das Gesicht durch Klei- dung kaum zu schützen ist und dies bei der peroralen PUVA-Therapie zu einem weitgehenden Meiden eines Aufenthaltes im Freien zwang. An- dererseits können in Abwandlung der Ganzkörperbäder auch um- schriebene Hautareale bei entspre- chender Indikation selektiv photo- sensibilisiert werden. Dies ist zum Beispiel bei der Therapie von palmo- plantaren Dermatosen im Rahmen sogenannter PUVA-Hand- und Fuß- Bäder von großem Vorteil (3).

Laborchemische Untersuchun- gen zeigten, daß es bei der PUVA- Bad-Photochemotherapie nur zu ex- trem niedrigen Serumspiegeln von

8-MOP kommt. Aufgrund der nahezu vollständig fehlenden Resorption von 8-MOP und somit fehlender Akku- mulation von 8-MOP in der Linse ist auch das kostspielige Anfertigen und Tragen einer sogenannten PUVA- Brille nicht erforderlich.

Diese Eigenschaften der PUVA- Bad-Photochemotherapie erlauben es dem Patienten, weitgehend nor- malen Lebensaktivitäten nachzuge- hen, und erklären die überaus hohe Akzeptanz dieser Therapiemodalität.

Auch Patienten, bei denen bisher

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Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 23, 7. Juni 1996 (57) ZUR FORTBILDUNG

Tabelle

Vorteile der PUVA-Bad-Photochemotherapie im Vergleich zur konventionellen Therapie mit oraler Applikation von 8-MOP

!Kein Auftreten von Übelkeit und Erbrechen nach Applikation von 8-MOP

!Keine unterschiedlichen Wirkspiegel von 8-MOP aufgrund variabler Resorption oder Metabolisierung

!Nur kurz andauernde Photosensibilisierung der gebadeten Hautareale

!Keine Photosensibilisierung von nicht gebadeten Hautarealen (zum Beispiel Gesicht)

!Selektive Photosensibilisierung umschriebener Hautareale möglich (zum Beispiel bei palmoplantaren Dermatosen)

!Tragen einer Brille mit UVA-Schutz während des Tages nicht erforderlich

!Niedrigere kumulative UVA-Dosen (niedriges karzinogenes Risiko?) Anwendungsbereiche der

PUVA-Bad Photochemotherapie 1Psoriasis vulgaris

1Kutane T-Zell Lymphome 1Lymphomatoide Papulose 1Lichen ruber

1Disseminiertes Granuloma anulare

1Urticaria pigmentosa 1Kutane Graft-versus-Host-

Erkrankung

1Zirkumskripte Sklerodermie

aufgrund beruflicher Gegebenheiten (zum Beispiel Arbeit im Freien) oder mangelnder Compliance eine PUVA- Therapie nicht in Betracht kam, kön- nen jetzt einer Photochemotherapie zugeführt werden. Ein in Einzelfällen bedeutsamer Aspekt ist auch die Tat- sache, daß auch Kinder, bei denen ein konsequentes Meiden eines Aufent- haltes im Freien und das

Tragen einer Brille kaum erreicht werden können, nun bei entsprechender Indikation behandelt werden können.

Auch bezüglich der Kosten erweist sich die PUVA-Bad-Therapie als günstig. Der Preis für das Medikament 8-MOP beläuft sich je nach ange- strebter Konzentration auf etwa drei bis sechs DM pro Vollbad. Im Ge- gensatz zu Starksolebä- dern (8), deren Entsor- gung aufgrund des hohen Salzgehaltes und der Gefahr von Korrosionen an Abwasserrohren nur über spezielle Aufarbei- tungsanlagen erfolgen darf, kann Badewasser mit dem Medikament 8-

MOP in den genannten Konzentratio- nen problemlos über das Abwasser entsorgt werden.

Indikationen

Die Indikationen der PUVA- Bad-Photochemotherapie entspre- chen grundsätzlich denen der perora- len PUVA-Therapie (Textkasten). So kommt die PUVA-Bad-Photochemo- therapie am häufigsten bei Patienten mit schwerer Psoriasis vulgaris und ausgedehntem Befall der Haut zum Einsatz und hat sich hier als sehr effi- zient erwiesen. Wichtig ist jedoch, daß im Rahmen der klassischen Indikatio- nen (Psoriasis vulgaris, Lichen ruber, kutane T-Zell-Lymphome) jetzt viele Patienten behandelt werden können, bei denen zuvor die aufgetretenen Nebenwirkungen zu einer Beendi- gung der Therapie zwangen. Weitere Erfahrungen zeigen, daß mit der neu- en Therapiemodalität auch das Indi-

kationsspektrum der Phototherapie erweitert werden kann. So führte die PUVA-Bad-Photochemotherapie auch bei Patienten mit zirkumskrip- ten Sklerodermien zu einer ein- drucksvollen Verbesserung des Haut- befundes (4). Für diese Erkrankung stand bisher kaum eine effiziente Therapie mit akzeptablen Nebenwir-

kungen zur Verfügung. Die PUVA- Bad-Photochemotherapie kann auch bei Patienten mit sehr ausgedehnten Befunden, die zu Gelenkkontraktu- ren führen, eine sehr deutliche Besse- rung bewirken. Bezüglich des Wirk- mechanismus könnte hier die Indukti- on der Kollagenase durch UVA- Strahlen eine Rolle spielen.

Grenzen der PUVA-Bad- Photochemotherapie

Wenn auch die PUVA-Bad-Pho- tochemotherapie eine insgesamt ko- stengünstige und apparativ wenig auf- wendige Therapiemodalität darstellt, so erfordert die Neueinführung doch zunächst organisatorischen Aufwand, wie etwa die Installation von Badewan- nen. Auch aufgrund der nur kurz beste- henden Photosensibilisierung sollte das Bad auch bei ambulanten Patien- ten nicht in der eigenen Wohnung, son- dern in der Praxis oder Klinik durchge-

führt werden. Weiterhin muß zur Überwachung insbesondere älterer Pa- tienten während des Bades qualifizier- tes Pflegepersonal anwesend sein. Die Notwendigkeit der Mitarbeit von spe- ziell ausgebildeten Pflegekräften wie auch der Bereitstellung geeigneter Räumlichkeiten kann die Neuein- führung der PUVA-Bad-Photochemo- therapie zunächst er- schweren. Patienten mit kardialen Beschwerden, bei denen ein Vollbad ei- ne zu große Belastung darstellt, sollten von der PUVA-Bad-Photochemo- therapie ausgeschlossen werden und bei entspre- chender Indikation eher durch die konventionelle orale PUVA-Therapie behandelt werden.

Eine Gefahr der PUVA - Bad - Photoche- motherapie besteht in der Applikation einer zu hohen UVA-Dosis und nachfolgenden ausge- dehnten phototoxischen Reaktionen. Dies kann durch Beachtung be- stimmter Grundregeln, wie beispielsweise die Bestimmung der indi- viduellen MPD vor Beginn der The- rapie und die Einhaltung einer Thera- piepause nach zwei Behandlungsta- gen vermieden werden. Die Photo- chemotherapie sollte grundsätzlich nur von in der Phototherapie speziell ausgebildeten Ärzten durchgeführt werden. Zu beachten ist weiterhin, daß auch mit der PUVA-Bad-Photo- chemotherapie, wie mit der konven- tionellen PUVA-Therapie, ein lang- fristig erhöhtes Risiko des Auftretens bestimmter Formen eines Haut- krebses (spinozelluläres Karzinom, Basaliom) gegeben sein kann. Ange- sichts der Schwere der mit der PUVA- Therapie zu behandelnden Erkran- kungen kann bei entsprechender Auf- klärung des Patienten und konse- quenter Nachsorge ein solches mögli- ches Risiko jedoch verantwortet wer- den. Es bleibt zu klären, ob dieses Ri- siko bei der PUVA-Bad-Photoche- motherapie im Vergleich zur konven- tionellen PUVA-Therapie erniedrigt ist, was aufgrund der niedrigen kumu-

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(58) Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 23, 7. Juni 1996

ZUR FORTBILDUNG

Abbildung 2 a: Akut exanthematische Psoriasis vulgaris. Eine konventionelle PUVA-The- rapie mit oraler Applikation von 8-MOP war auch aufgrund der mangelnden Compliance der Patientin und eines durch Alkohol induzierten Leberschadens nicht möglich. Abbil- dung 2 b: Weitgehende Abheilung der Hautveränderungen nach PUVA-Bad-Photochemo- therapie (20 Behandlungen in einem Zeitraum von 5 Wochen)

a b

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Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 23, 7. Juni 1996 (61) lativen UVA-Dosen denkbar wäre

(5). In jedem Falle sollten auch Pati- enten nach PUVA-Bad-Photochemo- therapie sorgfältig und langfristig nachbeobachtet werden, um mögli- cherweise auftretende Vorstufen ku- taner Karzinome rechtzeitig im Ge- sunden zu entfernen.

Das zunehmende Interesse an der Balneophototherapie äußert sich auch in einem von der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft ge- tragenen Erprobungsmodell, in des- sen Rahmen derzeit in mehreren deutschen Kliniken und Praxen die PUVA-Bad-Photochemotherapie durchgeführt wird (9). Die hohe Wirksamkeit und die sehr gute Ver- träglichkeit der PUVA-Bad-Photo- chemotherapie ermutigt, in ihr als dem ersten Medikamentenbad auch einen Vorreiter für eine ähnliche Ap- plikation weiterer Wirkstoffe zu se- hen. Gerade in der Dermatologie er- scheint die Gabe eines Medikamentes

in Form eines Bades als ein Konzept von außerordentlicher Attraktivität mit möglicherweise weiten Anwen- dungsbereichen.

Zitierweise dieses Beitrags:

Dt Ärztebl 1996; 93: A-1538–1541 [Heft 23]

Literatur:

1. Fischer, T, Alsins, J: Treatment of psoriasis with trioxsalen baths and dysprosium lamps. Acta Derm Venerol 1976; 56:

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2. Kerscher, M, Lehmann P, Plewig G: PU- VA-Bad Therapie. Indikationen und praktische Durchführung. Hautarzt 1994;

45: 526–528

3. Kerscher M, Plewig G, Lehmann P: PU- VA-Bad-Therapie mit 8-Methoxypsora- len zur Behandlung der palmoplantaren Dermatosen. Z Hautkr 1994; 69: 110–112 4. Kerscher M, Volkenandt, M, Meurer M,

Lehmann P, Plewig G, Röcken M: Treat- ment of localised scleroderma with PUVA bath photochemotherapy. Lancet 1994;

343: 1233

5. Lowe N, Weingarten D, Bourget T et al:

PUVA therapy for psoriasis: comparison of oral and bath-water delivery of 8-me-

thoxypsoralen. J Am Acad Dermtol 1986;

14: 754–760

6. Parrish JA, Fitzpatrick TB, Tanenbaum L et al: Photochemotherapy of psoriasis with oral methoxsalen and long wave ultra- violet light. N Engl J Med 1974; 291:

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7. Röcken M, Kerscher M, Volkenandt M, Plewig G: Balneophototherapie. Hautarzt 1995; 46: 437–450

8. Streit V, Wiedow O, Christophers E: Inno- vative Balneophototherapie mit reduzier- ten Badevolumina: Folienbäder. Hautarzt 1994; 45: 140–144

9. Streit V, Henseler T, Christophers E: Erste Erfolge mit dem Erprobungsmodell am- bulante Balneophototherapie. Der Deut- sche Dermatologe 1995; 43: 1005–1008 10. Wolff K, Hönigsmann H, Gschnait F et al:

Photochemotherapy with orally admini- stered methoxsalen. Arch Dermatol 1976;

112: 943–950

Anschrift für die Verfasser:

Prof. Dr. Gerd Plewig

Direktor der Dermatologischen Klinik und Poliklinik

der Ludwig-Maximilians-Universität München

Frauenlobstraße 9–11 80337 München ZUR FORTBILDUNG/FÜR SIE REFERIERT

In der Chirurgie der Herzkranz- gefäße ist der aortokoronare Venen- bypass (ACVB) mit autologer Vena saphena magna am weitesten verbrei- tet. Einige Studien haben jedoch ge- zeigt, daß der Arteria-thoracica-in- terna-Bypass (ITA) mit höheren Of- fenheitsraten klinische Vorteile auf- weist. Unklar war bislang jedoch, wie lange diese Vorteile bestehen. In der vorliegenden Untersuchung analy- sierten die Autoren unter 24 958 Pati- enten der „coronary artery surgery study“ die klinischen Verläufe von 4 888 Patienten mit aortokorona- rem Venenbypass und 749 Patienten mit Arteria-thoracica-interna-Bypass über einen Zeitraum von 15 Jahren.

Alle Patienten waren erstmals ope- riert worden. Multivarianzanalysen zeigten erhöhte Überlebensraten der Patienten mit Arteria-thoracica-in- terna-Bypass gegenüber denen mit aortokoronarem Venenbypass über den gesamten Zeitraum von 15 Jah- ren. Dieser Vorteil wurde in allen Subgruppen einschließlich älterer Pa- tienten (über 65 Jahre) bei Männern

und Frauen beobachtet. Sektionen zeigten bei Arteria-thoracica-inter- na-Bypässen geringere Zeichen der Arteriosklerose. Dies deutet darauf hin, daß die Wahl des Bypasses einen größeren Einfluß auf die Überlebens- rate hat als Faktoren, die in einem längeren Zeitraum nach der Operati- on auftreten, wie beispielsweise das Fortschreiten der koronaren Herzer-

krankung. mll

Cameron A et al: Coronary bypass sur- gery with internal-thoracic-artery grafts – effects on survival over a 15-year peri- od. N Engl J Med 1996; 334: 216–219 Dr. Cameron, Division of Cardiology, St.

Luke’s-Roosevelt Hospital Center, 1111 Amsterdam Ave., New York, NY 10025, USA

Über Thoraxschmerzen wird in der Sprechstunde und der Notfallam- bulanz relativ häufig geklagt. Der Autor untersuchte, inwieweit die Körpersprache des Patienten Auf- schluß über die kardiale Genese von

Schmerzen zu geben vermag. Drei Verhaltensweisen erwiesen sich als diagnostisch wegweisend mit einem positiven prädiktiven Wert von 77 Prozent und einem negativen prädik- tiven Wert von 55 Prozent. Zum ei- nen die geballte Faust in Sternum- mitte (Levine-Zeichen), die flache Hand auf dem Sternum (Oppressi- onsgefühl) sowie beide Hände, die Fingerspitzen einander zugewandt von lateral auf das Sternum plaziert, um die gürtelförmige Enge anzuzei- gen. Bewegt der Patient die Finger- spitzen das Sternum auf- und ab- wärts, dürfte es sich um Schmerzen im Bereich der Speiseröhre handeln.

Weist der Patient auf einen bestimm- ten Punkt, kann man davon ausge- hen, daß der Schmerz im Bereich der Thoraxwand seinen Ausgang nimmt.

Die Wertigkeit der genannten Zei- chen wurde bei 203 konsekutiven Pa- tienten untersucht: Die Sensitivität bei kardialem Schmerz lag bei 80 Prozent, die Spezifität bei 49 Pro-

zent. w

Edmondstone WM: Cardiac chest pain:

does body language help the diagnosis?

Brit Med J 1995; 311: 1660-1

Royal Naval Hospital, Haslar, Gosport, Hampshire, Großbritannien

Chirurgie der Herzkranzgefäße: Vorteile des Arteria-thoracica-interna-Bypasses

Körpersprache bei KHK