Nicht nur die Alterung führt zu Zusatzlasten im Gesundheitswesen

(1)

FOKUS

gabenwachstum ist die voranschreitende Al- terung: Eine alternde Bevölkerung fragt mehr Gesundheitsleistungen nach und hat einen hö- heren Bedarf an Pflegeleistungen. Die anhal- tende Ausgabendynamik ist jedoch nicht nur demografiebedingt. Es gilt auch Aspekte wie den medizinisch-technischen Fortschritt, das wachsende Einkommen und die Komplexität des Gesundheitswesens mit einer Vielzahl von Akteuren zu berücksichtigen.

Folglich sind die Ausgabendynamik und die damit verbundene Finanzierungslast ein zu- nehmend wichtiges wirtschafts- und finanz- politisches Handlungsfeld. Die diesem Artikel zugrunde liegenden Ausgabenprojektionen (sie- he Kasten 1) sollen den Handlungsbedarf im Ge- sundheitswesen verdeutlichen und mögliche Stellschrauben aufzeigen.²

I

n der Schweiz werden über 11 Prozent des Bruttoinlandprodukts (BIP) für Gesundheit ausgegeben¹ – das ist in etwa doppelt so viel wie noch zu Beginn der Siebzigerjahre. Damit ge- hört die Schweiz neben Schweden, Frankreich, Deutschland und den Niederlanden zu den Spit- zenreitern in Europa. Ein Grund für das Aus-

Die voranschreitende Alterung hat höhere Gesundheitsausgaben zur Folge – insbesondere in der Langzeitpflege. Weitere Kostentreiber sind der medizinisch-technische Fortschritt und das geringere Produktivitätswachstum aufgrund des sogenannten Baumol-Effekts.

Thomas Brändle, Carsten Colombier

Abstract Die Ausgabenprojektionen der Eidgenössischen Finanzverwaltung (EFV) für das Gesundheitswesen zeigen, dass nicht nur der demografische Wandel die Dynamik der Gesundheitsausgaben beeinflussen wird. Während die Langzeit- pflege der ab 65-Jährigen primär von der Alterung betroffen ist, sind im Bereich Gesundheit ohne Langzeitpflege die nicht demografischen Kostentreiber wie der medizinisch-technische Fortschritt ebenfalls bedeutend. Ausserdem zeigt die Analyse: Ein gesundes Altern kann den Kostendruck im Gesundheitswesen subs- tanziell mindern. Zur Kostendämpfung sind deshalb Prävention, Effizienzsteige- rungen und eine vorausschauende Personalplanung, vor allem in der Pflege, zent- rale Ansatzpunkte für die Gesundheitspolitik.

Gesundheitsausgaben nach Bereichen und Finanzierungsträgern (Referenzszenario; 2013 bis 2045; in % des BIP)

Ebene 2013 2030 2045

Niveau Niveau Veränderung Niveau Veränderung

Gesamtes Gesundheitswesen 10,8 12,2 +1,4 14,0 +3,2

Gesundheit ohne Langzeitpflege 8,6 9,3 +0,7 9,9 +1,3

Langzeitpflege (ab 65 Jahren) 1,6 2,3 +0,7 3,4 +1,8

Staat (inkl. Sozialwerke) 3,5 4,2 +0,7 5,0 +1,5

Bund 0,4 0,5 +0,1 0,5 +0,1

Kantone 2,4 2,9 +0,5 3,5 +1,1

Gemeinden 0,3 0,4 +0,1 0,5 +0,2

AHV/ IV^a 0,4 0,3 –0,0 0,4 +0,0

Obligatorische Krankenpflegeversicherung^b 3,3 3,7 +0,4 4,1 +0,8

Restliche Ausgaben^c (davon: private Haushalte^d) 4,0 (2,6) 4,3 (2,9) +0,3 (+0,3) 4,8 (3,3) +0,9 (+0,7)

BRÄNDLE UND COLOMBIER (2017) / DIE VOLKSWIRTSCHAFT

a Hilflosenentschädigung, Beiträge an medizinische Leistungen und therapeutische Apparate.

b Ohne Beteiligung der öffentlichen Hand in Form der individuellen Prämienverbilligung, welche dem Staatssektor zugerechnet wird.

c Zu den «restlichen Ausgaben» zählen die Ausgaben der privaten Haushalte, der obligatorischen Unfallversicherung (Suva und Militärversicherung) sowie der Zusatzversicherungen, der privaten Stiftungen und der Ergänzungsleistungen zur IV, die nicht durch die Alterung getrieben werden.

d Kostenbeteiligung obligatorische Krankenpflegeversicherung und Out-of-Pocket-Zahlungen (OOP).

1 Im Jahr 2014, siehe BFS (2016).

2 Für eine ausführli- che Darstellung siehe Brändle und Colombier (2017).

(2)

wicklung abzubilden und die Sensitivität der Projektionen gegenüber den wesentlichen Ein- flussfaktoren zu verdeutlichen, wurden ver- schiedene Szenarien konstruiert (siehe Kasten 2).

Neben den unmittelbaren Auswirkungen des demografischen Wandels steht die Variation be- züglich der Annahmen über die Veränderung des Gesundheitszustands (Morbidität) bei fort- schreitender Lebenserwartung im Vordergrund.

Ein weiterer Unsicherheitsfaktor ist die Migra- tionsentwicklung.

Nebst demografischen Veränderungen sollen die Effekte wichtiger nicht demografischer Kostentreiber aufgezeigt werden. Erstens wird dem Zusammenhang zwischen der gesamtwirt-

Wachstum der Gesundheitsausgaben Rechnung getragen. So werden über die Einkommenselas- tizität nachfrage- wie auch angebotsseitige Ef- fekte – wie Ansprüche der Bevölkerung und der medizinisch-technische Fortschritt – erfasst. Der zweite Faktor betrifft die Produktivitätsentwick- lung im Gesundheitswesen: Ein im Vergleich zur Gesamtwirtschaft geringeres Produktivitäts- wachstum erzeugt einen Kostendruck, wenn die Löhne im Gesundheitswesen längerfristig im Gleichschritt mit den Löhnen in der übrigen Wirt- schaft wachsen. Bei einer relativ unelastischen Nachfrage nach Gesundheitsleistungen steigen die Preise im Gesundheitswesen stärker als in der übrigen Volkswirtschaft. Dieses Phänomen ist in operation am Herz.

(3)

FOKUS

der Gesundheitsökonomik als Baumol-Effekt³ be- kannt und spielt insbesondere in der arbeitsinten- siven Langzeitpflege eine wichtige Rolle.

Ausgaben nehmen in der Langzeitpflege deutlich zu

Die Ausgaben für das gesamte Gesundheitswe- sen steigen gemäss Referenzszenario von knapp 11 Prozent des BIP im Basisjahr 2013 auf 14 Pro- zent im Jahr 2045 (siehe Tabelle). Besonders stark ist der Ausgabenanstieg in der Langzeitpflege der ab 65-Jährigen, wo sich die Ausgaben von 1,6 Pro- zent des BIP auf 3,4 Prozent im Jahr 2045 mehr als Abb. 1: Ausgaben gesamtes Gesundheitswesen nach Szenarien

Abb. 2: Ausgaben für die Grundversicherung nach Szenarien

Zu den Szenarien siehe Kasten 2.

verdoppeln. Erstens schlägt sich der demografische Wandel (Alterung inklusive der damit ver- bundenen Änderung des Gesundheitszustands) in einem stärkeren Ausmass in der Langzeit- pflege als im restlichen Gesundheitswesen nie- der. Zweitens – bezüglich der nicht demografischen Kostentreiber – wachsen die Ausgaben für die Langzeitpflege aufgrund des Baumol-Effekts stärker als die Ausgaben für die Gesundheit ohne Langzeitpflege aufgrund des zunehmenden Pro- Kopf-Einkommens.

Im optimistischsten Szenario «Healthy Ageing»

steigen die Gesundheitsausgaben angesichts eines besseren Gesundheitszustands der Bevölkerung bis zum Jahr 2045 statt wie im Referenzszenario auf 14,0 Prozent des BIP nur auf 13,1 Prozent. Im pessimistischsten «erweiterten Baumol-Szenario»

nehmen die Gesundheitsausgaben bis 2045 auf 15,7 Prozent des BIP zu (siehe Abbildung 1).

Anstieg der öffentlichen

Gesundheitsausgaben geht primär zulasten der Kantone

Da die Ausgaben für die Langzeitpflege für die öf- fentlichen Haushalte anteilsmässig bedeutender sind als für das Gesundheitswesen insgesamt, spielt die Alterung für die öffentlichen Haus- halte eine grössere Rolle. Die öffentlichen Ge- sundheitsausgaben steigen zwischen 2013 und 2045 um 1,5 Prozentpunkte auf 5 Prozent des BIP (siehe Tabelle).

Die öffentlichen Ausgaben für den Bereich Gesundheit ohne Langzeitpflege setzen sich aus den Ausgaben für die Spitäler, für die individuel- le Prämienverbilligung und den übrigen Gesund- heitsausgaben (Prävention, Forschung und Ent- wicklung) zusammen. Der Bereich Gesundheit ohne Langzeitpflege macht im Jahr 2013 gemes- sen am BIP 2,4 Prozent für die öffentlichen Haus- halte aus und steigt bis auf 3,0 Prozent im Jahr 2045 im Referenzszenario. Der wesentliche Teil des Ausgabenanstiegs ist auf die hauptsächlich von den Kantonen finanzierten Beiträge an die Spitäler und die Ausgaben für die Prämienverbil- ligung zurückzuführen.

Die öffentlichen Ausgaben im Bereich Lang- zeitpflege für die ab 65-Jährigen umfassen die Aus- gaben der Kantone und Gemeinden für die Kran- ken- und Pflegeheime sowie für die ambulante

3 Vgl. Baumol (1967).

Referenzszenario Pure Ageing Healthy Ageing Migration Baumol Baumol erweitert Kostendruck

16 In % des BIP

14

12

10 2013

2021

2031 2036

2041 2023

2038

2043 2045 2015

2017 2019

2029 2025

2037 2027

2039

2013

2021

2031 2036

2041 2023

2038

2043 2045 2015

2017 2019

2029 2025

2037 2027

2039 5 In % des BIP

4,5

4

3,5

3

Referenzszenario Pure Ageing Healthy Ageing Migration Baumol Baumol erweitert Kostendruck

(4)

Kasten 1: Methodik der Ausgabenprojektionen

Als Basis dienen zum einen die nach Alters

kohorten aufgegliederten Ausgabenprofile im Gesundheitswesen. Zum anderen werden die Bevölkerungsszenarien des Bundesamts für Statistik (BFS) für den Zeitraum 2015 bis 2045 herangezogen, welche von einer abnehmenden Fertilität, einer steigenden Lebenserwartung und einer Nettozuwan

derung ausgehen. In Anlehnung an die inter

nationale Praxis^a wurden die Ausgaben für den gesamten Gesundheitsbereich unter der Annahme projiziert, dass die rechtlichen

Rahmenbedingungen unverändert bleiben.

Da in den Bereichen Gesundheit ohne Lang- zeitpflege und in der Langzeitpflege der ab 65-Jährigen teilweise unterschiedliche Kos

tentreiber wirken, werden diese Bereiche getrennt projiziert. Die Ergebnisse der Aus

gabenprojektionen sind als WennDann

Hypothesen zu interpretieren und stellen keine Prognosen dar.

a Vgl. die Arbeiten der Ageing Working Group der EU (2015) oder der OECD (De la Maisonn- euve und Oliveira Martins 2014).

Kasten 2: Szenarien

Referenzszenario

Für die Veränderung des Gesundheitszu

stands wird angenommen, dass die gewon

nenen Lebensjahre hälftig in einem guten Gesundheitszustand und hälftig in einem schlechten Gesundheitszustand verbracht werden. In der Gesundheit ohne Langzeitpflege wird eine Einkommenselastizität von 1,1 un

terstellt, zudem wird angenommen, dass kein BaumolEffekt auftritt. In der Langzeitpflege spielt kein Einkommenseffekt, da die Pflege

bedürftigkeit unabhängig vom Einkommen eintritt. In der Langzeitpflege wird jedoch da

von ausgegangen, dass keine Produktivitäts

fortschritte erzielbar sind und somit der Bau

molEffekt vollständig wirksam ist.

Morbiditätsszenarien

Die gewonnenen Lebensjahre werden im Sze

nario Pure Ageing in einem schlechten Ge

sundheitszustand und im Szenario Healthy Ageing in einem guten Zustand erlebt.

Migrationsszenario

Es wird ein um 10 000 bis 20 000 Personen höherer Einwanderungssaldo pro Jahr an

genommen.

BaumolSzenarien

Das erste Baumol-Szenario geht davon aus, dass der Produktivitätsfortschritt in der Gesundheit ohne Langzeitpflege um rund 40 Prozent langsamer als in der Gesamtwirt

schaft ist. Das erweiterte Baumol-Szenario geht von einem schwächeren Produktivi

tätsfortschritt in der Gesundheit ohne Lang

zeitpflege aus, in der Langzeitpflege rechnet dieses Szenario hingegen mit gewissen Pro

duktivitätsfortschritten.

Kostendruckszenario

Es wird angenommen, dass die nicht demo

grafischen Determinanten wie der medizi

nischtechnische Fortschritt, eine Zunah

me der Ärztedichte – verbunden mit den im Gesundheitssystem gegebenen Anreizen – oder steigende Ansprüche der Bevölkerung ein stärkeres Ausgabenwachstum im Bereich der Gesundheit ohne Langzeitpflege hervor

rufen. In Anlehnung an die Europäische Kom

mission (AWG 2015) wird eine Einkommens

elastizität von 1,4 unterstellt.

Krankenpflege (Spitex). Zu den öffentlichen Aus- gaben für die Langzeitpflege gehören im Weite- ren ein Teil der kantonalen Ergänzungsleistun- gen zur AHV und die Hilflosenentschädigung der AHV. Die Staatsausgaben für die Langzeitpfle- ge betragen für das Basisjahr im Verhältnis zum BIP 0,8 Prozent und verdoppeln sich auf 1,7 Pro- zent im Jahr 2045. Die Kantone tragen auch hier mit derzeit knapp zwei Dritteln den grössten An- teil an den öffentlichen Pflegeausgaben. Entspre- chend entfallen rund zwei Drittel der Zunahme der öffentlichen Ausgaben – das sind 0,6 Prozent des BIP – auf die kantonale Ebene.

Ausgaben der Grundversicherung weniger von der Alterung betroffen

Obwohl das Ausgangsniveau mit 3,3 Prozent des BIP ungefähr gleich hoch ist wie bei den öffent- lichen Gesundheitsausgaben, steigen die Aus- gaben der obligatorischen Krankenpflegeversi- cherung bis 2045 mit einem Wachstum von 0,8 Prozent des BIP nur halb so stark.⁴ Dies ist darauf zurückzuführen, dass der Anteil der sich dyna- mischer entwickelnden Ausgaben der Langzeit- pflege im Basisjahr 2013 mit 9 Prozent deutlich tiefer liegt als beim Staat mit 23 Prozent.

Aufgrund des hohen Anteils der Ausgaben für die Gesundheit ohne Langzeitpflege reagie- ren die Ausgaben für die Grundversicherung stark auf Veränderungen der Annahmen über den Baumol-Effekt und die Einkommenselastizi- tät. Je stärker der Baumol-Effekt in der Gesund- heit ohne Langzeitpflege ist, umso höher fällt der Ausgabenanstieg gegenüber dem Referenzszena- rio aus: Im erweiterten Baumol-Szenario ist die Ausgabenzunahme um 0,7 Prozent des BIP und im Baumol-Szenario um 0,5 Prozent des BIP hö- her als im Referenzszenario (siehe Abbildung 2).

Ein höherer Kostendruck, beispielsweise durch den medizinisch-technischen Fortschritt (Kostendruckszenario), führt zu einem Ausga- benanstieg von 0,3 Prozent des BIP. Ähnlich stark nehmen die Ausgaben zu, wenn eine pessimisti- schere Annahme über die Entwicklung des Ge- sundheitszustands und der Pflegebedürftigkeit der Bevölkerung (Szenario «Pure Ageing») unterstellt wird. Kostendämpfend wirkt hingegen die im «Healthy Ageing»-Szenario angenommene bessere Entwicklung des Gesundheitszustands.

Gesundheitspolitische Prioritäten

Die Gesundheitspolitik sollte in erster Linie darauf bedacht sein, Massnahmen zu fördern, welche das Erkrankungsrisiko bei nicht über- tragbaren chronischen Leiden verringern. Im Vordergrund stehen die Stärkung der Gesund- heitskompetenz und die Förderung eines gesunden Lebensstils anhand adäquater Prävention – so zum Beispiel mit einem gesunden Ernäh- rungs- und Bewegungsverhalten, mit einer Ver- ringerung des Konsums von Alkohol und Tabak sowie mit Bewegungstherapien zur Sturzpräven- tion für ältere Menschen.

4 Um Doppelzählungen mit den Staatsaus- gaben zu vermeiden, sind die Ausgaben der obligatorischen Kran- kenpflegeversicherung nach Abzug der Ausga- ben für die individuel- le Prämienverbilligung aufgeführt. Zudem wird die Kostenbeteiligung der privaten Haushalte (Franchise, Selbstbe- halt) abgezogen.

(5)

FOKUS

Literatur

Ageing Working Group of the Eco

nomic Policy Committee and European Commission, AWG (2015). The 2015 Ageing Report – Economic and Budgetary Projec- tions for the 28 EU Member States 2013–2060, European Economy 3/2015.

Baumol, W. J. (1967). Macroecono- mics of Unbalanced Growth: The Anatomy of Urban Crisis, Ame- rican Economic Review, 57(3):

415–26.

Brändle, T. und Colombier, C.

(2017). Ausgabenprojektionen für das Gesundheitswesen bis 2045, Working Paper der Eidgenössi- schen Finanzverwaltung Nr. 21, Eidgenössische Finanzverwal- tung, erscheint im Frühjahr 2017.

Bundesamt für Statistik (2015).

Szenarien zur Bevölkerungsent- wicklung 2015–2045, Neuenburg.

Bundesamt für Statistik (2016).

Kosten des Gesundheitswesens seit 1960, Neuenburg.

De la Maisonneuve, C. und Oliveira Martins, J. (2014). The Future of Health and Long-Term Care Spen- ding, OECD Journal: Economic Studies, Volume: 2014(1): 61–96.

Eidgenössisches Finanzdeparte

ment (2016). Langfristperspekti- ven der öffentlichen Finanzen in der Schweiz 2016. Bern: Eidgenös- sische Finanzverwaltung.

Daneben gilt es, bestehende Effizienzreser- ven im Gesundheitssystem besser auszuschöpfen.

Dazu können eine systematische Überprüfung von Gesundheitstechnologien mittels Kosten- Nutzen-Bewertungen sowie eine sachgerechte Abbildung von Produktivitätssteigerungen bei der Preis- und Tarifbildung einen signifikanten Bei- trag leisten. Während die Fallpauschalen (DRG) zur Verminderung von Fehlanreizen und zur Stär- kung des Wettbewerbs im stationären Bereich beitragen, setzen die veralteten Einzelleistungs- vergütungen im ambulanten Sektor (Tarmed) ten- denziell einen Anreiz zur Überversorgung, insbesondere bei technischen Leistungen.

Eine Stärkung der Spitex sowie eine bessere Vereinbarkeit des Berufs und der Pflege von Angehörigen würden zudem helfen, die Auf- enthaltsdauer in Pflegeheimen zu reduzieren.

Schliesslich wird in den nächsten beiden Jahr-

zehnten ein erhöhter Bedarf für Gesundheits- und Pflegepersonal entstehen, sodass eine vorausschauende Personalplanung mehr denn je notwendig ist.

KEYSTONE

Regelmässige Bewe

gung hilft, Krankhei

ten vorzubeugen – und Kosten zu sparen.

Thomas Brändle Dr. rer. pol., Ökonom, Öko- nomische Analyse und Beratung, Eidgenössische Finanzverwaltung (EFV);

Research Fellow, Wirt- schaftswissenschaftliche Fakultät, Universität Basel

Carsten Colombier Dr. rer. oec., Ökonom, Ökonomische Analyse und Beratung, Eidgenössische Finanzverwaltung (EFV);

FiFo Policy Fellow, Finanz- wissenschaftliches For- schungsinstitut, Universi- tät zu Köln