Die Sicherung der medizinischen Grundversorgung in peripheren Regionen
Herausforderungen und Lösungsansätze
St. Gallen, 26. Oktober 2018
Ass.-Prof. Dr. Matthias Mitterlechner
Agenda
• Allgemeine Herausforderungen der medizinischen Grundversorgung und besondere Versorgungsherausforderungen peripherer Regionen
• Mögliche Lösungsansätze zur Sicherung der medizinischen Grundversorgung in peripheren Regionen
• Fallbeispiel eines integrierten Versorgungsmodells in der Versorgungsregion Unterengadin
• Voraussetzungen der Entwicklung integrierter Versorgungsmodelle: Gestaltungsfelder und -praktiken
• Theoretische Beiträge und Zusammenfassung 1
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Das Schweizerische Gesundheitswesen ist eine Erfolgsgeschichte
• Hohe Lebenserwartung und Zufriedenheit der Bevölkerung mit Versorgung
• Geringe Wartezeiten, gute Erreichbarkeit, hohe Dichte an Arzt- und Pflegepersonal Lebenserwartung bei Geburt (1970 – 2015) in OECD-Ländern:
OECD35 80.6 Jahre Schweiz
83.0 Jahre
Quelle: OECD, Health at a Glance, 2017
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Aktuelle Herausforderungen in
der medizinischen Grundversorgung
• Demographischer Wandel und Zunahme chronischer Mehrfacherkrankungen (Multi-Morbidität)
• Steigende Nachfrage nach pflegerischer und ärztlicher Versorgung
• Neue Bedürfnisse junger Fachkräfte: Angestelltenverhältnisse, Teilzeitarbeit
• Wachsende Schere zwischen medizinisch Machbarem und finanziell Leistbarem
• Ungleiche geographische Verteilung der Leistungserbringer auf Zentren und einkommensstarke Gemeinden
Quelle: Neue Versorgungsmodelle für die medizinische Grundversorgung, GDK, 2012
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Die Versorgungsdichte ist am höchsten in
Zentren und einkommensstarken Gemeinden
Quelle: Dubach et al., 2014
Niedergelassene Ärzte/Innen pro 100’000 Einwohner nach Fachrichtungen und Gemeindetyp in der Schweiz (2012):
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Besondere Versorgungsherausforderungen peripherer Regionen
• Eingeschränkter Zugang zu hochqualifizierten Leistungserbringern
• Abgelegene Geographie, schwere Erreichbarkeit (Pässe), weite Wege:
Hohe Anforderungen an 24/7 Grund- und Notfallversorgung
• Begrenzte Spezialisierungsmöglichkeiten und Grössenvorteile durch kleine Bevölkerungszahlen
• Gesundheitswesen ist häufig wichtigster Arbeitgeber, Stütze für Tourismus und wesentliche Voraussetzung für Fortbestand dezentraler Besiedelung
Quelle: Ono et al., 2016, 2014, Koppenberg et al. 2017, SRF, Luzerner Zeitung
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Mögliche Lösungsansätze
• Anpassung der Aus- und Weiterbildung (Jones et al. 2012, Rouke 2010):
Kapazitätsausbau, Module in peripheren Regionen, Selektion Studierende
• Finanzielle Anreize (Dolea et al. 2010, Bärninghausen & Bloom 2009):
Einmalzahlungen, wiederkehrende Zahlungen, Anpassung Tarifsystem
• Staatliche Steuerung / Lizenzvergabe (Dywili et al. 2012, Wilson et al. 2009):
Einschränkung der Niederlassungswahl (mit Fokus auf ausländische Fachkräfte)
• Integrierte Versorgung (Mitterlechner et al. 2018, Knieps et al. 2012):
Optimierung der regionalen Wertschöpfungsaktivitäten 2
Von fragmentierter zu integrierter Versorgung
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Quelle: Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen, 2014
Fallbeispiel Versorgungsregion Unterengadin (1/2)
• Periphere geographische Lage: bodengebunden ca. 1h nach Samedan und 2h nach Chur
• Dünne Besiedelung (ca. 8’000 EW auf 1’000 km2, Berlin: ca. 3,5 Millionen EW)
• Weitere 4’000 fiktive Einwohner durch ca. 1 Million Logiernächte pro Jahr
• Alternde Bevölkerung mit komplexen Versorgungsbedürfnissen
Quelle: Mitterlechner et al. 2018
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Fallbeispiel Versorgungsregion Unterengadin (2/2)
Entwicklung eines integrierten Versorgungsmodells im Unterengadin:
Quelle: Koppenberg et al. 2017
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Leistungserbringer in blau: Organisatorische Zusammenfassung in der Stiftung «Gesundheitszentrum Unterengadin»
Vorteile integrierter Versorgungsmodelle
Quelle: Mitterlechner et al. 2018
In Bezug auf allgemeine Herausforderungen des
Gesundheitswesens
In Bezug auf spezifische Herausforderungen peripherer Regionen
• Qualitativ hochwertige Betreuung älterer multi-morbider Patienten/Innen
• Optimierter Einsatz knappen qualifizierten Fachpersonals
• Zeitgemässe
Anstellungsbedingungen
• Effizientere Leistungserstellung
• Aufteilung von Bereitschafts- und Notfalldienst auf mehrere Schultern
• Kooperationskultur ist attraktiv für Arzt- und Pflegepersonal
• Ausschöpfung von Grössenvorteilen -> verbesserte finanzielle Tragbarkeit
• Sicherung der Grundversorgung für Bevölkerung und Touristen 3
Die Entwicklung integrierter
Versorgungsmodelle ist anspruchsvoll
• Institutionen kennen sich nicht
• Sorge vor Identitäts- Verlust
• Finanzielle Verlustängste
• Abbau von Arbeitsplätzen
• Fehlendes Vertrauen
Quelle: Südostschweiz, 14.11.17
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Gestaltungsfelder und -praktiken einer integrierten Gesundheitsversorgung
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Behandlungspraktiken zwischen Fachleuten, Patienten, Angehörigen
Organisationale Voraussetzungen für optimale Patientenbehandlung
Erforderliche Kooperations-/Netzwerkbeziehungen Feld des Gesundheits- und Sozialwesens
(De-)Selektion von Kooperationspartnern Formulierung von Regeln der Zusammenarbeit
Verteilung von Aufgaben und Ressourcen Evaluation der Kooperationen
Politik, Bevölkerung, rechtliche Rahmenbedingungen, Finanzierungsmodelle Informations- und Materialfluss, Infrastruktur
Patientenzentrierte Wertschöpfungsprozesse
Gestaltungs-Praktiken Gestaltungs-Praktiken
Gestaltungspraktiken: Etablierung verbundener regionaler Entscheidungsplattformen
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Entscheidungsplattformen Beispiel Unterengadin (2003 – heute):
Gestaltungspraktiken: Vorbereitung transparenter und nachvollziehbarer Entscheidungsgrundlagen
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Transparente Darstellung strategischer Optionen in «gelben Bibeln»:
«Wenn es um ein Entscheid gegangen ist, welchen die Bevölkerung oder der Regionalrat entscheiden musste, hat man einfach ganz vorsichtig und gut dokumentiert, die Arbeit so vorbereitet, so dass es für jeden nachvollziehbar ist, um was es geht. Das ist auch das gewesen, was es, ermöglicht hat, immer vorwärts zu gehen» (Mitglied Pflegekommission).
Gestaltungspraktiken: Zusammenarbeiten und Entscheiden in einer Haltung auf Augenhöhe
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Zukunftswerkstatt «Pflege im Alter», Scuol
«Aber grundsätzlich ging es trotzdem auch um vertrauensbildende
Massnahmen. Wer kann sich da
vielleicht behaupten oder zieht da einen anderen über den Tisch? Es gab dann bei uns konkret die Sorge, dass das natürlich betriebswirtschaftlich stärker orientierte Bad uns, also das Spital, dominieren könnte» (CSEB, GL).
Theoretische Beiträge und Zusammenfassung
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Fragen der Management- und Netzwerk
Forschung
• Die Netzwerkorganisationist immer noch ein weitgehend unbekanntes Wesen. Das gilt … vor allem für das praktische Management der Netzwerkstrukturen und –prozesse. Hier könnte eine konsequente Ausrichtung der Forschung auf Management-Praktikenhilfreich sein (Sydow, 2010).
• We argue that much could be gained by joining thepractice turn in organizational studiesas a particularly promising sensitizing lens for understanding and theorizing«managerial work»(Nicolini, 2012).
Fragen der Healthcare- Forschung
• In many countries, rural regions are less well-staffed in general and by doctors in particular than other regions, and this may pose a significantbarrier for access to medical services among its inhabitants (Ono et al. 2014).
Theoretische Beiträge und Zusammenfassung
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Sicherung der medizinischen Grundversorgung in peripheren Regionen
Allgemeine Herausforderungen der medizinischen Grundversorgung
Besondere Herausforderungen peripherer Regionen
Lösungsansätze
• Ausbildung von Fachleuten
• Finanzielle Anreize
• Staatliche Steuerung
• Integrierte Versorgung
Praktiken der Gestaltung organisationaler, kooperativer sowie rechtlich-politischer Voraussetzungen für eine optimale Betreuung der Patienten und ihrer Angehörigen
Beitrag zur Management-, Netzwerk- und Healthcare-Forschung
