Forderungsnachweis für Trennungsgeld bei täglicher Rückkehr zum Wohnort nach § 6 TGV
Name, Vorname Geburtsdatum Personalnummer
Eingangsstempel
Zutreffendes bitte x ankreuzen oder ausfüllen!
Forderungsnachweis für Kalendermonat
Bei erstmaliger Abrechnung zu dieser Maßnahme: Bitte alle Fragen vollständig beantworten!
Bei wiederholter Abrechnung einer laufenden Maßnahme: Haben sich bei den Punkten 1.1 bis 1.6 oder 1.7 bis 1.8 Änderungen ergeben?
Ja, Änderungen in Punkt Nein, Änderungen sind nicht eingetreten
(weiter bei Punkt 1.6 oder 2)
Ich bitte, der Abrechnung einen neuen Papiervordruck beizufügen.
1. Allgemeine Angaben
IBAN
1.1 Bitte überweisen Sie das Trennungsgeld auf folgendes Konto
BIC
Name des Geldinstituts
1.2 Im zur Abrechnung vorgelegten Monat oder für den Folgemonat erfolgt/e eine Versetzung, Abordnung o.ä.
ja Verfügung bereits mit dem Grundantrag vorgelegt
Verfügung liegt als Kopie bei nein
1.3 Im zur Abrechnung vorgelegten Monat endet die Maßnahme ja Die Rückreise erfolgte am
1.4 Im Abrechnungsmonat erfolgte eine Zusage der Umzugskostenvergütung (UKV)
ja Verfügung liegt als Kopie bei nein
nein 1.5 Im Abrechnungsmonat habe ich unwiderruflich auf die Zusage einer UKV verzichtet.
ja mit Datum vom
035 047 PDF 07.2020
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Finanzamt Dessau Roßlau
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Die Angaben unter Punkt 1.6 bis 1.8 sind nur erforderlich, wenn die Maßnahme länger als 14 Tage dauert und sich gegenüber dem Grundantrag Änderungen ergeben haben.
1.6 Im Abrechnungsmonat habe ich meine im Antrag auf Gewährung von Trennungsgeld genannte Wohnung/Unterkunft am Heimatwohnort aufgeben und eine neue Wohnung/Unterkunft bezogen.
Der Bezug der neuen Heimatwohnung/Unterkunft erfolgte zum Meine neue Anschrift lautet
1.7 Familienstand (Diese Angaben sind für Abrechnungen ab Juni 2020 nicht mehr erforderlich) verheiratet
eingetragene Lebenspartnerschaft
geschieden verwitwet
Hinterbliebener einer Lebenspartnerschaft 1.8 Ich habe (Diese Angaben sind für Abrechnungen ab Juni 2020 nicht mehr erforderlich) am die folgende Person in die häusliche Gemeinschaft aufgenommen.
Ehegattin/Ehegatte, eingetragene Lebenspartnerin, eingetragener Lebenspartner leibliches Kind/Stiefkind
Ehegattin/Ehegatte, eingetragene Lebenspartnerin, eingetragener Lebenspartner leibliches Kind/Stiefkind
Die folgende Person ist am aus der häuslichen Gemeinschaft ausgeschieden.
2. Abwesenheitsnachweis
Bitte die Tage der täglichen Rückkehr durch Eintragungen beim entsprechenden Kalendertag (vgl. Spalte 1) kenntlich machen und die Tage, an denen Sie am Dienstort nicht anwesend waren, kurz begründen.
*) Erläuterungen können z. B. sein: Krankheit (K), Urlaub (U), Dienstreise (DR) Weitere individuelle Erläuterungen sind möglich.
Kalen- der-
tag
Verlassen der Wohnung
Ankunft an der Wohnung
Dauer der Abwesenheit
Erklärung zu in Anspruch genommener unentgeltlicher
Verpflegung F (Frühstück) M (Mittagessen) A (Abendessen)
nur für
Fahrgemeinschaften Erläuterungen*)
Std. : Min. F M A Fahrer Fahrer auf
Teilstrecke Mitfahrer
1. Uhr Uhr
2. Uhr Uhr
3. Uhr Uhr
4. Uhr Uhr
5. Uhr Uhr
6. Uhr Uhr
7. Uhr Uhr
8. Uhr Uhr
9. Uhr Uhr
10. Uhr Uhr
11. Uhr Uhr
12. Uhr Uhr
13. Uhr Uhr
14. Uhr Uhr
15. Uhr Uhr
16. Uhr Uhr
17. Uhr Uhr
18. Uhr Uhr
19. Uhr Uhr
20. Uhr Uhr
21. Uhr Uhr
22. Uhr Uhr
23. Uhr Uhr
24. Uhr Uhr
25. Uhr Uhr
26. Uhr Uhr
27. Uhr Uhr
28. Uhr Uhr
29. Uhr Uhr
30. Uhr Uhr
31. Uhr Uhr
4. Verpflegungszuschuss
für Tage
Verpflegungszuschuss
(Tage mit einer dienstlich bedingten Abwesenheit von der Wohnung von mehr als 11 Stunden)
3. Abwesenheitsnachweis / Wegstreckenentschädigung
Fahrkostenersatz
(Auslagenerstattung für das tatsächliche Benutzen regelmäßig verkehrender Beförderungsmittel) Ich beantrage für die im Abwesenheitsnachweis genannten Tage
3.1
Kfz benutzt an Tagen für die Gesamtstrecke
Anzahl Fahrkarte(n) Einzelpreis (Euro)
Gesamtpreis (Euro) Monatskarte
Monatskarte
Monatskarte a) Zu- und Abgang
am Wohnort
b) zwischen Wohnort und Dienstort
c) Zu- und Abgang am Dienstort
Wochenkarte(n)
Wochenkarte(n)
Wochenkarte(n) Einzelfahrt(en)
Einzelfahrt(en)
Einzelfahrt(en)
Gesamt Bitte legen Sie die Fahrkarten (ggf. in Kopie) der Abrechnung bei
Wegstreckenentschädigung (Kfz-Benutzung) 3.2
Kfz benutzt an Tagen für eine Teilstrecke (z.B. Weg zum Bahnhof oder Treffpunkt)
von km
5.
Weitere Angaben einschließlich dienstlicher ErklärungIch versichere, dass meine Angaben richtig und vollständig sind.
Mir ist bekannt, dass, sollten sich meine Angaben als unrichtig oder unvollständig herausstellen, evtl. gewährte Trennungsgelder zurückgefordert werden können.
Ort, Datum Unterschrift
In diesem Monat habe ich aufgrund von Bahnverspätungen eine Entschädigung beim Verkehrsunternehmen beantragt
nein ja Ich habe eine Entschädigung in Höhe von Euro erhalten.
Ich habe keine Entschädigung erhalten.
Bemerkungen
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