Forderungsnachweis für Trennungsgeld beim auswärtigen Verbleiben nach § 3 TGV
Name, Vorname Geburtsdatum Personalnummer
Finanzamt Dessau-Roßlau Bezügestelle
Kühnauer Str. 161
Eingangsstempel
06846 Dessau-Roßlau
Zutreffendes bitte x ankreuzen oder ausfüllen!
Forderungsnachweis für Kalendermonat
Bei erstmaliger Abrechnung zu dieser Maßnahme: Bitte alle Fragen vollständig beantworten!
Bei wiederholter Abrechnung einer laufenden Maßnahme: Haben sich bei den Punkten 1.1 bis 1.5 oder 1.6 bis 1.8 Änderungen ergeben?
Ja, Änderungen in Punkt Nein, Änderungen sind nicht eingetreten
(weiter bei Punkt 1.6 oder 2)
Ich bitte, der Abrechnung einen neuen Papiervordruck beizufügen.
1. Allgemeine Angaben
IBAN
1.1 Bitte überweisen Sie das Trennungsgeld auf folgendes Konto
BIC
Name des Geldinstituts
1.2 Im zur Abrechnung vorgelegten Monat oder für den Folgemonat erfolgt/e eine Versetzung, Abordnung o.ä.
ja Verfügung bereits mit dem Grundantrag vorgelegt
Verfügung liegt als Kopie bei nein
1.3 Im zur Abrechnung vorgelegten Monat endet die Maßnahme ja Die Rückreise erfolgte am
1.4 Im Abrechnungsmonat erfolgte eine Zusage der Umzugskostenvergütung (UKV)
ja Verfügung liegt als Kopie bei nein
nein 1.5 Im Abrechnungsmonat habe ich unwiderruflich auf die Zusage einer UKV verzichtet.
ja mit Datum vom
035 044 PDF 08.2020
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Finanzamt Dessau Roßlau
Finanzamt Dessau-Roßlau Abt. Finanzdienste
Kühnauer Str.161 06846 Dessau-Roßlau
Eingabe der Adresse
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Die Angaben unter Punkt 1.6 bis 1.8 sind nur erforderlich, wenn die Maßnahme länger als 14 Tage dauert und sich gegenüber dem Grundantrag Änderungen ergeben haben.
1.6 Im Abrechnungsmonat habe ich meine im Antrag auf Gewährung von Trennungsgeld genannte Wohnung/Unterkunft am Heimatwohnort aufgeben und eine neue Wohnung/Unterkunft bezogen.
Der Bezug der neuen Heimatwohnung/Unterkunft erfolgte zum Meine neue Anschrift lautet
1.7 Familienstand (Diese Angaben sind für Abrechnungen ab Juni 2020 nicht mehr erforderlich) verheiratet
eingetragene Lebenspartnerschaft
geschieden verwitwet
Hinterbliebener einer Lebenspartnerschaft 1.8 Ich habe (Diese Angaben sind für Abrechnungen ab Juni 2020 nicht mehr erforderlich) am die folgende Person in die häusliche Gemeinschaft aufgenommen.
Ehegattin/Ehegatte, eingetragene Lebenspartnerin, eingetragener Lebenspartner leibliches Kind/Stiefkind
Ehegattin/Ehegatte, eingetragene Lebenspartnerin, eingetragener Lebenspartner leibliches Kind/Stiefkind
Die folgende Person ist am aus der häuslichen Gemeinschaft ausgeschieden.
2.
Kosten für Unterkunft am neuen Dienstort (Maßnahmeort)2.1. Für die aufgrund der Maßnahme bezogene Unterkunft am Maßnahmeort sind mir Kosten (z.B. Miete)
in Höhe von Euro entstanden.
Den Zahlungsnachweis (Kopie Kontoauszug, Quittung) über die entstandenen Kosten habe ich beigefügt.
2.2 Mir sind aufgrund der Maßnahme keine Unterkunftskosten entstanden.
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3. Abwesenheitsnachweis
Machen Sie die entsprechenden Angaben bitte unbedingt für jeden Kalendertag (vgl. Spalte 1), auch für die Tage der Dienstantrittsreise der Maßnahme und der Dienstbeendigungsreise.
Wichtiger Hinweis:
Waren Sie, ganztägig (24h) nicht an dem Dienstort, für den Sie Trennungsgeld erhalten (also dem Maßnahmeort), so machen Sie die entsprechenden Tage bitte durch ankreuzen kenntlich und erläutern Sie den Abwesenheitsgrund.
Bei Dienstreisen (DR) geben Sie bitte die tatsächliche Abwesenheitsdauer (Beginn und Ende der Dienstreise) an.
Kalen- der-
tag
Verlassen der Heimat- wohnung
Ankunft an der Heimat- wohnung
Erklärung zu in Anspruch genommener unentgeltlicher Verpflegung
ganztägige Abwesenheit
vom Maßnahmeort
DR
Erläuterungen*) Bei Heimfahrten Beförderungsmittel
angeben Früh-
stück
Mittag- essen
Abend- essen
1. Uhr Uhr
2. Uhr Uhr
3. Uhr Uhr
4. Uhr Uhr
5. Uhr Uhr
6. Uhr Uhr
7. Uhr Uhr
8. Uhr Uhr
9. Uhr Uhr
10. Uhr Uhr
11. Uhr Uhr
12. Uhr Uhr
13. Uhr Uhr
14. Uhr Uhr
15. Uhr Uhr
16. Uhr Uhr
17. Uhr Uhr
18. Uhr Uhr
19. Uhr Uhr
20. Uhr Uhr
21. Uhr Uhr
22. Uhr Uhr
23. Uhr Uhr
24. Uhr Uhr
25. Uhr Uhr
26. Uhr Uhr
27. Uhr Uhr
28. Uhr Uhr
29. Uhr Uhr
30. Uhr Uhr
31. Uhr Uhr
*) Erläuterungen können z. B. sein: Familienheimfahrt (FH), Verlassen des Maßnahmeortes wegen Erkrankung ( ),E Zwischenabordnung ( ZA ), Aufenthalt im Krankenhaus ( KH ) am Maßnahmeort Weitere individuelle Erläuterungen sind möglich.
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4.
Fahrkosten am MaßnahmeortMir sind während der ersten 14 Tage am Maßnahmeort keine Fahrkosten entstanden.
4.1 Mir sind während der ersten 14 Tage nach beendeter Dienstantrittsreise folgende Fahrkosten zwischen Unterkunft und Dienststätte am Maßnahmeort entstanden
bei Benutzung PKW für Fahrtage x km (Hin- und Rückfahrt)
bei Benutzung eines öffentlichen Euro (laut beigefügten Nachweisen) Verkehrsmittels
4.2 Weil mir außerhalb des Maßnahmeortes amtlich unentgeltlich eine Unterkunft zur Verfügung gestellt wurde, beantrage ich über den 14. Tag hinaus Fahrkosten zwischen Unterkunft und Dienststätte am Maßnahmeort in folgender Höhe
bei Benutzung PKW für Fahrtage x km (Hin- und Rückfahrt)
bei Benutzung eines öffentlichen Euro (laut beigefügten Nachweisen) Verkehrsmittels
Hinweis: Hier handelt es sich nicht um Fahrten zwischen dem neuem Dienstort und dem Wohnort.
5.
ReisebeihilfenIch beantrage für den Abrechnungsmonat Reisebeihilfen (für Familienheimfahrten, Daten siehe Abwesenheitsnachweis) Die Reise/n wurde/n durchgeführt von der/dem Berechtigten
Ehefrau, Ehemann, eingetragene/r Lebenspartnerin,
Lebenspartner/Kind (bitte auch bei Erläuterung kennzeichnen)
Genutztes Beförderungsmittel privates Kfz Dienst-Kfz Bahn Ich war bei allen genannten
Heimfahrten Mitfahrer/Mitfahrerin.
Ich war Mitfahrer an folgenden Tagen:
(bitte alle Tage benennen)
gefahrene Kilometer pro Strecke
- Bei Durchführung einer Heimfahrt mit öffentlichen Verkehrsmitteln geben Sie bitte hier den Preis für die billigste Einzelfahrkarte an.
(Hin- und Rückfahrt): Euro
- Bei Benutzung eines regelmäßig verkehrenden Beförderungsmittels legen Sie bitte immer alle Fahrkarten vor.
6.
Weitere Angaben einschließlich dienstlicher ErklärungIch versichere, dass meine Angaben richtig und vollständig sind.
Mir ist bekannt, dass, sollten sich meine Angaben als unrichtig oder unvollständig herausstellen, evtl. gewährte Trennungsgelder zurückgefordert werden können.
Ort, Datum Unterschrift
In diesem Monat habe ich aufgrund von Bahnverspätungen eine Entschädigung bei der Deutschen Bahn geltend gemacht
nein ja Ich habe eine Entschädigung in Höhe von Euro erhalten.
Ich habe keine Entschädigung erhalten.
Bemerkungen
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