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ehr- oder Militärmedizin stellt eine Sonderform ärzt- lichen Handelns dar, die sich im Spannungsfeld von medizinischer und militärischer Ethik befindet.Der 1993 etablierte Begriff einer
„Einsatzmedizin“ bezeichnet dabei einen Teilbereich der Wehrmedizin und meint eine sanitätsdienstliche Tätigkeit außerhalb der eigenen Klinik, unter restriktiven, ungünsti- gen bis feindlichen Bedingungen, ohne die Unterstützung von Einzel- spezialisten im Hintergrund, jedoch mit dem Bestreben, ein Ergebnis wie „zu Hause“ zu erreichen (1).
Der Vergleich mit einer Wehrmedi- zin im Frieden oder aber einer Kriegsmedizin früherer Jahre ist kaum möglich. Einsatzmedizin ist
„hausärztliche Versorgung“ im Kri- sengebiet, Notfallmedizin in Uni-
form und Katastrophenmedizin mit erweiterter Zielsetzung zugleich.
Eine umfangreiche ethische Refle- xion über dieses Teilgebiet der Mi- litärmedizin gibt es trotz der Bri- sanz systemimmanenter Dilemmata derzeit noch nicht. Dabei ergeben sich vorrangig drei Problemfelder:
Die Instrumentalisierung der Medi- zin im Dienste des Militärs, die Doppelloyalität des Sanitätsoffi- ziers und vor allem das Problem der Allokation begrenzter Ressour- cen unter dem Diktat der militäri- schen Auftragserfüllung, welches unter dem Begriff „Triage“ bekannt wurde (2).
Der Sanitätsdienst im Definiti- onsrahmen einer modernen Wehr- medizin wird als Dienstleister ver- standen, der Hilfeleistungen subsi- diär wahrzunehmen hat und unter
den Imperativen des Militärs agiert.
Er bietet ein Leistungspaket, das dem Kontingentführer vor Ort un- terstellt wird. Sanitätsdienst und Truppe stehen sich somit nicht als gleichwertige Partner gegenüber.
Eine Instrumentalisierung der Me- dizin durch das Militär wäre nicht verwerflich, würden die Zielsetzun- gen beider Systeme nicht konkur- rieren. Je mehr sich jedoch das Ver- hältnis von originär medizinisch- humanitären zu politisch-militäri- schen Interessen hin verschiebt, umso stärker scheint die Medizin verzweckt zu werden. Die ethische Ausrichtung der Medizin wird aus- schließlich durch die von ihr ver- folgten Ziele definiert. Gibt sie ihre Freiheit auf, sich für Ziele selbst entscheiden zu können, degradiert sie sich zum Söldner und zum rei- nen Instrument externer Interessen.
Bereits in den 1960er Jahren war es der noch junge Sanitätsdienst der Bundeswehr, der eine Akzeptanz- steigerung des Militärs in der eige- nen Bevölkerung erreichen sollte.
Auch in den folgenden Jahrzehnten war es der zunehmenden Mitwir- kung des deutschen Sanitätsdiens- tes bei internationalen friedenser- haltenden und später friedensschaf- fenden militärischen Einsätzen zu- zuschreiben, dass es der deutschen Politik gelang, sich wieder als wür- diger militärischer Bündnispartner zu positionieren und die bislang ge- sellschaftlich kaum durchsetzbare Entsendung von Kampf- und Kampf- unterstützungstruppen zu realisieren (3). Selbst wenn der Bundeswehr- einsatz in Afghanistan zunehmend öffentlich als Kriegseinsatz kriti- siert wird, scheint auch heute dem Sanitätsdienst bei der Durchsetzung einer Beteiligung der Bundeswehr an Auslandseinsätzen eine Schlüs- selrolle zuzukommen. Einsätze oh- ne Medizin wären nicht denkbar.
Ihre Präsenz bewirkt durch das da- mit verbundene Sicherheitsgefühl eine Akzeptanzsteigerung für den
Klinik und Poliklinik für Urologie, Kinderurolo- gie und Andrologie, Justus-Liebig-Univer- sität Gießen: Dr. med.
Dr. phil. Bschleipfer, F.E.B.U.
Lehrstuhl für Technik- philosophie, Branden- burgische Technische Universität Cottbus:
Prof. Dr. phil. habil.
Kornwachs
Bundeswehrärzte in einem Feldlazarett bei Kabul Oft wird der einsatzmedizini- sche Aufgabenbereich auf die Mitbehandlung der betroffenen Zivilbevölkerung erweitert.
Foto: vario-images
MILITÄRISCHE EINSATZMEDIZIN
Ethische Dilemmata
Die Förderung ethischer Theorie und moralischer Praxis ist bei der Ausbildung von Sanitätsoffizieren entscheidend. Andernfalls werden Handlanger im Offiziersrang oder widerspenstige Ärzte ohne Ver- ständnis für die militärische Struktur und Auftragslage herangezüchtet.
Thomas Bschleipfer, Klaus Kornwachs
A 1448 Deutsches Ärzteblatt
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30. Juli 2010T H E M E N D E R Z E I T
Deutsches Ärzteblatt
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30. Juli 2010 A 1449 Einsatz in den Reihen der heimi-schen Bevölkerung wie der Trup- pen selbst, auch wenn das Sanitäts- wesen bei der (durchaus denkbaren) Anwendung von Massenvernich- tungswaffen schnell an die Grenzen des Machbaren kommen würde.
Doch gerade dann, in Verteilungs- problematiken begrenzter, lebens- wichtiger Ressourcen, eskaliert der Zielsetzungskonflikt zwischen Mi- litär und Medizin.
Problem der Doppelloyalität Ein Versuch, das Dilemma einer In- strumentalisierung durch Ausglie- derung der Medizin aus dem Militär auf institutioneller Ebene lösen zu wollen, scheitert. Die Medizin könnte sich zwar ihre Autonomie bewahren und Entscheidungen aus rein humanitärer Sichtweise treffen, doch wären weitreichende Einbu- ßen in der Versorgungsqualität die Folge. Um gerade die gefährdetsten Soldaten schützen zu können, be- darf es eines gewissen soldatischen Know-hows und einer Hilfe, die nicht allein auf Freiwilligkeit basie- ren darf. Einsatzmediziner und zivi- le Hilfskräfte unterscheidet eine different gelagerte „risk-benefit-ra- tio“, nach welcher sich das in Kauf zu nehmende Risiko für einen Sani- tätsoffizier an dem der zu behan- delnden Soldaten zu orientieren hat (4). Die Integration der Medizin in das Militär hat einen weiteren Vor- teil: Der Dienstherr ist bei der Pla- nung militärischer Einsätze zur Be- reitstellung von personellen wie materiellen Ressourcen aus dem Sanitätsdienst im Rahmen der Für- sorgepflicht den eigenen Soldaten gegenüber verpflichtet. Daher ist der aktuell vorhandene Umfang ei- ner militärmedizinischen Versor- gung für Anzahl und Ausmaß von Einsätzen oftmals wesentlicher li- mitierender Faktor. Die Beteiligung des Sanitätsdienstes als integrativer Bestandteil des Militärs an Einsatz- planungen macht ihn zu einem un- verzichtbaren Regulativ.
Bei weder durchsetzbarem noch wünschenswertem institutionellem Lösungsansatz wurde versucht, im Rahmen des Konzepts des mündi- gen „Bürgers in Uniform“ die Pro- blematik auf personale Ebene her -
unterzubrechen. Dies führte jedoch zwangsläufig zu einer Doppelloya- lität des Sanitätsoffiziers mit dem Versuch, zwei zum Teil konträre moralische Anforderungen und da- mit rollenspezifische Ethiken in ei- ner Person zu fusionieren. Bei strik- ter Vorrangstellung militärischer Ziele liegt eine unzureichende Be- gründung, also eine Pseudoethik vor, da eine wesentliche Vorausset- zung zur Ethik fehlt: die Freiheit zur Entscheidung. Eine Medizin unter dem alleinigen Diktat des Mi- litärs würde den ärztlichen Ent- scheidungsträgern jegliche Autono- mie und Freiheit rauben, so dass für Sanitätsoffiziere eine entscheidende Bedingung für die Möglichkeit ver- antwortlichen Handelns verletzt zu sein scheint (5, S. 47ff. u. S. 60ff.).
Ein „mission first“ steht einer in allen ärztlichen Berufsordnungen, Gelöbnissen oder Kodizes gefor- derten primär patientenorientierten Medizin entgegen. Dieser Rollen- konflikt scheint aufgrund seiner Gleichzeitigkeit unlösbar und ist in der Regel auch nicht durch Priori- sierungsregeln zu beheben (6). Da- bei wird meist nicht thematisiert, wie ein System selbst zu bewerten ist, das die Betroffenen fast mit Re- gelmäßigkeit in derartige Dilemma- situationen versetzt, denen sie sich aufgrund ihrer Verpflichtung nicht entziehen können. Junge Menschen
unterschreiben noch vor ihrer Aus- bildung zum Arzt und Offizier ei- nen Vertrag, der sie langfristig bin- det. Die Problematik der Doppel- loyalität mag im Bewerbungsver- fahren angesprochen werden, doch liegt sie den jungen Sanitätsoffi- zierbewerbern zeitlich so fern, dass ihr kaum Gewicht beigemessen wird. Zudem sind sie von den „Ver- lockungen“ eines komfortablen Studierens geblendet, was die Frei- heit ihrer Entscheidung für einen sie uneingeschränkt bindenden Ver- trag infrage stellt. Die Vertragszeit
ist prinzipiell unüberschaubar, was bedeutet, dass nicht immer eine ein- mal getroffene Entscheidung über die ganze Zeit hinweg für gut und richtig geheißen wird; ebenfalls können sich die Rahmenbedingun- gen, etwa die weltpolitische Lage und damit das Aufgabenspektrum des Militärs, entscheidend ändern.
Auch hier sind die Überschaubar- keit der Optionen und ein angemes- sener Zeithorizont als Bedingungen verantwortlichen Handelns verletzt (5, S. 53f. u. S. 83ff.).
Zunehmende Regellosigkeit Am deutlichsten kommt das Dilem- ma der Doppelloyalität in Allokati- onsproblematiken zum Tragen, wie sie derzeit bei Auslandseinsätzen denkbar sind. Gerade die Erweite- rung des einsatzmedizinischen Auf- gabenbereichs auf die Mitbehand- lung der betroffenen Zivilbevölke- rung führt zu einer Verschärfung des Problems. Denn in diesen Kon- flikten, die kaum mehr mit klassi- schen zwischenstaatlichen Ausein - andersetzungen vergleichbar sind, wird zunehmend eine Regellosig- keit offenkundig, indem zum Teil gezielt die Zivilbevölkerung instru- mentalisiert und zum Objekt von Kampfhandlungen wird (7, 8, 9).
Praktikabilität, gerechtigkeits- und effizienzorientierte Prinzipien konfligieren bereits in nichtmilitäri- schen Allokationsdilemmata, wie etwa bei Rettungseinsätzen nach Naturkatastrophen. Ein militärischer Einsatz verschiebt darüber hin aus die Prinzipiengewichtung deutlich in Richtung eines effizienzorien- tierten, utilitaristischen Ansatzes mit Nutzenmaximierung für das Gesamtsystem. Der Nachteil eines klassischen Utilitarismus liegt je- doch in der zurückgestuften Priori- sierung individueller Rechte zu- gunsten des Gesamtkollektivs. Das Kollektivwohl (der Soldatengemein- schaft), das entscheidend für die militärische Auftragserfüllung ist, rückt in militärischen Großkatastro- phen oder Kampfeinsätzen vor die Sorge um den Einzelnen, weshalb man zumindest ansatzweise von ei- ner separaten Sozialmoral für das Militär sprechen kann. Der Utilita- rismus mit Orientierung an Ge-
Ein „mission first“ steht der in allen Berufsordnungen, Gelöbnissen oder Kodizes formulierten primär patienten- orientierten Medizin entgegen.
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30. Juli 2010 meinschaftsinteressen steht dahergerechtigkeitsorientierten Ethik- konzepten mit Ausrichtung an Indi- vidualinteressen entgegen.
Die Rechtfertigung einer utilita- ristischen Maximierungsregel kann dabei nicht wie in zivilen Katastro- phen durch einen von W. Lübbe (10) vorgeschlagenen hypotheti- schen Ex-ante-Konsensus geleistet werden, der auf einem präkatastro- phalen Nichtwissen der Beteiligten beruht. Mit dem Auftreten von Ka- tastrophensituationen muss in mili- tärischen Einsätzen gerechnet wer- den. Zudem lassen sich die Risiken für den einzelnen oftmals bereits vor Beginn eines Einsatzes anhand der Dienstposten abschätzen (vgl.
NATO ACE-Direktive 85–8). Ein Ex-ante-Konsensus würde nie zu- stande kommen, wüsste ein Teil der Betroffenen bereits im Voraus, sys- tematisch benachteiligt zu sein.
Wenn schon, müsste ein Utilitaris- mus im Rahmen militärischer Kata- strophen auf einer hypothetisch an- genommenen Zustimmung der Sol- daten zum „military first“ bereits zum Zeitpunkt ihrer Verpflichtung basieren. Damit würde die Maxi- mierungsregel vom militärischen System zu dessen Nutzen vorgege- ben und für allfällige Allokations- probleme als von allen stillschwei- gend akzeptiert zugrunde gelegt.
Grauzone ethischen Handelns Ein klassischer Utilitarismus ist we- der ethisch befriedigend noch zeit- gemäß. In Anlehnung an ein von A.
Wild formuliertes dreistufiges Kon- zept einer Verteilungsgerechtigkeit (11) und den von B. Gesang formu- lierten humanen Utilitarismus (12) wäre ein „Schrumpfutilitarismus“
ein besseres Konzept, das einen hu- manitären Sockel mit Garantieprin- zipien und Mindeststandards (non- relationaler Bereich) von einem Surplusbereich unterscheidet. Ein utilitaristisches Vorgehen scheint in letzterem Bereich noch akzeptabel zu sein, sofern er die von B. Gesang geforderte interne und strukturelle Rationalität („all things consider - ed“) zugrunde legt. Dennoch wider- spricht trotz einer solchen Korrek- tur des utilitaristischen Handlungs- prinzips eine absolute Vorrangstel-
lung der militärischen Ziele im Rahmen einer Einsatzmedizin un- serer moralischen Intuition.
Überzeugender erscheint es, ein fließendes Gleichgewicht zwischen Individual- und Kollektivinteressen in Abhängigkeit von der Brisanz der militärischen Lage zu erlauben.
Eine temporär differenzierte Ge- wichtung zwischen individualethi- schen und utilitaristischen Prinzipien mit Parität im Mittel würde einen Lösungsansatz darstellen. Hier- durch entsteht jedoch ein morali- scher Ermessens- und Entschei- dungsspielraum, der durch ein ethi- sches Regelwerk nicht abgedeckt werden kann. Die Fähigkeit, sich in dieser Grauzone ethischen Han- delns zurechtzufinden, erfordert neben medizinisch-fachlicher Ex- pertise eine tugendhafte innere Hal-
tung und moralisch-ethische Kom- petenz. Ihre Ausbildung geschieht nicht durch Antizipieren ethischer Positionen oder Akzeptieren vorge- gebener Zielsetzungen, Prinzipien, Werte und Normen. Praktisch-mo- ralische Kompetenz entsteht allein durch Umsetzung von Entscheidun- gen, aber auch Fehlentscheidungen, einem Einüben mit der leidvollen Erfahrung, nach Abwägen des Ein- zelfalls Kompromisse eingehen zu müssen.
Den Hintergrund einer derarti- gen Entscheidung mag die Theorie liefern. Sie stellt Prinzipien, Werte und Normen in einen ableitbaren Zusammenhang und zeigt Grenzen wie Möglichkeiten auf. Sie führt zur ethisch-theoretischen Kompe- tenz, die zu der praktisch-morali- schen ergänzend hinzutritt. Beiden Kompetenzen muss größtes Ge- wicht beigemessen werden. Sie erst befähigen dazu, ethische Dilemmata mit situativ unterschiedlicher Kom- promissbereitschaft erkennen und auflösen zu können. Sie bestimmen die jeweilige Intention der Entschei- dung, die zum Maßstab für die Güte
des Ergebnisses wird. Daher wird im Fall einer militärischen Einsatz- medizin ausdrücklich ein intentio- nalistischer Konsequenzialismus als ethische Grundlage favorisiert.
Ethische Kompetenz aneignen Die Förderung ethischer Theorie und moralischer Praxis muss dem- nach Primat in einer Ausbildung von Sanitätsoffizieren sein, andern- falls werden nur militärische Hand- langer im Offiziersrang oder wider- spenstige Mediziner ohne Verständ- nis für die militärische Struktur und Auftragslage herangezüchtet. Das Militär muss das Risiko wagen, selbstdenkende und kritikfreudige Offiziere auszubilden, die nicht al- lein durch Befehl und Gehorsam zu führen sind. Nur durch ein derarti- ges Wagnis wird sich eine Medizin innerhalb des Militärs zugunsten des Kollektiv- wie des Individual- wohls voll entfalten können. Weder Militär noch Medizin dürfen in ei- ner modernen Einsatzmedizin für sich alleinige Vorrangstellung zu je- der Zeit beanspruchen. Ein Sani- tätsoffizier muss daher beide Rollen in gleichem Maße exzellent beherr- schen, um eine diffizile moralische Entscheidung im Graubereich zwi- schen beiden Extremen treffen zu können. Eine ausgewogene Ausbil- dung mit der Möglichkeit zur An- eignung einer „moralisch-ethischen Kompetenz“, aber auch ein besse- res Verständnis für den Rollenkon- flikt des Sanitätsoffiziers vonseiten der militärischen Führung wären erste wichtige Schritte bei der Be- wältigung dieses Dilemmas. Nur so kann auch die Attraktivität eines zu- nehmend kritisch betrachteten Be- rufsbildes (13) im Spannungsfeld zweier Loyalitäten wieder gestei- gert werden.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2010; 107(30): A 1448–50
Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Dr. phil. Thomas Bschleipfer, F.E.B.U.
Klinik und Poliklinik für Urologie, Kinderurologie und Andrologie
Justus-Liebig-Universität Gießen Rudolf-Buchheim-Straße 7 35392 Gießen E-Mail: Th.B@gmx.de
@
Literatur im Internet:www.aerzteblatt.de/lit3010
Weder Militär noch Medizin dürfen in einer modernen Einsatzmedizin für sich alleinige Vorrangstellung zu jeder Zeit beanspruchen.
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LITERATUR
1. Gerngroß H: Einsatzchirurgie: Definition und Spektrum. Wehrmedizin und Wehr - pharmazie 2001; 25: 30–5.
2. Bschleipfer T: Ethik einer Krisenmedizin – Kritische Analyse bereichsspezifischer Di- lemmata: Ressourcenallokation, Instru- mentalisierung und Doppelloyalität. Masch Diss. an der Fakultät für Mathematik, Na- turwissenschaften und Informatik, Bran- denburgische Universität Cottbus, Juli 2007. Siehe auch: http://deposit.ddb.de/
cgi-bin/dokserv?idn=986286214&dok _var=d1&dok_ext=pdf&filename=
986286214.pdf.
3. Alles T, Osterkamp W: Die materielle Aus- stattung des Sanitätsdienstes im Einsatz.
Wehrmedizin und Wehrpharmazie 2000;
24: 46–54.
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5. Kornwachs K: Das Prinzip der Bedin- gungserhaltung. Eine ethische Studie.
Münster: Lit 2000, S. 47ff. u. S. 60ff.
6. Lenk H: Zwischen Wissenschaft und Ethik.
Frankfurt a.M.: Suhrkamp 1992, S. 37f.
7. Brock L, Elliesen T: Humanitäre Interventi- on. Zur Problematik militärischer Eingriffe in innerstaatliche Konflikte. In: Hein W (Hrsg): Umbruch in der Weltgesellschaft.
Auf dem Wege zu einer „Neuen Weltord- nung“? Hamburg: Deutsches Übersee-In- stitut 1994; 383–420, S. 383.
8. Meddings DR: Civilians and war: a review and historical overview of the involvement of non-combatant populations in conflict situations. Med Confl Surviv 2001; 17:
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9. Münkler H: Die neuen Kriege. Reinbeck:
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10. Lübbe W: Übliche Rechtfertigung für Tria- ge zweifelhaft. Dtsch Arztebl 2006; 103:
A 2362–8.
11. Wild A: Wie egalitär sollte eine Theorie der Verteilungsgerechtigkeit sein? DZPhil 2006; 54: 69–83.
12. Bernward G: Eine Verteidigung des Utilita- rismus. Stuttgart: Reclam 2003, S. 133ff.
13. Hibbeler B, Meißner M: Ärzte bei der Bun- deswehr. Mehr Last auf weniger Schul- tern. Dtsch Arztebl 2009; 106: B 1326
LITERATURVERZEICHNIS HEFT 30/2010, ZU:
MILITÄRISCHE EINSATZMEDIZIN
Ethische Dilemmata
Die Förderung ethischer Theorie und moralischer Praxis ist bei der Ausbildung von Sanitätsoffizieren entscheidend. Andernfalls werden Handlanger im Offiziersrang oder widerspenstige Ärzte ohne Ver- ständnis für die militärische Struktur und Auftragslage herangezüchtet.
Thomas Bschleipfer, Klaus Kornwachs
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A 4 Deutsches Ärzteblatt
