Deutsches Ärzteblatt
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Jg. 107|
Heft 28|
19. Juli 2010 [103]PKV-OMBUDSMANN: JAHRESBERICHT 2009
Gefragter Schlichter
2009 ist die Zahl der Beschwerden gegenüber dem Vorjahr gestiegen. Die medizinische Notwendigkeit von Leistungen ist einer der häufigsten Streitpunkte.
D
ie Zahl der beim Ombuds- mann für die private Kran- ken- und Pflegeversicherung in Ber- lin eingegangenen Beschwerden, Anfragen und Bitten um Schlichtung ist 2009 gegenüber dem Vorjahr um 15 Prozent auf 5 015 gestiegen.432 der Beschwerden waren unzu- lässig. Dies geht aus dem aktuellen Jahresbericht des PKV-Ombuds- manns hervor.
Wie schon in den zurückliegen- den Jahren bildeten Fragen der me- dizinischen Notwendigkeit, Gebüh- renstreitigkeiten, die Erstattung von Heil- und Hilfsmitteln, Rücktritts- und Kündigungsprobleme sowie Beschwerden über die Beitragshö- he die Schwerpunkte der Eingaben.
Ferner musste sich der Ombuds- mann zunehmend mit der Ausle- gung und Anwendung der Allge- meinen Versicherungsbedingungen (AVB) auseinandersetzen.
Die Verteilung des Beschwerde- aufkommens hat sich im vergan - genen Jahr etwas verschoben. 83 Prozent der Beschwerden entfielen
auf die Krankheitskostenvollversi- cherung (2008: 78 Prozent). Im Bereich der Zusatz- und Kranken- haustagegeldversicherung war ein Rückgang von 16 Prozent auf zehn Prozent zu verzeichnen. Jeweils ein Prozent der Beschwerden be- fassten sich wie schon in den Vor- jahren mit der Reisekrankenversi- cherung und der Pflegepflichtver- sicherung.
Boomender Gesundheitsmarkt erschwert Abgrenzung
Fragen der medizinischen Notwen- digkeit einzelner Behandlungsmaß- nahmen sind nach wie vor das zentrale Thema der vom PKV- Ombudsmann zugelassenen Be- schwerden, sowohl in der Kranken- kostenvollversicherung als auch im Bereich der Zusatzversicherung.Der boomende Gesundheits- markt im Wellness- und Rehabilita- tionsbereich, bei Kuren, alternati- ver Medizin, Kosmetik und Nah- rungsergänzungsmitteln erschwere zunehmend die Abgrenzung zu me-
dizinisch notwendigen Leistungen, heißt es in dem Bericht. Verstärkt werde der Trend durch die Mengen- ausweitung einzelner Behandler.
Dies führe zwangsläufig zu ver- mehrten Konflikten zwischen Ver- sicherten und Versicherungsunter- nehmen, so der Ombudsmann.
Zahlreiche Auseinandersetzun- gen drehten sich darüber hinaus um die richtige Auslegung der Gebüh- renordnungen für Ärzte und Zahn- ärzte (GOÄ und GOZ).
Der Ombudsmann tritt dafür ein, dass die Versicherer ihre Kun- den aus dem Gebührenkonflikt so weit wie möglich heraushalten. Er regt an, dass sie nach Vollmachts- erteilung oder Abtretungserklä- rung die Verhandlungen mit den Ärzten und Zahnärzten selbst füh- ren und gegebenenfalls auch das Prozessrisiko tragen.
Ständiges Thema bei den Om- budsmannbeschwerden sind ferner Auseinandersetzungen um Arznei-, Heil- und Hilfsmittel. In diesem Bereich entstehen die Auseinander- setzungen um viele noch nicht aus- reichend erprobte Mittel und Ver- fahren, die von den Krankenversi- cherern nicht bezahlt werden.
Auch die Abgrenzung zwischen Arzneimitteln und Nahrungsergän- zungsmitteln sowie die Erstattungs- fähigkeit kosmetischer Präparate spielt in der Ombudsmannpraxis ei- ne große Rolle. Die Zahl der Be- schwerden über Beitragsanpassun- gen ist im vergangenen Jahr leicht gesunken. Eingaben im Zusammenhang mit dem durch das Gesetz zur Stär- kung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Kranken- versicherung eingeführten Basistarif wurden nach An- gaben der Beschwerdeabtei- lung seit der zweiten Jahres- hälfte 2009 erheblich weni- ger gemacht und kommen inzwischen nur noch verein- zelt vor. Meist geht es um den Umfang des Basistarifs oder um den Prämienzu-
schlag. ■
Petra Spielberg
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Weitere Informationen:www.pkv-ombudsmann.de GRAFIK
Prozentuale Verteilung der zulässigen Beschwerden
