Kommentar zum Positionspapier
zur Qualitätssicherung in der Pathologie
DEUTSCHES ARZTEBLATT
Der ärztliche Beruf ist von seinem Wesen her eng mit der Qualitätssiche- rung in der Medizin verbunden. Dies wird bereits im Hippokratischen Eid deutlich, der auch heute noch eine Grundlage unserer Berufsordnung dar- stellt. Der Deutsche Ärztetag hat 1988 in der Musterberufsordnung die Arzte verpflichtet, an von der Ärztekammer durchgeführten Qualitätssicherungs- maßnahmen teilzunehmen. Die Ärzte- schaft Deutschlands hat bereits seit vielen Jahren beachtliche Leistungen auf dem Gebiet der Qualitätssicherung vorzuweisen; stellvertretend für die verschiedenen Fachgebiete seien nur die Neo- und Perinatologie, mit einer ersten Studie bereits von 1975 bis 1977, die Chirurgie mit einer Vielzahl von Projekten von 1977 an, die Labormedi- zin und Radiologie genannt.
Inzwischen ist die medizinische Qualitätssicherung auch durch das Ge- sundheits-Reformgesetz, Sozialgesetz- buch V, erstmals vom 1. 1. 1989 an ge- setzlich geregelt. Demnach bestimmt nach § 135 und 136 die Kassenärztliche Bundesvereinigung durch Richtlinien Verfahren zur Qualitätssicherung der ambulanten kassenärztlichen Versor- gung. Die Bundesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen entwickeln in Richtlinien Kriterien zur Qualitätsbe- urteilung in der kassen- und vertrags- ärztlichen Versorgung. Für die Quali- tätssicherung der stationären Versor- gung sind Krankenhausgesellschaft und Krankenkassen zuständig. Die Krankenhäuser sind nach § 137 ver- pflichtet, sich an Maßnahmen zur Qua- litätssicherung zu beteiligen. Damit wird vom Gesetz her bedauerlicherwei- se die Ärzteschaft nicht in die Quali- tätssicherung der stationären Versor- gung eingebunden. Es ist sicher unstrit- tig, daß nur die Fachkompetenz der Arzte eine vernünftige medizinische Qualitätssicherung gewährleisten kann, die eine gute fachliche und hu- mane Patientenbetreuung in den Mit- telpunkt stellt. Der Sachverständigen- rat für die Konzertierte Aktion im Ge- sundheitswesen hat sich in seinen bei- den Jahresgutachten 1988 und 1989 ausführlich mit der Qualitätssicherung beschäftigt und Empfehlungen heraus- gegeben.
Die Bundesärztekammer hat seit Jahren einen Ausschuß „Qualitätssi- cherung ärztlicher Berufsausübung,"
dem unter anderem ein Arbeitskreis
„Pathologie" untersteht. Er hat ein Po- sitionspapier zur Qualitätssicherung in der Pathologie erarbeitet, das die Rich- tung für die Qualitätssicherung in die- sem Fachgebiet angibt und am 8. Fe- bruar 1991 vom Vorstand der Bundes- ärztekammer beschlossen wurde. Das Positionspapier wurde mit dem Berufs- verband der Pathologen, der Deut- schen Gsellschaft für Pathologie und
I. Ziel
1. Eine leistungsfähige Pathologie ist eine wesentliche Voraussetzung für die Qualität der medizinischen Versor- gung:
—Die Untersuchung des entnomme- nen Organ-, Gewebe- beziehungsweise Zell-Materials trägt entscheidend zur Erkenntnis des Leidens bei und ist Voraussetzung therapeutischen Han- delns.
—Die Obduktion deckt die Pathogene- se sowie die tatsächlichen Todesursa- chen auf und korrigiert beziehungswei- se ergänzt häufig die von den behan- delnden Ärzten gestellten Diagnosen.
Sie dient gleichermaßen der Beurtei- lung der angewandten therapeutischen Verfahren.
2. Ziel der Qualitätssicherung in der Pathologie ist eine optimale mor- phologische Aussage im Sinne der Dia- gnose ( = handlungsbezogenes epikri- tisches Abschlußurteil). Diese hat dem Konsens der Fachleute, der Wieder- holbarkeit und intersubjektiver Gültig- keit zu genügen. Aufgabe einer Quali- tätssicherung ist es
—den technischen Stand der Material-
der Internationalen Akademie für Pa- thologie abgestimmt. Unsere Aufgabe ist es jetzt, die Forderungen mit Leben zu erfüllen und sie in den einzelnen Ländern mit Hilfe der Ärztekammern umzusetzen. Dabei wäre es für eine bundeseinheitliche Angleichung för- derlich, wenn entsprechende Berichte über die Umsetzungsmaßnahmen des Positionspapieres an die Bundesärzte- kammer geleitet würden. Eine Quali- tätssicherung in der Pathologie er- scheint deshalb besonders wichtig, da die Pathologie selbst das Fachgebiet ist, das eine wesentliche Voraussetzung für die Qualitätssicherung in den ande- ren Fachgebieten darstellt. Ein erster Schritt in der Pathologie ist somit ge- tan. B. Mahn
(Vorsitzende des Arbeitskreises
„Pathologie" des Ausschusses „Quali- tätssicherung ärztlicher Berufsaus- übung", Bundesärztekammer.)
verarbeitung und Befunderhebung so- wie
— den hinreichenden Wissensstand und das Urteilsvermögen
zu sichern.
3. Die Qualitätssicherung ärztli- chen Handelns erfordert eine enge, kri- tische, interdisziplinäre ärztliche Ko- operation. Dies bedingt, Modelle der Zusammenarbeit zwischen Kranken- haus- und niedergelassenen Patholo- gen zu entwickeln.
II. Vorgehen
1. Weiterbildung: entsprechend den Weiterbildungsordnungen der Ärztekammern.
2. Fortbildung: Regelmäßige Teil- nahme an anerkannten Symposien und Tutorials, wie zum Beispiel der Inter- nationalen Akademie für Pathologie, wobei mindestens vier Veranstaltungen in fünf Jahren besucht werden müssen.
Es wird dringend empfohlen, eine Dia- gnoseliste (Briefwahlverfahren) von zuvor zugesandten Präparaten vor der
Fortbildungsveranstaltung den Veran- staltern
zuzusenden. Im Anschluß an die Tutorials werden die Präparate zur Beurteilung vorgelegt.Positionspapier zur
Qualitätssicherung in der Pathologie
Vom Vorstand der Bundesärztekammer am 8. Februar 1991 be- schlossen. Erarbeitet vom Arbeitskreis „Pathologie" des Aus- schusses „Qualitätssicherung ärztlicher Berufsausübung" der Bundesärztekammer.
Dt. Ärztebl. 88, Heft 45, 7. November 1991 (109) A-3885
3. Ringversuch: Aussendung von Testpräparaten mit unterschiedlichen fachlichen Schwerpunkten und vorge- gebener Beurteilungszeit sowie ab- schließender kritischer Bewertung durch eine fachkompetente Kommis- sion alle fünf Jahre. Dieses Verfahren eignet sich besonders für die Vorsorge- zytologie.
4. Stichprobe: Ziehung verbunde- ner Stichproben zur Qualitätssicherung im Zusammenhang mit klinisch-mor- phologischen Studien. Darüber hinaus sind die Ärztekammern verpflichtet und berechtigt, im Falle des Verdach- tes auf unzureichende ärztliche Berufs- ausübung die entsprechenden Einrich- tungen zu kontrollieren. Dies gilt auch für Praxen und Institute für Pathologie.
5. Institutsausstattung: Für die pa- thologischen Institute ist ein ausgewo- genes Verhältnis von personellen und materiellen Ressourcen in Relation zur Anzahl der durchgeführten Untersu- chungen und zur Zusammensetzung des Patientengutes anzustreben.
III. Konsequenzen
Bei Erfüllung der Punkte 1. bis 4.
wird ein Zertifikat für den teilnehmen- den Pathologen ausgestellt.
Waren Mängel festzustellen, sind diese zu beheben. — Das Ergebnis ist zu überprüfen.
Den Kassenärztlichen Vereinigun- gen wird das Zertifikat für die Patholo- gen als Voraussetzung zur Abrechnung der Leistungen empfohlen.
IV. Umfang der Qualitätssicherung Die Qualitätssicherung in der Pa- thologie umfaßt
1. die Innere Leichenschau 2. die Histopathologie und
3. die Zytopathologie (einschließlich Vorsorgezytologie).
ad 1. „Innere Leichenschau":
Die Innere Leichenschau ist eine der wichtigsten Qualitätssicherungs- maßnahmen der Klinischen Medizin und der Pathologie sowie von großer Bedeutung für die Aus-, Fort- und Weiterbildung.
—Standardisiertes Vorgehen mit äuße- rer und innerer Besichtigung sowie ma- kroskopischer Beurteilung aller Kör- perhöhlen und der Organe.
—Histologische Untersuchung nicht eindeutig makromorphologisch zu be- urteilender Gewebe, der entscheiden- den Befunde (Grundleiden und Todes- ursache), mindestens aber Herz, Lun- ge, Leber, Niere, Pankreas, Gehirn.
—Anfertigung einer Sektionsdiagnose mit Angabe von Grundleiden und To- desursache und epikritischer Auswer- tung.
—Empfehlung des Asservierens von Blockgewebe oder Feuchtgewebe für mindestens zwei Jahre.
—Aufbewahrung der Befunde und der Schnittpräparate entsprechend den be- rufsrechtlichen Vorschriften (10 Jahre).
—Bereitschaft zur Mitarbeit an multi- zentrischen Studien und Erhebungen (zum Beispiel Umweltproblematik).
—Teilnahme am Obduktionsregister.
— Regelmäßige Obduktionstätigkeit in möglichst günstiger Relation zur Zahl der Todesfälle der stationären Einrich- tung entsprechend den Vorgaben der Weiterbildungsordnung.
ad 2. „Histo-pathologische Diagno- stik":
Die histo-pathologische Diagnostik muß einen hohen Qualitätsstandard aufweisen. Sie ist ein wesentlicher Be- standteil der Diagnostik und der dar- aus abzuleitenden Therapie.
—Makroskopische Untersuchung (Maß, Zahl beziehungsweise Gewicht) mit Beschreibung relevanter Verände- rungen und topographischer Beziehun- gen am Präparat (schriftliches Festhal- ten des Befundes).
—Gewebeuntersuchung unter Benut- zung indizierter Präparations- und Fär- bemethoden.
—Beschreibung der relevanten mikro- skopischen Befunde.
—Formulierung einer Diagnose/Diffe- rentialdiagnose und eventuell epikri- tischer Auswertung. Bei Tumoren grundsätzlich TNM-Klassifikation nach UICC.
—Asservieren von formalinfixiertem Restgewebe für mindestens vier Wo- chen.
—Asservieren von Gewebeblöcken für mindestens zwei Jahre (Empfehlung).
—Aufbewahren der Schnitte und schriftlichen Befunde entsprechend den berufsrechtlichen Bestimmungen (10 Jahre).
—Bereitschaft zur Mitarbeit an Organ-
Das Bundesgesundheitsamt hat als zuständige Bundesoberbehörde mit Schreiben vom 18. Oktober 1991 den Herstellern Griseofulvin-haltiger Arz- neimittel mitgeteilt, daß es beabsich-
registern und multizentrischen Studien sowie Erhebungen (Therapiestudien, Krebsregister, Morbiditätsstatistik etc.).
— Entsprechende Vorgehensweise bei der Schnellschnittdiagnostik.
ad 3. „Zytopathologische Diagno- stik" (einschließlich Vorsorge):
Die zytopathologische Untersu- chung hat die Aufgabe der Diagnostik und der Verlaufskontrolle sowie der Früherkennung von Erkrankungen.
Mittel der Qualitätssicherung sind:
— Beschreibung des Materials (zum Beispiel Zahl der eingesandten Objekt- träger beziehungsweise Menge des ein- gesandten flüssigen Materials).
—Erhebung und schriftliches Festhal- ten der mikroskopisch relevanten Ver- änderungen im Zellbild.
—Diagnostische Beurteilung (auch nach vorgegebener Klassifikation).
—Aufbewahrung der schriftlichen Be- funde und Präparate entsprechend den berufsrechtlichen Bestimmungen (10 Jahre).
— Gynäkologische Vorsorgezytologie:
Aufbewahrung der Befunde und Prä- parate entsprechend den vorgegebenen Zytologierichtlinien. Befunderhebung nach der Münchener Nomenklatur.
—Bereitschaft zur Mitarbeit an multi- zentrischen Studien sowie Durchfüh- rung von Statistiken.
V. Interdisziplinäre Zusammenar- beit
Die Qualitätssicherung in der Pa- thologie erfordert eine intensive kolle- giale ärztliche Zusammenarbeit. Dazu gehören
—Sicherung einer hinreichenden In- formation über die Personalien des Pa- tienten, Art und Herkunft des Untersu- chungsgutes sowie über wichtige anam- nestische Daten,
—die Teilnahme des Pathologen an klinisch-pathologischen Konferenzen, auch Todesfallkonferenzen. ❑
tigt, Änderungen beziehungsweise Er- gänzungen der Gebrauchs- und Fach- informationen im Rahmen einer Aufla- ge gemäß § 28 Arzneimittelgesetz an- zuordnen. Die betroffenen Hersteller
