Die aufrechte Körperhaltung des Menschen, die Schwerkraft, der Schlaf, die peristaltischen Wellen des Enddarmes, Unterschiede im Inhalt des Darmes — Gas, Flüssig- keit, feste Substanz — und hohe intraabdominelle Drucke, etwa beim Husten und Niesen, sind die Kontrahenten des Kontinenzorga- nes. Es besteht aus sensiblen Zo- nen und einem automatisch ge- steuerten, aber willentlich beein- flußbaren Verschlußsystems (Abbil- dung 1).
Die Sensibilität des Enddarmes und des analen Kanals, das Melde- system, welches Aufschluß gibt über den Füllungszustand der Am- pulle, die Dehnung der Darmwand, die Definition der Darminhaltes und den Funktionszustand des Schließmuskels, besteht aus drei Komponenten:
O Dehnungsrezeptoren der Rek- tumwand, die über den Parasympa- thikus Daten übermitteln und über den Füllungszustand der Ampulle Aufschluß geben,
• somatischen Rezeptoren des analen Kanals in der Übergangszo- ne 5-10 mm oberhalb der Den- tatalinie, die über Temperatur, Wärmeleitfähigkeit und Berüh- rungssensibilität die Identifizierung des Darminhaltes erlauben,
4
den Rezeptoren der äußeren Haut, die in den analen Kanal hin- ein bis zur Dentatalinie reichen und Auskunft über den Funktions- zustand der Schließmuskeln, den Inhalt im analen Kanal und Schmerzen verursachende Vorgän- ge, etwa zu starke Dilatation bei der Defäkation erteilen. Die Impul- se dieser somatischen Rezeptoren werden über den Nervus pudenta-lis und plexus sacralis geleitet.
Das automatisch gesteuerte, aber willentlich beeinflu ßbare Ver- schlu ßsystem des Kontinenzorgans
besteht aus drei Muskelgruppen:
0
Dem Musculus sphincter inter- nus, einem autonomen Muskel, dessen Funktionszustand auch auf die autonome lnnervation der übri- gen Muskulatur Einfluß hat. Nach seiner Durchtrennung sinkt der Ru- hetonus des Musculus externus um etwa 50 Prozent ab. Der Internus bewirkt den wasserdichten Fein- verschluß mit Hilfe der Venenkis- sen (Hämorrhoiden) unter der Schleimhaut des analen Kanals.Wenn die Ampulle gefüllt wird, er- schlafft der Musculus sphincter in- ternus (Abbildung 2). Dadurch öff- net sich die obere Region des ana- len Kanals, Darminhalt berührt die sensible Zone und wird als Gas, Flüssigkeit oder feste Substanz identifiziert.
Die Incontinentia alvi in allen ihren möglichen Schattierun- gen ist ein relativ häufig auf- tretendes Symptom verschie- dener entzündlicher trauma- tisch bedingter oder degene- rativer Erkrankungen des Enddarmes und des analen Kanals oder der perianalen Region. Die meisten trauma- tisch bedingten Veränderun- gen sind einer chirurgischen Therapie gut zugänglich.
Auch bei degenerativen Ver- änderungen sind wesentliche Verbesserungen möglich.
Schwierig sind dagegen die durch Störungen der Sensibi- lität bedingten Formen der Inkontinenz. Es lohnt sich in- dessen in jedem Einzelfall, die chirurgische Indikation und die chirurgischen Mög- lichkeiten zu überprüfen.
Die Musculi levator und pubo- rectalis, der eigentliche Beckenbo- den, sind für die Kontinenz von entscheidender Wichtigkeit. In Ru- heposition wird diese Muskelgrup- pe autonom tonisiert. Bei hohen in- traabdominellen Drucken, etwa Hu- sten oder Niesen, steigt der Tonus automatisch, dadurch wird der Beckenboden und der anale Kanal nach oben angehoben (Abbildung 1, Mitte). Der anorektale Winkel wird kleiner, Rektumvorder- und Hinterwand legen sich aneinander, es entsteht ganz ähnlich wie beim Hiatus oesophagi ein fester, auch hohen Drucken widerstandsfähiger Verschluß. Wenn also Levator und Puborectalis, automatisch oder auch willentlich kontrahiert werden, kann Darminhalt nicht in den analen Kanal eintreten. Bei der Defäkation erschlaffen Levator und Puborectalis, der anale Kanal tritt nach unten, der anorektale Winkel wird flach und das Lumen des Rek- tums quer oval. In dieser Position pflanzt sich der intraabdominale Preßdruck und der peristaltische Druck des Darminnern senkrecht in den analen Kanal fort, die Defä-
Analkontinenz
chirurgische Methoden der Wiederherstellung
Hermann Bünte
Aus der Chirurgischen Klinik mit Poliklinik der Universität Münster
— Allgemeinchirurgie —
(Direktor: Professor Dr. med. Hermann Bünte)
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Heft 46 vom 11. November 1976 2939Analer Kanal: lang kurz
Sensible Zone: abgeschlossen zum Rektum hin offen Sphinkteren: normaler Tonus Ext: erhöhter Tonus
Int: erniedrigter Tonus Funktion
Großhirn willentliche Steuerung
Rückenmark sensorische und motorische Leitung Sympathikus Sphinktermotorik — Bahnung Parasympathikus Füllungszustand der Ampulle
Sphinktermotorik — Hemmung
N. pudentalis (somatisch)
Abbildung 1: Anatomie und Physiologie des Kontinenzorgans
Rektum Rektum
leer gefüllt
Abbildung 2: Funktion von Ampulle und Musculus sphincter internus
_:} 1 cm
kation kann nach Erschlaffen des Musculus sphincter internus und externus erfolgen.
0 Der Musculus sphincter exter- nus, die kaudale Fortsetzung des Levator, wird wie dieser autonom tonisiert, erschlafft automatisch bei der Defäkation und unterstützt in Ruhe den Verschluß des analen Kanals. Wenn Rektuminhalt in den oberen Kanal zwecks Identifizie- rung eintritt und es zu einem sehr heftigen Defäkationsreiz kommt, kann der Externus willentlich für maximal 50 Sekunden kräftig kon- trahiert werden. Dadurch wird der in den analen Kanal eingedrunge- ne Darminhalt in die Ampulle zu- rückgepreßt. Mit Hilfe des Externus also wird letzten Endes bei hefti- gem Stuhldrang, starker Peristaltik und Eindringen von Darminhalt in den analen Kanal die Defäkation zu einem ungewollten Zeitpunkt ver- hindert.
Dem Kontinenzorgan vorgeschaltet liegen Rektum und Sigma als Re- servoir, welches normalerweise die Stuhltagesmenge aufnehmen und abgeben kann. Die Prallfüllung der Ampulle erfolgt unter geordneten Verhältnissen erst unmittelbar vor dem gewohnten Stuhlgang durch Entleerung der darüberliegenden Kolonabschnitte. Kontinenz = wil- lentlich kontrollierte Darmentlee- rung
istdemnach an folgende Vor- aussetzungen gebunden:
O ein Reservoir mit Dehnungsre- zeptoren
O Sensibilität im analen Kanal O ein autonom gesteuertes, aber
willentlichbeeinflußbares Ver- schlußsystem
O intakte zentrifugale und zentri- pedale Nervenleitung und zentrale Verarbeitung der Impulse.
Der
Verlust eines Teils oder aller dieser Funktionen bedeutet Inkon- tinenz,wobei verschiedene For- men, je nach Ursache der Störung, unterschieden werden müssen.
2940 Heft 46 vom 11. November 1976 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Chirurgische Wiederherstellung der Kontinenz
Inkontinenz durch neurologische und psychiatrische Erkrankungen Auf die Inkontinenz aus psychiatri- schen und neurologischen Ursa- chen soll nicht näher eingegangen werden (Abbildung 3), sie sind kein chirurgisches Betätigungsfeld. Ge- legentlich wird man sich aber zum Anlegen eines Anus praeter ent- schließen, der in der Pflege leich- ter zu beherrschen ist als das funk- tionsuntüchtige Kontinenzorgan.
Inkontinenz durch Fehlen des Reservoirs
Ganz verschiedene Erkrankungen des Dickdarms zwingen den Chir- urgen zu einer Verkleinerung oder der völligen Beseitigung des Stuhl- reservoirs (Abbildung 4).
Bei der Polyposis coli zum Beispiel führen wir eine Kaiektomie als Kar- zinomprophylaxe durch und erhal- ten nur eben so viel vom Rektum, wie für die Erhaltung der Kontinenz benötigt wird. Liegt die Anastomo- se oberhalb von 6 cm, so bleibt die
89,0%
Anastomosenhöhe 4-8 cm
Bewußtlosigkeit
Reflektorische Defäkation Querschnittslähmung
unkontrolliert - später reflektorisch Kauda Aeguina- Querschnitt:
reflektorische Entleerung
Abbildung 3 (oben): Psychiatrische und neurologische Ursachen der In- kontinenz
Abbildung 4 (unten): Inkontinenz durch Fehlen des Reservoirs
Ileum
83,5%
75,0% 75,0%
62,5%
13-16 cm
lleorektale Anastomose oberhalb von
6 cm unbedenklich!
85,5%
I
1 Mon. nach OP
OP
Abbildung 5: Kontinenz in Abhängigkeit von der Anastomosenhöhe (n = 41)
DEUTSCHES ARZTEBLA'IT
Heft46 vom 11 . November 1976 2941
Abbildung 6:
Inkontinenz bei rektaler Obstipation und bei ent- zündlichen Erkran- kungen
Inkontinenz durch Tenesmen
(Entleerung kleiner, oft flüssiger Stühle) Flüssiger Stuhl
Dauer- dilatation Defäkations-
reiz (-‘
'Eingedickter Stuhl
Rektale Obstipation (Dyschezie)
kann zu Tenesmen und
„Überlaufinkontinenz"
führen
Entzündliche Erkrankungen können zur Inkontinenz durch Tenesmen führen
Sensorische Inkontinenz
Whitehead-Operation
Tiefe Resektion (unter 4 cm bleibend
inkontinent)
Durchzugsoperation
Plastischer Aufbau einer sensiblen Zone
Abbildung 7 (links): Inkontinenz durch gestörte Sensibilität — Ab- bildung 8 (rechts): Plastischer Aufbau einer sensiblen Zone
Schnittführung gestielte Vollhaut- transplantate
Fixierung Kontinenz voll erhalten, auch wenn es vorübergehend infolge der dünnflüssigen Stühle und der ge- störten Ampullenfunktion zu einer relativen Inkontinenz für Gas und Flüssigkeit kommt. Bis nach eini- gen Wochen der Dünndarm die Eindickung ersatzweise für das fehlende Kolon erlernt hat, helfen wir diesen Patienten medikamen- tös.
Die tiefen Resektionen beim Rek- tumkarzinom sind unbedenklich, solange die Puborektalisschlinge erhalten bleibt (Abbildung 5).
Wie die Untersuchungen der Erlan- ger Klinik zeigen, wird der Verlust der Ampulle nach einigen Wochen oder Monaten ausgeglichen. Dar- überliegende Darmabschnitte er- lernen diese Aufgabe. Nach einem Jahr sind über 85 Prozent dieser Patienten wieder voll kontinent, .und es besteht kein Unterschied, ob die Anastomose in 4 bis 8 oder 15 cm Höhe angelegt wurde.
Eine besondere Form der Inkonti- nenz durch gestörte Reservoirfunk-
2942 Heft 46 vom 11. November 1976 DEUTSCHES ARZTEBLATT
Abbildung 9 (oben): Inkontinenz durch Erkrankungen am analen Kanal Abbildung 10 (unten): Inkontinenz durch Verletzung des Schließmuskels
Sphinkterdurchtrennung Rekonstruktion mit
traumatisch latrogen temporärem Anus praeter Massive Abszedierungen und Infiltrationen
Multiple Fisteln
Querinzision Steißbein analer Kanal
tiefstehender Beckenboden schlaffe Muskulatur großer Anorektaler Winkel
Postop.
hochstehender Beckenboden straffe Muskulatur
kleiner Anorektaler Winkel
Abbildung 11 (links): Beckenboden Deszensus als Ursache der Inkontinenz — Abbildung 12 (rechts): Operation bei dilatierter oder erschlaffter Beckenbodenmuskulatur
tion liegt bei der rektalen Obstipa- tion und bei verschiedenen ent- zündlichen Erkrankungen vor (Ab- bildung 6). Die Dyschezie, eine An- häufung von festen, für den analen Kanal unpassierbaren, meistens verfilzten Zellulosebestandteilen, führt zu einer Dauerdilatation mit permanentem Defäkationsreiz und Hyperistaltik, wodurch es zu einer Überlaufinkontinenz kommen kann.
Die Therapie besteht nach Ausräu- mung der Ampulle in einer hohen Sphinkterotomie mit kompletter Durchtrennung des Internus, wo- durch der Tonus des Sphincter ex- ternus um die Hälfte absinkt und die Entleerung der Ampulle norma- lisiert wird.
Bei entzündlichen Dickdarmerkran- kungen, verschiedenen Formen der Kolitis und Proktitis können heftig- ste Tenesmen zur Inkontinenz durch Ermüden der willentlichen Sphinkterinnervation führen. Diese Form der Inkontinenz ist nur durch die erfolgreiche Behandlung des Grundleidens — chirurgisch oder konservativ — zu beseitigen.
Normal:
Winkel klein
Beckenboden steht tief
Puborektalisschlinge ist erschlafft Ano-rektaler Winkel ist größer
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 46 vom 11.
November 1976 2943Abdominale Fixation nach Ripstein mit Durastreifen
Abbildung 13: Inkonti- nenz durch Erschlaffung der Becken- boden- muskulatur und Rek- tumprolaps
Operation
nach Sarafoff nach Thiersch nach Payr nach Delorme
Inkontinenz
durch gestörte Sensibilität
Der Verlust der Sensibilität im ana- len Kanal bei erhaltener Muskula- tur führt zu einer relativen Inkonti- nenz. Typisches Beispiel, die frü- her geübte zirkuläre Schleimhaut- exzision nach Whitehead zur Be- handlung des Hämorrhoidallei- dens (Abbildung 7).
Das Fehlen der Identifizierung des Darminhaltes führt zu Fehlleistun- gen, etwa im Sinne des „falschen Freundes". Das Eindringen des Darminhaltes in die oberen Ab- schnitte des analen Kanals wird nicht wahrgenommen, die willentli- che Kontraktion des Sphincter ex- ternus unterbleibt, bis die Sensibili- tät der äußeren Haut die Ankunft des Darminhaltes — viel zu spät — registriert.
Die chirurgische Therapie zielt auf die Wiederherstellung einer sensi- blen Zone im analen Kanal. Durch plastische Manöver versuchen wir, Anteile der äußeren Haut in den analen Kanal hinein zu verlagern.
Hierbei ist es nicht erforderlich, zirkulär äußere Haut anzusiedeln, es genügen Hautzipfel, etwa im Sinne einer Schwenklappenplastik (Abb. 8) oder bei der begleitenden Analstenose das Hineinziehen der sternförmig inzidierten Haut.
Wenn man damit auch nicht die wichtige Funktion der Übergangs- zone ersetzen kann, so erreicht man doch eine Form der Wahrneh- mung, die die rechtzeitige Innerva- tion des Sphincter externus er- laubt.
Die Sensibilität im analen Ka- nal wird gestört durch ver-
schiedene Formen des Prolaps.
Die sensible Zone des analen Ka- nals wird dabei nach außen ge- stülpt oder durch die prolabieren- de Schleimhaut verdickt. So gehen Hämorrhoiden III. Grades immer mit einer partiellen Inkontinenz ein- her. Die Hämorrhoidektomie (nach Milligan c. s. oder Parks) führt zur völligen Wiederherstellung der
Kontinenz.
Inkontinenz durch Störung der muskulären Funktion
Eine Vielzahl der Erkrankungen des Rektums, des analen Kanals, aber auch der äußeren Haut in der Analregion können die Schließ- muskelfunktion direkt beeinträchti- gen und zur Inkontinenz führen (Abbildung 9), zum Beispiel durch die Zerstörung der Muskulatur durch ein Analkarzinom, massive Fistel- und Abszeßbildungen oder Lymphogranulomatose.
Bei Inkontinenz durch Verletzun- gen des Schließmuskels, häufig verursacht durch Pfählungsverlet- zungen oder iatrogen bei Fistel- operationen führt eine sorgfältige Rekonstruktion auch Jahre nach der Verletzung noch zum Erfolg.
Vordringlich ist die Rekonstruktion des Levator und der Puborektal- schlinge. Sie müssen spannungs- frei auch unter Inkaufnahme einer
hochgradigen Einengung des ana- len Kanals adaptiert werden. In gleicher Sitzung wird ein Anus praeter für sechs Monate angelegt, den wir zurückverlagern, sobald al- les abgeheilt ist und eine Bougie- rungsbehandlung zur Erweiterung des analen Kanals auf ein norma- les Maß geführt hat.
Parks u. Mitarb. haben 1966 eine Form der muskulären Inkontinenz beschrieben, deren Ursache in der Erschlaffung und dem Deszensus des Beckenbodens beruht. Hierbei flacht der anorektale Winkel ab, die Funktion des Levator ist gestört (Abbildung 11). Die Therapie be- steht in der Raffung und Straffung des Levator. Von einer queren Inzi-
2944 Heft 46 vom 11. November 1976 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Geräte-Kombination zur Intensivüberwachung
Zentrales Alarm- und Kontrollgerät zur Kontrolle der Meßwerte von maximal
12 Patienten Werkfoto
Zur Überwachung schwerkranker und frischoperierter Patienten ver- fügen Kliniken heute über eigens eingerichtete Intensivstationen. In diesen werden mit Hilfe elektroni- scher Geräte über beliebig lange Zeiträume alle interessierenden physiologischen Werte überwacht, und beim Über- beziehungsweise beim Unterschreiten vorgegebe- ner Grenzwerte wird automatisch Alarm ausgelöst. Das Überwa- chungssystem entlastet einerseits Arzt und Pflegepersonal von zeit- raubenden und ermüdenden Routi- nekontrollen und gibt andererseits dem Patienten ein hohes Maß an Sicherheit.
Individuelle Wahl der Meßanzeige
Die dritte Generation klinischer Patientenüberwachungsgeräte be-
'steht aus Grundgeräten und Gerä- ten mit freien Einschubpositionen sowie den dazu erforderlichen Ein- schüben für Vitalwertverarbeitung und Meßwertanzeige. Das beson- dere Kennzeichen des Systems ist die individuelle Wahl der Meßwert- anzeige in analoger Form durch eine neuartige Leuchtsäule oder digital durch Ziffernanzeige.
Durch die verschiedenen Kombina- tionsmöglichkeiten ist das System für die allgemeine Inten'sivpflege (ICU) und für die Herzüberwa- chung infarktgefährdeter Patienten (CCU) besonders geeignet. Bei der allgemeinen Intensivpflege ist die Überwachung von EKG/Puls, Blut- druck, Atmung und Temperatur von besonderem Interesse, während für die spezielle Herzüberwachung die Kontrolle von Elektrokardiogramm, Herzfrequenz und Blutdruck emp- fohlen wird.
sion zwischen Steißbein und Anus wird die Beckenbodenmuskulatur freigelegt. Durch diese einfache Operation kann der anorektale Winkel wiederhergestellt und die Kontinenz wiedergewonnen wer- den.
Die Erschlaffung der Beckenbo- denmuskulatur kann auch die Fol- ge eines jahrelang bestehenden Rektumprolaps sein. Dann geht der Sphinkterraffung die Beseitigung des Prolaps voraus. Heute bevor- zugt von einem abdominalen Zu- gang nach Ribstein (Abbildung 13).
Bei allen älteren Menschen, die ohne ersichtlichen äußeren Anlaß teilweise oder völlig inkontinent werden und psychische Ursachen fehlen, muß man an diese familiär gehäuft auftretende, wohl konstitu- tionsbedingte Degeneration und Erschlaffung der Beckenboden- muskulatur denken und durch die- sen kleinen Eingriff beseitigen.
Literatur beim Verfasser
Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. med. Hermann Bünte Direktor der Chirurgischen Klinik mit Poliklinik der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster Jungeblodtplatz 1
4400 Münster
Berichtigung Zelltherapie
bei Dmün-Syndrom nicht empfehlenswert
In der Notiz „Zelltherapie bei Down-Syndrom nicht empfehlens- wert", Heft 19/1976, Seite 1306, ist ein sinnentstellender Fehler enthal- ten. Es muß in der sechzehnten Zeile heißen: „... und daß es sich dabei um keine ...". Wir bitten die- sen Fehler zu entschuldigen. DÄ
