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DEUTSCHE S ÄRZTEBLATT
Ärztliche Mitteilungen
Herausgeber: Bundesärztekammer und Kassenärztliche Bundesvereinigung
Denkschrift der „Arbeitsgemeinschaft
der Sozialdemokraten im Gesundheitswesen (ASG)"
Die
Drei-Klassen- Approbation
Die Unbekümmertheit war schon beträchtlich, mit der der Bremer Senator für Gesundheit und Umweltschutz, Herbert Brückner — in seiner Eigenschaft als Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft der Sozialdemokraten im Gesundheitswesen (ASG) —, und andere Spre- cher der ASG auf Fragen reagierten, wie es denn mit der Realisier- barkeit ihrer neuen Vorschläge zur Reform der Arztausbildung stehe. Habe man denn genügend Bundesgenossen dafür? — Aber sicher, meinte Brückner, zusammen mit der FDP scheine so etwas durchaus realisierbar zu sein. Auch bei bestimmten ärztlichen Ver- bänden gebe es freundliches Interesse oder sogar Zustimmung.
Aber — so wurde bei der Bonner Pressekonferenz, auf der die ASG ihre „Denkschrift" über die Ausbildung der Ärzte vorstellte, einge- wandt — die Einheitlichkeit des ärztlichen Berufes würde doch zer- stört, wenn man die Approbation in zwei Stufen aufspalte und damit dem künftigen Arzt nicht mehr die Wahl ließe, ob er sich nach Abschluß seiner Ausbildung oder erst nach einer Weiterbildung in selbständiger Praxis niederläßt? — Nun, kam die polemische Ant- wort, man sollte ja wohl das Interesse (welches?) der Patienten an einem „bestmöglich ausgebildeten" Arzt höherstellen als die „hei- lige Kuh" des einheitlichen Arztbildes.
(An anderer Stelle hat Senator Brückner allerdings erklärt, die bei- den von der ASG vorgeschlagenen Abschnitte — vier Jahre Universi- tät, dann mindestens drei Jahre Krankenhaus, künftige Allgemein- ärzte ein Jahr davon in einer Praxis — seien „zwei Elemente einer einheitlichen Ausbildung". Womit natürlich die „heilige Kuh" oder, besser gesagt, die Katze aus dem Sack gelassen ist: die ASG ver- wischt offenbar ganz bewußt die Unterschiede zwischen Ausbildung und Weiterbildung.)
Wo denn das Geld herkommen solle für das dem Medizinstudium vorzuschaltende praktische Krankenpflege-Jahr? — Es sind so viele offene Planstellen für Schwestern da, hieß es dazu, da ist genug Geld abzuzweigen. Wenn auch, wie Brückner schnell hinzufügte, die
ASG-Vorschläge für eine „grund- legende Reform" der „Arztaus- bildung":
0 Praktisches Krankenpflege- Jahr vor dem Studium
• Vierjähriges Hochschulstu- dium, das mit der Approbation 1 abschließt: Befähigung zur Aus- übung ärztlicher Tätigkeiten in Einrichtungen unter ärztlicher Leitung
• Mindestens dreijährige Kran- kenhausausbildung bis zur Ap- probation 2: Berechtigung zur Ausübung voll verantwortlicher, selbständiger ärztlicher Tätig- keit, ambulant und stationär
• Zusatzqualifikation nach vier- jähriger ärztlicher Tätigkeit: Be- fähigung zu Leitungs- und/oder Ausbildungsfunktionen
1797
ASG-Denkschrift zur "Arztausbildung"
Abiturienten natürlich nicht direkt auf Schwestern-Planstellen ge- setzt werden sollen. (Wo aller- dings das Geld herkommen müß- te, wenn etwa mal die Schwestern- Planstellen besetzt sein sollten, dies blieb offen.)
Andererseits zielt die ASG hiermit ganz offen und erklärtermaßen schon auf eine Zukunftsvision ab, nämlich das Krankenpflegeprakti- kum als erste Stufe einer für alle medizinischen Berufe einheitli- chen Basisausbildung.
Und noch eine kritische Frage: Geht das alles überhaupt unter EG-Recht?- Nö, war die fröhliche Antwort; mit den EG-Richtlinien sind die ASG-Vorschläge nicht zu vereinbaren; aber vielleicht sei es ja einmal erlaubt, die Interessen der deutschen Patienten (schon wieder diese polemische Leerfor- mel) höherzustellen als irgendwel- che Brüsseler Richtlinien. - Hätte man doch solches von der ASG auch gehört, bevor der Bundesar- beitsminister sich endlich dazu bequemte, in Brüssel eine Aus- nahmeregelung für das Entfallen der Vorbereitungszeit auf die Nie- derlassung als Kassenarzt zu be- antragen!
Bevor die Vorschläge der ASG hier im einzelnen untersucht werden, sollte man das Umfeld genau be- trachten; dies schon deswegen, weil einige Pressekommentatoren gleich festgestellt haben, zwi- schen der Denkschrift der ASG und den Vorstellungen der Bun- desärztekammer bestünden wohl
"keine unüberbrückbaren Gegen-
sätze".
Nun, selbstverständlich sind die Ansatzpunkte für Kritik am beste- henden System (das sich auf die Approbationsordnung von 1970 gründet) weitgehend die gleichen:
gerade das, was angestrebt wur-
de, nämlich eine größere Praxis-
nähe der Ausbildung, war nichtzu verwirklichen, weil die Studenten- zahlen überhandnahmen. So kam es zu der inzwischen allenthalben verbreiteten Meinung, heute erhal-
te der Medizinstudent eine schlechtere Ausbildung als in frü- heren Jahren oder Jahrzehnten.
Davon geht auch die ASG aus, wenn sie auch ihre Kritik am heuti- gen Ausbildungssystem grund- sätzlicher (um nicht zu sagen: par- teiideologischer) begründet. Sie will andererseits vom Realisti- schen, vom Machbaren ausgehen und die Qualität der ärztlichen Ausbildung höherstellen als (fast) alles andere.
Statt Bedarfsermittlung
"Überlegungen prinzipieller Art"
Um so bemerkenswerter sind dann allerdings einige Forderun- gen -und einige Auslassungen- in der Denkschrift. So wird zum Beispiel, wie es heißt, "bewußt darauf verzichtet, den zukünftigen Bedarf an ärztlichen Leistungen eindeutig zu quantifizieren"; son- dern an die Denkschrift angeklebt sind "Überlegungen prinzipieller Natur", die keine Zahlen enthal- ten, sondern statt dessen etwa fol- gende bemerkenswerte Aussagen:
"Es ist Leitlinie sozialdemokrati- scher Gesellschafts- und somit auch Gesundheitspolitik, Men- schen die Möglichkeit zu geben, sich aus Fremdbestimmung, so- weit möglich, zu lösen und sich zu einer ihnen angemessenen Identi- tät in sozialer Verantwortung zu befreien. So muß beachtet wer- den, daß das Handeln von Profes- sionellen im Gesundheitswesen (Ärzte und andere medizinische Fachberufe) in der Regel implizit mit Fremdbestimmung über den Patienten einhergeht. Hieraus ist zu folgern, daß das professionelle System weder in seinem Ange- botsspektrum noch in der Zahl der beteiligten Spezialisten willkürlich und beliebig ausgeweitet werden darf."
Und weiter heißt es:
"Totale Durchsatzungsstrategien nur der Ärzte und Medizinstuden-
1798 Heft 29 vom 17. Juli 1980 DEUTSCHES ARZTEBLATT
ten sowie anderer medizinischer Fachberufe oder nur der Patienten führt (sie!) zu keinem sinnvollen Ergebnis. Es ist dringend geboten, schon den Medizinstudenten die Erfahrung zu vermitteln, daß die strenge begriffliche Trennung Arzt/Patient keine realistische Be- schreibung dieser Zwischenbezie- hung zuläßt. Soll der Patient nicht zum Objekt ausgeklügelter Tech- nologien und professioneller Per- fektionisten werden, muß schon der Student rechtzeitig erfahren können, daß Leiden und Therapie- ren häufig nicht als Einbahnstraße von Arzt zu Patient darzustellen sind, sondern nur als Wechselbe- ziehung zu begreifen sind."
Was immer das auch bedeuten mag- wesentlich Konkreteres fin- det sich nicht in der Denkschrift selbst, sondern nur in der von der ASG dazu herausgegebenen
"Pressemitteilung":
..,.. "Erklärtes Ziel sozialdemokra- tischer Politik bleibt es in diesem Zusammenhang unverändert, eine größere Durchlässigkeit der Ge- sundheitsberufe untereinander sowie eine verstärkte Integration der Ausbildung verschiedener Ge- sundheitsberufe in der Weise an- . zustreben, daß die im Gesund- heitswesen Tätigen künftig frü- hestmöglich auf die in ihrem Be- rufsalltag von ihnen geforderte Teamarbeit vorbereitet werden."
Und dazu eine weitere Kostprobe.
ln den "Leitlinien für eine Reform der Ausbildung" am Anfang der ASG-Denkschrift heißt es: "Der Zugang zum Medizinstudium ist nur geeigneten Bewerbern zu eröffnen. Die Eignung ist berufs- orientiert zu definieren." Da hat man sich nun jahrelang die Köpfe darüber zerbrochen, wie man un- ter den Studienbewerbern für das Fach Medizin eine Auswahl treffen soll, ob und wie es sachlich mög- lich ist, die für den Arztberuf, oder die für das Medizinstudium, geeig- neten Bewerber auszuwählen, ob es rechtlich überhaupt möglich
ist, nach der "Eignung für den Be-
ruf" des Arztes auszuwählen -
ASG-Denkschrift zur „Arztausbildung"
über all dies setzt sich die ASG kurzerhand hinweg mit zwei Schreibmaschinenzeilen, aus de- nen nun aber immer noch nicht zu ersehen ist, ob die Zulassungskri- terien sich nach der Eignung für den Beruf oder nach der Eignung für das Studium richten sollen. So einfach geht das in einer Denk- schrift, über die halt noch viel nachgedacht werden muß.
In den „Leitlinien" findet sich aber wenigstens einmal eine Zahlenan- gabe zur Studentenkapazität. Das Verhältnis von Studenten zu Pa- tienten, heißt es dort, die zur Aus- bildung zur Verfügung stehen, soll 1:5 nicht unterschreiten. Gegebe- nenfalls müßten Wege gefunden werden, um eine größere Zahl von Patienten in die Ausbildung einzu- beziehen.
Im einzelnen heißt es zu der Vor- stufe zum Medizinstudium, eine Abschätzung der Berufseignung sei gewiß nicht mit einem Verfah- ren erreichbar, weder mit der Ab- iturnote noch mit dem Test, der zur Zeit erprobt wird. Als der ver- läßlichste Weg, die Eignung zu er- proben, erscheine eine Kombina- tion von Abiturzeugnis und einjäh- rigem Krankenpflegepraktikum.
wobei man dann zusätzlich am En- de des Praktikums ein Interview mit einem prüfungserfahrenen Arzt und Hochschullehrer erwä- gen könnte. Während des Pflege- jahres könnte der künftige Stu- dent einen Teil seines zukünftigen Berufsfeldes kennenlernen, die Kooperation mit nichtärztlichen Berufsgruppen üben und seine Einsatzbereitschaft und Fähigkeit zum Umgang mit Kranken beurtei- len lernen; es ist zuzugeben, daß all solche Argumente aus vielen (unparteiischen) Quellen kamen, wenn auch der Deutsche Ärztetag gute Gründe hatte, ein Pflichtprak- tikum dieser Art abzulehnen.
Die vierjährige Hochschulausbil- dung soll bis zur Befähigung füh- ren, ärztliche Tätigkeit in ärztlich geleiteten Einrichtungen auszu- üben. Die ASG glaubt, man könne diese „Grundausbildung" des Arz-
tes auf vier Jahre verkürzen, wenn man sowohl die Vermittlung von großen Teilen der naturwissen- schaftlichen Kenntnisse wie auch des Spezialwissens in die spätere
„Facharzt-Ausbildung" (sic!) ver- lagert. Man müsse ganz einfach
Parallel zur „Arbeitsgemein- schaft Sozialdemokraten im Ge- sundheitswesen" (der es zuwei- len wohl selbst nicht klar ist, ob sie nun „Arbeitsgemeinschaft Sozialdemokraten" oder „Ar- beitsgemeinschaft der Sozialde- mokraten" heißt) gibt es in der SPD Arbeitsgemeinschaften der (oder: für) Frauen, Juristen, Selbständige sowie für Arbeit- nehmerfragen.
Die ursprüngliche „Arbeitsge- meinschaft sozialdemokrati- scher Ärzte und Apotheker"
(ASÄ) hatte sich im Jahre 1975 für die anderen Gesundheitsbe- rufe geöffnet; die jetzige ASG beansprucht die Vertretung von etwa 10 000 sozialdemokrati- schen Gesundheitsarbeitern.
(Die Kapitel „Ausbildung zum Arzt" und „Weiterbildung des Arztes" in den „Gesundheits- und sozialpolitischen Vorstellun- gen der deutschen Ärzteschaft"
finden sich in Heft 25/1980, Sei- te 1641 ff.) DÄ
den Versuch aufgeben, schon im Anfang des Medizinstudiums eine breite, allgemeine naturwissen- schaftliche Grundlage zu vermit- teln, weil dieser Versuch heu- te nicht mehr zu realisieren sei;
er entspreche auch nicht mehr dem Bedarf des auszubildenden Arztes.
Noch deutlicher heißt es in diesem Zusammenhang: „Zusammenge- faßt bedeutet dies allerdings den radikalen Verzicht auf ein aus dem humanistischen Bildungsideal ab- geleitetes Ausbildungsziel des Me- diziners."
Da ein Krankenpflegepraktikum dem Studium vorausginge, könnte die klinische Ausbildung schon spätestens im zweiten Studienjahr einsetzen. Weiter werden vorge- schlagen: Zwischenprüfungen mit der in der medizinischen Ausbil- dung unentbehrlichen selektieren- den Wirkung; für den Abschluß ei- ne mündliche Prüfung. Auf Grund dieser Prüfung würde dann die Approbation 1 erteilt, die staatli- che Anerkennung der Befähigung, die Aufgaben des Arztes in ärztlich geleiteten Einrichtungen wahrzu- nehmen.
Hieran würde sich eine minde- stens dreijährige „Ausbildung" im Krankenhaus oder in anderen ärzt- lich geleiteten Einrichtungen an- schließen: ihr Ziel ist „die Befähi- gung zu selbständiger und vollver- antwortlicher ärztlicher Tätigkeit in der ambulanten wie in der sta- tionären medizinischen Versor- gung, ausgenommen nur die Lei- tungs- und Ausbildungsfunktio- nen."
Diese „Krankenhausausbildung"
sei „identisch mit der — in her- kömmlicher Terminologie — abge- schlossenen Weiterbildung zum Arzt für Allgemeinmedizin oder zu einem Facharzt"!
Dabei wird für diesen Abschnitt unterschieden zwischen der Her- anbildung von Allgemeinärzten und von Fachärzten. Die künftigen Allgemeinärzte sollen ein Jahr der Ausbildung in einer Krankenhaus- abteilung für Innere Medizin, je ein halbes Jahr in der Chirurgie und in einem Fach ihrer Wahl, das letzte Jahr in einer internistischen Poli- klinik oder in einer geeigneten ärztlichen Praxis, „am besten ei- ner Gruppenpraxis", durchlaufen.
In den Fachgebieten dagegen könne kein nennenswerter Teil der Ausbildung in den ambulanten Be- reich verlegt werden. Dazu heißt es: „In den operativ orientierten Fächern sind die Hinderungsgrün- de offensichtlich. Aber auch in den „konservativ"-internistisch- medikamentös-orientierten Diszi-
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ASG-Denkschrift zur "Arztausbildung"
plinen kommt es auf Umstände an, die die ambulante Versorgung und Behandlung nicht bieten kann."
Allenfalls große Gruppenpraxen könnten hier in Frage kommen. Dieser Ausbildungsabschnitt solle auch Zeiten der theoretischen Un- terweisung umfassen, die als mehrwöchige Seminare bei den Universitätskliniken durchlaufen werden. Während dieses Ab- schnittes sollen nach den Vorstel- lungen der ASG die in Ausbildung stehenden Ärzte als Assistenzärzte vergütet werden. Der Abschnitt schließe mit einer Prüfung, die für die künftigen "Fachärzte" zu- gleich "Facharztprüfung" ist und die von einer staatlichen Prü- fungskommission, etwa einem Ausschuß bei der zuständigen Ärz- tekammer unter Vorsitz eines staatlichen Prüfungsleiters, abzu- nehmen sei.
(Nur mündlich wurden von Brück- ner und seinen Freunden dazu zwei ergänzende Erläuterungen gegeben: zum einen wurde be- tont, daß dieser Abschnitt minde- stens drei Jahre zu dauern habe.
in den Fächern, in denen die heuti- ge Weiterbildung notwendigerwei- se länger dauert, würde dieser Ab- schnitt ebenfalls länger dauern.
Zum zweiten: die Approbation 2 müsse, und könne auch, Sache der Bundesländer bleiben.) Ebenfalls Sache der Bundesländer sei die dann noch mögliche Zu- satzqualifikation [also eine Art Ap- probation 3 - die Red.] für den Erwerb der Berechtigung zur Aus- bildung von Ärzten, zur verant- wortlichen Leitung der Ausbil- dung für nichtärztliche medizini- sche Berufe und zur Wahrneh- mung von Leitungsfunktionen Diese Zusatzqualifikation könne in vierjähriger Tätigkeit in ärztlichen Einrichtungen unter der Leitung von hierfür qualifizierten und ei- gens ermächtigten Ärzten erlangt werden. Auch hierbei sollen Peri- oden theoretischer Ausbildung in Form von mehrwöchigen Semina- ren bei den Universitätskliniken stattfinden.
Die Prüfung für die Zusatzqualifi- kation soll Sache der Hochschu- len sein. Prüfungsgegenstände seien der Überblick über das Fach, die diagnostischen und therapeu- tischen Möglichkeiten, alternative Verfahren, Methoden der Er- folgskontrolle in der Therapie, kli- nische Arzneimittelprüfung, di- daktische Kenntnisse und Erfah- rungen. Man könne erwägen, ob ein Probeunterricht und eine Pro- beoperation oder -endoskopie Be- standteile der Prüfung sein sollen.
Durchführung der Reform:
Von "sofort"
bis "in zwei Jahren"
Die ASG hat sich dann noch Ge- danken gemacht, wie schnell ihre Reformpläne überhaupt in Angriff genommen werden könnten. Hier- zu heißt es - losgelöst von den politischen Möglichkeiten und dem Einfluß der Arbeitsgemein- schaft innerhalb der Sozialdemo- kratischen Partei -: Sowohl der Eignungstest wie das einjährige Krankenpflegepraktikum (mit ab- schließender Krankenpflegehel- fer-Prüfung) für alle künftigen Stu- dienanwärter könnten auf der Grundlage des Hochschulrahmen- gesetzes heute schon, also sofort, eingeführt werden. Die Ausbil- dungsordnungen und die Prü- fungsordnungen für die beiden künftigen Abschnitte 1 (Hoch- schule) und 2 (Krankenhaus) der Arztausbildung könnten, glaubt die ASG, innerhalb von zwei Jah- ren erarbeitet werden. Wenn die Approbation 2 eingeführt würde, müßte allerdings auch die Ver- pflichtung der Bildungsministe- rien der Länder eingeführt wer- den, die anteiligen Kosten im Krankenhaus zu tragen .. . Versucht man nun, nach dieser detaillierten Darstellung noch ein- mal die wesentlichen Elemente der Reformvorstellungen der Ar- beitsgemeinschaft der Sozialde- mokraten im Gesundheitswesen zusammenzufassen, so ergibt sich folgendes:
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~ Vom Beginn der Ausbildung - dem Krankenpflegepraktikum - bis zur Befähigung zur selbständi- gen Tätigkeit als Arzt werden in Zukunft mindestens acht Jahre, in einzelnen Fachdisziplinen mehr Jahre vergehen;
~ das Schwergewicht würde sich deutlich von der sogenannten Theorie (also von der Wissen- schaft) zur Praxis verschieben, denn höchstens vier Jahre werden in der Universität, aber minde- stens vier Jahre (ein Jahr Pflege- praktikum, mindestens drei Jahre Tätigkeit im Krankenhaus) in der praktischen Ausbildung ver- bracht;
~ wenn auch die ASG für den ganzen Zeitraum von "Ausbil- dung" spricht, so entsteht prak- tisch "Weiterbildungspflicht" für alle Ärzte (die Übereinstimmung in diesem Punkt mit dem kurz vor dem 83. Deutschen Ärztetag von der ÖTV [parallel zum Häußler~
Kreis] vorgelegten Forderungen wurde von der ASG als "zufällig"
bezeichnet. Dabei war auf der ASG-Pressekonferenz neben Se- nator Brückner ein Hauptsprecher Dr. med. Rüdiger Dierkesmann, der als Sprecher des "Bundes ge- werkschaftlicher Ärzte" seinerzeit in Stuttgart die Pläne der ÖTV mit vorgelegt hatte!);
~ Weiterbildungsstellen in Ein- zelpraxen hält die ASG ganz offen- sichtlich für unmöglich;
~ betont wurde auf der Presse- konferenz auch das Bestreben, mit Hilfe der Aufspaltung der Ap- probation in zwei Stufen und mit Hilfe der Zusatzqualifikation mehr Lebensstellungen für- im bisheri- gen Sinne - voll weitergebildete Ärzte im Krankenhaus zu schaffen.
Alles in allem: Ein keineswegs mit heißer Nadel gehäkeltes Stück- werk, sondern eine - wenn auch parteiische - Gesamtkonzeption, die eine ernsthaft-sachliche Dis- kussion unter den Sachkennern der Ärzteschaft, vor allem in der Bundesärztekammer, aber auch in den anderen Organisationen und Verbänden, herausfordert. gb/DÄ
