Subkutane Mastektomie mit Aufbau- prothetik
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Aktuelle Medizin
Heft 21 vom 21. Mai 1981
Die subkutane Mastektomie mit Aufbauprothetik
Manfred Kusche und Peter Schneppenheim*)
Geburtshilflich-gynäkologische Abteilung (Chefarzt: Dr. med. Peter Schneppenheim**)) Heilig-Geist-Krankenhaus, Köln
Die subkutane Mastektomie mit Aufbauprothetik hat in den letzten Jahren als brusterhaltende Operation zunehmende Beachtung gefun- den. Sie vermeidet die möglichen negativen psychosomatischen und psychosozialen Wirkungen der Mammaamputation. Das multifokale Carcinoma in situ, die Mastopathie mit ausgedehnten atypischen intraduktalen Epithelproliferationen, und benigne rezidivierende Mammatumoren nach mehrfachen Probeexzisionen, insbesondere in Verbindung mit mehreren Risikofaktoren, zum Beispiel familiäres Brustkrebsrisiko (Problemmastopathie), sind die Indikationen zur
„Austauschmastektomie". Wegen immer noch nicht ausreichender Späterfahrung muß jedoch die Indikation zur Austauschmastektomie streng gestellt werden. Die Patientin muß voll in den Entscheidungs- prozeß zur Operation miteinbezogen werden.
Einleitung
Durch die Intensivierung von Früh- erkennung und Vorsorge hat in den letzten Jahren bei klinisch und mam- mographisch dignitätsunsicheren Befunden der weiblichen Brust die Zahl der diagnostischen Eingriffe zugenommen.
Mit Hilfe der präoperativen Patent- blau-Lokalisation und der intraope- rativen Präparatradiographie wer- den durch gezielte Probeexstirpatio- nen aus der Brust immer häufiger Diagnosen gestellt, die ein weiteres operatives Vorgehen erfordern.
Die Konsequenz hieraus, die opera- tive Entfernung der Brust, ist aber
für viele Patientinnen mit einer nicht zu rechtfertigenden physischen, psychischen und psychosozialen Belastung verbunden.
Daher haben die brusterhaltenden Operationen, insbesondere die sub- kutane Mastektomie mit Aufbaupro- thetik, in den letzten Jahren zuneh- mende Beachtung gefunden.
Die genannte Operation bietet die Möglichkeit, den Drüsenkörper ge- gen ein Implantat auszutauschen.>
*) Im Gedenken an Professor Dr. med. C.
Kaufmann
—) Wir danken Professor Dr. W. Hoeffken, Strahleninstitut der Allgemeinen Ortskran- kenkasse Köln, für die Erstellung und Be- urteilung der Xerographieaufnahmen.
Abbildung
(D:
35jährige Patientin;
beidseitige Operation, beidseits 225 ccm Pro- theseneinlage.
Indikation:
Carcinoma in situ lobulare (multifokal)
Abbildung C):
54jährige Patientin;
beidseitige Operation, rechts 160 ccm/
links 140 ccm Pro- theseneinlage.
Indikation:
Carcinoma in situ lobulare (multifokal), Status nach sechsmali- gen Probeexzisionen
Abbildung C):
38jährige Patientin;
beidseitige Operation, beidseits 125 ccm Pro- theseneinlage.
Indikation:
Mastopathie mit ausgedehnter, teils atypischer Epithel- proliferation bei Zustand nach mehrfa- chen Probeexzisionen
Brusterhaltende Operation
Methodik
Die Entfernung des Drüsenkörpers mit den Milchausführungsgängen
— die subkutane Mastektomie — wird entweder von einem submammären Bogenschnitt, von einem Schnitt in der vorderen Axillarlinie oder von ei- nem perimamillären Schnitt aus durchgeführt. Die Haut, die Mamille und das subkutane Fettgewebe blei- ben erhalten. Bei dieser Operation können etwa 95 Prozent des Drüsen- körpers entfernt werden. Zurück-
bleibendes Mammagewebe findet sich in den Spitzen der Cooper- schen Ligamente und im retroma- millären Bereich. Die anschließende Augmentation wird entweder einzei- tig — in derselben Sitzung — oder zweizeitig— nach einem Intervall von mehreren Wochen — durchgeführt.
Zur Verhinderung von Hämatomen und Flüssigkeitsansammlungen wird auf eine exakte intraoperative Blutstillung geachtet. Das Prothe- senlager wird durch Redondraina- gen abgesaugt.
Bei allen operierten Frauen werden aus dem schmalen verbleibenden retromamillären Gewebssaum routi- nemäßig an vier Stellen Probeexzi- sionen vorgenommen. Das entnom- mene Gewebe des Mamillenbodens wird gesondert histologisch unter- sucht. Perioperative Antibiotikapro- phylaxe zur Vermeidung von Wund- infektionen wird routinemäßig ange- wendet. Nach der Operation werden die Mammae während der ersten zehn Tage durch elastische Verbän- de, später durch einen nahtlosen
Abbildung ®:
44jährige Patientin;
beidseitige Operation, beidseits 140 ccm Pro- theseneinlage.
Indikation:
Problemmastopathie.
Xerographie:
kein residuales Brust- drüsengewebe
Abbildung ©:
46jährige Patientin;
beidseitige Operation, beidseits 200 ccm Pro- theseneinlage.
Indikation:
Carcinoma in situ lobulare (multifokal)
Abbildung ®:
47jährige Patientin;
beidseitige Operation, links 220 ccm/
rechts 165 ccm Pro- theseneinlage.
Indikation:
Carcinoma in situ lobulare (multifokal).
Xerographie:
spärliches residuales retromamilläres Brust- drüsengewebe
elastischen Büstenhalter, der auch nachts getragen werden sollte, ru- higgestellt. Prophylaktisch werden vier Wochen post operationem durch gymnastische Maßnahmen Kapseldehnungsübungen ausge- führt. Alle Patientinnen werden post- operativ klinisch, xerographisch oder röntgenmammographisch überwacht.
Eine Filmmammographie unter den üblichen Bedingungen mit Belich- tungsautomatik führt zu erheblichen
Fehlbelichtungen, wenn die Prothe- se die Meßkammer überdeckt. In der Regel schaltet das Gerät vorzeitig ab, so daß Mamillenregion, Kutis und Subkutis nicht beurteilbar sind.
Wird eine Filmmammographie aber so belichtet, daß die Brustweichteile optimal dargestellt werden, so er- scheint die Prothese als völlig un- durchsichtiger Schatten. Bei den zwei üblichen Aufnahmerichtungen verbleiben je nach den Abmessun- gen der Prothese mehr oder weniger
große Partien der Weichteile im Schatten der Prothese und können deshalb nicht beurteilt werden.
Xerographische Aufnahmen mit här- terer Strahlung (40 bis 44 kV) erge- ben bessere Resultate als die übli- che Filmmammographie. Bei Pro- thesen mit einer Granulatfüllung ist die Beurteilung allerdings er- schwert, da die Mammastrukturen durch das unregelmäßige Schatten- muster der Prothese überlagert werden.
Tabelle 1: Indikationen zur subkutanen Mastektomie mit Aufbaupro- thetik
Diagnose Anzahl
Carcinoma in situ lobulare (multifokal)') 75/137 55 Mastopathie mit ausgedehnten atypischen in- 36/137 26 traduktalen Epithelproliferationen
Benigne rezidivierende Mammatumoren nach 26/137 19 mehrfachen Probeexzisionen, insbesondere
in Verbindung mit mehreren Risikofaktoren, zum Beispiel familiäres Brustkrebsrisiko (Pro- blemmastopathie)
1) Bei einer Patientin wurde nach histologischer Aufarbeitung des Operationspräparates neben dem Carcinoma in situ lobulare ein präoperativ nicht diagnostiziertes kleines infiltrierend wachsendes Karzinom festgestellt.
Brusterhaltende Operation
Nach Überprüfung aller marktübli- chen Inlays läßt sich sagen, daß die Xerographie bei den postoperativen Kontrollen einen grundsätzlichen Vorteil gegenüber der Filmmammo- graphie bietet. Unter Umständen müssen mehr Aufnahmen als üblich gemacht werden, jedoch bestehen keine strahlenhygienischen Beden- ken, da der Drüsenkörper entfernt ist.
Ergebnisse der einzeitigen subkutanen Mastektomie mit Aufbauprothetik
Von 1975 bis 1980 wurden an der gynäkologisch-geburtshilflichen Ab- teilung des Heilig-Geist-Kranken- hauses in Köln 137 subkutane Mastektomien mit Aufbauprothetik vorgenommen.
Die in Tabelle 1 gezeigten Indikatio- nen zur „Austauschmastektomie"
werden von den meisten Operateu- ren anerkannt. Die einzeitige Opera- tion wurde bei 63 Patientinnen bila- teral und bei 11 Patientinnen unila- teral durch standardisierte und atraumatische Operationstechnik von einem submammären Bogen- schnitt durchgeführt. Das Silastic- Gel-Inlay wurde subkutan appliziert.
Nur zweimal war wegen extrem dün- ner Haut und fast völligem Fehlen von subkutanem Fettgewebe die In-
dikation zur subpektoralen Implan- tation der Prothese gegeben. Bei den Patientinnen handelte es sich fast ausschließlich um Frauen mit kleinen und mittelgroßen Mammae.
Eine gleichzeitige Reduktionsplastik war deshalb nicht erforderlich.
Durch sorgfältige histologische Auf- arbeitung der Mastektomiepräpa- rate mit fakultativer, postoperativer Radiographie der lamellierten Schnittblöcke — dies stellt hohe An- forderungen an die Leistungsfähig- keit des Pathologischen Institutes
— wurde in einem Fall ein kleines infiltrierend wachsendes Karzinom diagnostiziert; bei dieser Patientin wurde — nach der Austauschmast- ektomie — die Ablatio mammae durchgeführt:
Häufigste Operationsindikation war mit 55 Prozent das multiple (multifo- kale) Carcinoma in situ lobulare (Ta- belle 1). In weiteren 26 Prozent war eine histologisch gesicherte Masto- pathie mit ausgedehnten, atypi- schen intraduktalen Epithelprolife- rationen nachweisbar. Mammogra- phisch auf Malignom verdächtige multiple gruppierte Mikrokalzifika- tionen aufweisende Parenchymver- dichtungen bei Status nach einmali- ger oder mehrfacher Probeexzision und familiärem Karzinomrisiko (Pro- blemmastopathie) lagen in 19 Pro- zent der Fälle vor.
Der Altersgipfel der operierten Pa- tientinnen lag zwischen 35 und 45 Jahren.
Beim Brustaufbau wurden runde oder tropfenförmige Brustprothesen mit einer widerstandsfähigen Pro- thesenhülle aus Silicon-Elastomer und einer Füllung aus Silicon-Gel angewendet.
Hämatome, Infektionen, Nahtdehis- zenzen und Mamillennekrosen wer- den als häufigste postoperative Frühkomplikationen angegeben.
Bei den 137 durchgeführten Aus- tauschmastektomien wurde ledig- lich bei einer Patientin eine partielle Hautnekrose beobachtet; das Inlay mußte vorübergehend entfernt wer- den, ein zweites ist zwischenzeitlich mit gutem kosmetischen Erfolg ap- pliziert. Nach lokaler Salbenbehand- lung heilten drei einseitige partielle Mamillennekrosen in relativ kurzer Zeit ab. Die Spätkomplikation einer Kapselfibrose wurde in 10 Prozent der Fälle beobachtet.
Diskussion
Bei Patientinnen mit kleinen und mittelgroßen Brüsten hat sich die subkutane Mastektomie mit Aufbau- prothetik bewährt. Das erzielte kos- metisch-plastische Ergebnis ist in mehr als 85 Prozent der Fälle zufrie- denstellend. Es wurde bei einem se- lektierten Patientinnengut — Reduk- tionsplastiken waren hier nicht er- forderlich — erreicht durch das ein- zeitige operative Vorgehen, durch die optimale Anpassung der Prothe- se und eine sorgfältige Nachsorge.
Das einzeitige Vorgehen ist für die Patientin aus drei Gründen von gro- ßem Vorteil, die psychische Bela- stung, „vorübergehend keine Brüste zu haben", fällt weg, nur eine Narko- se ist nötig, und nicht zuletzt werden Zeit und Kosten durch nur einen Krankenhausaufenthalt gespart.
Demgegenüber werden als Vorteile der zweizeitigen Operation die Ferti- gung des Hautlappens und seltenere Nachblutungen angegeben. Die Schrumpfung der Haut kann bei die-
Möglichkeiten und Grenzen der Akupunktur
Zu den heute so viel diskutierten Fragen der Akupunktur hat die Aka- demie der Wissenschaften der Deut- schen Demokratischen Republik in Med akt 6 (1980) 385 (Hefte 1, 7, 9) eine kritische Stellungnahme veröf- fentlicht, die den Lesern des DEUT- SCHEN ÄRZTEBLATTES ohne Kom- mentar zur Kenntnis gegeben sei:
„Die Akupunkturlehren fußen auf der Annahme spezieller Punkte auf der menschlichen Haut. Die Punkte sollen auf besonderen, unsichtbaren Leitlinien, den sog. ‚Meridianen' lie- gen. Die Akupunkturpunkte sollen ferner mit Organen zu bestimmten Tageszeiten in Korrespondenz ste- hen. Ein zeitlich begrenztes Anste- chen dieser Punkte soll zur Heilung der verschiedensten Krankheiten führen. Hierbei ist nach den Aku- punkturlehren das Metall, aus dem die Nadel gefertigt ist, ebenso von Bedeutung wie die Art der Bewe- gung (Drehen) der Nadeln, die auch mit Strom, ja sogar Musik, beschickt werden. Je nach Lehre sollen die Punkte entweder über den Körper verteilt oder auf der Ohrmuschel lo- kalisiert (,Aurikulotherapie`) sein.
Daneben gibt es die Zungen- und Fußsohlenakupunktur. Nachdem be- sonders in Westeuropa unter Beteili- gung einiger Ärztevereinigungen wie auch Laienbehandlern sowie durch Tagespresse, Illustrierte und Fernsehsendungen in der Bevölke- rung und z. T. auch bei einigen Ärz- ten Unsicherheit erregt wurde, sieht sich die Klasse Medizin nach einge- hender Prüfung veranlaßt festzu- stellen.
■ Akupunkturpunkte sind der Wis- senschaft unbekannt, und ihre Exi- stenz ist noch nicht einmal wahr- scheinlich gemacht worden. Ihre an- gebliche Topographie ist bei den verschiedenen Akupunkturlehren gänzlich unterschiedlich angezeigt.
■ Alle Verfahren, die Punkte histo- logisch zu beweisen oder mittels Widerstandsmessung aufzufinden, können nicht überzeugen.
■ Der Akupunktureffekt ist punkt- unabhängig. Er liegt im Rahmen der Effekte, die auch durch andere sug- gestive Verfahren erreichbar sind, und ist daher mit der Erwartungshal- tung der Kranken korreliert.
■ Eine Behandlung von schweren Krankheiten, so Infektionskrankhei- ten, Organerkrankungen, Systemer- krankungen, Tumorleiden oder Er- krankungen von Sinnesorganen mit- tels Akupunktur ist nicht möglich.
■ Es ist seuchenhygienisch äußerst bedenklich, wenn beispielsweise die Shigellose zu den durch Akupunktur zu beeinflussenden Erkrankungen gezählt wird.
■Die Heranziehung der Akupunktur zur Narkose leistet nicht mehr als andere Verfahren, die auf Hypnose, Suggestion und Autosuggestion be- ruhen oder sich der hysteroiden Grenzsituation des Patienten vor der Operation bedienen. Die elektrische Durchflutung des Körpers oder Kop- fes irgendeiner Art (Elektronarkose, Elektroanästhesie) hat nichts mit der Akupunktur zu tun. Ebenso ist eine Beziehung zu den endogenen Me- diatoren nicht erwiesen.
■ Es gibt zur Zeit keine Veranlas- sung, eine Bereitstellung von Mitteln zur Akupunkturforschung zu emp- fehlen, wie auch eine Unterrichtung der Akupunktur bei der Ausbildung der Ärzte absolut entbehrlich ist."
BERICHTIGUNG
Volkskrankheit Bluthochdruck
Während der Herstellungszeit hat sich eine der Autorenanschriften der Arbeit „Volkskrankheit Bluthoch- druck", Heft 15/1981, Seite 717, ge- ändert. Die neue Anschrift von Dr.
med. Ulrich Keil lautet: Forschungs- zentrum GSF, MEDIS-Institut, Ar- beitsgruppe Epidemiologie, Ingol- städter Landstraße 1, 8042 Mün- chen-Neuherberg DÄ sem Vorgehen das kosmetische Er-
gebnis jedoch beeinträchtigen.
Unseren Patientinnen wird zur dop- pelseitigen Mastektomie geraten, C) um die Symmetrie der Mammae bei der bilateralen Austauschmast- ektomie zu gewährleisten,
©
aber vor allem, weil das Carcino- ma in situ lobulare nicht nur multi- zentrisch auftritt, sondern in einer hohen Frequenz auch die kontrala- terale Brustdrüse befällt.Die Gefahr für eine Patientin mit ei- ner Risikomastopathie, später an ei- nem invasiven Karzinom zu erkran- ken, ist gegenüber einer gesunden Frau signifikant erhöht. Neben dem Carcinoma in situ lobulare (multifo- kal) ist die Problemmastopathie bei Status nach mehrfachen Probeexzi- sionen und familiärem Karzinomrisi- ko eine Indikation zur Austausch- mastektomie, weil gerade in diesen Fällen nicht nur Mammographie, sondern auch andere physikalische und klinische Diagnostikmethoden zu Fehlinterpretationen führen. Die besonders bei diesen Frauen anzu- treffende Karzinophobie wird durch die Operation beseitigt. Im Rahmen der regelmäßigen Nachuntersu- chungen ist bei unseren Patientin- nen bisher in keinem Fall im spärlich verbliebenen Mammarestgewebe ein Karzinom beobachtet worden.
Die subkutane Mastektomie mit Auf- bauprothetik kann als brusterhalten- de Alternative zur einfachen Mast- ektomie angesehen werden. Sie ver- meidet die möglichen negativen psy- chosomatischen und psychosozia- len Wirkungen der Mammaamputa- tion. Wegen immer noch nicht aus- reichender Späterfahrung sollte je- doch die Indikation zur Austausch- mastektomie streng gestellt werden.
Literatur bei den Verfassern Anschrift der Verfasser:
Dr. med. Manfred Kusche Dr. med. Peter Schneppenheim Geburtshilflich-gynäkologische Abteilung des
Heilig-Geist-Krankenhauses Graseggerstraße 105 5000 Köln 60
