D
er Untersuchung der Aache- ner Gesellschaft für Rationali- sierung mbH (GfR) zum Thema „Patientenzufrieden- heit und Zufriedenheit niedergelasse- ner Ärzte mit den Krankenhäusern“zufolge wollen die einweisenden nie- dergelassenen Ärzte nicht nur umfas- send über das Leistungsangebot, die Kompetenz und Leistungstiefe des Krankenhauses informiert werden, sondern auch von den Klinikärzten als kompetente Partner draußen in der Praxis anerkannt und in ihrer arbeits- teiligen Funktion als vorbehandelnder Arzt respektiert werden. Ausschlag- gebend für die Akzeptanz der sta- tionären Behandlung ist für den Arzt
„draußen“ auch, ob und inwieweit der Patientenaustausch zwischen Praxis und Krankenhaus funktioniert, Pati- entendokumente gegenseitig ausge- tauscht und vor allem die Entlassungs- papiere oder der Entlassungbericht unverzüglich an den Patienten und an den weiterbehandelnden niedergelas- senen Arzt weitergeleitet werden.
An zweiter Stelle bei den nieder- gelassenen Ärzten steht die Einschät- zung der medizinischen Kompetenz des Krankenhauses und des Kranken- hausfachpersonals, gefolgt von der Einschätzung der persönlichen Be- treuung der Patienten im Kranken- haus. Erst an vierter Stelle folgt die Beurteilung und Wertung des Patien- tenwunsches, beispielsweise in einem bestimmten Krankenhaus versorgt zu werden oder eine bestimmte Infra- struktur vorzufinden oder in einem bestimmten Patientenzimmer unter- gebracht zu werden.
Eine eher untergeordnete Rolle in der Einschätzung des Krankenhaus-
leistungsangebotes für den einweisen- den Arzt ist die Frage des Standortes des Krankenhauses und der Entfer- nung zum Wohnort des Patienten oder der Arztpraxis, die interne Organisati- on, die Personalführung der Klinik, die vorgehaltene Hotel- und Servicelei- stungen der Krankenhäuser, die Ein- schätzung der Güte und des Niveaus dieser Angebote von außen. Die ein- seitige Verbesserung der Service- und Hotelleistungen des Krankenhauses ist aus der Sicht der niedergelassenen Ärzte kaum geeignet, die Attraktivität eines Krankenhauses zu steigern.
Medizinisches Renommee
Für die Krankenhauspatienten rangieren bei den „Zufriedenheits- faktoren“ das medizinische Angebot, die ärztlichen und pflegerischen Ver- sorgungsleistungen, das medizinische Renommee und die Spezialisierung
des Krankenhauses weit vorne. Größ- ter Wert wird auch auf ein gutes, per- sönliches Verhältnis des Patienten zu den Krankenhausärzten, zu den lei- tenden Klinikkräften, den Pflegern und Schwestern des Krankenhauses gelegt. In der Erwartungshaltung der Patienten spielt aber auch das interne Verhältnis von Ärzten und Pflege- kräften eine wichtige Rolle.
In der Rangliste der Zufrieden- heitsfaktoren bei den Patienten liegt auf dem dritten Platz eine als gut ein- geschätzte Organisation (besonders gelobt werden kurze Wartezeiten vor Untersuchungen, Operationen und Behandlungsmaßnahmen) sowie eine angenehme familiäre Atmosphäre des Krankenhauses und patientenzu- trägliche Besuchszeiten. Die offenbar geringste Bedeutung in der Bewer- tungsskala durch den Patienten haben die nichtmedizinischen Servicelei- stungen, die bauliche Gestaltung des Krankenhauses und zuweilen auch der Standort der Klinik.
Der Umfrage des Aachener Insti- tuts zufolge sind Patienten, die zwi- schen 16 und 40 Jahre alt sind, die über einen hohen formalen Bildungsgrad verfügen, die privat versichert sind und zum ersten Mal stationär im Kran- kenhaus versorgt werden, am schwer- sten zufriedenzustellen. Umgekehrt erfreut sich das Krankenhaus einer re- lativ hohen Akzeptanz und einer rela- tiv hohen Zufriedenheit und Anerken- nung bei den Patienten, wenn die Pati- enten älter als 65 Jahre sind, gesetzlich versichert sind, über einen vergleichs- weise niedrigen formalen Bildungs- grad verfügen und bereits mehrmals das Krankenhaus von innen erlebt ha- ben, also stationär versorgt wurden.
A-2058 (26) Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 31–32, 4. August 1997
T H E M E N D E R Z E I T AUFSÄTZE
Krankenhäuser
Medizinische Kompetenz entscheidend
Die niedergelassenen Ärzte beurteilen die Kompetenz und das Renommee von Krankenhäusern und Klinikärz- ten anders oder zumindest nach anderen Kriterien als die stationär versorgten Patienten. Für die Ärzte „draußen“
ist die kollegiale enge Kooperation mit den Ärzten im Krankenhaus von höchster Bedeutung. Die organisatori-
schen Infrastrukturen und die Service-Leistungen der Klinik sind für die einweisenden Ärzte nachrangig. Die Krankenhauspatienten messen der medizinischen Versor- gung, dem Leistungsangebot und der persönlichen Zu- wendung des Klinikpersonals höchste Bedeutung zu. Dies ist das Fazit von zwei sich ergänzenden Untersuchungen.
Ganz oben in der Skala der Zufriedenheitsfaktoren:
die medizinische Versorgung Foto: CA/Augustinum
Entsprechend folgern die Gut- achter: Krankenhäuser, die sich auf die verschärfte Wettbewerbssituation einstellen wollen, sollten sich nicht zu sehr auf eine weitere Verbesserung der Service- und Hotelfunktionen konzentrieren, sondern vielmehr auf eine funktionelle Verbesserung und die medizinische sowie personelle Akzeptanz aus der Sicht des Patien- ten abheben. Dazu zählt mehr qualifi- ziertes, weitergebildetes und dauer- beschäftigtes Fachpersonal.
Eine bereits 1996 von der Unter- nehmensberatung Kienbaum Perso- nalberatung GmbH, Hamburg, durch- geführte empirische Studie bestätigt weithin die zitierten Ergebnisse. Nach der Hamburger Studie schätzen sich die Patienten zu hundert Prozent als
„Kunden“ im Verhältnis zu den Kran- kenhäusern ein, zu 80 Prozent im Ver- hältnis zu den einweisenden Ärzten.
In vielen Krankenhäusern konzen- trierten sich die Marketingmaßnah- men noch auf „traditionelle Kunden“.
Mit patientenorientierten Strategien würden primär die Servicestruktur ausgebaut und die Qualität der Lei- stungen im Klinikbereich verbessert.
Hierzu zählten die Spezialisierung und die Segmentierung des Leistungs- angebotes ebenso wie klinische Bau- maßnahmen.
Den Hamburger Erhebungen zu- folge würden in selteneren Fällen die Krankenhausbetriebsführungen Wett- bewerbsvorteile durch gezielte Image- aufwertung oder durch Personalför- derungsmaßnahmen erzielen (nur in zehn Prozent der untersuchten Fälle).
Kienbaum kritisiert darüber hin- aus, daß Kooperationen vor allem mit niedergelassenen Ärzten und Kran- kenhäusern und Verbesserungen im betriebsorganisatorischen Gefüge und im Leistungserstellungsprozeß noch weithin vernachlässigt würden. Be- mängelt wird auch die Tatsache, daß eine informationstechnologische Ge- samtvernetzung des Krankenhauses noch wenig installiert ist.
Im Personalmanagement müß- ten Anreizsysteme und flexiblere Entlohnungssysteme installiert wer- den und die leitenden Klinikmitarbei- ter mehr in eine erfolgsorientierte Budgetverantwortung eingebunden werden, um die noch vorherrschende starre BAT-Orientierung leistungsge-
recht zu überwinden. Wichtige Auf- schlüsse erhoffen sich die Unterneh- mensberater für das Krankenhausma- nagement auch über die vermehrte Installation von verbesserten EDV- gestützten Kosten- und Leistungs- rechnungssystemen, von einem er- höhten Transparenzgrad und geziel- ten modernen Managementmethoden nach dem kooperativen, partizipati- ven Betriebsführungsstil. Frühzeitig sollten Unwirtschaftlichkeiten ermit-
telt und abgestellt werden. Fragen der Qualitätssicherung und der Qualitäts- verbesserung müßten Priorität erhal- ten – auch im Zusammenhang mit den neu installierten, leistungsorientier- ten Entgeltsystemen (Fallpauschalen;
Sonderentgelte). Dr. Harald Clade
A-2059 Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 31–32, 4. August 1997 (27)
T H E M E N D E R Z E I T AUFSÄTZE/BLICK INS AUSLAND
Z
weifel am Erfolg des Schwei- zer Heroinprojekts hatten die Autoren des Abschlußbe- richts offenbar nicht. Im Ge- genteil: Die staatlich kontrollierte Abgabe von Heroin an Schwerstab- hängige verbessere die Gesundheit der Suchtkranken, stabilisiere die Wohnsituation und ermögliche ihre Eingliederung in den Arbeitsprozeß.Der vom eidgenössischen Bundesrat bewilligte Versuch zur ärztlich kon- trollierten Verschreibung von Betäu- bungsmitteln ist von Anfang 1994 bis Ende 1996 wissenschaftlich evaluiert worden. Im Abschlußbericht des In- stituts für Suchtforschung und des In- stituts für Sozial- und Präventiv- medizin der Universität Zürich sind die Erkenntnisse zusammengefaßt, die in 18 Behandlungsstellen mit 1 146 Drogenabhängigen gesammelt wurden.
Zu dem Versuch zugelassen wur- den nur Süchtige, die nicht älter als 20 Jahre alt, seit mindestens zwei Jahren heroinabhängig und bereits mehrfach
in anderen Therapien gescheitert wa- ren. Außerdem mußten sie bereits ge- sundheitlich beziehungsweise sozial durch ihre Sucht geschädigt sein.
Verbesserung des Gesundheitszustands
Aus dem Bericht geht hervor, daß sich die Behandlung vor allem positiv auf den Gesundheitszustand der Be- teiligten ausgewirkt hat. Viele Ab- hängige litten an Anämien, Magen- Darm-Störungen und anderen Krank- heiten. Rund 40 Prozent der Abhängi- gen waren psychisch krank. Nach be- reits 18 Behandlungsmonaten waren die durch Mangelernährung beding- ten Anämien, Depressionen und an- dere Erkrankungen deutlich zurück- gegangen. In den ersten Monaten nach Projektbeginn traten 44 Neuin- fektionen (acht HIV; 23 Hepatitis B und 18 Hepatitis C) auf. Diese Patien- ten hatten sich vor oder kurz nach Projektbeginn infiziert. In den folgen-
Schweizer Heroinmodell
Wissenschaftler sind vom Erfolg überzeugt
In der Schweiz hat sich die staatliche Abgabe von Heroin an Schwerstsüchtigen bewährt. Das jedenfalls ist die Ansicht von Wissenschaftlern, die Mitte Juli die Er- gebnisse eines dreijährigen Forschungsprojekts vorgestellt haben. Doch es gibt auch kritische Stimmen. Eine Schweizer Initiative „Jugend ohne Drogen“ ver- sucht mit einer Volksabstimmung, das Projekt zu stoppen. In Deutschland wird die Vergabe von Heroin unter ärztlicher Aufsicht ebenfalls kontrovers diskutiert.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1997; 94: A-2058–2059 [Heft 31–32]
den Behandlungsmonaten ging die Zahl der Neuinfektionen zurück. Es wurden noch elf Personen mit drei HIV-Infektionen sowie vier Hepatitis- B- und fünf Hepatitis-C-Infektionen gezählt, heißt es in der Studie.
Die Durchhaltequote wird von den Wissenschaftlern ebenfalls als hoch bewertet. Rund 70 Prozent der Patienten befanden sich nach 18 Mo- naten noch in der Therapie. Prof. Dr.
Ambros Uchtenhagen vom Institut für Suchtforschung wies darauf hin, daß die Durchhaltequote vor allem überdurchschnittlich hoch im Ver- gleich zu Abstinenzbehand-
lungen und regulären Me- thadontherapien gewesen sei.
350 Patienten waren bis En- de letzten Jahres aus dem Projekt ausgetreten, die Hälfte von ihnen entschloß sich zu einer Anschlußbe- handlung. 36 Personen star- ben in der Versuchsperiode.
Nach sechsmonatiger Be- handlung gaben noch fünf Prozent der Patienten an, mehr oder weniger täglich il- legales Heroin zu konsumie- ren. Dasselbe gilt für den Kokainkonsum. Je ein Drit- tel gab dagegen einen fast
täglichen Konsum von Cannabis und Alkohol an, heißt es in dem Bericht.
Deutlich verbessert hatte sich die soziale Lage der Patienten. Nach sechs Monaten war kein Patient mehr obdachlos. Die Arbeitslosigkeit sank von 44 auf 20 Prozent, feste Anstel- lungen nahmen von 14 auf 33 Prozent zu. Nur noch zehn Prozent (zu Beginn des Projekts: 70 Prozent) der Abhän- gigen lebten von illegalem oder halb- legalem Einkommen.
Die Verringerung der Beschaf- fungskriminalität wurde von Prof. Dr.
jur. Martin Kilias vom „Institut de po- lice scientifique et de criminologie“ in Lausanne als „außergewöhnlich“ be- zeichnet: „Es ist uns kein anderes Pro- gramm bekannt, wo jemals ähnliche Ergebnisse innerhalb so kurzer Zeit und mit einer derart stark belasteten Gruppe erzielt worden wären.“ Bei den Teilnehmern des Projekts nah- men die Verurteilungen um 68 Pro- zent ab. Die Anzahl der verhängten Freiheitsstrafen hat ebenfalls um 70 Prozent abgenommen.
Der drogenpolitische Berichter- statter der Arbeitsgruppe Gesundheit der CDU/CSU-Bundestagsfraktion, Hubert Hüppe, lehnt das Projekt rundweg ab. „Die Zielgruppe der so- genannten Schwerstabhängigen konn- te nicht erreicht werden, die Motivati- on zum Ausstieg ist bei den Teilneh- mern eher gesunken als gestiegen, vie- le Abhängige sind aus höherschwelli- gen Maßnahmen herausgezogen wor- den, die Verfügbarkeit des Stoffes und somit die Fremdgefährdung außer- halb der Gruppe hat zugenommen“, lautet sein vernichtendes Urteil. Hüp-
pe erinnert daran, daß zu Beginn des Projekts der Weg aus der Sucht als oberstes Ziel genannt worden sei. Da- von sei jedoch jetzt kaum noch die Re- de. Lediglich 83 von 1 146 Teilneh- mern hätten eine Abstinenzbehand- lung angetreten. Geradezu grotesk er- scheine die Erfolgsmeldung, daß die- jenigen, die legal Heroin erhalten, jetzt weniger illegales Heroin konsu- mieren.
„Jugend ohne Drogen“
Hüppe befürchtet außerdem, daß Süchtige aus höherschwelligen Projekten herausgelockt werden kön- nen, wenn sie statt dessen den Ori- ginalstoff bekommen. Schließlich sei- en rund 60 Prozent der Versuchsper- sonen unmittelbar aus einem Metha- donprogramm in die Heroinvergabe übergetreten. Noch ernüchternder werde die Bilanz dadurch, daß ein großer Teil derjenigen, die aus dem Programm ausgetreten sind, wieder in
die offene Drogenszene zurückge- kehrt seien. Die Beschaffungskrimi- nalität habe zwar abgenommen, doch der Preis für illegale Drogen sei rapi- de gesunken, „nachdem neben den Dealern auch der Staat Drogen abge- geben hat“.
Von den Sozialdemokraten wur- de das Projekt dagegen begrüßt. Die drogenpolitische Sprecherin der SPD- Bundestagsfraktion, Gudrun Schaich- Walch, forderte ähnliche Programme auch für deutsche Großstädte. Die drogenpolitische Sprecherin der FDP- Bundestagsfraktion, Sabine Leut-
heusser-Schnarrenberger, hatte sich ebenfalls vor kur- zem auf einer von den Freien Demokraten veranstalteten Tagung dafür ausgesprochen, unter bestimmten Bedingun- gen Heroin an Schwerstab- hängige abzugeben. Eine kontrollierte Abgabe von Heroin unter ärztlicher Auf- sicht sei jedoch nur sinnvoll bei „langjährig Drogenab- hängigen, die mehrfach in der Abstinenztherapie und der Methadonsubstitution ge- scheitert sind“, betonte der Vorsitzende des Ausschusses
„Sucht und Drogen“ der Bundesärztekammer, Dr. med. Ingo Flenker, auf der FDP-Tagung (vgl.
DÄ, Heft 27/1997). Oberstes Ziel müsse die Drogenfreiheit sein.
Dieser Ansicht ist auch das Schweizer Bundesamt für Gesund- heit. Es weist darauf hin, daß die heroinunterstützte Behandlung kein Ersatz sei für Therapien, die direkt auf Abstinenz ausgerichtet seien oder bei denen beispielsweise orales Methadon oder andere Medikamen- te eingesetzt würden. Wie es in der Schweiz mit der Heroinabgabe wei- tergeht, hängt vor allem von einer Volksabstimmung am 28. September ab. Wenn die Initiative „Jugend ohne Drogen“, die eine Drogenprohibiti- on fordert, eine Mehrheit findet, be- deutet dies das Aus für das Heroin- projekt.
Falls die Initiative abgelehnt wird, wird das Bundesamt für Gesundheit wohl beim Bundesrat beantragen, die Heroinverschreibung als Ergänzung zu anderen Behandlungsformen wei- terzuführen. Gisela Klinkhammer A-2060 (28) Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 31–32, 4. August 1997
T H E M E N D E R Z E I T BLICK INS AUSLAND
Das 1994 begonnene Heroinprojekt wurde erweitert, als 1995 die Zürcher Drogenszene am Bahnhof Letten geräumt wurde. Foto: ex-press/Süddeutscher Verlag
