E
pidemiologische und tierexperimentelle Studien der vergangenen Jahre zeigen, dass bereits die frühkindliche Ernährung eine erhebliche Rolle im Hin- blick auf Erkrankungen im späteren Alter spielen kann (e1–e4). Während die pathophysiologische Bedeutung des ernährungsabhängigen Faktors Übergewicht bei der Entstehung des Typ-2-Diabetes seit langem evident ist, werden aktuell in der Pathogenese des Typ-1-Diabetes zunehmend ebenfalls Ernährungsfaktoren als Auslöser, aber auch als protektive Faktoren diskutiert. Die ent- scheidenden Hinweise auf die Bedeutung der ersten Le- bensjahre im Hinblick auf die Initiierung des autoimmu- nen Destruktionsprozesses der Betazellen stammen aus prospektiven Untersuchungen zur Entwicklung des Typ-1-Diabetes. Sie zeigen, dass Kinder, die vor der Pu- bertät einen Typ-1-Diabetes manifestieren, bereits in- nerhalb der ersten zwei Lebensjahre erste Insel-Autoan- tikörper (Insel-AK) als Marker des immunologischen Zerstörungsprozesses entwickeln (1–4). Deswegenmüssen die den Destruktionsprozess triggernden Um- weltfaktoren innerhalb der ersten Lebensmonate des Kindes liegen. Als mögliche Auslöser kommen daher ei- nerseits Infektionen und Impfungen infrage. Allerdings sind lediglich kongenitale Rötelninfektionen klar mit Typ-1-Diabetes assoziiert, während für enterovirale In- fektionen widersprüchliche Daten vorliegen (e5). Für spezifische Impfungen konnte kein signifikanter Zu- sammenhang mit der Auslösung des Autoimmunprozes- ses nachgewiesen werden (e5, e6). Auch der diskutierte protektive Effekt der BCG-Impfung lässt sich weder in prospektiven Beobachtungsstudien noch in retrospekti- ven Fall-Kontroll-Studien bestätigen (e7–e9). Anderer- seits gehören Nahrungsantigene zu den Umweltfaktoren, mit denen das noch unreife Immunsystem des Kindes bereits in den ersten Lebensmonaten konfrontiert wird.
Insbesondere Kuhmilch- und Weizenprotein werden seit längerem als diabetogene Faktoren diskutiert. Im Tiermodell ließ sich zeigen, dass eine Elimination die- ÜBERSICHTSARBEIT
Frühkindliche Ernährung und Typ-1-Diabetes
Sabine Marienfeld, Sandra Hummel, Anette-Gabriele Ziegler, Michael Hummel
ZUSAMMENFASSUNG
Einleitung: Prospektive Studien zur Entwicklung des Typ-1- Diabetes zeigen, dass Inselzellautoimmunität schon früh im Leben der betroffenen Person auftritt. Als Auslöser, aber auch als protektive Faktoren des Autoimmunprozesses kommen daher Ernährungsfaktoren infrage. Methoden: Auf Basis einer selektiven Literaturaufarbeitung wird eine Übersicht der aktuell diskutierten Ernährungsfaktoren gegeben. Ergebnisse: Kohortenstudien konnten zeigen, dass Kinder, die vor dem vierten Lebensmonat glutenhalti- ge Getreideprodukte erhielten, ein signifikant höheres Risiko hatten, Insel-Autoantikörper zu entwickeln. Prospektive Studien konnten hingegen keine Beziehung zwischen der frühen Gabe von Kuhmilchprotein und Insel-Autoantikörpern erkennen. Vitamin D- und Fischöl-Supplemente im ersten Lebensjahr werden als protektive Faktoren diskutiert. In- terventionsstudien untersuchen aktuell für Säuglinge mit genetischer Prädisposition für Typ-1-Diabetes den Einfluss einer modifizierten Ernährung auf die Entstehung von In- sel-Autoantikörpern. Diskussion: Da Ernährungsfaktoren relativ leicht zu modifizieren sind, stellen sie potenziell eine einfache Möglichkeit zur Primärprävention des Typ-1- Diabetes dar. Derzeit wird dazu geraten, Kinder in den ersten 4 bis 6 Monaten ausschließlich zu stillen und Bei- kost erst im Alter von 5 bis 7 Monaten einzuführen.
Dtsch Arztebl 2007; 104(9): A 570–5.
Schlüsselwörter: Typ-1-Diabetes, frühkindliche Ernährung, Autoimmunität, Primärprävention
SUMMARY
INFANT NUTRITION AND TYPE 1 DIABETES Introduction: Prospective studies on the development of type 1 diabetes show that islet cell autoimmunity begins early in life of affected individuals. Dietary factors are pos- sible triggers or protective factors. Methods: Selective lit- erature review and overview of current thinking on the role of nutrition in the etiology of type 1 diabetes. Results: Co- hort studies have shown that children who were fed foods containing glutein before their fourth month of life were significantly more likely to develop anti islet cell antibo- dies. Prospective studies were unable to demonstrate any association between the early administration of cow's milk protein and islet autoantibodies. Vitamin D and fish oil supplements given in the first year may be protective. In- terventional studies are currently examining the influence of a modified diet on the development of islet autoantibo- dies for infants with a genetic predisposition to type 1 dia- betes. Discussion: Since diet is relatively easy to modify, it represents an opportunity for primary prevention. Current recommendations are to breastfeed babies exclusively for the first 4 to 6 months of life and introducing solids from 5 to 7 months. Dtsch Arztebl 2007; 104(9): A 570–5.
Key words: type 1 diabetes, infant nutrition, autoimmunity, primary prevention
Institut für Diabetesforschung, München (Dipl. oec. troph.
Marienfeld, Dr. oec.
troph. Sandra Hummel, Prof. Dr. med. Ziegler, PD Dr. med. Hummel) 3. Medizinische
Abteilung, Krankenhaus München-Schwabing, Städtisches Klinikum München GmbH (Prof. Dr. med. Ziegler, PD Dr. med. Hummel)
ser Proteine die Inzidenz des Autoimmundiabetes dras- tisch verändern kann (5, e10). Epidemiologische Daten unterstützen die These, dass Ernährungsfaktoren wie Muttermilch, Stilldauer und der Zeitpunkt der Ein- führung glutenhaltiger Beikost aber auch Vitamin D und Fischöl Einfluss auf die Typ-1-Diabetes-Inzidenz bei genetisch prädisponierten Kindern haben (6–9).
Dieser Artikel gibt auf Basis der wissenschaftlichen Tätigkeit der Autoren und einer selektiven Literaturauf- arbeitung eine Übersicht über die aktuell diskutierten Ernährungsfaktoren mit Einfluss auf die Entstehung von Inselzellautoimmunität und Typ-1-Diabetes (Ta- belle).
Bedeutung des Zeitpunktes der Einführung und der Art von Beikost
Zeitpunkt des Zufütterns und Stilldauer
Die vorliegenden Studien zur Bedeutung des Zeitpunk- tes des Zufütterns von Beikost für die Entwicklung von Inselzellautoimmunität und Typ-1-Diabetes sind kon- trovers. Während in zwei retrospektiven Fall-Kontroll- Studien Kinder mit Typ-1-Diabetes Beikost signifikant früher als Kinder der Kontrollgruppe erhielten (16 ± 11 Wochen versus 21 ± 14 Wochen; p < 0,05 beziehungs- weise Odds ratio [OR] 2,5; 95-%-Konfidenzintervall [KI] 1,4–4,3 für Beikost vor dem dritten Lebensmonat) (e11, e12), konnte in weiteren retrospektiven Fall-Kon- troll-Studien diesbezüglich kein Zusammenhang gese- hen werden (e13, e14). Eine retrospektive Fall-Kon- troll-Studie mit 200 Kindern, bei denen bis zum Alter von 15 Jahren Typ-1-Diabetes diagnostiziert wurde, zeigte hingegen, dass Kinder mit Typ-1-Diabetes Beikost erst zu einem signifikant späteren Zeit-
punkt (OR 0,4 [95-%-KI 0,2–1,0]
für Beikost vor dem sechsten Le- bensmonat) als Kinder der Kontroll- gruppe erhalten hatten (e15).
In diesem Zusammenhang ist auch die Stilldauer von entscheiden- der Bedeutung, da gestillte Kinder nicht nur das Immunsystem günstig beeinflussende Substanzen aufneh- men, sondern sie erhalten erst zu ei- nem späteren Zeitpunkt Beikost, die potenziell nachteilig wirkende Be- standteile, wie zum Beispiel Kuh- milch- oder Weizenprotein, enthal- ten kann. Da in den ersten Lebens- monaten die Permeabilität des Darms für Makromoleküle erhöht ist, kann es insbesondere in diesem Zeitraum zur Sensibilisierung ge- gen Nahrungsbestandteile kommen.
Eine erhöhte Darmpermeabilität wurde auch bei Typ-1-Diabetes be- schrieben (e4). Diskutiert wird aber auch, dass womöglich bestimmte Nahrungsbestandteile wie zum Bei- spiel Gliadin, eine Proteinfraktion des Glutens, durch Entzündungs-
vorgänge an der Dünndarmmukosa die Permeabilität ungünstig beeinflussen (e16) und so erst den Weg für ein anderes, potenziell schädigendes Agens bereiten.
Prospektive Daten zur Bedeutung des Zeitpunktes der Einführung und der Art von Beikost
Zwei prospektive Studien konnten nun neue, wegwei- sende Befunde bezüglich der Bedeutung des Zeitpunk- tes und der Art des Zufütterns erbringen. So untersuch- ten Norris et al. (10) im Rahmen der „Diabetes Autoim- munity Study in the Young“ (DAISY) die Beziehung zwischen dem Zeitpunkt der erstmaligen Getreidegabe in der Beikost von Kindern und der Entwicklung von Inselzellautoimmunität. In die Studie wurden bei Ge- burt 1 183 Kinder mit genetischer Prädisposition für Typ-1-Diabetes oder Verwandten ersten Grades mit Typ-1-Diabetes eingeschlossen und bis zum Alter von vier Jahren beobachtet. Ein signifikant erhöhtes Risiko für Inselzellautoimmunität hatten Kinder, die Getreide bereits vor dem vierten Lebensmonat (Hazard Ratio [HR] 4,3; 95-%-KI 2,0–9,4) oder erst nach dem sechsten Lebensmonat (HR 5,4; 95-%-KI 2,1–13,8) erhielten (Grafik 1). Die Deutsche BABYDIAB-Studie (9) un- tersucht prospektiv von Geburt an die Entwicklung von Inselzellautoimmunität bei 1 610 Kindern mit mindestens einem diabetischen Elternteil. In der BABYDIAB-Studie hatten Kinder, die erstmals vor dem dritten Lebensmonat glutenhaltiges Getreide er- hielten, ein signifikant höheres Risiko Inselzellauto- immunität zu entwickeln als Kinder, die zwischen dem dritten und sechsten Lebensmonat glutenhaltiges Getrei- de gefüttert bekamen (HR 5,2; 95-%-KI 1,7–15,5)
–, 0, +: symbolisieren jeweils den Effekt der diätetischen Maßnahme der zitierten Studien bezüglich der Entstehung von Insel-AK oder T1D;
–: signifikanter, inverser, protektiver Zusammenhang;
0: kein Zusammenhang;
+: signifikanter positiver, ursächlich krankheitsauslösender Zusammenhang;
*1, Studien mit Typ-1-Diabetes als Endpunkt;
*2, Studien mit Insel-Antikörpern als Endpunkt;
FKS, Fall-Kontroll-Studien; KS, Kohortenstudien; IS, Interventionsstudien TABELLE
Ernährungsfaktoren in der Ätiologie des Typ-1-Diabetes (Studienergebnisse beim Menschen)*1 Auswirkung Auswirkung im Studienart Referenzen
in der Säuglings-/
Fetalperiode Kindesalter
Muttermilch –/0/+ FKS, KS 7, 24, e12, e14, e16, e45
Kuhmilch 0/+ FKS, KS 7, 23, 24, e7–e9, e11, e45
Fischöl –/0 –/0 FKS 8, 22
Gluten*2 0/+ KS 9, 10
Nitrat, Nitrit, + 0/+ FKS 22–24
Nitrosamine
Nikotinamid –/0 IS e43, e44
Vitamin C –/0 FKS 23, e42
Vitamin D –/0 FKS, KS 6, 17, 21
Vitamin E – KS e41
Zink –/0 FKS e39, e40
(Grafik 2 und 3). Im Gegensatz zu den Daten der DAI- SY-Studie lag jedoch bei einer ersten Glutenexposition nach dem sechsten Lebensmonat kein signifikant er- höhtes Risiko vor. Endpunkt dieser Studien war „Insel- zellautoimmunität“ und nicht die Manifestation eines Typ-1-Diabetes. Das Auftreten multipler Insel-Anti- körper vor dem zweiten Lebensjahr ist aber in nahezu 100 % der Fälle mit einer Diabetesmanifestation vor der Pubertät assoziiert (2).
Gluten – nicht nur bei Zöliakie pathophysiologisch bedeutsam?
Gluten ist das auslösende Antigen der Zöliakie (e17) und wird auch als möglicher Trigger von Inselzellau- toimmunität und Typ-1-Diabetes diskutiert (11). Die Er- krankung Zöliakie tritt gehäuft sowohl bei Typ-1-Diabe- tikern als auch bei Kindern von Typ-1-Diabetikern auf, vor allem in Form einer silenten Zöliakie, die häufig erst spät diagnostiziert wird (e18–e20). Die Assoziation des Typ 1 und der Zöliakie ist zum einen durch den gemein- samen HLA-Haplotyp DR3/DQ2 bedingt, zum anderen werden vergleichbare pathogenetische Mechanismen, insbesondere eine Störung der Immunregulation in der Mukosa, angenommen. Ventura et al. (12) untersuchten
bei Zöliakie-Patienten die Prävalenz für weitere Autoim- munerkrankungen in Abhängigkeit der Dauer der Glu- tenexposition. Zöliakie-Patienten hatten ein signifikant höheres Risiko (14 %) für weitere Autoimmunerkran- kungen als gesunde Kontrollpersonen (2,8 %). Dabei war das Risiko innerhalb der Patientengruppe umso höher, je später die Zöliakie diagnostiziert wurde. Wurde die Zöliakie vor dem zweiten Lebensjahr diagnostiziert, lag die Prävalenz für Typ-1-Diabetes bei 0,8 %, zwi- schen dem zweiten und zehnten Lebensjahr bei 4,7 % und nach dem zehnten Lebensjahr bei 6,6 % (Grafik 4).
Aufgrund dieser Untersuchungen wurde postuliert, dass durch die frühzeitige Einhaltung der glutenfreien Ernährung die Neuentstehung weiterer Autoimmun- erkrankungen, insbesondere auch von Typ-1-Diabetes, reduziert werden kann. Welche Getreidesubfraktion letztendlich für die Initiierung des diabetesspezifischen Autoimmunprozesses verantwortlich ist, konnte bisher nicht geklärt werden. Gegen das im Tiermodell relevan- te Getreidespeicherprotein Glb1 konnte kürzlich auch beim Menschen eine starke Antikörper- und T-Zell-Ant- wort detektiert werden (e21).
Modulation der Getreideproteine in der frühkindlichen Ernährung – Primärpräventionsstudie BABYDIÄT
Auf den oben dargestellten Ergebnissen der BABYDIAB- Studie aufbauend – frühzeitige Glutengabe erhöht das Risiko für den Entstehung von Insel-Antikörper – wird seit 2001 in Deutschland die BABYDIÄT-Studie durch- geführt. Mit der BABYDIÄT-Studie wird versucht, durch verzögerte Glutenexposition, das heißt Eliminati- on von Gluten bis zum Ende des ersten Lebensjahres, die Entwicklung von Inselzellautoimmunität und Typ- 1-Diabetes zu verzögern oder sogar zu verhindern. Da- zu werden Kinder, die nicht älter als drei Lebensmonate sind und Verwandte ersten Grades mit Typ-1-Diabetes haben, rekrutiert. Kinder der Interventionsgruppe wer- den bis zum ersten Geburtstag glutenfrei ernährt, Kinder der Kontrollgruppe erhalten gemäß der in Deutschland gültigen Empfehlungen zu Ernährung von Säuglingen (Nationale Stillkommission) glutenhaltige Beikost nach dem sechsten Lebensmonat. Erste Ergebnisse erwartet die Arbeitsgruppe für das Jahr 2008.
Muttermilch, Stillen und Typ-1-Diabetes In der Literatur wird ein möglicher protektiver Effekt des Stillens gegenüber des Auftretens von Erkrankun- gen wie Morbus Crohn (e22, e23), Colitis ulcerosa (e23), Zöliakie (e24) und Typ-1-Diabetes (7, 13) be- schrieben. Die Beziehung zwischen Stilldauer und dem Auftreten von Insel-Antikörper wurde in 4 Kohorten- studien untersucht. Die Deutsche BABYDIAB-Studie zeigte keinen signifikanten Zusammenhang zwischen Stilldauer und der Entwicklung von Inselzellautoimmu- nität in der frühen Kindheit (9, 14). Damit übereinstim- mende Ergebnisse lieferten die DAISY-Studie aus den USA (15) sowie die australische BABYDIAB-Studie (4). Nur in der finnischen DIPP-Studie (Finnish Diabe- tes Prediction and Prevention Study) waren eine kürze- re Stilldauer bei genetisch prädisponierten Kindern GRAFIK 1
GRAFIK 2 Entwicklung von
Insel-Antikörpern in Abhängigkeit vom Zeitpunkt der ersten Gabe jeglicher getreidehaltiger Beikost in der
DAISY-Studie (n=1183 Kinder);
modifiziert nach Norris et al., JAMA 2003; 290:
1713–20.
Entwicklung multip- ler Insel-Antikörper in Abhängigkeit vom Zeitpunkt der ersten Gabe glutenhaltiger Beikost in der Deutschen BABYDIAB-Studie (n = 1 610 Kinder);
modifiziert nach Ziegler et al., JAMA 2003: 290:
1721–8.
mit einem signifikant erhöhten Risiko für Inselzellau- toimmunität im Alter von 4 Jahren verbunden. Die aus- schließliche Stilldauer war bei Kindern mit Insel-Anti- körper im Median 0,2 Monate kürzer als bei Kindern der Kontrollgruppe (e25).
Modulation des Kuhmilchproteins in der frühkindlichen Ernährung – Primärpräventionsstudie TRIGR
Inwiefern Kuhmilchprotein in der frühkindlichen Er- nährung für die Entwicklung von Inselzellautoimmu- nität und Typ-1-Diabetes eine Rolle spielt, untersucht ge- genwärtig das internationale „Trial to Reduce Diabetes in the Genetically at Risk“ (TRIGR). Nach dem Abstillen erhalten die Kinder der Interventionsgruppe bis zum sechsten Lebensmonat eine spezielle Hydrolysatnah- rung, die kein intaktes Kuhmilchprotein mehr enthält.
Die Kinder der Kontrollgruppe werden nach dem Abstil- len mit einer herkömmlichen Säuglingsformula auf Kuh- milchbasis ernährt. In einem Pilotprojekt zur TRIGR- Studie mit 242 Kindern war die Gabe der Hydrolysat- nahrung mit einer signifikant verringerten kumulativen Inzidenz von Insel-Antikörpern verbunden. Im mittleren Beobachtungszeitraum von 4,7 Jahren wurden bei 13 % der Kinder der Interventionsgruppe und bei 22 % der Kinder der Kontrollgruppe mindestens ein Insel-Anti- körper nachgewiesen (16).
Vitamin D als Immunmodulator
Aufgrund seiner immunmodulatorischen Wirkung wird Vitamin D (1,25-Dihydroxycholecalciferol = Kalzitriol) als protektiver Faktor für Erkrankungen wie Typ-1-Dia- betes, Multiple Sklerose, rheumatoide Arthritis, ent- zündliche Darmerkrankungen, Morbus Addison, Mor- bus Basedow und Hashimoto-Thyreoiditis diskutiert (e26–e29). Saggese et al. (e30) konnten zeigen, dass Kalzitriol immunsuppressiv wirkt, indem es in vitro die Proliferation humaner Lymphozyten unterdrückt und die Zytokinproduktion beeinflusst. Die Identifizierung von Vitamin-D-Rezeptoren auf nahezu allen Zellen des Im- munsystems, insbesondere auf antigenpräsentierenden Zellen und aktivierten T-Lymphozyten, unterstützt die Hypothese von Kalzitriol als potenziellen Immunmodu- lator (e31). Ergebnisse der Multicenterstudie EURODIAB zeigten, dass eine Vitamin-D-Supplementierung im er- sten Lebensjahr mit einem verminderten Risiko (Odds Ratio [OR] 0,7; 95-%-KI 0,5–0,9) verbunden ist, an Typ-1-Diabetes zu erkranken (17). In welcher Form und Dosierung Vitamin D supplementiert wurde, ist in dieser Studie aber nicht ausreichend genau erfragt worden. In Finnland konnten Hyppönen et al. (6) zeigen, dass die Typ-1-Diabetes-Inzidenz bei Personen, die im ersten Le- bensjahr regelmäßig mindestens 2 000 IE Vitamin D zur Rachitis-Prophylaxe erhielten, signifikant niedriger ist.
Bei regelmäßiger Supplementierung betrug das relative Risiko, einen Typ-1-Diabetes zu entwickeln, 0,1 (95-%- KI 0,03–0,5) gegenüber denen, die kein Vitamin D beka- men. In dieser Kohortenstudie wurden 10 821 Kinder des Geburtenjahrgangs 1966 bis zum Alter von einem Jahr nachverfolgt und die Regelmäßigkeit der Vita- min-D-Einnahme protokolliert, Angaben über Neben-
wirkungen der hohen Vitamin-D-Gaben (zum Beispiel Nephrokalzinose, Hyperkalziämie) liegen aber nicht vor. Allerdings ist der native Vitamin-D-Spiegel wegen der geringeren Sonneneinstrahlung in dieser Population niedriger als bei Mitteleuropäern (6). Vitamin-D-Supple- mentierung scheint somit nach Datenlage ein viel ver- sprechender Ansatz zur Prävention von Inselzellautoim- munität zu sein. Die Deutsche Gesellschaft für Kin- derheilkunde empfiehlt derzeit eine kontinuierliche Rachitisprophylaxe im ersten Lebensjahr mit täglich 10–12,5 µg (400–500 IE) Vitamin D. Unklar ist, ob die- se Dosis aber bereits einen protektiven Effekt bezüglich der Initiierung des Autoimmunprozesses besitzt.
Fettsäuren aus Fischöl
Fischöl enthält nicht nur Vitamin D, es ist auch reich an langkettigen mehrfach ungesättigten Fettsäuren (PUFA) insbesondere Docosahexaensäure (DHA) und Eicosa- pentaensäure (EPA). PUFA sind wesentliche Bestand- teile der Zellmembran und somit in allen Geweben vorhanden. Durch ihre antiinflammatorische Wirkung könnten die PUFA möglicherweise modulierende Ef-
GRAFIK 3
GRAFIK 4
Entwicklung von Insel-Antikörpern in Abhängigkeit der gefütterten Beikost während der ersten 3 Lebensmonate in der Deutschen BABYDIAB-Studie (n = 1 610 Kinder);
modifiziert nach Ziegler et al., JAMA 2003: 290:
1721–8.
Prävalenz von Typ-1-Diabetes in Abhängigkeit vom Alter bei Diagnose- stellung Zöliakie (n = 909 Patienten);
modifiziert nach Ventura et al., Gastroenterology 1999; 117:
297–303.
fekte auf das Immunsystem von Kindern mit erhöhtem Typ-1-Diabetes-Risiko haben (8). Diskutiert werden eine herabgesetzte Expression von HLA-Klasse-II-Al- lelen auf aktivierten humanen Monozyten und eine re- duzierte Expression von Interleukin 1ß (e32–33). PU- FA spielen eine Schlüsselrolle in der Synthese von Ei- cosanioden und es gibt Befunde, dass bei Kindern mit Typ-1-Diabetes Abweichungen im Prostaglandinstoff- wechsel vorliegen (e34, e35). Der Versorgungsstatus des Neugeborenen mit PUFA und Vitamin D hängt zunächst von dem der Mutter während der Schwanger- schaft ab (19, 20). Daher untersuchte eine norwegische Pilotstudie den Einfluss von Fischöl- und Vitamin-D- Supplementierung in der Schwangerschaft oder im ersten Lebensjahr des Kindes auf das Typ-1-Diabe- tes-Risiko (21). Kinder hatten ein signifikant geringe- res Risiko für Typ-1-Diabetes, wenn die Mutter wäh- rend der Schwangerschaft Fischöl einnahm (OR 0,3;
95-%-KI 0,1–0,8). Diese Daten konnten wenig später von der gleichen Arbeitsgruppe durch eine auf nationa- ler Ebene durchgeführte Fall-Kontroll-Studie bestätigt werden (8).
Nitrat und Nitrit
Nitrat kann in Nahrungsmitteln und im Gastrointestin- altrakt zu Nitrit reduziert werden, und weiter mit Ami- nen zu toxischen Nitrosaminen reagieren. In der Ernährung von Kindern im ersten Lebensjahr spielt vor allem die Aufnahme von Nitrat über das Trinkwasser, für die Zubereitung von Säuglingsformula oder Tee, aber auch über Gemüse und Kartoffeln eine Rolle. N- Nitroso-Verbindungen hatten im Tierexperiment toxi- sche Effekte an den Betazellen (e36, e37). Ferner wird angenommen, dass Nitrosamine den diabetogenen Ef- fekt bestimmter Viren verstärken (e38). Auch epide- miologische Studien weisen auf einen Zusammenhang zwischen Nitrat- und Nitrit-Aufnahme und der T1D-In- zidenz hin (22, 23, 25). In einer schwedischen Fall- Kontroll-Studie mit 867 Kindern war die Aufnahme von Nahrungsmitteln, die große Mengen Nitrat und Ni- trit beziehungsweise Nitrosamine enthalten, mit einem erhöhten Risiko für Typ-1-Diabetes assoziiert (RR 2,4 beziehungsweise RR 4,4) (23). Dieses Ergebnis konnte eine in Australien durchgeführte Studie nicht belegen.
Kinder, die größere Mengen nitrosaminreicher Nah- rungsmittel verzehrten, hatten kein erhöhtes Risiko an Typ-1-Diabetes zu erkranken (24). Dagegen konnte nur eine schwache positive Korrelation zwischen dem Nitratgehalt von Trinkwasser und der Typ-1-Diabetes- Inzidenz in einer Studie aus Colorado gesehen werden (25). In die Berechnung gingen insgesamt 1 280 Kinder unter 18 Jahren ein, die zwischen 1978 und 1988 an Typ-1-Diabetes erkrankt sind.
Ausblick – Empfehlungen für die frühkindliche Ernährung
Da es bislang keine ausreichend gesicherten Daten gibt, können aus der gegenwärtigen Studienlage noch keine speziellen Empfehlungen für die Ernährung von Säuglingen mit erhöhtem Typ-1-Diabetes-Risiko ab-
geleitet werden. Eine Modifikation der Ernährung zur Primärprävention des Typ-1-Diabetes sollte nur im Rahmen von Studien mit regelmäßigen Kontrollunter- suchungen durchgeführt werden. Erst wenn als gesi- chert geltende Ergebnisse vorliegen und die Ernäh- rungsfaktoren identifiziert sind, die eindeutig mit einem Risiko für oder einem Schutz vor Typ-1-Diabetes in Zusammenhang stehen, ist es möglich spezielle Emp- fehlungen für die frühkindliche Ernährung zu formu- lieren. Bis dahin wird gemäß der Empfehlungen für die Ernährung von Säuglingen dazu geraten, Kinder in den ersten vier bis sechs Monaten ausschließlich zu stillen und Beikost erst im Alter von fünf bis sieben Monaten einzuführen.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medicial Journal Editors besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 9. 5. 2006, revidierte Fassung angenommen: 30. 8. 2006
LITERATUR
1. Ziegler AG, Hummel M, Schenker M, Bonifacio E: Autoantibody appearance and risk for development of childhood diabetes in offspring of parents with type 1 diabetes: the 2-year analysis of the German BABYDIAB Study. Diabetes 1999; 48: 460–8.
2. Hummel M, Bonifacio E, Schmid S, Walter M, Knopff A, Ziegler AG:
Early appearance of islet autoantibodies predicts childhood type 1 diabets in offspring of diabetic parents. Ann Intern Med 2004; 140:
882–6.
3. Barker JM, Barriga KJ, Yu L et al.: Prediction of autoantibody positivity and progression to type 1 diabetes: Diabetes autoimmu- nity study in the young (DAISY). J Clin Endocrinol Metab 2004;
89: 3896–902.
4. Couper JJ, Steele C, Beresford S et al.: Lack of association between duration of breat-feeding or introduction of cow`s milk and develop- ment of islet autoimmunity. Diabetes 1999; 48: 2145–9.
5. Coleman DL, Kuzava JE, Leiter EH: Effect of diet on incidence of diabetes in nonobese diabetic mice. Diabetes 1990; 39: 432–6.
6. Hyppönen E, Läärä E, Reunanen A, Järvelin M-R, Virtanen SM: Intake of vitamin D and risk of type 1 diabetes: a birth-cohort study. Lancet 2001; 358: 1500–3.
7. Virtanen SM, Räsänen L, Aro A et al.: Infant feeding in Finnish children
< 7 yr of age with newly diagnosed IDDM. Diabetes Care 1991; 14:
415–7.
8. Stene LC, Joner G, and the Norwegian Childhood Diabetes Study Group: Use of cod liver oil during the first year of life is associated with lower risk of childhood-onset type 1 diabetes: a large, population- based, case-control study. Am J Clin Nutr 2003; 78: 1128–34.
9. Ziegler AG, Schmid S, Huber D, Hummel M, Bonifacio E: Early infant feeding and risk of developing type 1 diabetes-associated autoanti- bodies. JAMA 2003; 290: 1721–8.
10. Norris JM, Barriga K, Klingensmith G et al.: Timing of initial cereal exposure in infancy and risk of islet autoimmunity. JAMA 2003; 290:
1713–20.
11. Bonifacio E, Ziegler AG, Hummel M et al.: Gluten: is it also a determinant of islet autoimmunity? Diabetes Metab Rev 1998; 14:
258–9.
12. Ventura A, Magazzu G, Greco L, SIGEP Study Group: Duration of exposure to gluten and risk for autoimmune disorders in patients with celiac disease. Gastroenterology 1999; 117: 297–303.
13. Mayer EJ, Hamman RF, Gay EC, Lezotte DC, Savitz DA, Klingensmith GJ: Reduced risk of IDDM among breast-fed children. The Colorado IDDM Registry. Diabetes 1988; 37: 1625–32.
14. Hummel M, Füchtenbusch M, Schenker M, Ziegler AG: No major
association of breast-feeding, vaccinations, and childhood viral diseases with early islet autoimmunity in the German BABYDIAB Study. Diabetes Care 2000; 23: 969–74.
15. Norris JM, Beaty B, Klingensmith G et al.: Lack of association between early exposure to cow`s milk protein and beta-cell auto- immunity. Diabetes Autoimmunity Study in the Young (DAISY).
JAMA 1996; 276: 609–14.
16. Akerblom HK, Virtanen SM, Ilonen J et al.: Dietary manipulation of beta cell autoimmunity in infants at increased risk of type 1 diabetes:
a pilot study. Diabetologia 2005; 48: 829–37.
17. The EURODIAB Substudy 2 Study Group: Vitamin D supplement in early childhood and risk for type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus. Diabetologia 1999; 42: 51–4.
18. Mathieu C, Waer M, Laureys J, Rutgeerts O, Bouillon R: Prevention of autoimmune diabetes in NOD mice by 1,25-dihydroxyvitamin D3.
Diabetologia 1994; 37: 552–8.
19. Nettleton JA: Are n-3 fatty acids essential nutrients for fetal and infant development? J Am Diet Assoc 1993; 93: 58–64.
20. Delvin EE, Salle BL, Glorieux FH, Adeleine P, David LS: Vitamin D supplementation during pregnancy: effect on neonatal calcium homeostasis. J Pediatr 1986; 109: 328–34.
21. Stene LC, Ulriksen J, Magnus P, Joner G: Use of cod liver oil during pregnancy associated with lower risk of type 1 diabetes in the offspring. Diabetologia 2000; 43: 1093–8.
22. Virtanen SM, Jaakkola L, Räsänen L et al.: Nitrate and nitrite intake
and the risk for type 1 diabetes in Finnish children. Diabet Med 1994; 11: 656–62.
23. Dahlquist GG, Blom LG, Persson LA, Sandstrom AI, Wall SG: Dietary factors and the risk of developing insulin dependent diabetes in childhood. BMJ 1990; 300: 1302–6.
24. Verge CF, Howard NJ, Irwig L, Simpson JM, Mackerras D, Silink M:
Environmental factors in childhood IDDM. A population-based, case- control study. Diabetes Care 1994; 17: 1381–9.
25. Kostraba JN, Gay EC, Rewers M, Hamman RF: Nitrate levels in community drinking waters and risk of IDDM. Diabetes Care 1992:
15: 1505–8.
Anschrift für die Verfasser PD Dr. med. Michael Hummel Institut für Diabetesforschung Kölner Platz 1
80804 München
E-Mail: Michael.Hummel@lrz.uni-muenchen.de
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit0907
The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt.de/english
@
REFERIERT
Fluticason gegen eosinophile Ösophagitis
Seit einigen Jahren beschäftigt ein neues Krankheitsbild, die eosinophile Ösophagitis, die Gastroenterologen. Im Vordergrund der klinischen Sym- ptomatik stehen Bauchschmerzen, Erbrechen, Dysphagie, Bolusobstruk- tion und Gewichtsverlust. Endoskopisch imponieren eine Lumenstenose, Ringbildungen und Längsrisse der Mukosa nach der Passage des Endo- skops. Entscheidend für die Diagnose ist der histologische Befund mit mehr als 24 Eosinophilen pro Gesichtsfeld und eine Epithelhyperplasie.
Gehäuft findet man das Krankheitsbild in Atopikerfamilien. Eine allergen- freie Kost bessert die Symptome.
Die Autoren berichten über eine randomisierte placebokontrollierte Doppelblindstudie an 36 Kindern mit diesem Krankheitsbild, die über drei Monate täglich zweimal 880 µg Fluticason-Spray oder Placebo er- hielten. Eine histologische Remission erzielten 50 % der Kinder unter der Wirksubstanz und nur 5 % unter Placebo, wobei der Effekt bei Nichtallergikern und jüngeren Patienten sowie im proximalen Ösopha- gus deutlicher ausgeprägt war. Dies betraf auch die Rückbildung der Symptomatik. Unter dem Fluticason-Spray kam es bei einem Patienten zu einer Soorösophagitis, die nach einer zehntägigen Therapie mit Ny-
statin abheilte. w
Konikoff MR et al.: A randomized double-blind, placebo-controlled trial of fluticasone propionate for pediatric eosionphilic esophagitis. Gastroenterology 2006; 131: 1381–91.
E-Mail: rothenberg@cchmc.org
Sport gegen Krebs
Im Rahmen der Krebsprävention spielt neben einer vitaminreichen Kost, beispielsweise fünfmal am Tag Obst, die körperliche Aktivität ei- ne wichtige Rolle. Aber nicht nur Sport zur Krebsprophylaxe, sondern auch sportliche Aktivität zur Prognoseverbesserung nach einer Krebserkrankung zahlt sich aus.
Rudern gegen Krebs lautet eine populäre, von E. Jäger, Frankfurt, ins Leben gerufene Initiative für Krebspatienten im Rhein-Main-Gebiet mit einer jährlich stattfindenden Regatta auf dem Rhein. Dass sportli- che Aktivität die Prognose des kolorektalen Karzinoms günstig zu be- einflussen vermag, haben amerikanische Autoren um A. Meyerhardt in
einer prospektiven Beobachtungsstudie an 573 Frauen mit einem Darmkrebs im Stadium I bis III herausgefunden. Nicht die sportliche Aktivität vor der Diagnose, sondern mindestens 18 Stunden wöchent- liches Training („metabolic equivalent test“) führten bei nichtmetasta- siertem kolorektalem Karzinom zu einer hochsignifikanten Verbesse- rung der Überlebensrate.
Auch wenn es schwer fallen mag, Tumorpatienten, die nie Sport getrieben haben, nach einer belastenden Krebsoperation für körper- liche Aktivitäten zu gewinnen, so scheint zumindest beim kolorekta- len Karzinom ohne Metastasen gültig zu sein, dass Sportler länger
leben. w
Meyerhardt JA et al.: Physical activity and survival after colorectal cancer diagnosis. J Clin Oncol 2006; 224; 3527–34. E-Mail: jmeyerhardt@partners.org
