Deutsches ÄrzteblattJg. 105Heft 2413. Juni 2008 A1323
M E D I Z I N R E P O R T
mente nach einer Lichtexposition.
Eine Störung des Gens führt zu ei- nem Defizit von 11-cis-Retinal, oh- ne welches das Rhodopsin in den Stäbchen der Netzhaut nicht funk- tionieren kann. Beim RPE65-De- fekt kommt es, wie bei den meisten übrigen Gendefekten der LCA, zu einem allmählichen Untergang der stäbchenvermittelten Sehfunktion.
Retinales Pigmentepithel Es gibt indes ein paar Faktoren, die für das Konzept einer Gentherapie bei kongenitaler Leber-Amaurose optimistisch stimmen. Während der Kindheit besteht oft noch eine halbwegs akzeptable visuelle Funk- tion; es ist noch nicht zur völligen Apoptose der Sinneszellen gekom- men, wie sie in der Spätphase der Krankheit vorliegt. Zudem lässt die dank der Blut-Retina-Schranke im- munprivilegierte Situation des Au- geninneren die Gefahr einer stär- keren körpereigenen Abwehrreak- tion gegen eine Gentherapie mit viralem Material als Vektor ver- gleichsweise gering erscheinen. Im Tiermodell (Hunde mit RPE65-De- fekt) wurden nach einer Genthera- pie Verbesserungen der Sehfunktion nachgewiesen.
Als Zielgewebe ist das retinale Pigmentepithel (RPE) für die Gentherapie scheinbar ideal: RPE- Zellen sind Phagozyten, sie neigen zu einer recht effektiven Transdukti- on von in den Subretinalraum inji- zierten viralen Partikeln. Solche Partikel wurden von den britischen, mit zwei Instituten in den USA ko- operierenden Wissenschaftlern als Träger der humanen RPE65-Se- quenz benutzt. Als Vektor des spezi- fischen Genoms dienten attenuierte Adenoviren, sogenannte rekom- binante adenoassoziierte Virusvek- toren. Dieser Vektor wurde in ge- pufferte Kochsalzlösung mit einem Titer von 1 × 1 011 Vektorenpartikeln pro Milliliter eingegeben.
Die Applikation an den Ort der erhofften Wirkung erfolgte im Rah- men einer Vitrektomie mit drei Zu- gängen. Bei jedem der drei jungen Patienten (17 bis 21 Jahre alt) wurde bis zu einem Milliliter dieser Lö- sung in den Subretinalraum des Au- ges mit der schlechteren Funktion
eingegeben. Postoperativ wurde zur Vermeidung einer Entzündungsre- aktion fünf Wochen lang oral Pred- nisolon gegeben.
Der primäre Endpunkt, die Si- cherheit der Anwendung, erwies sich als unproblematisch. Ophthalmosko- pisch wurde eine leichte introkulä- re Entzündungsreaktion beobachtet, wie sie nach Vitrektomien nicht sel- ten ist. Eine Ausstreuung des Vektors fand nicht statt, wie die Untersu- chung verschiedener Körperflüssig- keiten (Tränen, Speichel, Serum und Sperma) mittels einer Polymerase- Kettenreaktion belegte. Bei zwei Pa- tienten wurde ein leichter Anstieg nicht spezifischer T-Zell-Aktivität festgestellt, der auf einen Rebound- Effekt nach Absetzen der Steroid- gabe zurückgeführt wurde.
Bei der Funktionsprüfung kam es zu den eingangs erwähnten, sehr de- zenten Veränderungen bei einem Patienten, der von den britischen Medien als Stephen Howarth identi- fiziert wurde. Ein Fernsehbericht der BBC beschrieb, dass Howarth ohne Hilfe von der örtlichen U-Bahn-Station nach Hause gehen konnte – was wahrscheinlich eine
leichte Übertreibung war, bei wel- cher der erkennbar enthusiastische Patient kooperierte. Da sein nicht behandeltes Auge mit knapp 0,3 ei- nen wesentlich besseren Visus hatte als die Augen der beiden anderen Patienten, war seine Mobilität bei guter Beleuchtung ohnehin nicht gravierend eingeschränkt.
Einen Visusanstieg gab es bei ihm auf dem behandelten Auge ebenso wenig wie bei den beiden anderen Jugendlichen. Doch die dunkeladap- tierte Perimetrie zeigte bei ihm eine deutliche Verbesserung. Das Glei- che galt auch für die „visuelle Mobi- lität“, die von den Autoren mit einer simulierten Straßenszene getestet wurde. Hierbei wurde die Zeit ge- messen, die die Patienten zum Pas- sieren der Szene benötigten.
Bei Howarth (Patient drei) war diese Verbesserung gegenüber dem präoperativen Test so deutlich – von 77 Sekunden Dauer der Übung auf 14 Sekunden, die Fehler beim Durchlaufen der Teststrecke gingen von acht auf null zurück –, dass die Wissenschaftler dies nicht allein auf einen Lerneffekt zurückführten. I Dr. med. Ronald D. Gerste
Früherkennungsuntersuchungen von Sehstörungen bei Kindern unter sechs Jahren hat das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswe- sen (IQWiG) jetzt eine Absage erteilt.
Derzeit sei unklar, ob die Häufigkeit oder der Schweregrad von Seh- schwächen in der Bevölkerung abneh- me, wenn man alle Kinder dieser Altersklasse einer speziellen Augen- untersuchung unterziehe, heißt es in dem am 2. Juni veröffentlichten Ab- schlussbericht. Zum einen ließen die wenigen bislang verfügbaren Studien keine belastbaren Aussagen zum Nut- zen zu, zum anderen werde ein mög- licher Schaden kaum untersucht.
Nach Einschätzung des IQWiG kön- nen die vorhandenen Tests nicht aus- reichend zuverlässig diejenigen Kinder erkennen, die trotz einer tatsächlich vorliegenden Sehstörung gar nicht
behandlungsbedürftig sind. Diese Un- schärfe der Tests und die möglicher- weise daraus folgenden „Übertherapi- en“ erscheinen umso problematischer, je jünger die Kinder bei der Untersu- chung sind. Das IQWiG empfiehlt, wei- tere Studien durchzuführen.
Die augenärztlichen Verbände ap- pellieren an den Gemeinsamen Bun- desausschuss (G-BA), diesen Bericht zurückzuweisen und für seine weite- ren Beratungen nicht zu verwenden.
„Es besteht die Gefahr, dass aufgrund dieses Berichts behandlungsbedürfti- ge Kinder zu spät oder überhaupt nicht behandelt werden und deswe- gen nie die volle Sehkraft erreichen werden“, so Prof. Dr. med. Bernd Ber- tram, erster Vorsitzender des Berufs- verbands der Augenärzte Deutsch- lands. „Der Bericht des IQWiG zum Sehscreening ist ein Skandal.“ zyl
SEHSCREENING IM VORSCHULALTER
