M E D I Z I N
Kontrovers wird die Frage disku- tiert, ob vor Erstverschreibung der Pille die Faktor-V-Leiden-Mutation untersucht werden soll oder nicht. Die Autorin hält eine Untersuchung für indiziert, wenn eine positive Eigen- und Familienanamnese erhoben wer- den konnte. Sie führt aus: „Untersu- chungen haben zwar gezeigt, daß eine positive Familienanamnese einen ge- ringen prädiktiven Wert für das Vor- liegen der Mutation besitzt (. . .), aber auch der Ausschluß der Mutation kann gegebenenfalls hilfreich für die Abschätzung des Thromboserisikos bei Einnahme eines Ovulationshem- mers sein.“
Berichtet eine Patientin von ei- nem thromboembolischen Ereignis in ihrer Vorgeschichte, so ist es heute ei- ne Selbstverständlichkeit geworden, Blut der Patientin auf eine APC-Resi- stenz beziehungsweise Faktor-V-Lei- den-Mutation hin zu testen. In diesem Fall ist die weitere Einnahme oraler Kontrazeptiva ohnehin nicht anzura- ten. Entschließt sich der Arzt zu ei- nem Screening bei asymptomatischen Patientinnen, so wird von vielen Au- toren empfohlen, nur bei positiver Fa- milienanamnese die Faktor-V-Lei- den-Mutation nachzuweisen. Die Au- torin teilt diese Meinung zwar, fügt aber gleichzeitig hinzu, daß eine posi- tive Familienanamnese nur einen ge- ringen positiven Vorhersagewert hat (1, 2). Diesem Vorschlag zufolge wür- de der Arzt billigend in Kauf nehmen, daß Mutationsträgerinnen übersehen werden würden. Nur 20 Prozent der Mutationsträgerinnen würden er- kannt. Ein Screening bliebe ineffektiv.
Profitieren würden alleine die Frauen, die bei positiver Familienanamnese in der Tat die Mutation aufweisen und über ihr Risiko aufgeklärt werden würden. Beruhigt wären die Frauen, bei denen sich trotz positiver Famili- enanamnese diese Mutation nicht fin- den ließ.
Ist es das Ziel des Arztes, Mutati- onsträgerinnen ausfindig zu machen, muß also eine andere Strategie ge- wählt werden. Die Familienanamnese verliert dabei nicht ihren Wert. Eine positive Familienanamnese kann ein wichtiger Hinweis auf ein hereditäres Risiko sein, das wir vielleicht noch gar nicht kennen. In diesem Sinne trägt eine positive Familienanamnese ohne Nachweis der Mutation gar nicht so sehr zur Beruhigung der Patientin bei, wie es zunächst den Anschein hat.
Man sollte sich allerdings bewußt sein, daß der Wert einer Familienanamnese steht und fällt mit den Kenntnissen und der Wahrnehmung der Patientin, schließlich dem sozialen Gefüge in ihrem Umkreis.
Da die Familienanamnese kaum geeignet ist, Mutationsträgerinnen identifizieren zu helfen, schlugen wir eine Strategie vor, die ganz entschei- dend auf der Beratungsbereitschaft des Arztes und der Compliance der Patientin beruht (2, 3). Kommen für die Patientin alternative Methoden der Kontrazeption in Betracht, könnte sich die Patientin für den Fall, daß die Mutation nachgewiesen wurde, gegen
eine orale Kontrazeption entscheiden.
Die Frage nach einem Screening muß nicht zwangsläufig auf die Frage „Pille ja oder nein“ hinauslaufen. Will man nämlich auf eine orale Kontrazeption keinesfalls verzichten, kann ein Scree- ning sinnvoll sein, wenn die Patientin eine hohe Bereitschaft signalisiert, in Risikosituationen selbst (etwa durch Anlegen von Kompressionsstrümpfen oder Applikation von niedermoleku- larem Heparin) einer Thrombose vor- zubeugen. Vom Thromboserisiko der
„Pille“ abgesehen, würden nämlich Mutationsträgerinnen unter oraler Kontrazeption bei Bettlägerigkeit, langen Bus- und Flugreisen oder Ope-
rationen ein bereits 40fach erhöhtes Risiko eingehen.
Literatur
1. Schramm W, Dick A, Spannagl M, Szucs T, Mörlein HM, Schröder E, Heinemann L:
Bavarian study on clinical relevance of thromboembolic risk factors in women tak- ing oral contraceptives – preliminary results.
Ann Hematol 1997; 74 Suppl II: A 108.
2. Schambeck CM, Schwender S, Haubitz I, Geisen UE, Grossmann RE, Keller F:
Selective screening for the factor V Leiden mutation: is it advisable prior to the pre- scription of oral contraceptives? Thromb Haemost 1997; 78: 1480–1483.
3. Schambeck CM, Keller F: Ist ein Screening der Faktor V Leiden-Mutation zur Primär- prophylaxe einer Thromboembolie sinn- voll? J Lab Med 1998; 22: 134–140.
Dr. med. Christian M. Schambeck Zentrallabor und Gerinnungs- ambulanz der Medizinischen Universitätsklinik
Josef-Schneider-Straße 2 97080 Würzburg
Frau Witt stellt die Bedeutung der Pathophysiologie und Diagnostik die- ses thrombophilen Parameters aus Sicht des Labormediziners umfassend dar. Aus klinischer Sicht sind die Emp- fehlungen zur Prophylaxe bei Pati- enten mit Faktor-V-Leiden-Mutation (ohne Vorhandensein eines zusätzli- chen thrombophilen Risikos), die in der Tabelle aufgeführt worden sind, al- lerdings zu schematisch. Wir stimmen zu, daß keine orale Antikoagulation er- forderlich ist, wenn bei Merkmals- trägern bislang kein thromboemboli- sches Ereignis vorgelegen hat. Bei ei- ner erstmaligen isolierten Beinvenen- thrombose allerdings hängt die Sekun- därprävention von Lokalisation, Aus- dehnung und individuellem Blutungsri- siko ab. So ist beispielsweise bei der Unterschenkelvenenthrombose auch bei Vorliegen einer heterozygoten Fak- tor-V-Leiden-Mutation die orale Anti- koagulation von einem halben Jahr sicher ausreichend, bei einer Becken- venenthrombose beziehungsweise bei DISKUSSION
APC-Resistenz (Faktor-V-Mutation)
Klinische Bedeutung, Pathophysiologie und Diagnostik
Screening nur bei positiver Familienanamnese?
Empfehlungen zu schematisch
Zu dem Beitrag von Prof. Dr. med. Irene Witt in Heft 38/1998
Thrombosen mit begleitender Lungen- embolie in aller Regel ein Jahr. Hin- sichtlich der Dauerantikoagulation, auch bei homozygoten Merkmalsträ- gern, ist zu sagen, daß selbst bei Rezi- divthrombosen, wenn sie in großen Zeitabständen im Laufe eines Lebens auftreten, eine Dauerantikoagulation nicht generell „lebenslang“ empfohlen werden kann, da Nutzen und Risiken einer Antikoagulantientherapie in re- gelmäßigen Abständen überprüft und neu abgewogen werden müssen (1).
Literatur
Bauersachs RM, Lindhoff-Last E, Wolff U, Ehrly AM: Aktuelles Management der tiefen Beinvenenthrombose. Med Welt 1998; 49:
1094–1214.
Dr. med. R. M. Bauersachs Prof. Dr. med. A. M. Ehrly Schwerpunkt Angiologie Medizinische Klinik I
Universitätsklinikum Frankfurt/Main Theodor-Stern-Kai 7
60590 Frankfurt/Main
Zu Schambeck
Der Leserbrief von Dr. med.
Christian Schambeck läßt einen sachlich korrekten Bezug zu meinen Ausführungen über das „Thrombo- serisiko bei Einnahme von oralen Kontrazeptiva“ vermissen. Schon die als Frage formulierte Überschrift des Leserbriefs „Screening nur bei positiver Familienanamnese?“ ist ir- reführend.
Von mir wurde in meinem Bei- trag eindeutig eine „thromboemboli- sche Eigen- oder Familienanamne- se“ als Indikation für die Bestim- mung der APC-Resistenz bezie- hungsweise Mutationsanalyse ange- geben. Korrekterweise habe ich auch ausgeführt, daß eine positive Familienanamnese einen geringen prädiktiven Wert für das Vorliegen einer Faktor-V-Mutation hat. Diese Aussage basiert auf den Untersu- chungen von Spannagl et al. und Schambeck et al., die in meiner Übersicht entsprechend zitiert sind.
Ein allgemeines Screening auf das Vorliegen der Faktor-V-Mutati-
on vor Erstverschreibung der Pille wird derzeit nicht mehr befürwortet.
Die Fakten, die zur Abwendung von der Propagierung eines allgemeinen Screenings führten, sind ausführlich in den von mir zitierten Arbeiten (1, 2, 3) dargelegt.
Welche Strategie Herr Scham- beck abweichend dazu empfiehlt, geht aus seinen Ausführungen nicht klar hervor. Wenn er ein allgemeines Screening empfiehlt, sollte das auch eindeutig ausgesprochen und be- gründet werden.
Die Aussage, daß seine Strate- gie auf der „Beratungsbereitschaft des Arztes“ basiert, klingt befrem- dend. Die Bereitschaft, Patienten in- dividuell zu beraten, ist die selbst- verständliche Grundlage jeder ärztli- chen Tätigkeit.
Das von mir dargestellte Vorge- hen bei Erstverschreibung der „Pil- le“ entspricht der derzeitigen Auf- fassung hämostaseologisch kompe- tenter Kliniker.
Vor diesem Hintergrund wird je- der verschreibende Arzt für seine Patienten individuell entscheiden, wann eine Bestimmung der APC-Re- sistenz beziehungsweise die Mutati- onsanalyse indiziert ist. Nicht kor- rekt ist auch die Angabe von Herrn Schambeck, daß Trägerinnen der Mutation in heterozygoter Form bei
Anwendung der „Pille“ ein 40fach erhöhtes Thromboserisiko bei länge- rer Immobilisation (Bettlägerigkeit, lange Bus- und Flugreisen, Operatio- nen) haben. Die retrospektive Studie von Vandenbroucke an 155 jungen Frauen hatte ein etwa 35faches Risi- ko ergeben (4). Die später von Span- nagl et al. (5, 6) durchgeführte, eben- falls retrospektive Studie an 821 jun- gen Frauen (BATERS) hatte „nur“
ein etwa zehnfach erhöhtes Risiko ergeben.
Zu Bauersachs
Die in der Tabelle aufgeführten Empfehlungen geben einen Rahmen zur Prophylaxe bei Patientinnen mit Faktor-V-Mutation und resultieren aus dem derzeit üblichen Vorgehen.
Die Angaben bis ein Jahr und fünf Jahre geben dem behandelnden Arzt genügend Spielraum, die Antikoagu- lation entsprechend der Risikositua- tion der Patientin vorzunehmen. Ein auf Evidenz basierendes Vorgehen existiert bisher nicht, da entspre- chende Studien fehlen.
Literatur
1. Bauersachs R, Kuhl H, Lindhoff-Last E, Ehrly AM: Thromboserisiko bei oralen Kontrazeptiva: Stellenwert eines Thrombo- philie-Screening. VASA 1996; 25 (3):
209–220.
2. Rosendaal FR: Oral contraceptives and screening for factor V Leiden. Thromb Haemost 1996; 75: 524–525.
3. Vandenbroucke JP, Van der Mer FJM, Ro- sendaal FR: Factor V Leiden: should we screen oral contraceptive users and preg- nant women? Brit Med J 1996; 313:
1127–1130.
4. Vandenbroucke JP, Koster T, Briet E, Reits- ma PH, Bertina RM, Rosendaal FRT: In- creased risk of venous thrombosis in oral contraceptive users who are carriers of fac- tor V Leiden mutation. Lancet 1994; 344:
1453–1457.
5. Schramm W, Dick A, Spannagl M, Szucs T, Mörlein HM, Schröder E, Heinemann L:
Bavarian study on clinical relevance of thromboembolic risk factors in women tak- ing oral contraceptives – premilinary re- sults. Ann Hematol 1997; 74 Suppl II: Ab- stract 108.
6. Spannagl M, Dick A, Heinemann LAJ, Assmann A, Schramm W: Significance of genetic thromboembolic risk factors in the general female population: Results of the Bavarian ThromboEmbolic Risk Study (BATERS). Ann Hematol 1998; 76 Suppl I;
A 16, V 39.
Prof. Dr. med. Irene Witt
Gemeinschaftspraxis Labormedizin Bismarckallee 10
79098 Freiburg
M E D I Z I N DISKUSSION
Schlußwort
Diskussionsbeiträge
Zuschriften zu Beiträgen im medizi- nisch-wissenschaftlichen Teil – aus- genommen Editorials, Kongreßbe- richte und Zeitschriftenreferate – können grundsätzlich in der Rubrik
„Diskussion“ zusammen mit einem dem Autor zustehenden Schlußwort veröffentlicht werden, wenn sie in- nerhalb vier Wochen nach Erschei- nen der betreffenden Publikation bei der Medizinisch-Wissenschaftlichen Redaktion eingehen und bei einem Umfang von höchstens zwei Schreib- maschinenseiten (30 Zeilen mit je 60 Anschlägen) wissenschaftlich be- gründete Ergänzungen oder Entgeg- nungen enthalten. Für Leserbriefe zu anderen Beiträgen gelten keine be- sonderen Regelungen (siehe regel- mäßige Hinweise). DÄ/MWR
M E D I Z I N
Zunächst sei darauf aufmerksam gemacht, daß seit Juli 1998 neben Omeprazol auch Lansoprazol und Pantoprazol für die Langzeitbehand- lung der Refluxösophagitis und des Ulcus duodeni zugelassen sind. Lan- soprazol wird hierfür in Dosierungen von 15 mg beziehungsweise 30 mg täg- lich, Pantoprazol in einer von 20 mg täglich angeboten. Eine Fußnote, die auf diesen Sachverhalt hinweist, wäre schon ausreichend gewesen.
Unerwähnt bleibt, daß der Ein- satz von Lansoprazol 15 mg täglich und Pantoprazol 20 mg täglich ge- genüber der Langzeitdosis von 20 mg Omeprazol täglich eine Kostener- sparnis von über 30 Prozent bedeutet.
Pantoprazol (und wohl auch Lan- soprazol) haben gegenüber Omepra- zol den klinisch nicht unwichtigen Vorteil, praktisch frei von Interaktio- nen auf hepatischer Ebene zu sein.
Dies bedeutet für Refluxpatienten, die häufig älter und polymorbid sind, eine erhöhte Arzneimittelsicherheit.
Daß dieser Unterschied auch für das BfArM von Wichtigkeit ist, geht aus dem Warnhinweis hervor, daß bei- spielsweise bei Omeprazol-haltigen Tripel-Therapieschemata keine ande- ren Arzneimittel eingenommen wer- den sollen, die über das Zytochrom P450 verstoffwechselt werden. Eine solche Warnung fehlt beispielsweise für Pantoprazol in der Roten Liste.
Mittlerweile dürfte es den mei- sten Ärzten bekannt sein, daß sich die beiden neueren Pumpenhemmer von Omeprazol durch einen rascheren Wirkeintritt unterscheiden. Während letzteres deutlich Anlaufschwierig- keiten (bis zu einer Woche) hat, was nicht zuletzt auf die geringe initiale Bioverfügbarkeit von nur 35 Prozent zurückzuführen ist, sind Lansoprazol und Pantoprazol sofort wirksam. Für Lansoprazol existieren beispielsweise im Schrifttum Erfahrungen an über
2 000 Refluxpatienten, in denen die gegenüber Omeprazol raschere Lin- derung der Schmerzsymptomatik ge- rade in den ersten Behandlungstagen und -wochen zweifelsfrei gezeigt wer- den konnte (1, 2). Warum dieser Punkt in den Beiträgen von Herrn Rösch, aber auch von anderen Her- ren, nie Erwähnung findet, bleibt uns ein „offenes“ Geheimnis. Im interna- tionalen Schrifttum wird jedenfalls hierauf immer wieder hingewiesen.
Wunderliches aus deutscher Pro- vinz berichtet Herr Jaspersen: In einer Studie bei Patienten mit Refluxöso-
phagitis und gleichzeitig bestehender Striktur wurden 40 mg Omeprazol täglich, 60 mg Lansoprazol täglich und 80 mg Pantoprazol täglich hinsichtlich ihrer rezidivverhütenden Wirkung di- rekt miteinander verglichen. Es sei vorausgeschickt, daß alle getesteten Dosen der Protonenpumpenhemmer (PPH) die menschliche Säuresekreti- on gleich stark um zirka 80 bis 95 Pro- zent hemmen. Die Ergebnisse bedeu- ten insofern eine Weltneuheit, als 40 mg Omeprazol täglich hierbei am be- sten abschnitten. Eine Erklärung wird nicht gegeben, möglicherweise sind jedoch magische Kräfte von Omepra- zol im Spiel.
Namhafte Pharmakologen und Gastroenterologen aus aller Welt wei- sen immer wieder auf die wegen der starken interindividuellen Variabilität der Hemmwirkung nicht vorherseh- bare Säurereduktion durch 10 mg Omeprazol täglich hin. Dies ist den Kundigen bereits seit den frühen 80er Jahren bekannt (3). In allen direkten Vergleichsstudien erwiesen sich täglich 10 mg Omeprazol der täglich 20-mg- Dosierung als unterlegen, aber auch dem kostengleichen 15 mg Lansopra-
zol täglich. Es wäre im Zeitalter der knappen Budgets eine Pflicht der Au- toren gewesen, auf diesen Kosten- aspekt aufmerksam zu machen. Eine vergleichbare Situation liegt auch für die Akutbehandlung vor, wenn man äquieffektive Dosen der Protonen- pumpenhemmer, das heißt 40 mg OME = 30 mg LANSO = 40 mg PAN- TO miteinander vergleicht. Summa summarum eine in zahlreichen As- pekten ärgerliche und überflüssige Publikation, die dem Standard ande- rer Übersichtsartikel im Deutschen Ärzteblatt nicht entspricht.
Literatur
1. Castell O, Richter IE, Robinson M et al.:
Efficacy and safety of Lansoprazole in the treatment of erosive refluxesophagitis. Am J Gastroenterol 1996; 91 (9): 1749–1757.
2. Mee AS, Rowley IL et al.: Rapid symptom relieve in refluxesophagitis: a comparison of Lansoprazole and Omeprazole. Aliment Pharmacol Ther 1996; 10: 757–763.
3. Sharma BK, Walt RP, Pounder RF et al.:
Optimal dose of Omeprazole for maximal 24 hour-decrease of intragastric acidity.
Gut 25, 1984: 957–964.
Prof. Dr. med. Peter Müller Krankenhaus Salem Zeppelinstraße 11–33 69121 Heidelberg
Prof. Dr. med. Bernd Simon Kreiskrankenhaus Schwetzingen Bodelschwinghstraße 10
68723 Schwetzingen
Wir wollen es dem Leser überlas- sen, ob er Schwetzingen oder Fulda und Heidelberg oder Frankfurt als Provinz einstuft. Es ist sicher gerecht- fertigt, eine eigene Arbeit zu zitie- ren, die nach peer review in einer angesehenen englischsprachigen Zeit- schrift publiziert wird, auch wenn die Leserbriefschreiber in ihrer kurpfälzi- schen Hybris das Ergebnis nicht ak- zeptieren können oder wollen. (Die Überlegenheit von Omeprazol ge- DISKUSSION
Konservative Behandlung der
gastroösophagealen Refluxkrankheit
Unkritische Bevorzugung von Omeprazol
Zu dem Beitrag von
Priv.-Doz. Dr. med. Daniel Jaspersen, Prof. Dr. med. Wolfgang Rösch in Heft 40/1998
Schlußwort
M E D I Z I N
genüber Lansoprazol und Pantopra- zol bezog sich dabei ausdrücklich nur auf das Subkollektiv der Patienten mit peptischer Ösophagusstenose).
Medizinische Publikationen im Deutschen Ärzteblatt haben eine re- lativ lange Vorlaufstrecke: so wurde der Beitrag im November 1997 ge- schrieben und erschien im September 1998. Auf den Korrekturfahnen wur- de ein Satz eingefügt, daß zwi- schenzeitlich auch Lansoprazol und Pantoprazol für die Langzeitbehand- lung der Refluxkrankheit zugelassen sind. Dieser Satz mußte wieder gestri- chen werden, da zu diesem Zeitpunkt die Zulassung noch nicht erfolgt war und wir die Leser nicht verwirren wollten. Aus Gründen des Marketings wurde diese Zulassung erstmals auf dem Kongreß der Deutschen Gesell- schaft für Verdauungs- und Stoff- wechselkrankheiten im September 1998 in Kiel präsentiert, wenige Tage vor dem Erscheinen unseres Beitrags.
Wir haben uns um Ausgewogen- heit bei der Darstellung bemüht, auch wenn einer Medline-Analyse der ver- gangenen beiden Jahre zufolge 90 Prozent der wissenschaftlichen Publi- kationen über den Einsatz von Proto- nenpumpenblockern (PPI) bei der Refluxkrankheit der Speiseröhre sich mit Omeprazol befaßt haben. So wur- de bei der Grafik 1 nach Chiba das im
Original aufgeführte Omeprazol durch den Begriff Protonenpumpen- hemmer ersetzt, da in der Tat im klini- schen Einsatz unter Berücksichtigung äquipotenter Dosen bis auf oben er- wähnte Ausnahme kein Unterschied zwischen Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol und Rabeprazol, das die- ser Tage auf den Markt kommen wird, zu finden ist.
Was die Äquipotenz von Proto- nenpumpenblockern anbelangt, müs- sen die Leserbriefschreiber über Kenntnisse verfügen, die der Weltge- sundheitsorganisation (WHO) offen- sichtlich nicht zur Verfügung stehen.
Diese hat nämlich im Herbst 1997 in Oslo (WHO Collaborating Center for Drug Statistics Methodology) publi- ziert, daß 20 mg Omeprazol 30 mg Lansoprazol und 40 mg Pantoprazol entsprechen und daß es sich hierbei um äquipotente Standarddosierungen handelt.
Bezüglich des rascheren Wirk- eintritts von Lansoprazol und Panto- prazol muß betont werden, daß seit Dezember eine neue Galenik von Omeprazol zur Verfügung steht, näm- lich ein multiple unit pellet system (MUPS) in Tablettenform, wodurch ein wesentlich rascherer Wirkungsein- tritt gewährleistet ist als bei den üblichen PPI. Was schließlich die Arzneimittelinteraktionen von Proto-
nenpumpenblockern anbelangt, so sei ein unlängst erschienener Artikel des Pharmakologen Zaigler (Internist, 1998: 39: 978–986) zitiert: „Pantopra- zol hat das geringste Potential für In- teraktionen auf der Ebene der Cyto- chrom-P-450-Isoenzyme, was bei Ko- medikationen mit Diazepam, Pheny- toin, Carbamazepim oder Warfarin im Einzelfall von therapeutischer Bedeu- tung sein kann. Hieraus jedoch bei Standarddosierungen eine klinische Relevanz zur generellen Gabe von Pantoprazol oder auch Lansoprazol abzuleiten, erscheint zum gegenwärti- gen Zeitpunkt nicht gerechtfertigt, da das Ausmaß der beschriebenen Inter- aktionen auch für Omeprazol im Ver- gleich zu bekannten Interaktionen bei anderen Enzymhemmstoffen und -in- duktoren nur gering ist.“
Fazit: Quamvis sint sub aqua, sub aqua maledicere tentant; die Karawa- ne zieht weiter.
Priv.-Doz. Dr. med. Daniel Jaspersen II. Medizinische Klinik
Städtisches Klinikum 36013 Fulda
Prof. Dr. med. Wolfgang Rösch Medizinische Klinik
Krankenhaus Nordwest Steinbacher Hohl 2–26 60488 Frankfurt am Main DISKUSSION/FÜR SIE REFERIERT
Die genitalen Chlamydia-tra- chomatis-Typen sind heute die Hauptursache der infektionsbeding- ten Sterilität, der Eileiterschwanger- schaft und chronischer Unterbauch- beschwerden. Außerdem führen sie nach Jahren zu arthritischen Be- schwerden, die in diesem Stadium nur noch schwer zu beseitigen sind.
Die besondere Problematik der Chlamydien liegt neben der geringen klinischen Symptomatik und dem chronischen Verlauf in dem schwieri- gen Erregernachweis, da nur wenige Erreger ausgeschieden werden und die Erregermenge wechseln kann.
Die Hauptausscheidungsorte der Chlamydien im Genitalbereich sind bei der Frau die Zervix und die Ure- thra. Nur mit den DNA-Amplifikati-
onsmethoden können Chlamydien im Urin beim Mann, aber auch bei der Frau zuverlässig nachgewiesen werden. Die bislang notwendigen schmerzhaften Urethralabstriche sind daher überholt. Die Chlamydiensero- logie ist nur eine ergänzende Metho- de, da sie lediglich aussagt, daß sich der Organismus mit Chlamydien aus- einandergesetzt hat.
Die größte Studie zur Chlamy- dienprävalenz in Deutschland wurde 1995 und 1996 bei 4 381 asymptoma- tischen Männern und Frauen in einer Urinprobe mittels Ligase-Kettenre- aktion (LCR) von uns durchgeführt.
4,8 Prozent der Frauen und 5,2 Pro- zent der Männer zwischen 15 und 29 Jahren waren positiv. Die streng altersabhängige Chlamydienhäufig-
keit entspricht den Erfahrungen an- derer Untersucher in vergleichbaren Ländern. Hochgerechnet auf Deutschland muß mit etwa 1 Million asymptomatischen Chlamydienaus- scheidern gerechnet werden. Die Zahl der Infizierten liegt höher. Das bedeutet, daß nur durch großzügiges Screening der sexuell aktiven jungen Frauen und Männer diese Infektio- nen rechtzeitig erkannt und behan- delt werden können, um kosten- trächtige Spätschäden zu vermeiden.
Da Chlamydien auch als die häu- figste bei der Geburt übertragene In- fektion des Neugeborenen gilt, wur- de im April 1995 das Pflichtscreening bei Schwangeren eingeführt. Das Screening erst in der Schwanger- schaft kommt jedoch fünf bis zehn
Gesundheitsvorsorge durch Chlamydien-Screening
M E D I Z I N
Jahre zu spät, um die Prävalenz der Chlamydieninfektion signifikant zu senken und damit auch die Spätfol- gen, da das Durchschnittsalter der Schwangeren in Deutschland über 25 Jahren liegt. Außerdem sind die für das Screening allein zuverlässigen DNA-Amplifikationstests hierfür bis heute nicht zugelassen. Eine Kosten- Nutzen-Analyse des Chlamydien- Screenings mit Genamplifikations- tests im Vergleich zu anderen Verfah- ren wurde mittels einer Evaluation durchgeführt, und die damit verbun- denen direkten Kosten und Nutzen wurden berechnet. Dabei wurde von den für die Bundesrepublik Deutsch- land geltenden Daten und gesund- heitspolitischen Rahmenbedingun- gen ausgegangen.
Mit Hilfe eines Entscheidungs- baumes, der eine schematische Übersicht über die möglichen Ver- läufe einer Chlamydia-trachomatis- Infektion gibt, können die Wahr- scheinlichkeiten des Übergangs von einem Stadium der Infektion zum nächsten, das Auftreten von Folge- erkrankungen und Komplikationen wie auch die möglichen Diagnostik- und Therapieformen dargestellt werden. Infektionen und ihre Kom- plikationen werden mit einem be- stimmten Kostenaufwand behandelt, und aus der Anzahl aller Komplika- tionen und den jeweiligen Therapie- kosten ergeben sich die Gesamtbela- stungen der Chlamydia-trachomatis- Infektion in einer Population für die Kostenträger. Die Wahrscheinlich- keiten beruhen auf publizierten Stu- dien und Expertenschätzungen.
In einem Rechenmodell kann die Ausbreitung der Chlamydia-tra- chomatis-Infektion bei definierten Bevölkerungsgruppen bei Einsatz verschiedener Diagnostikmethoden simuliert werden, wobei bestimmte Annahmen über Sexualverhalten (zum Beispiel die Häufigkeit des Partnerwechsels), Epidemiologie (zum Beispiel das Vorhandensein von Hoch- und Niedrigrisikogrup- pen) und über die Biologie der Krankheit (zum Beispiel die Wahr- scheinlichkeit, durch einen infizier- ten Sexualpartner infiziert zu wer- den) getroffen wurden.
Die Kosten-Nutzen-Analyse er- brachte folgendes Ergebnis:
FÜR SIE REFERIERT
« Ein Screening schwangerer Frauen mit der bislang verwendeten Diagnostik führt nicht zu einer deut- lichen Reduktion der Chlamydienin- zidenz.
¬Die Nutzung von Genamplifi- kationsverfahren hingegen führt ne- ben den positiven medizinischen Auswirkungen auch zu erheblichen Kosteneinsparungen. Es würden et- wa 696 200 Folgeerkrankungen ver- hindert und über einen Zeitraum von fünf Jahren 383 Millionen DM eingespart werden, ohne die indirek- ten Kosten (zum Beispiel durch Ar- beitsausfall).
Bei einer umfassenden Scree- ning-Strategie, die auch Frauen mit erhöhtem Risiko aus der Altersgrup- pe zwischen 16 und 30 Jahren und deren Partner erfaßt, kann durchaus mit der Status-quo-Diagnostik die Prävalenz signifikant gesenkt wer- den.
® Bei Verwendung hochsensi- bler Genamplifikations-Verfahren
hingegen hat auch eine begrenzte Reihenuntersuchung (während der Schwangerschaft) deutliche Auswir- kungen auf das Auftreten von Chlamydien. Um die Prävalenz von Chlamydien weiter zu reduzieren, müssen Screening-Strategien mittels Genamplifikations-Verfahren alle 16 bis 30 Jahre alten Frauen auch die Partner der infizierten Frauen mit einbeziehen. Dieses Einbeziehen sollte wenigstens 50 Prozent der Partner erfassen. Über einen Zeit- raum von fünf Jahren könnte eine Senkung der Prävalenz unter ein Prozent sowie eine Kostenein- sparung von 537 Millionen DM er-
reicht werden. pet
Petersen E, Obermann K, Schulenburg J Graf von der: Gesundheitsvorsorge durch Chlamydienscreening. Geburtsh u Frauenheilk 1998; 58: 408–414.
Prof. Dr. med. E Petersen, Sektion Infektiologie in der Gynäkologie und Frauenheilkunde, Universitätsfrauen- klinik, Hugstetterstraße 55, 79106 Frei- burg.
Eine prospektive kontrollierte Interventionsstudie aus Australien und Neuseeland untersuchte den Ef- fekt einer medikamentösen Chole- sterin-Synthese-Hemmung mit Pra- vasin bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung (KHK) unabhängig vom Serum-Cholesterin. Die Studie wurde 1989 initiiert, und die Patien- ten wurden im Durchschnitt 6,1 Jah- re lang beobachtet.
Bei 9 014 Patienten mit Myo- kardinfarkt oder instabiler Angina pectoris wurde neben der üblichen Medikation bei koronarer Herzer- krankung und cholesterinarmer Diät täglich 40 mg Pravastatin oder Plaze- bo verabreicht. Zu Therapiebeginn wiesen die Patienten Serum-Chole- sterinspiegel von 155 bis 271 mg/dl auf.
In der Plazebogruppe war in der sechsjährigen Nachbeobachtungs- phase eine KHK-Mortalität von 8,3 Prozent zu verzeichnen, in der Inter- ventionsgruppe betrug diese 6,4 Pro- zent (relative Risikoreduktion 24 Pro- zent). Bezogen auf die Myokard-
infarktrate ergab sich sogar eine Ri- sikoreduktion von 29 Prozent, beim Schlaganfall von 19 Prozent und bei der Notwendigkeit einer Bypass- Chirurgie von 20 Prozent. Diese Effek- te waren unabhängig vom Ausgangs- wert des Cholesterins zu beobachten.
Nach Ansicht der Autoren läßt sich in der Sekundärprophylaxe bei Patienten mit koronarer Herzer- krankung durch Pravastatin eindeu- tig eine Senkung der KHK-Morta- lität, der Gesamtmortalität sowie der KHK-Morbidität nachweisen. Der Einsatz dieser Substanz erscheint so- mit unabhängig vom Serum-Chole- sterin bei dieser Patientengruppe ge-
rechtfertigt. acc
Long-Term Intervention with Pravasta- tin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group: Prevention of cardiovascular events and death with Pravastatin in pati- ents with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels.
N Engl J Med 1998; 339: 1349–1357.
National Health and Medical Research Council Clinical Trials Centre, Mallett St. Campus, University of Sydney, NSW 2006, Australien.
