DIZIN KURZBERICHT
Mycoplasma oneumoniae
Enno jacobsl,
Fabian Schumacher 2 , Barbara Kleinmanna
undThomas Monnheimer4
M
ycoplasma-pneumoniae- Erkrankungen des Respi- rationstraktes verlaufen häufig protrahiert, in un- gefähr 80 Prozent der Fälle als Tra- cheo-Bronchitis und in drei bis zehn Prozent als atypische Pneumonie mit dem radiologischen Befund ei- ner interstitiellen Verschattung (Abbildung 1). Etwa 10 bis 20 Pro- zent bleiben klinisch nahezu inap- parent (1, 2). Neben dem endemi- schen Vorkommen, mit Häufung in den naßkalten Jahreszeiten, treten im Abstand von drei bis sechs Jah- ren größere Epidemien auf. Vorbo- ten einer solchen Epidemie schei- nen lokal begrenzte Häufungen von M.-pneumoniae-Erkrankungen zu sein, wie sie 1992 aus Skandinavien und den USA gemeldet wurden (3).Im Raum Freiburg wurde ebenfalls eine solche, für die Jahreszeit Mai bis September 1992 ungewöhnliche Häufung registriert, die schwere Verläufe besonders im Kindesalter sowie von Risikopatienten mit ein- schloß.
Klinik bei
unkompliziertem Verlauf Von Mai bis September 1992 wurden 18 Kinder (drei bis elf Jah- re) mit respiratorischen Infekten vorgestellt, bei denen im Naso- pharyngealsekret M. pneumoniae nachgewiesen werden konnte. Die ersten Symptome waren im Mittel sechs Tage vorher aufgetreten. Die Temperaturen (rektal) lagen 17mal über 38° C, neunmal sogar über 40°
C. Der in allen Fällen vorhandene Husten wurde bei 13 Kindern als
„trocken" bezeichnet. Zweimal be- standen Ohrenschmerzen. Zwei der
Kinder wurden wegen „Bauch- schmerzen" mit Verdacht auf Ap- pendizitis eingewiesen. Die Sym- ptomatik war sechsmal nur mit fie- bersenkenden Mitteln, viermal mit oralen Cephalosporinen behandelt worden.
Zwölf der 18 Kinder mußten stationär aufgenommen werden.
Bei der Aufnahme zeigte sich ne- ben der geschilderten Symptomatik in drei Fällen ein leichtes unspezifi- sches Exanthem. Der Rachen war meist unauffällig, die Lymphknoten nicht vergrößert. Auskultatorisch wurden in sechs Fällen diskrete fein- bis mittelblasige Rasselgeräu- sche beschrieben. Alle zwölf sta- tionär aufgenommenen Kinder hat- ten im Röntgenbild pneumonisch- interstitielle Infiltrate mit Betonung des linken Unterlappens (sechs von zwölf Fällen).
Die Leukozyten waren mit durchschnittlich 7200/0 im Norm- bereich, das Differentialblutbild un- auffällig. Das C-reaktive Protein war mit 2,6 mg/dl (Median, Norm- wert 0,6 mg/dl) für eine bakterielle Infektion nur wenig, die BSG dage- gen mit 42 mm/1h (Median, zwi- schen 23 bis 63 mm/1h) stark er- höht.
' Abteilung Mikrobiologie und Hygiene, In- stitut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene (Leiter: Prof. Dr. med. Wolfgang Bredt), Klinikum der Universität Freiburg
2 Abteilung Allgemeine Kinderheilkunde mit Poliklinik (Arztlicher Direktor: Prof. Dr. med.
Matthias Brandisl, Universitäts-Kinderklinik Freiburg
3 Anästhesiologische Abteilung (Chefarzt:
Dr. med. Bernd Nebel), Kreiskrankenhaus Emmendingen
4 Kinderkrankenhaus St. Hedwig (Chefarzt:
Prof. Dr. med. Helmut Helwig), Fachabtei- lung des St. Josefskrankenhauses Freiburg
Für die spezifische Diagnostik wurde in allen Fällen Nasopharyn- gealsekret (4) gewonnen (beim Er- wachsenen ist provoziertes Sputum geeignet). Aus diesem Material wurden die Erreger mit einem Di- rekt-Antigen-Nachweis (5) in we- niger als fünf Stunden nachgewie- sen, so daß noch am gleichen Tag mit einer gezielten Chemothera- pie (Erythromycin) begonnen wer- den konnte. Die kulturelle Bestäti- gung des Direkt-Antigen-Nachwei- ses hingegen erfolgte erst nach 5 bis 20 Tagen.
Superinfektionen und Komplikationen Bakterielle Mehrfach- bezie- hungsweise Superinfektionen mit M. pneumoniae und Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumo- niae oder Moraxella catarrhalis so- wie Superinfektionen mit M. pneu- moniae nach viralen Infektions- krankheiten sind keine Seltenheit.
In dem oben genannten Zeitraum traten in der Rekonvaleszenzphase eines sechsjährigen Patienten mit serologisch gesicherter Masern- pneumonie erneut Temperaturen von 39,6° C und zunehmende pneu- monische Infiltrationen auf. Nach erfolgloser Anbehandlung mit ei- nem oralen Cephalosporin wurde bei zunehmender respiratorischer Verschlechterung Nasopharyngeal- sekret und Serum abgenommen. M.
pneumoniae wurde im Direkt-Anti- gen-Test noch am selben Tag nach- gewiesen. In der Komplementbin- dungsreaktion war der Titer mit 1:160 ebenfalls pathognomonisch erhöht. Die Therapie wurde auf Erythromycin umgesetzt.
Die atypische Pneumonie:
Eine diagnostische Herausforderung
Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 4, 27. Januar 1995 (35) A-197
MEDIZIN KURZBERICHT
Abbildung 1: Interstitielle Pneumonie einer Fünfjährigen mit gesichertem Nach Abbildung 2: Thoraxröntgenbild; 36jährige Patientin mit intravasaler Hämolyse weis von M. pneumoniae im Nasopharyngealsekret bei Kälteagglutininen und Nachweis von M. pneumoniae im Trachealsekret
Während in den oben aufge- fühten Fällen mit einer Serokonver- sion zu rechnen ist, stellen immun- supprimierte Patienten ein diagno- stisches Problem dar, da mit den herkömmlichen serologischen Me- thoden der Nachweis einer M.- pneumoniae-Infektion häufig nicht geführt werden kann. Allein in dem oben genannten Zeitraum wurde ein unter medikamentöser Immun- suppression stehender 56jähriger Patient mit chronischer myeloischer Leukämie sowie eine 27jährige AIDS-Patientin (Stadium IV) sta- tionär aufgenommen, die beide an einer schweren interstitiellen Pneu- monie erkrankt waren. Das ätiolo- gische Agens war mit mikrobiologi- schen und serologischen Standard- methoden nicht nachweisbar. Erst in der erweiterten Diagnostik wur- de in beiden Fällen ein Direkt-Anti- gen-Nachweis auf M. pneumoniae angefordert. In beiden Fällen konn- te M. pneumoniae aus einer Bron- chiallavage nachgewiesen werden.
Die zur Bestätigung des Ergeb- nisses mitgeführten Kulturen waren erst nach 11 beziehungsweise 19 Ta- gen positiv. Eine Serokonversion hingegen wurde in dem Beobach- tungszeitraum von drei Wochen in beiden Fällen nicht nachgewiesen.
In beiden Fällen konnte die lebens- bedrohliche M.-pneumoniae-Infek-
tion mit Erythromycin ausgeheilt werden.
Eine nicht seltene, unterschied- lich schwer verlaufende Komplika- tion einer M.-pneumoniae-Infekti- on ist die intravasale Hämolyse durch Kälteagglutinine Eine 36jährige Patientin entwickelte et- wa 14 Tage nach einem leichten re- spiratorischen Infekt ihres Sohnes einen starken, nicht produktiven Husten, der zunächst ohne ange- strebten Erregernachweis in den folgenden drei Tagen mit einem oralen Cephalosporin behandelt wurde. Temperaturen über 40° C und zunehmende Atemnot führten schließlich zur stationären Aufnah- me.
Im Röntgenbild zeigte sich eine diffuse interstitielle Pneumonie (Abbildung 2). Die Laborparame- ter waren unauffällig (BSG nicht durchgeführt). Unter Ampicillin- Sulbactam verschlechterte sich der Zustand weiter. Nach drei Tagen wurde die Patientin mit hohem Fie- ber, zunehmender respiratorischer Dekompensation und Kreislaufin- stabilität auf die Intensivstation ver- legt und intubiert.
Klinisch und laborchemisch fand sich eine schwere intravasale Hämolyse mit massiver Hämoglo- binurie, ein Hb-Abfall auf 6,3 g/dl und Kälteagglutinine mit einem Ti-
ter von 1:1024 gegen Patienten- erythrozyten und 1:256 gegen Testerythrozyten (Rh-negativ). Un- ter dem klinischen Verdacht einer M.-pneumoniae-Beteiligung wurde Trachealsekret eingesandt. Inner- halb von vier Stunden wurde der Verdacht über den Nachweis von M.-pneumoniae-Antigen im Patien- tenmaterial bestätigt, so daß noch am gleichen Tag mit einer Erythromycintherapie (für insge- samt 20 Tage) begonnen werden konnte.
Die Kultur ergab sieben Tage später 108 kolonie-bildende Einhei- ten pro ml Trachealsekret; serolo- gisch wurden spezifische Anti- körper mit einem Titer von 1:160 in der Komplementbindungsreaktion nachgewiesen. Unter Erythromycin und externer Erwärmung (Wärme- decke, angewärmte Infusionen) sta- bilisierte sich der Zustand schnell, so daß die Patientin nach drei Ta- gen extubiert und auf die Tagessta- tion verlegt werden konnte.
Schlußfolgerungen
Die endemische Verbreitung von M. pneumoniae läßt Einzeler- krankungen über das gesamte Jahr erwarten, vor Epidemien ist ein An- steigen der Fälle zu beobachten. In A-198 (36) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 4, 27. Januar 1995
MEDIZIN
Epidemiejahren kann der Anteil der M.-pneumoniae-Infekte an den nicht nosokomialen („ambulan- ten") Pneumonien 20 Prozent be- tragen (2).
Wegen der wenig charakteristi- schen und leicht mit banalen Virus- infekten zu verwechselnden An- fangssymptomatik werden die Pati- enten, häufig Kinder, oft verspätet beim Arzt vorgestellt. Der Auskul- tationsbefund beeindruckt meist wenig, das Ausmaß der Pneumonie wird in der Regel erst im Röntgen- bild deutlich. Die Laborparameter haben, mit Ausnahme der BSG, we- nig Bedeutung. Spezifische Anti- körper treten erst in der späten Akutphase (7) oder — bei Immun- suppression — gar nicht auf, der kul- turelle Erregernachweis dauert zu lange.
Nur der Einsatz moderner Me- thoden wie der Direktnachweis von M.-pneumoniae-Antigen (5) oder
KURZBERICHT / FÜR SIE REFERIERT
DNA-Amplifikationsverfahren (8) erlauben eine für die Therapienent- scheidung zeitlich relevante Dia- gnose. Die Behandlung mit Erythromycin (oder auch Tetracy- clin bei Erwachsenen) sollte minde- stens 14 Tage dauern. Besondere Aufmerksamkeit sollte den Risiko- patienten mit ungeklärten interstiti- ellen Pneumonien gelten.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1995; 92: A-197-200 [Heft 4]
Literatur:
1. Jacobs E: Mycoplasma pneumoniae viru- lence factors and in the immune response.
Rev Med Microbio11991; 2: 83-90 2. Editorial: Mycoplasma pneumoniae. Lan-
cet 1991; 337: 651-652
3. Maclntry R: An Outbreak of Mycoplasma pneumoniae infection in Victoria, 1992.
CDI 1993; 17: 32-33
4. Döller G, Tjhen KY, Schuy W, Gerth H-J:
Schnelldiagnose von Influenzavirusinfek- tionen aus Nasen-Rachen-Sekreten. Mo-
natsschrift Kinderheilkunde 1991; 139:
287-291
5. Kleemola M, Räty R, Karjalainen J, Schuy W, Gerstenecker B, Jacobs E: Evaluation of an antigen-capture enzyme immuno- assay for the rapid diagnosis of Mycoplas- ma pneumoniae infection. Eur J Clin Microb Infect Dis 1993; 12: 872-875 6. Jacobs E: Serological diagnosis of Myco-
plasma pneumoniae infections: A critical review of current procedures. Clin Infect Diseases 1993; 17 (Suppl. 1): 79-82 7. Kenny GE, Kaiser GG, Cooney MK, Foy
HM: Diagnosis of Mycoplasma pneumo- niae pneumonia: sensitivities and specifici- ties of serology with lipid antigen and isola- tion of the organism an soy peptone medi- um for identification of infections. J Clin Microbiol 1991; 28: 2087-2093
8. Lüneberg E, Jensen JS, Frosch M: Detec- tion of Mycoplasma pneumoniae by poly- merase chain reaction and nonradioactive hybridization in microtiter plates. J Clin Microbiol 1993; 31: 1088-1094
Anschrift für die Verfasser:
PD Dr. med. Enno Jacobs Abteilung Medizinische Mikrobiologie und Hygiene Klinikum der Universität Hermann-Herder-Straße 11 79104 Freiburg
Helicobacter-pylori- Eradikationstherapie bei blutendem Ulkus
In vier Studien konnte gezeigt werden, daß eine Heilung der Helico- bacter-pylori-Infektion beim bluten- dem Ulkus weitere Rezidive und da- mit Rezidivblutungen zu verhindern vermag. Probleme bereitet die Beob- achtung, daß eine Omeprazol- Vorbe- handlung die Eradikationsrate nach- haltig senkt.
Die Autoren berichten über ihre Erfahrungen bei 20 blutenden Ulze- ra, bei denen die Blutung durch eine endoskopische Injektionstherapie zum Stillstand gebracht worden war.
Sie wurden anschließend über einen Zeitraum von zwei Wochen mit drei- mal 40 mg Omeprazol und dreimal 2 g Amoxicillin intravenös für drei Tage nach einer Bolusinjektion von 80 mg Omeprazol, gefolgt von einer elftägigen Therapie mit zweimal 20 mg Omeprazol und zweimal 1 g Amoxicillin per os behandelt.
Unter diesem Regime lag die Eradikationsrate bei 100 Prozent; alle
Ulzera waren vier Wochen nach The- rapieende abgeheilt.
Adamek RJ, Freitag M, Opferkuch W, Rühl GH, Wegener M: Intravenous ome- prazole/amoxicillin and omeprazole pre- treatment in helicobacter-pylori-positive acute peptic ulcer bleeding. A Pilot Stu- dy. Scan J Gastroenterol 1994; 29:
880-883.
Medizinische Klinik der Ruhr-Univer- sität, St. Josef Hospital, Gudrunstraße 56,44791 Bochum
Silikonimplantate und Bindegewebs- erkrankungen
Immer wieder ist in den letzten Jahren die Behauptung aufgestellt worden, daß zwischen Silikonim- plantaten und dem Auftreten von Bindegewebserkrankungen wie rheumatoider Arthritis, Lupus ery- thematodes, Sjögrensen-Symptom, Dermatomyositis, Polymyositis, sy- stemischer Sklerose, ankylosieren- der Spondylitis, Polymyalgia rheu- matica, Vaskulitis und Polychondri- tis ein kausaler Zusammenhang be-
stehen konnte. Daneben sind auch andere Autoimmunerkrankungen wie Hashimotostruma, primäre bi- liäre Zirrhose sowie die Sarkoidose mit Brustimplantaten in Beziehung gebracht worden. Die Autoren führten eine umfangreiche Analyse bei allen Frauen aus Olmstedt County durch, bei denen eine Brust- implantation zwischen 1. Januar 1964 und 31. Dezember 1991 durch- geführt wurde. Als Kontrolle fun- gierten zu jedem Implantat zwei Frauen gleichen Alters aus dersel- ben Bevölkerungsgruppe. Insge- samt wurden 749 Frauen, bei denen ein Implantat vorgenommen wor- den war, durchschnittlich 7,8 Jahre nachbeobachtet. Es ergab sich kein erhöhtes Risiko für die oben aufge- führten Erkrankungen. Lediglich beim Symptom Morgensteifigkeit lag ein um den Faktor 1,81 erhöhtes Risiko vor.
Gabriel SE, O'Fallon M, Kurland LT et al. Risk of connective-tissue disease and other disorders after breast implantation Engl J Med. 1994; 1697-1702.
Division of rheumatology and internal medicine the department of health sci- ences research, Mayo Clinic and Mayo Foundation, Rochester, Minnesota
A-200 (38) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 4, 27. Januar 1995
