DEUTSCHES ARZTEBLATT
Heft 32 vom 11. August 1977
Im Gegensatz zur symptomati- schen Therapie mit Kortiko- iden wird mit der Verabrei- chung von Allergenextrakten eine kausale Behandlung All- ergiekranker angestrebt. Be- drohliche Zwischenfälle bei Diagnostik und Therapie mit Allergenextrakten waren An- laß zu einem Kommentar des Paui-Ehrlich-lnstituts und der Deutschen Klinik für Diagno- stik, der die Bekanntgabe der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft im glei- chen Heft ergänzt. Nach prak- tischen Hinweisen zu Dosie- rung, Applikationstechnik, Verträglichkeit, Kumulation und Wechselwirkungen wer- den Empfehlungen zu zweck- mäßigem Vorgehen bei unver- meidbaren Reaktionen und Zwischenfällen gegeben.
Allergietherapie keine Therapie
zwischen Tür und Angel
Kommentar zur Bekanntgabe
der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft
über Risiken der Diagnostik und Therapie mit Allergenextrakten
Dem Paui-Ehrlich-lnstitut und der Arzneimittelkommission in letzter Zeit bekanntgewordene Zwischen- fälle geben Anlaß, auf zweckmäßi- ges Verhalten bei der therapeuti- schen Anwendung von Allargenex- trakten hinzuweisen.
a) Verwechslungen von verschiede- nen .. Stärken" der Allergenlösungen können irrtümlich vorkommen. Ins- besondere kann die niedrigstbezif- ferte Stärke (0-1; I; A), mit der die Therapie begonnen werden muß, mit einer vermeintlich .. höchstbezif- ferten Verdünnung" verwechselt werden. Verhaltensregeln für solche Vorkommnisse müssen bekannt sein.
b) Die Injektion in ein Blut- oder Lymphgefäß ist durch Aspirations- kontrolle so gut wie möglich auszu- schließen. Derartige Vorkommnisse sind nicht allzu selten und stellen eine der Ursachen generalisierter allergischer Reaktionen dar.
c) Die ungenügende Beachtung der Verträglichkeit vorausgegangener Injektionen, insbesondere der Zu- nahme der lokalen Schwellung bei Dosissteigerungen, kann für nach- folgende Injektionen verhängnisvoll werden. Eine Nichtbeachtung darf als häufigste Ursache von Zwischen- fällen bei der Therapie mit Allergen- extrakten gelten. ln gleicher Weise ist an eine eventuell erforderliche Minderung der Anfangsdosis bei hochempfindlichen Patienten oder bei Kindern unter acht Jahren zu denken.
Da sich die Fortführung der Thera- pie immer nach den vorausgehen- den Beobachtungen zu richten hat, kann kein starres Behandlungssche- ma als Leitlinie, wohl aber folgender Behandlungsgrundsatz gelten: ..,. nicht schematische, sondern in- dividuelle Behandlung, auch zu Beginn;
..,. schonendes Steigern der Dosie- rungen,
..,. jedoch Dosissteigerungen bis zur Toleranzgrenze bzw. Symptom- freiheit.
d) Die zunehmende Toleranz ge- genüber ansteigenden Allergendo- sen ist zeitlich begrenzt. Deshalb müssen die vorgeschriebenen lnjek- tionsintervalle, besonders bei der Therapie mit wäßrigen Allergenex- trakten, aber auch bei Semidepot- extrakten, gewissenhaft eingehalten werden.
Leider begegnen wir in der letzten Zeit häufig dem Fehler, daß Semide- potextrakte wie wäßrige Extrakte angewendet werden. Bei zweimali- ger wöchentlicher Injektion kann es infolge der verzögerten Allergenfrei- gabe zu einer beachtlichen Kumulie- rung kommen, als deren Ausdruck eine generalisierte Urtikaria und eine Herdreaktion an der alten Injek- tionsstelle im Sinne einer Arthusre- aktion zu beobachten sind. Letztere kann mit .. Biasenbildung" und Übergang zur Nekrose einhergehen.
e) Empfindlichkeitsschwankungen gegenüber den bisher vertragenen
1985
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Allergietherapie
DIE ARZNEIMITTELKOMMISSION
DER DEUTSCHEN ÄRZTESCHAFT GIBT BEKANNT:
Risiken bei Diagnostik und Therapie mit Allergenextrakten
Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft nimmt die Mitteilung von zwei Todesfällen im Zusammen- hang mit der Anwendung von Allergenextrakten zur Desen- sibilisierung zum Anlaß, ge- meinsam mit dem Paui-Ehr- lich-lnstitut auf Vorsichtsmaß- nahmen hinzuweisen.
Mit Allergenextrakten be- stimmt man einerseits die Art des auslösenden Allergens und die Empfindlichkeit des Patienten {diagnostische An- wendung) und behandelt an- dererseits Allergien durch so- genannte Desensibilisierung bzw. Hyposensibilisierung (therapeutische Anwendung).
Dabei ist folgendes zu be- achten:
I> Es soll nur gegen solche
krankheitsauslösenden Aller- gene desensibilisiert werden, die nicht gemieden werden können. Müssen bei einer Überempfindlichkeit gegen eine Vielzahl von Allergenen zwei Gemische angewandt werden, so dürfen beide nicht gleichzeitig, sondern nur un-
Allergendosen können durch Ände- rung einer begleitenden antiallergi- schen Therapie verursacht werden (z. B. bei Absetzen von Kortikoste- roiden oder Anthistaminika).
Beim Auftreten katarrhalischer In- fekte, die fast stets mit einer Ver- schlechterung der allergischen Grundkrankheit einhergehen, emp- fiehlt es sich, keine Dosissteigerung
ter Beachtung des angegebe- nen Mindestabstandes verab- folgt werden, um kumulative Nebenwirkungen zu vermei- den. Nach einer Therapiepau- se muß die Hyposensibilisie- rung von vorne beginnen.
I> Vor jeder Injektion ist eine
eingehende Allergie- und The- rapie-Anamnese zu erheben, insbesondere in bezug auf Verträglichkeit der vorange- gangenen Dosis, auf Begleit- therapie, Kontraindikationen und verordnete Allergenka- renz.
I> Die Injektion soll nur durch
den Arzt und nicht durch Hilfspersonal vorgenommen werden. Die zu verabfolgende
"Dosis" und "Stärke" ist an Hand des Behandlungsbo- gens vor jeder Injektion zu überprüfen.
I> Durch Aspirationskontrolle
muß eine intravasale Injektion ausgeschlossen werden.
I> Nach der Injektion muß der
Patient mindestens 30 Minu- ten lang überwacht werden.
Hierbei auftretende Lokal-
vorzunehmen. Unter Umständen ist die bisherige Dosis zu vermindern und nach Überwindung des Infektes schemagerecht wieder zu steigern.
Nach Allergeninjektionen müssen körperliche StreBsituationen vermie- den werden (Sportliche Betätigung, reichliche Nahrungszufuhr u. a.).
f) Bei der Diagnostik und Therapie mit Allergenextrakten unterscheidet
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und Allgemeinreaktionen sind entsprechend zu behandeln und zu dokumentieren . ..,._ Als therapeutische Maß- nahmen bei unerwünschten Wirkungen werden emp- fohlen:
Bei verstärkter Lokalreaktion (> 4-5 cm 0): Staubinde bzw.
Blutdruckmanschette zur Ver- minderung der weiteren Allar- genresorption proximal vom Allergendepot; subkutane Umspritzung mit 0,3-0,5 ml Adrenalin (1 : 1000).
Bei milder Allgemeinreaktion (Lymphgefäßreaktion, Husten, Enge auf der Brust): i. v. Injek- tion von Antihistaminika.
Bei generalisierter Urticaria und Quincke-Ödem: zusätz- lich Kortikoide i. v., gegebe- nenfalls wiederholt. Blut- druckkontrolle!
Bei schwerer Allgemeinreak- tion: Schockbehandlung; zu- erst Adrenalin i. v., danach An- tihistaminika i. v., danach hochdosierte Kortikoide i. v., wenn notwendig Volumener- satz.
Präparate der Firmen: Aller- gopharma GmbH, Deutsche Pharmacia GmbH, HAI Aller- gie GmbH, Hollister-Stier, Tro- pen, Südmedica GmbH, Wül- fi ng-Ben card-AIIerg ie-Dienst.
D
Beachten Sie den Kommentar auf diesen Seiten, der auch nähere Angaben zur Therapie enthält.
man je nach Ausprägungsstärke drei Stufen anaphylaktischer Reaktio- nen, die nicht selten nacheinander durchlaufen werden. Sie bestimmen allein die Reihenfolge des therapeu- tischen Vergehens:
0
Die gesteigerte Lokalreaktion, die nach etwa 5 bis 20 Minuten am Ort der Allergeninjektion sich als Rötung und Schwellung entwickelt,Ideale Glykosidentfaltung Bradykardie-bedrohten insuffiziented:
ergie durch:
lie gesteigerte Glykosidtoleran
entstörte AV-Leitung
verbesserte
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Bedeutet:
Normalisierung von Herzfrequenz und HerzrhythmusSteigerung der Myokarddurchblutung, vor allem im ischämischen Bezirk
Beseitigung der Dyspnoe Ausschwemmung der Ödeme Ökonomisierung der Herzaktion
Ermöglicht:
Individuell angepaßte Dosierung durch zwei Wirkstoffvarianten.1 Tabl. 0,1 mg 1 Tabl. 0,2 mg ildamen ® 12 mg 18 mg
(Oxyfedrin-HCI)
Novodigal® 0,1 mg 0,2 mg
(ß-Acetyldigoxin)
Dosierung: Die Schwere der kardialen Insuffizienz sowie die Glykosid-Ansprechbar- keit des Patienten sind für die individuell festzulegende Dosierung maßgebend.
Realisiert:
durch die Kombination zweier kompetenter und hervorragend bewährter Wirkstoffe in einer Tablette:1. bessere Verträglichkeit infolge Abfangen möglicher Digitalis-Nebenwirkungen (Arrhythmien, Bradykardien) durch ildamen ®
2. höhere Einnahmesicherheit durch Verminderung von Einnahmefehlern 3. die Forderungen
nach kostenbewußter Therapie.
Chemiewerk Homburg
Zweigniederlassung der Degussa, Frankfurt am Main
Beiersdorf AG, Hamburg
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Allergietherapie
soll einen Quaddeldurchmesser von 4-5 cm nicht überschreiten. Ande- renfalls ist nach Anlegen einer Stau- binde proximal vom Allergendepot (Verminderung weiterer Allergenre- sorption) Um- und Unterspritzung des Allergendepots mit 0,3-0,5 ml Adrenalin (1 :1000) angezeigt, unter Umständen sind weitere 0,3-0,5 ml subkutan zu empfehlen. Bei Kin- dern ist die Dosis entsprechend dem Lebensalter zu reduzieren.
8
Die milde Allgemeinreaktion - sichtbare Lymphangitis, leichte Fernsymptome wie Augenjucken, Husten, Rhinitis, Giemen und Enge auf der Brust- erfordert rechtzeitige Venenpunktion (Einlegen einer Ve- nenkanüle), die intravenöse Gabe von Antihistaminika, insbesondere bei generalisierter Urtikaria und Quincke-Ödem, und die intravenöse Gabe von wasserlöslichen Kortiko- idpräparaten (100 mg Prednisolon oder Äquivalente, gegebenenfalls mehrmals). Antihistaminika wirken rasch, sind aber bei schweren Zu- ständen, für sich allein gegeben, un- zureichend. Wegen des raschen Ein- tritts ihrer Wirkung werden sie zeit- lich vor der Kortikoidgabe verab- folgt, deren Wirkung erst verzögert eintritt. Ständige Blutdruckkontrolle ist erforderlich.f) Die schwere Allgemeinreaktion, der anaphylaktische Schock, tritt - soweit er sich nicht aus den vorheri- gen Formen entwickelt - nicht sel- ten wenige Sekunden bis Minuten nach der Allergeninjektion auf; häu- fig noch vor Ausbildung einer Lokal- reaktion. Für eine sofortige und sinnvolle Intervention ist die Kennt- nis des typischen Alarmsyndroms Vorbedingung:
.,.. Brennen, Jucken und Hitzege- fühl auf und unter der Zunge, im Rachen und besonders in den Hand- tellern und Fußsohlen.
.,.. Bisweilen entwickelt sich unmit- telbar danach der akute allergische Kreislaufschock mit fahler, grau- blasser Zyanose, kleinem frequen- ten Puls sowie Blutdruckabfall auf extreme Werte, Bewußtlosigkeit, Stuhl-und Urinabgang.
Die vordringliche und lebensretten- de Maßnahme ist die äußerst vor- sichtige und langsame intravenöse Adrenalininjektion (0,5 ml1:1000/20 ml 0,9prozentige NaCI-Lösung; Kin- der entsprechend dem Alter redu- ziert), die vorallen anderen Maßnah- men, so auch den Antihistaminika- und Kortikoidgaben, zu erfolgen hat.
Bei protrahierter Verlaufsform ist Volumensubstitution, neben ande- ren dringlichen Maßnahmen (u. a.
Beatmung, Herzmassage am ge- schlossenen Thorax u. a. m.) erfor- derlich.
g) Ein Arzt, der Therapie mit Allar- genextrakten durchführt, muß mit seinem Personal den Notfall geprobt haben. Er muß mit einer seinem Pa- tienten und dessen Zustand ange- paßten Dosierung von Notfallmedi- kamenten vertraut sein, obwohl der schwere vasomotorisch bedingte anaphylaktische Schock mit akuter Lebensgefahr ein zwar äußerst sel- tenes, aber nicht auszuschließendes Ereignis ist.
Nur so kann im akuten Notfall ohne Zeitverlust das jeweils Richtige in der jeweils richtigen Reihenfolge getan werden. Die Bereitstellung der geforderten Schockapotheke für sich allein reicht nicht aus!
h) Weitere Hinweise zur Risikomin- derung bei der Diagnostik und The- rapie mit Allergenextrakten werden in Zukunft von den Herstellern der Allergenlösungen im Benehmen mit dem Paui-Ehrlich-lnstitut bekannt- gegeben.
Anschriften der Verfasser:
Professor Dr. med. H. D. Brede (Präsident)
Professor Dr. med. H. Göing Paui-Eh rl ich-lnstitut
Bundesamt für Sera und Impfstoffe 6000 Frankfurt
Professor Dr. med. E. Fuchs Professor Dr. med. W. Gronemeyer Deutsche Klinik für Diagnostik 6200 Wiesbaden.
1988 Heft 32 vom 11. August 1977 DEUTSCHES ARZTEBLATT
FÜR SIE GELESEN
Solitäres Bronchiolo- Aiveolarzeii-Karzinom im Röntgenbild
Die solitäre Form des Bronchiolo- Aiveolarzeii-Karzinoms bietet als Frühstadium der Erkrankung bei rechtzeitiger chirurgischer Therapie eine Heilungschance, während die disseminierten Formen als fortge- schrittenes Stadium eine infauste Prognose haben. Die Autoren be- sprechen die Röntgenbefunde von 28 Patienten mit einem solitären Bronchiolo-Aiveolarzeii-Karzinom.
Alle Tumoren saßen, wie aus dem Entstehungsort (Aiveolarräume oder Bronchioli respiratorii und termina- les) zu erwarten war, im Lungen- mantel. Bronchusverschlüsse mit di- stalen Atelektasen waren folglich bei Tumoren bis zu 5 cm Durchmesser nicht nachweisbar, ferner rönt- genologisch keine Verkalkungen sichtbar.
in 36 Prozent der 28 Patienten fand sich im Bereich des Tumorschattens ein Luftbronchogramm, in 85 Pro- zent eine Pleurabeteiligung in Form eines Pleurafingers oder in Form ei- ner breiten Pleuraeinziehung. Das Luftbronchogramm ist aufgrunddes pathologischen Substrates relativ charakteristisch, der Pleurafinger als Ausdruck eines chronischen, langsam fortschreitenden intersti- tiellen Geschehens besitzt dagegen keine Spezifität.
Treffen die Symptome: peripherer Rundherd mit Luftbronchogramm und Pleurafinger ohne Verkalkun- gen und Atelektasen zusammen, muß differentialdiagnostisch an er- ster Stelle ein Bronchiolo-Aiveolar- zeii-Karzinom in Betracht gezogen
werden. Pr
Gulotta, U., Fuchs, H. D., v. Mallinckrodt:
Zur Differentialdiagnose des Bronchiolo-AI- veolarzeii-Karzinoms im Frühstadium Fortschr. Röntgenstr. 126 (1977) 102-108 Institut für Röntgendiagnostik der Techni- schen Universität, lsmaninger Str. 22, 8000 München 80
