A 2234 Deutsches Ärzteblatt
|
Jg. 107|
Heft 45|
12. November 2010STUDIEN IM FOKUS
Eine intensive Blutzuckerkontrolle kann nach aktueller Datenlage bei Typ-II-Diabetikern die makrovasku - lären Ereignisse nicht verhindern, ist aber mit einem höheren Risiko für Hypoglykämien und höherer Sterblichkeit assoziiert. In einer Ad-hoc-Analyse der ADVANCE- Studie (Action in Diabetes and Vas- cular Disease: Preterax and Diami- cron Modified Release Controlled Evaluation) wurde nun der Zusam- menhang zwischen Hypoglykämie und Komplikationen analysiert.
In der randomisierten Studie wurde der erhöhte Blutzuckerspie- gel bei 5 571 Patienten mit intensi- vierter Therapie und bei 5 569 Pa- tienten mit einer Standardtherapie behandelt. Im Beobachtungszeit- raum von 5 Jahren erlitten 2,1 % (n = 231) der Patienten mindes- tens eine Hypoglykämie: 2,7 % (n = 150) der Gruppe mit intensi- vierter Therapie und 1,5 % (n = 81) im Standardtherapiearm. Schwere Hypoglykämien erhöhten das Risi- ko für schwerwiegende makrovas- kuläre Ereignisse (adjustierte Ha- zard Ratio [HR] 2,88), schwerwie- gende mikrovaskuläre Ereignisse (HR 1,81); kardiovaskulär beding- ten Tod (HR 2,68) und Tod jeder Ursache (HR 2,69) jeweils signifi- kant (p < 0,001). Auch das Risiko für Atemwegs-, Gastrointestinal- und Hauterkrankungen war bei Hypoglykämie signifikant höher (p < 0,01). Noch lange nach der Hy- poglykämie bestand ein erhöhtes Risiko für mikro- und makrovasku- läre Komplikationen (Grafik). Im Median dauerte es von der Hypo- glykämie-Episode bis zum ersten makro- oder mikrovaskulären Er- eignis 1,56 bzw. 0,99 Jahre.
Fazit: Die Post-hoc-Analyse der von der Firma Servier und dem Na- tional Health and Medical Research Council von Australien unterstütz- ten Studie bestätigte einen Zusam-
menhang zwischen schwerer Hy - poglyämie und kardiovaskulären Komplikationen, dieser ist jedoch nicht notwendigerweise kausal.
Wahrscheinlicher ist es, dass die schwere Hypoglykämie ein Marker für einen schlechteren Gesundheits- zustand eines Patienten ist, der da-
mit ein höheres Risiko für weitere Erkrankungen hat. Dies wird nach Aussage von Prof. Dr. med. Bap - tist Gallwitz, Tübingen, zusätzlich durch Befunde der ACCORD-Stu- die unterstützt, in der die Sterb - lichkeit der Patienten in der inten - siv behandelten Gruppe am höchs- ten war, welche die schlechtesten HbA1c-Ausgangswerte hatten. Auch in der VADT-Studie war das Auftre- ten von Hypoglykämien der stärks- te Prädiktor für kardiovaskulären Tod. Diese Assoziation war aus - geprägter als die zwischen jeweils Alter, HbA
1c-Wert, früheren kardio- vaskulären Ereignissen und HDL- Cholesterinspiegel. Deshalb sei es wichtig, bei komplex kranken Pa- tienten mit lange bestehendem Typ- II-Diabetes Hypoglykämien zu ver- meiden und dies als Therapieziel zu definieren. Dr. rer. nat. Susanne Heinzl
Zoungas S et al.: Severe hypoglycemia and risks of vascular events and death. NEJM 2010; 363: 1410–8.
DIABETES MELLITUS TYP II
Sterberisiko ist nach schwerer Hypoglykämie mehr als verdoppelt
GRAFIK
Zeit zwischen Hypoglykämie-Episode und Komplikation
Anzahl der Komplikationen
25 20 15 10 5 0
0–12 13–24 25–36 37–48
Zeit von der Hypoglykämie bis zum Ereignis (Monate) Makrovaskuläres Ereignis Mikrovaskuläres Ereignis Tod jeglicher Ursache Kardiovaskulär bedingter Tod Nichtkardiovaskulär bedingter Tod
Die Mortalität nach Subarachno - idalblutungen (SAB) aus einem Aneurysma liegt nach wie vor bei bis zu 50 Prozent. Hauptursache für die stationäre Morbidität und Mortalität sind späte ischämische Infarkte aufgrund zerebraler Vaso - spasmen, die sich etwa mit Cal - cium antagonisten vermeiden las- sen. Reduzierte Serumkonzentratio- nen von Magnesium (Mg), das calciumant agonistisch und vasodila- torisch wirkt und die Verformbar- keit der Erythrozyten erhöht, sind bei mehr als einem Drittel aller Pa- tienten mit SAB prädiktiv für das Auftreten später zerebraler Ischämien.
In einer prospektiven Studie auf der neurochirurgischen Intensivstati- on der Universität Würzburg (1) er- hielten deshalb 110 Patienten mit SAB randomisiert entweder Placebo
oder intravenöses Mg-Sulfat (ein Bolus von 16 mmol, gefolgt von kontinuierlicher Infusion mit zu- nächst 8 mmol/h). Durch Messung der Serumkonzentration alle acht Stunden wurde die Infusionsrate auf eine Serum-Zielkonzentration von 2,0 bis 2,5 mmol/l eingestellt. Die Infusion wurde über zehn Tage oder so lange fortgeführt, bis sich die mit- tels transkranieller Doppler-Sono- graphie und digitaler Subtraktions- angiographie nachgewiesenen Vaso- spasmuszeichen aufgelöst hatten.
Die Rate von per CT bestimmten späten ischämischen Infarkten war in der Mg-Gruppe signifikant redu- ziert (von 51 auf 22 %, p = 0,002), ebenso die Häufigkeit von Vaso- spasmen (36 von 54 vs. 45 von 53 Patienten, p = 0,028). Patienten mit Vasospasmuszeichen wiesen in der ISCHÄMISCHE INFARKTE NACH SUBARACHNOIDALBLUTUNG
Magnesium i.v. reduziert die Rate CT-befundeter Infarkte
modifiziert nach NEJM 2010; 363:1410-8
M E D I Z I N R E P O R T
Deutsches Ärzteblatt
|
Jg. 107|
Heft 45|
12. November 2010 A 2235 Mg-Gruppe signifikant seltenerspäte Infarkte auf (28 % vs. 58 %, p = 0,0069, Odds Ratio 0,28, 95%-Konfidenzintervall 0,11–0,72).
Ein gutes klinisches Ergebnis nach sechs Monaten (Scores von 4 oder 5 auf der Glasgow Outcome Scale) erreichten 34 von 54 Mg- und 27 von 53 Kontrollpatienten (p = 0,209). Ein spätes neurologi- sches Defizit aufgrund der Isch - ämie wurde bei weniger Patienten in der Mg-Gruppe gefunden (9/54 versus 15/53 Patienten), jedoch war der Unterschied nicht signifikant (p = 0,149).
Fazit: Hochdosiertes intravenöses Magnesium nach einer SAB kann offenbar Vasospasmen und zere- brale ischämische Ereignisse ver- meiden. Signifikante Effekte, so Prof. Helmuth Steinmetz (Frank- furt), gebe es nur bei den apparati- ven Befunden, nicht bei klinischen Parametern. Seiner Ansicht nach nach reichen die Resultate dieser interessanten, aber monozentri- schen und für die Fragestellung eher kleinen Studie für eine ge - nerelle Behandlungsempfehlung nicht aus, auch nicht für eine EMEA-Zulassung. Auch in der
IMASH-Studie (n = 326) fand man keine positiven klinischen Effekte von Magnesium i.v. nach Sub- arachnoidalblutung (2). Nun müsse man die MASH-II-Studie mit circa 1 200 Patienten abwarten.
Josef Gulden
1. Westermaier T et al.: Prophylactic intrave- nous magnesium sulfate for treatment of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: A randomized, placebo-controlled, clinical study. Crit Care Med 2010; 38: 1284–90.
2. Wong GK et al.: Intravenous magnesium sulphate for aneurysmal subarachnoid he- morrhage (IMASH): A randomized, double- blinded, placebo-controlled, multicenter phase III trial. Stroke 2010; 41: 921–6.
Patienten mit Thrombose in einer oberflächlichen Vene (mindestens 5 cm lang) haben ein erhöhtes Ri - siko für die Entwicklung thrombo- embolischer Komplikationen wie tiefer Venenthrombosen oder Lun- genembolien. Zur Therapie super - fizieller Thrombosen werden unter anderem nichtsteroidale Antiphlo- gistika, Antikoagulanzien oder eine Operation empfohlen. Nun wurde in der CALISTO-Studie (Compari- son of Arixtra in lower limb super- ficial vein thrombosis with placebo) die Wirksamkeit des spezifischen Faktor-Xa-Inhibitors Fondaparinux untersucht (1).
In die von der Firma Glaxo- smithkline unterstützte internationa-
le doppelblinde Multicenterstudie wurden 3 002 Patienten mit akuter symptomatischer Thrombophlebitis der unteren Extremitäten aufgenom- men, die keine tiefe Venenthrombose oder Lungenembolie hatten. Rando- misiert wurden sie über 45 Tage mit Fondaparinux (2,5 mg s.c./Tag) oder Placebo behandelt. Fondaparinux war im primären und in den sekun- dären Wirksamkeitsendpunkten Pla- cebo signifikant überlegen (Tabelle).
Die Effekte von Fondaparinux wa- ren in allen Subgruppen unabhängig von Varizen und der Lokalisation der Thrombophlebitis nachweisbar, und zwar bis Tag 77. Bei je einem Patienten jeder Gruppe gab es eine schwere Blutung, tödliche Hämor-
rhagien traten nicht auf. Klinisch re- levante, jedoch weniger schwere so- wie leichte Blutungen waren mit 0,3 % in der Verum- und 0,5 % in der Placebogruppe vergleichbar häufig.
Die Studie sei sehr sorgfältig durchgeführt, heißt es im Editorial.
Aufgrund der Ein- und Ausschluss- kriterien sollte eine Behandlung mit Fondaparinux über 45 Tage für Pa- tienten mit schweren Symptomen, Thrombose der proximalen Saphe- navene oder rezidivierender Er- krankung in Erwägung gezogen werden. Substanzen wie Fondapari- nux, niedermolekulare Heparine, möglicherweise aber auch oral ge- gebene direkte Inhibitoren von Fak- tor Xa und Thrombininhibitoren hätten ein günstigeres Risiko-Nut- zen-Verhältnis als unfraktioniertes Heparin und Warfarin, so dass Indi- kationserweiterungen denkbar seien, heißt es im Editorial.
Fazit: Fondaparinux kann das Risiko für thromboembolische Komplika- tionen bei Patienten mit oberfläch - lichen Venenthrombosen senken.
Die Zulassung von Fondaparinux wurde vor kurzem von der Europä - ischen Kommission um die entspre- chende Indikation erweitert.
Dr. rer. nat. Susanne Heinzl
1. Decousus H et al.: Fondaparinux for the treatment of superficial-vein thrombosis in the legs. NEJM 2010; 363: 1222–32.
2. Goldman L et al.: Superficial phlebitis and phase 3.5 trials. NEJM 2010; 363:
1278–80.
SUPERFIZIELLE VENENTHROMBOSEN
Fondaparinux verhindert thromboembolische Komplikationen
TABELLE
Wirksamkeit von Fondaparinux vs. Placebo bei oberflächlichen Venenthrombosen (am Tag 47)
* Number needed to treat; modifiziert nach NEJM 2010; 363: 1222–32 Endpunkt
Primärer kombinierter Endpunkt Lungenembolie
Tiefe Venenthrombose Ausdehnung auf die saphenofemorale Krosse Rezidiv
Lungenembolie oder tiefe Venenthrombose
Placebo (n = 1 500) in %
5,9 0,3 1,2 3,4 1,6 20
Fonda - parinux (n = 1 502) in % 0,9 0 0,2 0,3 0,3 3
Relatives Risiko mit Fondaparinux [in %] (95%-KI) 0,15 (0,08–0,26)
0,17 0,08 0,21 0,15
Absolute Risiko- reduktion mit Fondaparinux [in Prozentpunkten]
–5,0 –0,3 –1,0 –3,1 –1,3 –1,1
p-Wert
< 0,001 1,0
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001 NNT*
20 500 100 32 79 88
