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A1632 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 99½½½½Heft 24½½½½14. Juni 2002
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eben der Nationalen Versorgungs- leitlinie findet auch die „Entschei- dungsgrundlage zur evidenzbasier- ten Diagnostik und Therapie für Dia- betes mellitus Typ 2“ des AOK-Bundes- verbands ihren Niederschlag in den Empfehlungen des Koordinierungsaus- schusses. Dieses Papier entstand unter der Federführung von Prof. Dr. med.Peter T. Sawicki, Köln.
Der Internist ist mit dem Kompro- miss zwischen Ärzteschaft und Kran- kenkassen und dem daraus entwickel- ten Referentenentwurf des Bundesge- sundheitsministeriums zufrieden: „Etwa 75 Prozent unserer Vorstellungen zu ei- nem Disease-Management-Programm Diabetes Typ 2 sind darin enthalten. Das Programm kann die Versorgung dieser Patienten schnell und entscheidend ver- bessern.“ Für Sawicki ist bei der Thera- pie des Diabetes mellitus Typ 2 die Blut- drucksenkung der Blutzuckersenkung überlegen. „Im Gegensatz zur anti- hypertensiven Therapie reduziert die Blutzuckersenkung die makrovaskuläre Morbidität und Mortalität nicht“, er- klärt er. Deshalb müsse endlich bei Pati- enten mit Typ-2-Diabetes vom undiffe- renzierten Blutzucker-Senken bis hinab in hypoglykämie-gefährdete Bereiche zur konsequenten Hypertonie-Behand- lung übergegangen werden. „Eine trau- rige Tatsache ist, dass es trotz aller Fort- schritte in der Medizin in den letzten 30 Jahren nicht gelungen ist, die dramatisch erhöhte Rate kardio- und zerebrovas- kulärer Komplikationen zu reduzieren“, erklärt Sawicki. Einer der Hauptgründe dafür sei, dass nur weniger als 20 Pro- zent der hypertonen Diabetes-Typ-2-Pa- tienten gut kontrollierte Blutdruckwer- te unter 140/90 mmHg aufwiesen. Die- ser Richtwert soll nach Sawickis Ansicht für alle Patienten gelten. Zur Therapie empfiehlt er entsprechend der Begleit- erkrankungen Thiaziddiuretika, Beta1-
selektive Beta-Blocker und ACE-Hem- mer. Um eine dauerhafte normotone Blutdruckeinstellung zu ermöglichen, müsse den Patienten im Rahmen der DMP die Teilnahme an einem struktu- rierten Hypertonie-Behandlungs- und Schulungsprogramm angeboten wer- den. Dies sei zwar eine aufwendige In- vestition. Sie führe aber nachweislich zur Senkung von Komplikationen und zur Lebensverlängerung.
„Ein weiteres großes Versorgungs- problemfeld bei Diabetes ist die hohe Rate der Amputationen“, erinnert Sa- wicki. Es sei bedenklich, dass die Häu- figkeit dieser verstümmelnden Opera- tionen im Laufe der letzten zehn Jahre unverändert geblieben sei. Hier müsse allen Hochrisikopatienten eine optima- le Behandlung in einem auf das diabe- tische Fußsyndrom spezialisierten Zen- trum angeboten werden.
Sekundär: Blutzuckersenkung
Wichtig ist für Sawicki die konsequen- te Behandlung einer Hyperlipidämie.
„Nach einem vorausgegangenen Myo- kardinfarkt muss unbedingt ein Statin gegeben werden“, fordert er. „Simva- statin und Pravastatin sind zwar teurer als andere cholesterinsenkende Medi- kamente, doch in ihrer Wirksamkeit und Sicherheit durch Langzeitstudien belegt. Deshalb sollte man auf sie als Medikamente der ersten Wahl zurück- greifen.“ Solche Empfehlungen wider- legten eindeutig den Vorwurf, dass von ihm ausgearbeitete Konzept sei nur ein „Sparprogramm“, betont Sawicki.
Außerdem würden nur nachweislich sichere Präparate empfohlen. Dadurch könnten künftig Vorfälle wie die mit Lipobay vermieden werden.
Dissens herrscht zwischen Sawicki und einigen Mitgliedern der Deutschen
Diabetes Gesellschaft bei der Frage der Blutzuckereinstellung. „Bei der überwie- genden Zahl der Patienten mit Typ-2- Diabetes führt eine Blutzuckersenkung auf HbA1c-Werte unter acht Prozent zu keiner Reduktion der Morbidität und Mortalität“, argumentiert Sawicki. Ein niedrigerer HbA1c-Zielwert sei bei einer Untergruppe von Typ-2-Diabetikern an- gezeigt, jedoch nicht generell. „Es gibt nicht nur eine Schuhgröße“, sagt Sawicki.
„Der Arzt muss sich bei jedem Patienten erneut Gedanken machen und das indi- viduelle Therapieziel festlegen – so steht es auch in den Empfehlungen des Koor- dinierungsausschusses.“ Dies sei ein be- deutender Fortschritt gegenüber den bis- herigen „Diabetes-Strukturverträgen“, die sowohl für Patienten mit Typ-1- als auch mit Typ-2-Diabetes einen HbA1c- Wert von 7,5 Prozent festgeschrieben hätten. Ein solch starrer Wert könne im Einzelfall zu hoch oder zu niedrig sein.
Ein generelles Mikroalbuminurie- Screening hält der Kölner Internist für unzweckmäßig. „Zwei Drittel aller Pa- tienten mit Typ-2-Diabetes und einer Mikroalbuminurie haben keine diabe- tische Nephropathie“, erklärt er. Grün- de für die erhöhte Eiweißausscheidung seien stattdessen beispielsweise Harn- wegsinfekte, Arteriosklerose oder eine Herzinsuffizienz. „Es gibt keine spezifi- schen therapeutischen Konsequenzen, die sich aus einer vorliegenden Mikro- albuminurie ergeben“, betont Sawicki.
„Die Patienten werden nur verängstigt und glauben fälschlicherweise, dass sie künftig an die Dialyse müssen.“
Außerdem könnte jeder Arzt innerhalb des Disease-Management-Programms Diabetes seine Patienten auf Mi- kroalbuminurie testen lassen – und zwar ohne eine Begründung. Sawicki:
„Die ärztliche Therapiefreiheit wird durch die Empfehlungen nicht einge- schränkt.“ Dr. med. Eva A. Richter
