MEDIZIN
und Hirnstammfunktionen. An die- sen dissoziativen Phänomenen im Hirntodsyndrom scheiden sich eine streng biologisch orientierte Position, die streng genommen den apparativ dargestellten Zelltod fordert, und ein operationales Konzept, das im Kern- stück lediglich die funktionelle Irre- versibilität fordert (2).
Literatur:
1. Grigg, M. M., M. A. Kelly, G. G. Celesia, M. W. Ghobrial, E. R. Ross: Electroence- phalographic activity after brain death.
Arch. Neurol. 44 (1987) 948-954
2. Pohlmann-Eden, B.: Zur Problematik der Hirntod-Diagnose. Dtsch. Med. Wschr. 116 (1991) 1523-1530
3. Pohlmann-Eden, B., K. Dingethal, M.
Quintel: Dissoziative neurophysiologische Befundkonstellation im Hirntod-Syndrom.
Intensivmed. 30 (1993) 46-51
4. Wissenschaftlicher Beirat der Bundesärzte- kammer: Kriterien des Hirntodes. Dtsch.
Ärztebl. 88 (1991) 4396-4407
Priv.-Doz. Dr. med.
B. Pohlmann-Eden
Epilepsy Service Massachusetts General Hospital Boston Massachusetts
02114 USA
Schlußwort
Eine detaillierte Entgegnung auf alle Aspekte der Zuschriften ist in dem uns gesetzten Rahmen nicht möglich, wir beschränken uns im fol- genden auf einige wesentliche Punk- te: Die zuverlässige Feststellung des Todes durch irreversiblen Ausfall des gesamten Gehirns erfordert eine ex- akte Einhaltung der Reihenfolge der diagnostischen Schritte. Dazu gehö- ren:
1. die zweifelsfreie Klärung der pri- mären Erkrankung,
2. die Beachtung der Ausschlußkri- terien für die Diagnose des Hirnto- des,
3. die exakte Feststellung der klini- schen Zeichen des Hirntodes und zum Schluß erst
4. die Anwendung technischer Me- thoden zur Bestätigung der klini- schen Zeichen des Hirntodes.
Nur unter Einhaltung dieser Reihenfolge kann die Feststellung des Todes durch irreversiblen Ausfall der gesamten Hirnfunktion zuverläs- sig erfolgen. Wenn irgendwelche
DISKUSSION
Zweifel an der Voraussetzung oder den klinischen Zeichen des Todes bestehen, so müssen diese durch ge- eignete Untersuchungen erst besei- tigt werden, bevor weitere Schritte zur Diagnose des Todes unternom- men werden.
Zuschrift 1
Die zitierte Publikation von Buchner et al. bezieht sich auf Pa- tienten, bei denen erstmals die klini- schen Zeichen des Todes festgestellt und bei denen ein isoelektrisches EEG als Bestätigungsmethode zur Verkürzung der sonst erforderlichen Wartezeit von 12 Stunden eingesetzt wurde. Der Nachweis von EEG-Akti- vität belegte, daß auch zu diesem Zeitpunkt der Tod noch nicht einge- treten war. Wenn die Zuordnung ei- nes EEG zu „isoelektrisch" oder
"nicht isoelektrisch" nicht sicher zu treffen ist, darf der Tod nicht festge- stellt werden. Es ist eine weitere Ver- laufsbeobachtung oder erneute EEG-Ableitung erforderlich, bis ein sicher isoelektrisches EEG festge- stellt werden kann.
Die Feststellung der klinischen Zeichen des Todes mit Nachweis von Koma, Hirnstammareflexie und durch Blutgasanalysen gesicherter Apnoe entsprechend der Richtlinien der BÄK reichen aus, den vollständi- gen und endgültigen Ausfall aller Hirnfunktionen zu belegen. Hormo- ne der Adenohypophyse, wie von Yo- kota et al. beschrieben, können ent- sprechend ihrer Halbwertszeit auch nach dem Ausfall der Hypophyse nachgewiesen werden, im übrigen er- folgt die arterielle Versorgung der Adenohypophyse direkt aus dem Ka- rotissiphon.
Zuschrift 2
Mit Recht wird betont, daß eine sehr strenge Unterscheidung getrof- fen werden muß zwischen der Beur- teilung einer infausten Prognose (et- wa durch den Nachweis bilateral er- loschener kortikaler SEP-Antworten bei supratentorieller Läsion) und der Diagnose des Todes durch Nachweis des irreversiblen Ausfalls der gesam- ten Hirnfunktion. Die Todesfeststel-
lung ist keine prognostische Beurtei- lung, sondern die Festlegung eines bereits eingetretenen Zustandes.
Zuschrift 3
Die zerebrale Panangiographie wurde von uns als brauchbares Ver- fahren zur Bestätigung der klinischen Zeichen des Todes aufgeführt. Die Bedenken gegen dieses Verfahren in Hinblick auf die Gefährdung des Pa- tienten wurden ausdrücklich darge- stellt. Die Autoren haben die zere- brale Panangiographie keinesfalls als präferentielles Verfahren dargestellt.
Nur wenn andere technische Verfah- ren zur Bestätigung der klinischen Zeichen des Todes nicht zur Verfü- gung stehen, sollte sie angewendet werden.
Alle technischen Methoden die- nen ausschließlich der Bestätigung der zuvor zweifelsfrei festgestellten klinischen Zeichen des irreversiblen und vollständigen Ausfalls der Hirn- funktion. Sie ersetzen niemals die kli- nische Feststellung der Zeichen des Todes. Die vorzeitige und unsachge- mäße Anwendung technischer Me- thoden führt zu verwirrenden und unzutreffenden Feststellungen.
Anschrift der Verfasser:
Prof. Dr. med. Walter F. Haupt Klinik und Poliklinik für Neurologie der Universität zu Köln
Joseph-Stelzmann-Straße 9 50931 Köln
Prof. Dr. med. Dr. rer. nat.
Otmar Schober
Direktor der Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin der
Westf. Wilhelms-Universität Albert-Schweitzer-Straße 33 48129 Münster
Prof. Dr. med. Heinz Angstwurm Neurologische Klinik
der Ludwig-Maximilians-Universität Ziemssenstraße 1
80336 München
Prof. Dr. med. Klaus Kunze Direktor der Neurologischen Universitätsklinik
Hamburg-Eppendorf Martinistraße 52 20251 Hamburg A-2188 (54) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 33, 19. August 1994
