SPECIAL ARTICLES
/ SONDERBEITRÄGE I 281
© Anästh Intensivmed 2008;49:281-284 Aktiv Druck & Verlag GmbH
Zusammenfassung
• Die „PaSOS-Depesche“ wird regelmäßig in der A&I erscheinen
• Sie enthält Fallberichte, Analysen und stellt Konsequenzen aus PaSOS zur Erhöhung der Patientensicherheit dar
• Sie soll sensibel machen, Probleme am Arbeits - platz zu erkennen
• Sie soll zur aktiven Teilnahme an PaSOS anregen
• Vorschläge und Beiträge für diese Reihe sind aus- drücklich erwünscht und werden von der AG Incident Reporting bearbeitet
• Unser Ziel: Durch Verbreitung wichtiger Informa - tionen aus PaSOS die Patientensicherheit syste- matisch zu erhöhen.
Problem erkannt – Problem gebannt?
Der Austausch von Erfahrungen mit erfolgreichen, aber auch mit nicht erfolgreichen Maßnahmen zur Verhinderung oder zur Lösung von Problemen kann einen deutlichen Beitrag zur Erhöhung der Patientensicherheit leisten. Einen besonderen Stellenwert hat dabei die sorgfältige Analyse kriti- scher (Beinahe-) Ereignisse und ihrer begleitenden Um stände. Hierfür steht mit PaSOS (Patienten- Sicherheits-Optimierungs-System) ein auch interna- tional einzigartiges integriertes Incident-Reporting- System zur Verfügung, das sich durch sein fallbezo- genes Feedback und die transparente Darstellung der Meldungen bei strikter Wahrung der persönlichen (und institutionellen) Anonymität auszeichnet. Die Fälle in PaSOS wurden bereits bis März 2008 über 45.000-mal gelesen (Tab. 1).
Durch Informationsaustausch zur Erhöhung der Patientensicherheit
Das bundesweite Incident-Reporting-System PaSOS
von DGAI und BDA hat die systematische Erhöhung der Patientensicherheit [1,2] zum Ziel. Voraussetzung hierfür ist, dass im Rahmen der anästhesiologischen Tätigkeit aufgetretene oder befürchtete, möglicher- weise sicherheitsrelevante Probleme zahlreich an PaSOS gemeldet werden und ein entsprechender Austausch der Informationen stattfindet (Abb. 1). Der Schritt von dem Wissen um die Probleme hin zur Umsetzung von konkreten Verbesserungs maß - nahmen soll zuerst lokal in den Kliniken und Ab - teilungen stattfinden. Da das System bundesweit ausgelegt ist, kann dieses aber auch in übergreifen- den Empfehlungen, z. B. für Pharma- und Medizin - produktehersteller münden.
Ihre Expertise ist gefordert!
Wir glauben, dass Erfahrungen doch tradierbar sind:
Die PaSOS-Reihe soll dazu anregen, „Problemfälle“
Die neue PaSOS-Reihe: „Fehler vermeiden – Risiken kennen“
Wichtige Fälle und Analysen zur Erhöhung der Patienten sicherheit*
M. Rall1, S. Reddersen1, J. Zieger1, B. Schädle1, P. Hirsch1, E. Stricker1, P. Dieckmann1, J. Martin2, G. Geldner3, A. Möllemann4, A. Schleppers5und die AG Incident Reporting des Forums Qualitäts management und Ökonomie von BDA/DGAI**
1 Tübinger Patienten-Sicherheits- und Simulationszentrum TüPASS, Universitätsklinik für Anaesthesiologie und Intensivmedizin, Universitätsklinikum Tübingen (Direktor: Prof. Dr. K. Unertl)
2 Klinik für Anästhesie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie, Klinik am Eichert, Göppingen (Direktor: Prof. Dr. M. Fischer)
3 Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie, Klinikum Ludwigsburg (Direktor: Prof. Dr. G. Geldner)
4 Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus der Technischen Universität Dresden (Direktorin: Prof. Dr. T. Koch)
5 Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Universitätsklinik Mannheim (Direktor: Prof. Dr. Dr. h.c. K. van Akern)
* Rechte vorbehalten
** AG Incident Reporting des Forums Qualitätssicherung und Öko- nomie von DGAI / BDA: M. Rall, Tübingen; A. Möllemann, Dresden; H. Gabriel, Lich; J. Martin, M. Hoffmann, Ludwigsburg;
T. Volk, Berlin; P. Dieckmann, Tübingen; M. Ringger, Stuttgart;
A. Schleppers, Mannheim.
Externe Berater für das PaSOS-Analyseteam: Sven Ständer, Männedorf, CH & CIRRNET; Tanja Manser & Theo Wehner, ETH Zürich; Uvo Hoelscher, Münster; David Gaba, Stanford.
Tab. 1: PaSOS in Zahlen (Stand November 2007)
Bezeichnung Anzahl
Gemeldete Fälle > 750
Fälle gelesen 42.000
PaSOS Nutzer/Besucher 2.400 pro Monat
Teilnehmende Kliniken 42
Teilnehmende ärztliche Mitarbeiter 950 Pflegerische Mitarbeiter (geschätzt) 2.500
im PaSOS-System zu berichten und Ihre Ver bes - serungsvorschläge, aber auch Ihre Warnhinweise dort einfließen zu lassen. Dabei ist keine Information über Probleme und kein Hinweis auf Lösungs - maßnahmen zu banal, wenn sich die Maßnahme bewährt hat und zur Lösung eines Problems beitra- gen konnte. Es sind häufig die scheinbar „kleinen“
Probleme, nicht selten auch solche, auf die wir bis- lang überhaupt noch nicht gestoßen sind, die sicher- heitsrelevant sein können. Zwischenfälle entstehen bekanntlich oft durch Verkettung von, für sich allein betrachtet, harmlosen Umständen (Abb. 2). Mit Ihrer Hilfe kann PaSOS sich auch dieser Probleme anneh- men und so zu einer systematischen Verbesserung der Pa tienten sicherheit vor Ort beitragen. PaSOS lebt von Ihrer Mitarbeit beim Melden von sicherheits- relevanten Ereignissen, von Ihrem Erfahrungs aus - tausch, von Ihren Ideen, von Ihrer Information über Erfolg oder Misserfolg von Maßnahmen und dem Umgang mit den „Restrisiken“.
Die neue PaSOS-Depesche „Fehler vermeiden – Risiken kennen“ steht kurze Zeit nach dem Er -
scheinen der A&I-Druckausgabe als pdf allen Mitgliedern von PaSOS unter www.pasos-ains.de im geschützten Downloadbereich zur Verfügung. So haben Sie jederzeit den Überblick über schon erschienene PaSOS-Depeschen mit Fall- und Analyseinformationen und können diese ausdrucken und bei Bedarf vor Ort verbreiten.
Auch Tipps & Tricks – nicht nur Fehler - meldungen sind gewünscht
PaSOS ist darauf angelegt, auch positive Fallberichte zu erfassen und zu verbreiten. Wir meinen, dass in der Medizin viel zu selten auch gute Lösungen, Tipps und Tricks sowie Informationen über bewährte Verfahren ausgetauscht werden. PaSOS gehört zu den ersten Incident-Reporting-Systemen, die explizit auch die Verbreitung von positiven Beispielen zum Ziel haben. Es ist dafür ein ideales Forum, weil die Zeit vom Eingang einer Meldung bis zur bundeswei- ten Verbreitung einer „guten Idee“, einer wichtigen Maßnahme zur Erhöhung der Patienten sicher heit
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Abb. 1: Zunahme der PaSOS-Nutzerzahlen (Nutzer pro Monat)
nur selten mehr als 48 Stunden beträgt. Auch die PaSOS-Depesche wird über positive Lösungen und gelungene Rettungsaktionen im Sinne von „shared best practice“ berichten.
Es wird nicht immer Lösungen geben
Es mag sein, dass es nicht für alle dargestellten Probleme Lösungen gibt. Dennoch sollen auch diese in der PaSOS-Reihe dargestellt werden. Damit soll die Aufmerksamkeit für solche Problemsituationen geweckt und dazu angeregt werden, Ideen zu ent- wickeln, um – evtl. gemeinsam mit dem BDA und der DGAI sowie mit Partnern der Industrie – Lösungen zu finden und diese zu verbreiten.
Die neue PaSOS-Reihe in A&I
Was hat sich bewährt? Was hat nicht funktioniert?
Was gibt es für ungelöste Probleme? Was ist noch optimierbar? Auf diese Fragen soll die neue regelmä- ßige Reihe „PaSOS-Depesche“ in dieser Zeitschrift Antworten geben (Nr. 1: Seite 302-303). Verschie - dene Autoren diskutieren, unterstützt von der AG Incident Re porting von DGAI und BDA, sicherheitsre- levante Problemfälle, kreative Ideen, schwierige Analysen, aber auch das eine oder andere ungelöste Problem. Durch die Nennung der Fallnummer in PaSOS bleibt der direkte Bezug zur online- Fallsammlung von PaSOS erhalten.
Nehmen Sie aktiv an PaSOS teil!
Schon heute kann PaSOS auf über 750 Meldungen zurückgreifen. Dafür gebührt allen Meldern ein besonderer Dank. Jeder Bericht über ein kritisches Ereignis öffnet ein weiteres Fenster und ermöglicht Einblicke in unseren Arbeitsalltag, seine „Klippen“
und „Fallstricke“. Solche Hinweise können rechtzei- tig helfen, die Patientensicherheit zu erhöhen, bevor es zu einem realen Schadensfall kommt. Gemeinsam haben wir die Chance, viele solcher Fenster (windows of opportunity) zu öffnen und analytische Blicke in das System und die Prozesse der Krankenversorgung zu werfen. Die auf Ihren Berichten basierende Entwicklung, rasche Ver - breitung und Umsetzung von Verbes serungs maß - nahmen zum Schutz und Wohl unserer Patienten sind nicht nur das Ziel von PaSOS, sondern Ziel und Inhalt jeder ärztlichen Tätigkeit. „Do no harm“ – ver- bessern wir gemeinsam die Patientensicherheit, nut- zen Sie dieses einzigartige Instrument in seiner vollen Funktionalität, gehen Sie mit – Schritt für Schritt!
Links zu Beispielen und Informa tions - quellen
www.pasos-ains.de
(Das neue bundesweite Incident-Reporting-System für alle Mitglieder der DGAI und des BDA).
Bestehende andere IRS:
www.pasis.de
www.jeder-fehler-zaehlt.de www.cirsmedical.de
WHO „World Alliance for Patient Safety“: „WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems - From Information to Action“ als pdf www.who.int/entity/patientsafety/events/05/
Reporting_Guidelines.pdf
Literatur
1. Rall, M., Martin, J., Geldner, G., Schleppers, A., Gabriel, H., Dieckmann, P., Krier, C., Volk, T., Schreiner-Hecheltjen, &
Mölle mann, A. (2006). Charakteristika effektiver Incident- Reporting-Systeme zur Erhöhung der Patientensicherheit.
Anästhesiologie und Intensivmedizin (47), S9-19.
2. Rall, M., Dieckmann, P., Stricker, E., & Arbeitsgruppe Incident Reporting der DGAI. (2006). Patientensicherheits-Optimierungs- System (PaSOS) Das neue bundesweite Incident-Reporting- System von DGAI / BDA. (Register für sicherheitsrelevante Ereignisse). Anästhesiologie und Intensivmedizin(47) S20-24.
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QUALITY ASSURANCE
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Abb. 2: Fehler (F) sind selten die (alleinige) Ursache von Zwischen fällen. Aufgabe von präventiven Incident Reporting Systemen wie PaSOS ist es, systematisch und kontinuierlich Ursachen (U) und beitragende Faktoren (B) zu identifizieren und positiv zu beeinflussen, möglichst lange bevor ein Zwischenfall passiert.
(aus Rall M,, Gaba D.M., Human Performance and Patient Safety, Miller´s Anesthesia 6thed, Philadelphia;
Elsevier Churchill Livingstone, 2005).
4. Marcus Rall, Jörg Zieger, Eric Stricker, Silke Reddersen, Patricia Hirsch, Peter Dieckmann. (2007). Pharmakovigilanz:
Das anonyme Incident Reporting System „PaSIS“ und "PaSOS" - Meldeplattform auch für sicherheitsrelevante Ereignisse im Zusammenhang mit der Verabreichung von Medikamenten. AMT Arzneimitteltherapie, 25. Jahrgang · Heft 6, S.222-224
5. Marcus Rall, Jörg Zieger, Eric Stricker, Peter Dieckmann.
(2007). Pharmakovigilanz: Schwere allergische Reaktion bei bekannter Überempfindlichkeit. AMT Arzneimitteltherapie, 25.
Jahrgang · Heft 7, S.266-268
6. Marcus Rall, Jörg Zieger, Eric Stricker, Silke Reddersen, Patricia Hirsch, Peter Dieckmann. (2007). Pharmakovigilanz:
Fehlkonnektion eines Perfusors an einen ZVK statt an einen Periduralanästhesie-Katheter. AMT Arzneimitteltherapie, 25.
Jahrgang · Heft 8, S.304-306
7. Marcus Rall, Jörg Zieger, Eric Stricker, Silke Reddersen, Patricia Hirsch, Peter Dieckmann. (2007). Pharmakovigilanz:
Unzureichend beschriftete NaCl-0,9%-Infusionsflasche mit hoch- potentem Wirkstoff - Nicht bemerkte Weiterverwendung als NaCl 0,9 % zur Verdünnung zahlreicher Notfall- und Routine medika - mente. AMT Arzneimitteltherapie, 25. Jahrgang · Heft 9, S.338-339 8. Stricker E, Rall M, Siegert N, Conrad G, Kieber T, Ringger M, et al. Das Patienten-Sicherheits-Informations-System PaSIS. Ein internetbasiertes interaktives Meldesystem für negative und posi- tive Ereignisse in der Anästhesie, Intensiv- und Notfallmedizin. In:
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Korrespondenzadresse:
Tübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations - zentrum (TüPASS)
Universitätsklinik für Anaesthesiologie und Intensivmedizin
Universitätsklinikum Tübingen Silcherstraße 7
72076 Tübingen Deutschland
Tel.: 07071 2986733 Fax: 07071 294943 www.tupass.de www.pasos-ains.de
E-Mail: marcus.rall@med.uni-tuebingen.de
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