Total alle Personen. Die Rückerstattung der Umweltabgaben und eine allfällige Rückzahlung aus Reserven sind in der KVG-Prämie bereits berücksichtigt.

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Angela Rosenberger Hardturmstrasse 134 8005 Zürich

angela@caveo.ch www.css.ch

ANGEBOTSÜBERSICHT

Antragsnummer: I2131011804510 Erstellungsdatum: 18.11.2021

Prämie in CHF Total Winiger Marcel 13.03.1975

KVG Multimed 194.45 194.45

Total KVG 194.45

Total VVG 0.00

Total alle Personen 194.45

Für Sie kostenfrei eingeschlossen: 24h Notfall & medizinische Beratung Bei medizinischen Fragen im In- und Ausland.

Telefon: +41 (0)58 277 77 77*

*Telefongebühren je nach Anbieter

Die Rückerstattung der Umweltabgaben und eine allfällige Rückzahlung aus Reserven sind in der KVG-Prämie bereits berücksichtigt.

Vorstehend aufgeführte Informationen sollen einen Überblick verschaffen und sind nicht verbindlich. Für verbindliche Informationen verweisen wir auf die Anträge, Policen, das Reglement für die Versicherungen nach Krankenversicherungsgesetz sowie die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) und die Zusatzbedingungen (ZB). Prämien von Produkten können sich aufgrund von Merkmalen, die auf der Übersicht nicht ersichtlich sind, gegenüber gleich benannten Produkten unterscheiden.

Rechtsträger für die Grundversicherung (KVG): Arcosana AG

Rechtsträger für die Zusatzversicherungen (VVG): CSS Versicherung AG

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24h-Notfalldienst & medizinische Beratung: +41 (0)58 277 77 77

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Rechtsträger für die Zusatzversicherungen (VVG): CSS Versicherung AG

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ARCOSANA

Unternehmen der CSS Gruppe Caveo AG

VERSICHERUNGS-ZUSAMMENFASSUNG für Marcel Winiger

Gültig für Ihr Angebot Nr. I2131011804510 vom 18.11.2021 Ihr Grundversicherungsmodell

Arcosana: Multimed

Ihre Franchise: CHF 2'500 Ihr Selbstbehalt: CHF 400

Die Berechnung der Kostenbeteiligung ist auf www.css.ch erklärt.

So funktioniert Multimed:

Wenden Sie sich bei gesundheitlichen Beschwerden, für Präventionsleistungen oder im Notfall immer zuerst an Ihren Koordinationspartner*. Notfallmässige Behandlungen müssen vor einer Nachbehandlung, jedoch immer innerhalb von zehn Tagen dem Koordinationspartner gemeldet werden. Suchen Sie schnellen Rat, empfehlen wir Ihnen die Benützung des digitalen Ratgebers myGuide.

Sie verpflichten sich, ein kostengünstiges Arzneimittel (Generika/Biosimilars oder ein vergleichsweise kostengünstiges Originalpräparat) aus der ärztlich verordneten Wirkstoffgruppe zu verlangen.

*Koordinationspartner sind: Ihr Hausarzt/Ihre Gruppenpraxis oder das telemedizinische Beratungszentrum.

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PERSONALIENBLATT

Nr. I2131011804510 (18.11.2021)

Durch den Antragssteller vollständig auszufüllen

Zu versichernde Person

Kundennummer

(falls Sie schon CSS Kunde sind, bitte ausfüllen)

Name/Vorname Winiger Marcel Geschlecht weiblich ✕^männlich

Geburtsdatum 13.03.1975 Zivilstand

Strasse/Postfach Langrütistrasse 8 Zusatzadresse

PLZ/Ort 8645 Jona (Rapperswil-Jona) Gesetzlicher Wohnsitz Jona (Rapperswil-Jona)

Telefonnummern Privat Mobile +41794483125

E-Mail

Nationalität Schweiz Sprache ✕^d ^f ⁱ ^e

Bewilligungskategorie

(Kopie beilegen)

B C F G L N andere Beginn Vers. Pflicht

Korrespondenzadresse

Name/Vorname Winiger Marcel Strasse/Postfach Langrütistrasse 8

Zusatzadresse PLZ/Ort 8645 Jona

✕Ja, ich wünsche einen myCSS Account (Online Zugriff auf meine Versicherung)

Ja, ich wünsche einen CSS-Vereins-Beitritt (vorbehältlich Aufnahme bei den VVG-Produkten) Zahlungsverkehr

Prämien- und Leistungszahlungen

Bitte wählen Sie eine Zahlungsart für Prämien- und Leistungzahlungen.

Name/Vorname

Per Lastschriftverfahren Ihres Finanzinstituts (Bank/Post) IBAN

Name, Ort des Finanzinstituts:

Rechnung per Einzahlungsschein (ESR) / ab jährlicher Zahlung Skonto

Prämienfälligkeit monatlich 2 monatlich 3 monatlich halbjährlich jährlich Möchten Sie Ihre Prämien per E-Rechnung bezahlen, können Sie dies selbst in Ihrem eBanking-Portal einrichten.

Kontaktieren Sie bei Problemen Ihre Bank oder Postfinance.

Leistungs- und Prämienrückerstattung

Ohne Kontoverbindung können wir keine Auszahlungen vornehmen.

Gutschrift gemäss Zahlungsverbindung Prämien- und Leistungszahlungen Name/Vorname

Gutschrift auf Konto (Bank/Post) IBAN

Name, Ort des Finanzinstituts:

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ARCOSANA

Unternehmen der CSS Gruppe Caveo AG

ANTRAG FÜR EINE KRANKENVERSICHERUNG

Obligatorische Grundversicherung (KVG)

Nr. I2131011804510 (18.11.2021)

Durch den Antragssteller vollständig auszufüllen Zu versichernde Person

Kundennummer

(falls Sie schon CSS Kunde sind, bitte ausfüllen)

Name/Vorname Winiger Marcel Geschlecht weiblich ✕^männlich

Geburtsdatum 13.03.1975

Strasse/Postfach Langrütistrasse 8 Zusatzadresse

PLZ/Ort 8645 Jona (Rapperswil-Jona) Gesetzlicher Wohnsitz Jona (Rapperswil-Jona) Aktueller Versicherer CSS Krankenversicherung AG

Produkt und Risiko nach Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) Prämie in CHF

Multimed 194.45

Rechtsträger ist die Arcosana AG

Gesundheitspraxis/Ärztenetz: mediX zürich Tarif gemäss Gemeinde Rapperswil-Jona Krankheit

Jahresfranchise: CHF 2500

Jährlicher maximaler Selbstbehalt CHF 400 Versicherungsbeginn: 01.01.2022

Hausarzt: Praxis am Bahnhof AG, 8630 Rüti ZH

Total Monatsprämie nach KVG 194.45

(Die Rückerstattung der Umweltabgaben und eine allfällige Rückzahlung aus Reserven sind in der KVG-Prämie bereits berücksichtigt.)

Andere Franchisen Varianten Prämie in CHF

Jahresfranchise CHF 500 Monatsprämie KVG CHF 299.75

Wichtige Bestimmungen KVG

Art. 64a KVG: Solange säumige Versicherte die ausstehenden Prämien, Kostenbeteiligungen, Verzugszinsen und Betreibungskosten nicht vollständig bezahlt haben, können sie in Abweichung von Artikel 7 den Versicherer nicht wechseln.

Sistierungsmöglichkeit des Unfallrisikos: Ich bestätige, dass ich vom Rechtsträger für die Grundversicherung (KVG) auf die

Sistierungsmöglichkeit des Unfallrisikos (vorübergehender Unterbruch der Unfalldeckung) in der Grundversicherung (KVG) aufmerksam gemacht worden bin. Die Sistierung darf nur vorgenommen werden, wenn eine obligatorische Unfallversicherung (UVG) das Unfallrisiko vollumfänglich einschliesst.

Datenbearbeitung: Ich weiss, dass der Versicherer und sein Vermittler im Rahmen des Vertragsschlusses meine administrativen Daten bearbeiten und gebe dazu ausdrücklich meine Einwilligung. Ich bin zudem damit einverstanden, dass der Vertragsschluss den Versicherungsträgern der CSS Gruppe bekannt gegeben wird, die nicht Vertragspartner sind.

Ich bestätige, die relevanten Reglemente erhalten und in vollem Umfang anerkannt zu haben. Rechtsträger ist die Arcosana AG, Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern.

Unterschriften

Ort und Datum:

Die beitretende Person oder deren gesetzliche

Vertretung:

Ort und Datum: Für den Versicherer:

Durch den Versicherer auszufüllen

Eingangsdatum Erstellt durch RV - 73471823

Rahmenvertrags Nr. Kundennummer

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274718193/1/d0352_18Nov21-095938-325/ebusiness/d0352/3.18.2/de/I2131011804510

CSS Krankenversicherung AG Tribschenstrasse 21

Postfach 2568 6002 Luzern

Kündigung der Grundversicherung

Wir leiten Ihre Kündigung der Grundversicherung gerne an Ihren aktuellen Versicherer weiter. Füllen Sie einfach das Kündigungsformular aus und senden Sie es mindestens 10 Tage vor Ablauf der Kündigungsfrist zusammen mit dem vollständig ausgefüllten und unterzeichneten

Versicherungsantrag an uns zurück.

Bitte beachten Sie, dass die ARCOSANA bei einem verspäteten Eingang die fristgerechte Kündigung bei Ihrem Vorversicherer nicht garantieren kann.

Für Zusatzversicherungen ist das entsprechende Kündigungsformular ausgefüllt und unterschrieben zu retournieren.

Ich übernehme die Kündigung selber / Ich habe bereits gekündigt Bitte leiten Sie die Kündigung für mich weiter

Personalien der versicherten Person

Name Winiger Vorname Marcel

Strasse Langrütistrasse 8 PLZ/Ort 8645 Jona (Rapperswil-Jona)

Geburtsdatum 13.03.1975 bisherige Policennr.

Aktueller Versicherer CSS Krankenversicherung AG

Ich bestätige hiermit, dass ich meine Grundversicherung per oder auf den nächstmöglichen Termin auflösen will.

Ort, Datum Unterschrift*

*Rechtsgültige Unterschrift*

Versicherungsbestätigung zuhanden der bisherigen Krankenversicherung (wird durch den Versicherer ausgefüllt) Gemäss Art. 7 Abs. 5 des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) bestätigen wir hiermit die Aufnahme der oben genannten Person in die obligatorische Krankenversicherung bei der Arcosana AG per (Datum).

Wir bitten Sie, den Austritt aus Ihrer Krankenversicherung entsprechend vorzunehmen und zu bestätigen.

Ort, Datum Der Versicherer

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Arcosana AG Mailroom

Tribschenstrasse 21 Postfach 2568 6002 Luzern

Belastung meines Postkontos

Hiermit ermächtigt der Kunde PostFinance bis auf Widerruf, die ihr von obigem Rechnungssteller angegebenen fälligen Beträge seinem Konto zu belasten.

Wenn das Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, kann Post Finance diese mehrmals prüfen, um die Zahlung durchzuführen, ist aber nicht verpflichtet, die Belastung vorzunehmen. Jede Belastung des Kontos wird dem Kunden von PostFinance in der mit ihm verein- barten Form avisiert (z.B. mit dem Kontoauszug). Der belastete Betrag wird dem Kunden rückvergütet, falls er innerhalb von 30 Tagen nach Avisierungsdatum bei der PostFinance in verbindlicher Form Widerspruch einlegt.

Bitte die vollständig ausgefüllte und unterschriebene Zahlungsermäch- tigung an die oben erwähnte Adresse der Arcosana AG oder per E-Mail an debitdirect@css.ch einsenden.

Belastung meines Bankkontos

Hiermit ermächtige ich meine Bank bis auf Widerruf, die ihr von der Arcosana AG vorgelegten Lastschriften in CHF meinem Konto zu belasten.

Bankname PLZ, Ort

Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht für meine Bank keine Verpflichtung zur Belastung. Jede Belastung meines Kontos wird mir avisiert. Der belastete Betrag wird mir rück- vergütet, falls ich innerhalb von 30 Tagen nach Avisierungsdatum bei meiner Bank in verbindlicher Form Widerspruch einlege. Ich er- mächtige meine Bank, dem Zahlungsempfänger im In- oder Ausland den Inhalt dieser Zahlungsermächtigung sowie deren allfällige spätere Aufhebung mit jedem der Bank geeignet erscheinenden Kommuni- kationsmittel zur Kenntnis zu bringen.

Bitte die vollständig ausgefüllte Zahlungsermächtigung an die Bank senden.

Berichtigung (bitte leer lassen, wird von der Bank ausgefüllt)

IBAN

Stempel und Visum

Datum der Bank

Zahlungsermächtigung mit Widerspruchsrecht CH-DD-Basislastschrift (Swiss COR1 Direct Debit) auf das Postkonto der PostFinance AG oder

Lastschriftverfahren LSV+ auf das Bankkonto

LSV IDENT. ARL1W

RS-PID 41101000000612160

Ort, Datum Unterschrift/-en*

*Unterschrift des Vollmachtgebers oder Bevollmächtigten auf dem Konto. Bei Kollektivzeichnung sind zwei Unterschriften erforderlich.

Ermächtigung gültig für

Prämien und Kostenbeteiligungen (Standard bei fehlender Auswahl) nur Prämien nur Kostenbeteiligungen

IBAN C H

749d-09.18-occ

Prämienzahler

Kundennummer Geburtsdatum

Name Vorname

Strasse, Nr.

PLZ, Ort

274718193/1/d0352_18Nov21-095938-325/ebusiness/d0352/3.18.2/de/I2131011804510

I2131011804510 13.03.1975

Winiger Marcel

Langrütistrasse 8 8645 Jona

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Für Gesamtberatung vom Durch VerkaufsberaterIn / VermittlerIn

18.11.2021 Angela Rosenberger

1 Personalien

Kundennummer Vorname Name

Marcel Winiger

Geburtsdatum Telefonnummer Privat Telefonnummer Geschäft

13.03.1975 +41794483125

E-Mail Arbeitgeber

2 Obligatorische Krankenpflegeversicherung KVG

Gewähltes Modell: Obligatorisch nach KVG Gesundheitspraxis/Ärztenetz Callmed / SanaCall

Hausarzt Multimed

Abgegebene Dokumente: Reglement Produktblatt Wichtiges in Kürze

Produktinhalt sowie Rechte und Pflichten (inkl. Sanktionsmöglichkeiten) besprochen.

Bei Verletzung dieser Pflichten werden die Leistungen gekürzt oder abgelehnt.

3 VVG Heilungskosten

Allgemeine Versicherungsbedingungen / Zusatzbedingungen der offerierten Produkte Mutterschaft: Karenzfrist erklärt Wartefrist für Zahnpflege, Spitaltaggeld Folgen unrichtiger / verschwiegener Angaben in der Gesundheitsdeklaration Zahnpflegeversicherung Variante 75%, max. CHF 2000 pro Kalenderjahr - exkl. Zahnstellungskorrekturen

Kundeninformation nach VVG abgegeben

Rahmenvertrag Nein Ja Name:

4 Diverse

Haushalt- und Rechtsschutzversicherung Vertragsdauer besprochen

Wohneigentum Nein Ja Wenn Ja Haus Eigentumswohnung Unterversicherung besprochen

Ablauf aktuelle Police Aktueller

Versicherer

Lastschriftverfahren (LSV) / Debit Direct (DD) Kündigung Krankenversicherer (KVG, Art. 64) versendet durch CSS Kunde

Weiterempfehlungsprogramm Familienrabatt Gesundheitskonto / Gesundheitskonto Bonus

Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich vom Verkaufsberater / der Verkaufsberaterin / dem Vermittler / der Vermittlerin im Zusammenhang mit dem unterbreiteten Versicherungsangebot über obenstehende Punkte informiert und beraten wurde und dass dieser Termin nicht durch Kaltakquise zustande gekommen ist.

Ort Datum Unterschrift Kunde

Ort Datum Name und Unterschrift VerkaufsberaterIn / VermittlerIn