Die Senatorin für Klimaschutz, Umwelt, Mobilität, Stadtwicklung und Wohnungsbau 340-4 - Wasserbehörde An der Reeperbahn 2
28217 Bremen
Bearbeitungs-Hinweis:
Der vollständige Antrag ist mindestens 8 Wochen vor Beginn der Maßnahme zu stellen.
1
ANTRAG
Ich/ Wir beantrage/ n hiermit nach den Bestimmungen des Wasserhaushaltsgesetzes in der gültigen Fassung folgende Maßnahme:
Bitte ankreuzen!
O Erdwärmenutzung mit Erdwärmesonde(n) – mit einer Anlagenleistung von _______kW
1O Erdwärmenutzung mit Erdwärmekollektoren
O Response Test – TRT
O Sonstiges, ___________________________________________
Antragsteller/ Antragstellerin:
Name Vorname Straße/ Hausnr.
PLZ/ Ort Telefonnr. + E-Mail
auf dem Grundstück Straße/ Hausnr.
Ortsteil
Bremen-
Liegt das Grundstück im Wasserschutzgebiet Bremen- Blumenthal2 oder
Trinkwassereinzugsgebiet Bremen– Vegesack?
O Ja O Nein
Flur und Flurstück Grundstückseigentümer/
Grundstückeigentümerin falls abweichend vom Antragsteller/ Antragstellerin
1 Bei Anlagen größer 30 kW wird ggfs. ein Temperaturmonitoring beauflagt.
2 Im Wasserschutzgebiet Blumenthal und im Trinkwassereinzugsgebiet Vegesack gelten abweichende Anforderungen an das Erdwärmesonden-System. In diesen Gebieten ist z. B. der Einsatz eines Wärmeträgermediums, welches einer
Wassergefährdungsklasse zugeordnet ist, untersagt.
Die Senatorin für Klimaschutz, Umwelt, Mobilität, Stadtwicklung und Wohnungsbau 340-4 - Wasserbehörde An der Reeperbahn 2
28217 Bremen
Bearbeitungs-Hinweis:
Der vollständige Antrag ist mindestens 8 Wochen vor Beginn der Maßnahme zu stellen.
2
Anlage zur Erlaubnis
1. ) Angaben zur Nutzung
O privat (Wohnhaus) O gewerblich O öffentliche Einrichtung
O Heizung O Kühlung
2. ) Angaben zur Bohrung Anzahl der Bohrungen Teufe der Bohrung(en)
(Bei Bohrungen ab 100 m Tiefe ist eine LBEG Anzeige beizufügen)
Nachweis über die Online-Anzeige beim Landesamt für Bergbau, Energie und Geologie (www.lbeg.niedersachsen.de) ist beigefügt.
O Ja O Nein, nicht erforderlich, da Bohrung(en) weniger als 100 m tief ist/sind
3. ) Angaben zum Grundstücks-Grenzabstand
Für ein Erdwärmesonden-System und einen Response-Test
O Der Grenzabstand zum Nachbargrundstück beträgt mindestens 5 Meter.
O Der Grenzabstand zum Nachbargrundstück beträgt weniger als 5 Meter, Einverständniserklärung des Nachbarn liegt bei.
Für ein Erdwärme-Kollektorenfeld
O Der Grenzabstand zum Nachbargrundstück beträgt mindestens 1 Meter.
O Der Grenzabstand zum Nachbargrundstück beträgt weniger als 1 Meter, Einverständniserklärung des Nachbarn liegt bei.
Der Abstand zu öffentlichen Straßenverkehrsflächen muss mindestens 0,5 Meter betragen.
4.) Angaben zur System-Art
Bei dem Erdwärmesystem handelt es sich um ein geschlossenes System. Es besteht keine Nachfüllnotwenigkeit bzw. Ergänzung der Betriebsstoffmenge nach Erstbefüllung.
O Ja O Nein 5.) Druckwächter
Die Erdwärmeanlage muss durch eine selbsttätige Leckageüberwachungseinrichtung (baumustergeprüfter Druckwächter) gesichert werden. Hierfür ist ein Druckwächter mit optischer und akustischer Signalgebung für den Wasser-Sole-Kreislauf notwendig.
Die Senatorin für Klimaschutz, Umwelt, Mobilität, Stadtwicklung und Wohnungsbau 340-4 - Wasserbehörde An der Reeperbahn 2
28217 Bremen
Bearbeitungs-Hinweis:
Der vollständige Antrag ist mindestens 8 Wochen vor Beginn der Maßnahme zu stellen.
3
6.) Flüssigkeits- und Betriebsstoffmenge im System Wärmeträgermedium/
Produktbezeichnung:
Mischungsverhältnis in Litern
Gesamte Betriebsstoffmenge im System
Anteil Wärmeträgermittel Anteil sonstiger Zusätze wie ___________________
Das Mischungsverhältnis von Wärmeträgermedium und Wasser darf maximal 30:70 betragen.
Folgende Wärmeträger sind der Behörde bekannt und bedürfen somit keiner Einreichung eines EG- Sicherheitsdatenblattes gemäß Verordnung (EG) Nr. 1907/2006:
Produktname Hersteller
Glysofor N, TERRA Wittig Umweltchemie GmbH
Kühlsohlekonzentrat N Staub & Co. Chemiehandelsgesellschaft mbH
Tyfocor Tyforop Chemie GmbH
Tyfocor L Tyforop Chemie GmbH
Coracon KS 6 Aqua concept
Lasacor LS2 Lasa Management GmbH
OptiFlow N GWE
Sollte ein nicht aufgeführter Wärmeträger zur Verwendung kommen, ist die Einreichung des EG-
Sicherheitsdatenblattes gemäß Verordnung (EG) Nr. 1907/2006 notwendig. Die Behörde entscheidet dann über die Zulässigkeit.
7.) Bohrlochverpressung/ Verfüllbaustoff Eingesetzter
Verfüllbaustoff:
Der zur Verwendung kommende Verfüllbaustoff muss eine Frost-Tau-Wechselbeständigkeit vorweisen.
Folgende Verpressmaterialien sind der Behörde bekannt und bedürfen somit keiner Einreichung eines Sicherheitsdatenblattes EG-Sicherheitsdatenblatt gemäß Verordnung (EG) Nr. 1907/2006:
Produktname Hersteller
GeoSolid 240 HS Fischer Spezialbaustoffe GmbH GeoCompact Fischer Spezialbaustoffe GmbH ThermoCem basic HeidelbergCement AG
ThermoCem light HeidelbergCement AG ThermoCem PLUS HeidelbergCement AG Füllbinder EWM SchwenkZement KG Calidutherm Terra Calidus GmbH RaugeoFill rot Rehau AG + Co.
Sollte ein nicht aufgeführtes Verpressmaterial zur Verwendung kommen, ist die Einreichung des EG-Sicherheitsdatenblattes gemäß Verordnung (EG) Nr. 1907/2006 notwendig. Die Behörde entscheidet dann über die Zulässigkeit.
Die Senatorin für Klimaschutz, Umwelt, Mobilität, Stadtwicklung und Wohnungsbau 340-4 - Wasserbehörde An der Reeperbahn 2
28217 Bremen
Bearbeitungs-Hinweis:
Der vollständige Antrag ist mindestens 8 Wochen vor Beginn der Maßnahme zu stellen.
4
8. Einzureichende Unterlagen
Dem Antrag sind gemäß § 97 Bremisches Wassergesetz zur Beurteilung des Vorhabens folgende Unterlagen in 2-facher Ausfertigung beizufügen:
Hinweis:
Bitte entnehmen Sie der Tabelle, welche Unterlagen beigefügt werden müssen (x = beifügen):
Erdwärme- sonden- System
Response - Test
Erdwärme- kollektoren -feld Vollständig ausgefüllte Bohranzeige - Teil A bis C - des
Geologischen Dienstes für Bremen (GDfB), Leobener Str. MARUM, 28359 Bremen (www.gdfb.de)
X X
Lageplan mit Kennzeichnung des Grundstücks und Eintragung der Sondenstandorte (im Maßstab 1 : 500) oder mit vollständiger Bemaßung
X X X
Zertifizierung der Bohrfirma nach DVGW Arbeitsblatt W 120-2 X X
LBEG Anzeige – falls notwendig X X
Beschreibung der hydrogeologischen Situation/ Stellungnahme vom Geologischen Dienst für Bremen
X X X
Grundlage für die Ausführung der Arbeiten ist die VDI-Richtlinie 4640 „Thermische Nutzung des Untergrundes“.
___________________________________ ______________________________
Ort, Datum Unterschrift
Antragsteller/ Antragstellerin bzw.
Bevollmächtigter/ Bevollmächtigte (Vollmacht beifügen)
