Zentrum für Pathologie
15b Fötenbegleitbogen
Dokumentenstatus: In Wiedervorlage Wiedervorlagestatus: In Prüfung
Erstellt von: Becker, Markus Gültig bis: 02.03.2021
Geprüft von: Herrmann, Kerstin (Pathologie) Dateiname: 15b Fötenbegleitbogen
Freigegeben von: Junker, Klaus Seite 1 von 2
E.-Nummer: ___________ A.-Nummer: ________
Name der Mutter:___________________________________________________________
Ggfs. abweichender Name des Foeten:__________________________________________
Geburtsdatum Mutter:________________________________________________________
Anschrift der Mutter: _________________________________________________________
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Geburtsdatum Kind: _________________________________________________________
Einsendende Klinik / Station : __________________________________________________
Bitte die umseitige Einverständniserklärung unbedingt ausfüllen!
Erfolgt eine Untersuchung der Plazenta Ja ⃞ Nein ⃞
Art der Geburt ______________________________________________________________
SSW: __________
Klinische Diagnosen: ________________________________________________________
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Frage an den Obduzenten: ____________________________________________________
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Bremen, den _______________ __________________________
Unterschrift
Zentrum für Pathologie
15b Fötenbegleitbogen
Dokumentenstatus: In Wiedervorlage Wiedervorlagestatus: In Prüfung
Erstellt von: Becker, Markus Gültig bis: 02.03.2021
Geprüft von: Herrmann, Kerstin (Pathologie) Dateiname: 15b Fötenbegleitbogen
Freigegeben von: Junker, Klaus Seite 2 von 2
Erklärung
Betrifft die Fehlgeburt der Patientin... am...
Ich bin / Wir sind mit einer pathologischen Untersuchung meines / unseres Kindes zur weiterführenden Diagnostik und Abklärung von Krankheitsursachen
⃝ einverstanden
⃝ nicht einverstanden
Wenn das Kind, als es auf die Welt kam, keine Lebenszeichen zeigte und weniger als 1.000 g wog, besteht laut Personenstandsgesetz keine Bestattungspflicht,
Das Krankenhaus über nimmt eine anonyme Beerdigung des toten Kindes. Kosten entstehen mir / uns dadurch nicht.
⃝ einverstanden
⃝ nicht einverstanden
...
Datum, Unterschrift der Mutter / Eltern
...
Datum, Klinikstempel, Unterschrift
