Archiv "Klinische Befunde im chronischen Stadium nach Schädel-Hirn-Trauma" (26.03.2010)

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ORIGINALARBEIT

Klinische Befunde im chronischen Stadium nach Schädel-Hirn-Trauma

Daten aus 12 Jahren Behandlung in der Tagesklinik für Kognitive Neurologie, Universität Leipzig

Rainer Scheid, D. Yves von Cramon

ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund: Diagnostische und therapeutische Einschät- zungen Schädel-Hirn-traumatisierter Menschen im post - akuten und chronischen Stadium sind häufig problema- tisch. Die vorliegende Darstellung widmet sich zwei Aspekten: zum einen den Beziehungen zwischen struktureller Hirnschädigung, Funktion und Ergebnis/Zustand (Outcome) und zum anderen der posttraumatischen Epi- lepsie.

Methoden: Retrospektiv-explorativ wurden klinische, psychometrische und bildgebende Parameter (Magnetreso- nanztomographie [MRT]) aller Schädel-Hirn-Trauma(SHT)- Patienten (n = 320) analysiert, die über einen Zeitraum von 12 Jahren in einer kognitiv-neurologisch ausgerichteten universitären Tagesklinik behandelt wurden.

Ergebnisse: Hirnkontusionen waren bei 156 Patienten (48,8 %) vorhanden, in 83 Fällen (25,9 %) isoliert. Trauma- tische Mikroblutungen lagen bei 148 Patienten (46,2 %) vor, diese in 79 Fällen (24,7 %) isoliert. Bei 49 Patienten (15,3 %) fand sich keine strukturelle Hirnläsion. Weder auf der Ebene eines allgemeinen Ergebnis-/Zustandsparame- ters wie der erweiterten Glasgow-Outcome-Scale (GOSE), noch auf neuropsychologischer Testebene ergaben sich stichhaltige Beziehungen zu den strukturellen Verlet- zungsmustern. Eine posttraumatische Epilepsie zeigte sich bei 47 Patienten (14,7 %) und war positiv mit dem Vorhan- densein von Kontusionen, nicht jedoch mit der Diagnose isolierte diffuse axonale Schädigung (DAI) korreliert.

Schlussfolgerungen: Im chronischen Stadium nach SHT lassen sich auf der Basis neuroradiologischer und psycho- metrischer Befunde keine eindimensionalen Struktur- Funktionsbeziehungen nachweisen. Aufgrund der Häufig- keit kombinierter und mutmaßlich isolierter diffuser axo- naler Schädigungen sollten alle symptomatischen Patien- ten jedoch MR-tomographisch untersucht werden. Patien- ten mit isolierter DAI sind vermutlich weniger anfallsge- fährdet als Patienten mit kontusioneller Hirnschädigung.

Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(12): 199–205 DOI: 10.3238/arztebl.2010.0199

S

chädel-Hirn-Traumen (SHT) zählen zu den häufigsten Erkrankungen auf dem – im weites- ten Sinne – nervenärztlichen Fachgebiet. Die Inzi- denz für SHT liegt in Deutschland bei circa 332/100 000, zum Vergleich: für Schlaganfall beträgt sie 182/100 000 (1, 2). Die jährlichen direkten und indirekten Kosten belaufen sich auf rund 2,5 Milliar- den Euro (2). Man geht davon aus, dass die gesamt- gesundheitsökonomischen Belastungen den kumula- tiven Kosten anderer bekannter neurologischer Er- krankungen wie Morbus Parkinson, multiple Skle - rose, Guillain-Barré-Syndrom, amyotrophe Lateral - sklerose und Myasthenie zusammen entsprechen (3).

Dennoch, und trotz einer unüberschaubaren Fülle an Literatur – die Datenbank PubMed weist für die Suchworte „traumatic brain injury“ > 50 000 Einträ- ge aus –, wird das komplexe Gebiet der SHT sowohl in der medizinischen Ausbildung als auch in der spä- teren allgemeinärztlichen und neurologisch-psychiatrischen Praxis eher wenig beachtet.

Viele Fragen in Bezug auf Diagnose, Prognose sowie bestmögliche Therapie von Schädel-Hirn-Ver- letzten im postakuten und chronischen Stadium kön- nen derzeit noch nicht befriedigend beantwortet werden. Die Schwerpunkte der vorliegenden Darstellung liegen auf den klinisch wichtigen Aspekten möglicher Beziehungen zwischen struktureller Hirnschädigung, Funktion und Ergebnis/klinischem Zustand („out - come“) sowie auf der Frage nach Häufigkeit und Be- dingungen für das Auftreten einer posttraumatischen Epilepsie. Die Arbeit fußt auf einer retrospektiven und explorativen Analyse der klinischen Daten aller SHT-Patienten der Tagesklinik für kognitive Neuro - logie, Universitätsklinikum Leipzig, aus den Jahren 1996 bis 2007. Die überwiegende Mehrzahl der neuroradiologischen Informationen (> 85 %) beruhen auf kernspintomographischen Daten. Eine solche Aus- wertung, die allein auf MRT-Daten basiert, ist in dieser Patientenpopulation bislang weder in der klinischen Routine, noch in größeren klinischen Studien Standard und daher besonders erwähnenswert.

Die deskriptiven Befunde werden vor dem Hinter- grund der Literaturrecherche diskutiert. Die Untersu- chung leistet einen Beitrag zu Diagnostik und Inter-

Max-Planck-Institut für Kognitions- und Neurowissenschaften, Leipzig:

PD Dr. med. habil.

Scheid, Prof. Dr. med. habil.

von Cramon Tagesklinik für Kognitive Neurologie, Universitätsklinikum Leipzig:

PD Dr. med. habil.

Scheid, Prof. Dr. med. habil.

von Cramon Max-Planck-Institut

für Neurologische Forschung, Köln:

Prof. Dr. med. habil.

von Cramon

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pretation morphologischer/struktureller sowie funktioneller Folgen traumatischer Hirnläsionen. Idealer- weise soll darüber hinaus ein Prozess befördert werden, an dessen Ende dieser potenziell chronischen und folgenschweren Hirnschädigung die professio- nelle Aufmerksamkeit zu teil wird, die ihr aufgrund der epidemiologischen Daten gebührt.

Methoden

Datenbank und Datenerhebung

In der Tagesklinik für kognitive Neurologie des Uni- versitätsklinikums Leipzig wurden in der Zeit vom 1.

Januar 1996 bis zum 31. Dezember 2007 (= Stichtag der vorliegenden Auswertung) 320 Patienten (18 %) mit einer Hauptdiagnose „SHT“ (= Einschlusskrite- rium) behandelt. Für die vorliegende retrospektive Analyse wurden folgende Daten von diesen Patien- ten aus den elektronischen und Originalkrankenak- ten zusammengetragen:

●

Geschlecht

●

Alter zu den Zeitpunkten Trauma und Magnet - resonanztomographie (MRT)

●

geschlossenes beziehungsweise offenes SHT

●

Glasgow-Coma-Scale(GCS)-Wert (entsprechend Notarztprotokoll beziehungsweise, sofern nicht vorhanden oder beizubringen, retrospektiv kal- kuliert für den Zustand am Unfallort bei Ein- treffen des professionellen Ersthelfers) (e1, e2)

●

Vorerkrankungen

●

Medikamente zum Zeitpunkt des Traumas

●

SHT-Ursache

●

Vorliegen eines Polytraumas, einer Schädel- fraktur, eines generalisierten Hirnödems oder einer hypoxischen Enzephalopathie.

Mit der Frage nach dem Verletzungsmuster wurden erfasst:

●

Subarachnoidalblutungen (SAB)

●

Subduralblutungen (SDH)

●

Epiduralblutungen (EDH)

●

Hygrome

●

Kontusionen und deren Lokalisation

●

traumatische Mikroblutungen (TMBs) und deren Lokalisation als Marker einer diffusen axo- nalen Schädigung (DAI)

●

zusätzliche vaskuläre Verletzungen („diffuse vascular injury“ [DVI]) beziehungsweise traumatische intrazerebrale Hämatome (9)

●

Mittelhirn- und/oder Hirnstammverletzungen

●

Verletzungen hirnversorgender Gefäße.

Patientensubgruppen waren bereits in mehrere Einzelstudien insbesondere zur Frage möglicher struktureller und funktioneller Korrelate einer DAI eingeschlossen worden (4–8).

An funktionellen und klinischen Ergebnis- beziehungsweise Zustandsparametern zum Zeitpunkt des teilstationären Aufenthalts (Median 12 Monate nach Trauma) wurden erfasst:

●

Resultate einer standardisierten neuropsychologischen Testung

●

„extended Glasgow Outcome Scale“ (GOSE)- Wert (e3)

●

posttraumatische Epilepsie

●

psychiatrische Morbidität (sofern möglich entsprechend ICD-10-Kriterien)

●

kontinuierliche Verordnung von Psychopharma- ka.

Kernspintomographie

Bei 274 Patienten (86 %) wurde nach vorausgegan- gener Aufklärung und Einwilligung zumindest ein- mal das Gehirn mittels MRT untersucht. Bei 46 Pa- tienten lagen Kontraindikationen vor. Die Untersu- chungen wurden an zwei 3-Tesla-Ganzkörperscan- nern vorgenommen (für Angaben zu Gerätespezifika- tionen und Untersuchungsprotokollen siehe [4, 5]).

Neuropsychologische Untersuchungen

Alle Patienten waren unter den Aspekten Aufmerk- samkeit und psychomotorische Geschwindigkeit (e4), Exekutivfunktionen (e5, e6), Lernen/Gedächt- nis (e7, e8) und Intelligenz (e9) psychometrisch untersucht worden. Lagen Resultate von unterschiedli- chen Zeitpunkten vor, wurden für die vorliegende Auswertung diejenigen vom Erstaufenthalt in der Klinik verwendet.

Statistische Berechnungen

Die erhobenen Daten wurden unter klinischen Aspekten auf mögliche sinnvolle Zusammenhänge statistisch untersucht (exakter Fisher Test, Mann- Whitney U-Test, Spearman Rang-Korrelation). So- fern nicht explizit angegeben, waren die entsprechenden Fragestellungen explorativer Art und es wird daher jeweils auf die Angabe eines Signifikanzniveaus TABELLE 1

Demographische Patientendaten

n, Anzahl; m, männlich; w, weiblich;

MRT, Magnetresonanztomographie; SHT, Schädel-Hirn-Trauma;

GCS, Glasgow-Coma-Scale; GOSE, extended Glasgow-Outcome-Scale n

Geschlecht m w Alter zum Zeitpunkt des Traumas (Jahre) Alter zum Zeitpunkt MRT-Schädel (Jahre) Latenz SHT bis MRT (Monate) GCS-Score GOSE-Score

Anzahl/

Range 320 242 78 3–72

15–77 1–360

244/3–15 313/4–8

Mittelwert/

Median

32,3/30

34,2/31,5 27,6/12

6,4/3 6/6

Prozent

7624

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verzichtet. Eine Ausnahme bildet die hypothesenge- leitete Fragestellung nach statistisch signifikanten Korrelationen zwischen strukturellen Befunden und den Ergebnissen der psychometrischen Untersuchun- gen (Mann-Whitney U-Test, Spearman Rang-Korre- lation). Im einzelnen wurden die Patientenergebnisse in folgenden psychometrischen Tests als Parameter benutzt:

●

Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung (TAP)

●

(e4)„behavioural assessment of the dysexecutive syndrome“ (BADS) (e5)

●

Stroop-Test (e6)

●

„California verbal learning test“ (CVLT) (e7)

●

Wechsler Gedächtnis Test – revidierte Fassung (WMS-R) (e8)

●

Mehrfachwahl-Wortschatz-Intelligenztest (MWT A/B) (e9).

Insgesamt wurden je 22 Fragestellungen konfir- matorisch untersucht (multiples Signifikanzniveau = 0,05; lokales Signifikanzniveau nach Korrektur für multiples Testen [Bonferroni-Korrektur] = 0,0023).

Sämtliche statistischen Berechnungen wurden mittels der Software SPSS Version 15 durchgeführt.

Ergebnisse Anamnestische Daten

Eine Übersicht der demographischen Patientendaten gibt Tabelle 1. Verkehrsunfälle (VKU) waren mit 69 % (221 Patienten) die führende Ursache für ein SHT. Es folgen Stürze mit 25,6 % (82 Patienten) und Schläge auf oder gegen den Kopf mit 5 % (16 Patien- ten). Bei einem Patienten (0,3 %) waren Schlag und Sturz kombinierte Ursachen einer Hirnverletzung.

Innerhalb der Gruppe VKU rangierten Autounfälle (43,4 %, 139 Patienten) vor Unfällen mit Zweirädern (20,6 %, 66 Patienten) und VKU als Fußgänger (5 %, 16 Patienten).

Strukturelle Befunde

Hirnkontusionen waren bei 156 Patienten (48,8 %) vorhanden, in 83 Fällen (25,9 %) isoliert, das heißt, ohne anderweitige traumatische parenchymatöse Ver- änderung (Grafik und Tabelle 2). Traumatische Mi- kroblutungen lagen bei 148 Patienten (46,2 %) vor, diese in 79 Fällen (24,7 %) isoliert (Grafik und Tabel- le 2). Eine deutliche generalisierte Hirnatrophie nach visuellen Kriterien zeigte sich bei 13 Patienten (4 %).

Da diesbezüglich keine quantitativen Analysen er- folgten, wurde auf statistische Berechnungen verzichtet. Allerdings bestand bei 12 dieser Patienten der ein- deutige Befund traumatischer Mikroblutungen. 27 Pa- tienten (8,4 %) hatten isolierte extraaxiale Verletzun- gen. Bei 49 Patienten (15,3 %) waren zu keiner Zeit strukturelle Traumafolgen sichtbar zu machen. Unter Berücksichtigung der Patienten, bei denen eine isolierte extraaxiale Verletzung vorlag, ließen sich somit bei insgesamt 76 Patienten (23,8 %) bildmorpholo- gisch keine chronischen parenchymatösen traumatischen Signaländerungen nachweisen.

Klinischer Zustand

18 Patienten (5,6 %) erreichten einen Wert von 4, 74 Pa- tienten (23,1 %) einen Wert von 5, 124 Patienten (38,8 %) einen Wert von 6, 88 Patienten (27,5 %) einen Wert von 7 und 9 Patienten (2,8 %) den Höchstwert 8 auf der GOSE; der Median der Stichprobe betrug 6. Bei 7 Pa- tienten (2,2 %) waren die Angaben unzureichend für eine hinlänglich genaue Kalkulation. Es bestand eine schwa- che Korrelation zwischen initialem SHT-Schweregrad nach GCS und Ergebnis/Zustand entsprechend GOSE (Spearman Rangkorrelation [rs] = 0,335, p < 0,001).

Weitere statistische Zusammenhänge fanden sich jeweils sowohl zwischen GCS/GOSE und dem Nach - weis einer strukturellen Hirnläsion im Allgemeinen (p < 0,001/ p = 0,006, Mann-Whitney U-Test), als auch zwischen GCS/GOSE und dem Nachweis eines substanziellen Schädeltraumas (Patienten mit extraaxia - len Verletzungsmustern, jedoch ohne parenchymatöse Läsion) (p < 0,001/p = 0,007, Mann-Whitney U-Test).

Darüber hinaus erwiesen sich statistische Zusam - menhänge zwischen GCS/GOSE und den anamnesti- schen Angaben eines Hirnödems in der Akutphase (p < 0,001/p = 0,008, Mann-Whitney U-Test). Zusam- menhänge zeigten sich ferner zwischen GCS und dem prinzipiellen Vorhandensein von Kontusionen/traumatischen Mikroblutungen (p = 0,004/p = 0,005, Mann- Whitney U-Test), nicht jedoch zwischen dem Nachweis von Kontusionen/traumatischen Mikroblutungen prin- zipiell oder isoliert und GOSE-Werten (Kontusionen:

p = 0,051 und p = 0,228; traumatische Mikroblutungen:

p = 0,244 und p = 0,467, Mann-Whitney U-Test).

GRAFIK

Häufigkeiten und relative Verteilung der verschiedenen Arten primärer traumatischer Hirnschädigungen

a) absolute und relative Häufigkeiten der verschiedenen Kategorien primärer fokaler traumatischer Hirnschädigung in der Patienten- gruppe mit radiologisch nachweisbaren Traumafolgen.

b) absolute und relative Häufigkeiten für das isolierte beziehungsweise kombinierte Auftreten von Kontusionen und traumatischen Mikroblutungen (DVI, „diffuse vascular injury“; TMBs, traumatische Mikroblutungen)

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Korrelationen zwischen bildgebenden, klinischen und neuropsychologischen Befunden

Entgegen der hypothetischen Annahme zeigten sich keine Korrelationen zwischen GCS/GOSE und neuropsychologischen Testergebnissen (Spearman Rangkor- relation, multiples Signifikanzniveau p = 0,05, lokales Signifikanzniveau p = 0,0023). Ebenso ließ sich kein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen Letz- teren und folgenden Parametern nachweisen (Mann- Whitney U-Test, p jeweils > 0,0023):

●

traumatische Mikroblutungen (generell oder isoliert)

●

Kontusionen (generell oder isoliert)

●

anderweitige traumatische parenchymatöse Hirn- läsionen

●

Balken-, Mittelhirn-, oder Hirnstammläsionen

●

generalisiertes Hirnödem während der Akutphase.

Posttraumatische Epilepsie

47 Patienten (14,7 %) litten unter einer posttraumatischen Epilepsie. Das Auftreten war nicht mit dem SHT- Schweregrad nach GCS (p = 0,739, Mann-Whitney U-Test), jedoch negativ mit dem Ergebnis/klinischen Zustand entsprechend GOSE korreliert (p = 0,048, Mann-Whitney U-Test). Eine posttraumatische Epilep- sie fand sich bei 20 % der Patienten mit nachweisbaren Kontusionen. Demgegenüber waren nur 10 % der Pa- tienten mit traumatischen Mikroblutungen davon betroffen. Es bestand ein statistischer Zusammenhang zwischen dem Merkmal posttraumatische Epilepsie und dem isolierten Vorhandensein von Kontusionen

(p < 0,001, exakter Fisher Test), nicht jedoch zwischen ersterem und der alleinigen Präsenz traumatischer Mi- kroblutungen (p = 0,713, exakter Fisher Test).

Diskussion

Arten und Ursachen traumatischer Hirnläsionen

Die Ergebnisse zu Art, Häufigkeit, Muster und Mecha- nismus traumatischer Hirnschädigungen bestätigen zum Teil die Resultate in der Literatur (2, 9–11). Dies gilt zum Beispiel insbesondere für die Verteilung kontusioneller Verletzungen, die bevorzugt in frontopola- ren/-basalen und temporopolaren Strukturen auftreten (9, 10). Abweichungen zu den Ergebnissen aktueller größerer epidemiologischer Studien (2), zum Beispiel in Bezug auf SHT-Ursache und Schweregrad, können durch mehrere Faktoren bedingt sein. Zu erwähnen sind insbesondere der retrospektive Charakter der Er- hebung und die Tatsache, dass sich sämtliche Angaben auf die Patientenpopulation einer singulären, haupt- sächlich auf die kognitive Rehabilitation ausgerichteten Einrichtung beziehen. Letzteres bedingt unzweifelhaft einen Selektionsbias. Trotz dieser Einschränkung lie- fert die Auswertung fundierte Informationen über das Spektrum struktureller und funktioneller Befunde einer Stichprobe chronisch an den Folgen eines SHTs leiden- der Patienten. Sie kann daher gut als Datenquelle, auch für vergleichende Untersuchungen anderer Einrichtun- gen, genutzt werden.

Aus den Ergebnissen der Untersuchung ist die Tatsa- che herauszustellen, dass traumatische Mikroblutungen in je circa der Hälfte der Fälle isoliert oder in Kombinati- TABELLE 2

Auflistung der häufigsten Lokalisationen von Kontusionen und traumatischen Mikroblutungen*

*absolut und relativ, jeweils bezogen auf die spezifische Verletzungsart und -lokalisation; F1: Gyrus frontalis superior Beachte: multipel aufgetretene Veränderungen wurden mehrfach gezählt; bezüglich der Lokalisation traumatischer Mikroblutungen siehe auch (4) rel., relativ; n, Anzahl Lokalisation

Frontal – isoliert polar – isoliert basal Temporal – isoliert polar

Frontal + temporal Parietal Okzipital Zerebellar Multiple

– frontopolar/frontobasal – frontopolar/temporopolar

– frontopolar/frontobasal/temporopolar – frontobasal/temporopolar

Kontusionen

n 117 7 17 91 12

28 12 9 3

% (rel.) 36,6 (75) 2,2 5,3 28,4 (58) 3,8

8,8 3,8 (7,7) 2,8 (5,8) 0,9 (1,9)

Lokalisation

Frontal – isoliert – isoliert F1 Balken – Corpus – Splenium – Genu

– Corpus + Splenium Frontal + Balken

Traumatische Mikroblutungen n

124 38 29 52 20 11 4 11 11

% (rel.) 38,8 (83,8) 11,9 (25,7) 9,1 (19,6) 16,2 (35,1) 6,2 (38,5) 3,4 (21,1) 1,2 (7,6) 3,4 (21,1) 3,4 (7,4)

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on mit Kontusionen vorkommen. Betrachtet man diese Veränderungen als neuroradiologischen Marker einer DAI (4), liegt somit in circa der Hälfte der Fälle eine

„reine DAI“ vor. Hieraus ergeben sich unmittelbare Konsequenzen für die bildgebende Diagnostik: Alle symptomatischen Patienten nach SHT sollten kernspin- tomographisch untersucht werden (Abbildung). Adäqua- te Sequenzen sind in diesem Zusammenhang derzeit insbesondere T2*-gewichtete Gradienten-Echo-Sequenzen (T2*-GRE), „suceptibility weighted imaging“ (SWI) und „diffusion tensor imaging“ (DTI ) (4, 14, 15).

Fehlender Nachweis einer traumatischen Hirnschädigung Patienten, bei denen keine strukturelle Hirnschädigung belegt ist, sowie Patienten ohne definitiven Nachweis eines substanziellen SHT (das heißt, auch ohne isolierte extraaxiale Verletzung) repräsentieren in ihrer Gesamt- heit die Entität „minor head injury“ (12, e10, e11). Für beide Gruppen ergaben sich sinnvolle Korrelationen sowohl zur GCS als auch zur GOSE. Der relativ hohe Anteil von fast einem Viertel der Patienten (23,8 %), die diesen beiden Gruppen zuzurechnen waren, zeigt nachdrücklich die Relevanz dieser Problematik. Er macht darüber hinaus deutlich, dass ein Teil der Patien- ten auch nach leichterem SHT unter chronischen gesundheitlichen Störungen (allgemein, neurologisch, kognitiv, psychisch) im Sinne eines „postconcussion syndrome“ leidet (12, 13, e10). Diese Beeinträchtgungen waren derart ausgeprägt, dass immerhin eine tageskli- nische Einrichtung aufgesucht und/oder eine entsprechende Betreuung von den Vorbehandlern – Hausärzte, niedergelassene Neurologen und Nervenärzte, stationä- re Rehabilitationseinrichtungen – für notwendig erach- tet wurde. Die Ursachen und Bedingungen für das Auf- treten solcher Störungen werden kontrovers diskutiert

(e10, e12). Konventionelle neuroradiologische Verfah- ren sind derzeit nicht hilfreich (14, e13, e14). Weitere Anstrengungen in Bezug auf einen objektivierbaren Nachweis einer möglicherweise zugrunde liegenden neuronalen Schädigung (15) sind somit sowohl aus di- agnostischen und therapeutischen als auch aus medi- zinrechtlichen Aspekten notwendig und sinnvoll.

Neuropsychologische Daten und Magnetresonanztomographie Weder auf der Ebene GOSE, noch auf neuropsychologischer Testebene ergaben sich stichhaltige Beziehungen zu den strukturellen Verletzungsmustern. Dies fügt sich an die entsprechenden Ergebnisse einer eigenen Studie mit Patienten mit isolierten traumatischen Mikroblutun- gen an (5). Zwar wurden von Wallesch et al. unter- schiedliche Profile von Patienten mit fokalen und diffusen Schädigungsmustern in entsprechenden klinischen Skalen („Neurobehavioural Rating Scale“, „Frontal Lobe Score“) beschrieben (16, e15), die eine unter- schiedliche Affektion im Wesentlichen frontal-subkorti- kaler neuronaler Netzwerke im Rahmen kontusioneller und DAI-kompatibler Verletzungen als funktionell-neu- roanatomische Ursache vermuten lässt. Jedoch tragen im Regelfall „fokale“ und „diffuse“ Verletzungen vermutlich gemeinsam zum allgemeinen und neuropsychologischen Ergebnis/Zustand bei und psychometrische Tests sind hier nur bedingt zu einer Trennung dieser un- terschiedlichen Verletzungsmuster in der Lage (17).

Viele SHT-Studien mit neuropsychologischen Da- ten zeigen inkonsistente Befunde in Bezug auf Struk- tur- beziehungsweise Funktionszusammenhänge (5, 16–19, e14, e16). Ursächlich muss man bedenken, dass SHT heterogene und je nach Untersuchungszeit- punkt unterschiedlich dynamische Prozesse darstellen, die zusätzlich noch durch häufig vielfach vorliegende Beispiele für klassische Befunde nach Schädel-Hirn-Trauma im Magnetresonanztomogramm (MRT)

a) Residuum einer traumatischen Subarachnoidalblutung im Bereich der linken Insel im T2*-gewichteten GRE-Bild. Gut zu sehen ist die hypointense Nachzeichnung der kortikalen Gyri, die durch Ablagerungen von Blut beziehungsweise Blutabbauprodukten auf der Hirnoberfläche entsteht.

b) Rechts frontolateral gelegenes extraaxiales Hämatom im subakuten Stadium im T1-gewichteten MRT. Das Hämatom erscheint deutlich hyperintens der Hirnober- fläche aufgelagert und komprimiert diese leicht. Man beachte die ausnahmsweise bikonvexe räumliche Gestalt des hier abgebildeten subduralen Hämatoms.

c) Frontopolar lokalisierte Kontusion im chronischen Stadium (FLAIR-Wichtung). Der Defekt ist liquorgefüllt und stellt sich hypointens dar. Gut zu sehen ist die typische (hier zweizipflige) mulden- oder schüsselförmige räumliche Erscheinung.

d) Multiple kleine traumatische Blutungen an der Rinden-Mark-Grenze des Frontallappens und im Corpus callosum (Splenium) im T2*-GRE-gewichteten MRT in sagit- taler Schichtführung. Ein solcher Befund spricht sehr für die Diagnose einer DAI/TAI.

T2*-GRE: T2*-gewichtete Gradienten-Echo-Sequenz; DAI/TAI, diffuse axonal injury/traumatic axonal injury; (Aus: Scheid R: Bildgebende Diagnostik bei leichtgradigen Hirntraumen im Verlauf. Der medizinische Sachverständige 2009; 105: 216–21. Mit freundlicher Genehmigung des Gentner Verlags, Stuttgart.)

a b c d

(6)

neuropsychiatrische (Ko-)Morbiditäten (20) beeinflusst werden. Darüber hinaus existieren zudem mut- maßlich multiple adaptive und neuroplastische Prozes- se, über deren Bedingungen, Verlauf, und Effektivität derzeit allerdings nur rudimentäre Kenntnisse vorliegen (e17). Interessanterweise korrespondieren die vorliegenden Ergebnisse auch mit der Einschätzung einer aktuellen Langzeitbeobachtung aus psychiatrischer Perspektive. Sie kommt zu der Schlussfolgerung, dass die Mehrzahl der posttraumatischen psychiatrischen Erkrankungen entsprechend Achse I und II nach Diag- nostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) nur sehr eingeschränkt mit dem Befund und der spezifischen Lokalisation kortikaler Kontusionen in Beziehung steht (Achse I: Klinisch relevante psy- chische Störungen inklusive Entwicklungsstörungen und Lernstörungen; Achse II: Persönlichkeitsstörun- gen und Geistige Behinderungen) (21).

Posttraumatische Epilepsie

SHT sind eine wichtige Ursache für epileptische Anfäl- le (22). Circa 15 % der Patienten litten unter einer posttraumatischen Epilepsie. Diese Zahl ist höher als allgemein angenommen (4 bis 7 %) (e18, e19), entspricht aber in etwa der beobachteten Inzidenz von circa 17 % bei SHT-Opfern mit nicht penetrierenden Verletzungen in rehabilitativen Einrichtungen (e20).

Als Risikofaktor ist das Vorhandensein von Kontu- sionen etabliert (e21, e22). Ein entsprechender Zusam- menhang fand sich auch bei den eigenen Patienten. Be- merkenswert ist die geringere Prävalenz posttraumati- scher Anfälle bei Patienten, die isoliert traumatische Mikroblutungen aufwiesen. Hieraus könnte man fol- gern, dass Patienten mit einer „reinen DAI“ ein ge - ringeres Anfallsrisiko tragen. In der Literatur liegen diesbezüglich keine systematischen Befunde vor. Die Beobachtung ist nicht trivial, da die Existenz intrazere- braler Hämorrhagien ja im Allgemeinen umgekehrt mit einem erhöhten Anfallsrisiko assoziiert ist (23, e20).

Eine Erklärung könnte die überwiegend extrakortikale Lage der Veränderungen sein. Allerdings ist auch zum Beispiel in den meisten Fällen von Epilepsien bei „sub- klinischen zerebrovaskulären Erkrankungen“ ebenfalls primär das Marklager betroffen (24, 25, e23) und auch derartige Erkrankungen sind mit dem Auftreten zere- braler Mikroblutungen assoziiert (e24). Unabhängig von der potenziellen Pathogenese sollte der Befund aber durch entsprechende weitere Untersuchungen ab- gesichert werden, da ihm möglicherweise eine pro - gnostische Bedeutung zukommt.

In der Literatur findet man nicht ganz einheitliche Angaben zur Beziehung zwischen posttraumatischen Anfällen und dem klinischen Ergebnis/Zustand (e20).

Der hier vorliegende Befund einer inversen Korrelation zur GOSE unterstützt die Annahme, dass eine posttraumatische Epilepsie – im Gegensatz zu posttraumatischen Frühanfällen – infolge der hiermit verbundenen weiteren gesundheitlichen, psychologischen und even- tuellen beruflichen Konsequenzen das allgemeine funktionelle Ergebnis negativ beeinflusst.

Danksagung

Die Autoren danken den Patienten und insbesondere auch allen Mitarbeitern der Tagesklinik für Kognitive Neurologie, Universitätsklinikum Leipzig, ohne deren Bereitschaft und stetigen Einsatz die vorliegende Arbeit nicht möglich geworden wäre.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten

eingereicht: 23. 1. 2009, revidierte Fassung angenommen: 3. 9. 2009

LITERATUR

1. Gesundheitsbericht für Deutschland 2006; www.gbe-bund.de 2. Rickels E, von Wild K, Wenzlaff P, Bock WJ: Schädel-Hirn-Verlet-

zung. Epidemiologie und Versorgung – Ergebnisse einer prospekti- ven Studie. München: W. Zuckschwerdt Verlag 2006.

3. Kiraly M, Kiraly SJ: Traumatic brain injury and delayed sequelae: a review—traumatic brain injury and mild traumatic brain injury (concussion) are precursors to later-onset brain disorders, including early-onset dementia. Sci World J 2007; 12: 1768–76.

4. Scheid R, Preul C, Gruber O, Wiggins C, von Cramon DY: Diffuse axonal injury associated with chronic traumatic brain injury: Evi- dence from T2*-weighted gradient-echo imaging at 3 T. AJNR Am J Neuroradiol 2003; 24: 1049–56.

5. Scheid R, Walther K, Guthke T, Preul C, von Cramon DY: Cognitive sequelae of diffuse axonal injury. Arch Neurol 2006; 63: 418–24.

6. Scheid R, Zimmer C, Schroeter ML, Ballaschke O, von Cramon DY:

The clinical spectrum of blunt cerebrovascular injury. Neurologist 2006; 12: 255–62.

KERNAUSSAGEN

●

Einfache Struktur-Funktions-Beziehungen lassen sich im chronischen Stadium nach Schädel-Hirn-Trauma (SHT) mehrheitlich nicht nachweisen.

●

Aufgrund der relativen Häufigkeit des Befundes isolierter traumatischer Mikroblutungen bei einem Viertel der Untersuchten sollten alle symptomatischen Patienten nach SHT mit adäquaten Sequenzen kernspintomogra- phisch untersucht werden.

●

Traumatische Mikroblutungen findet man ebenso wie Kontusionen bevorzugt an bestimmten Prädilektionsor- ten. Die fehlende Korrelation zu neuropsychologischen Befunddaten unterstützt jedoch die Annahme, dass mit den derzeit zu Verfügung stehenden Methoden nur „die Spitze des Eisbergs“ der zugrunde liegenden „diffuse axonal injury“ (DAI)-assoziierten Pathologie abgebildet werden kann.

●

Bis zu 15 % der Patienten leiden an einer posttraumatischen Epilepsie, die das klinische Ergebnis beziehungs- weise den funktionellen Zustand wahrscheinlich dauer- haft negativ beeinflusst. Patienten, die isoliert eine DAI erlitten haben, sind offenbar weniger stark anfallsgefähr- det, als Patienten mit kontusioneller Hirnschädigung.

●

Die Frage einer neuronalen Basis potenziell chroni- scher Gesundheitsstörungen beim SHT ohne nachweis- bare strukturelle Hirnschädigung bedarf der intensiven weiteren Erforschung.

(7)

7. Scheid R, Ott DV, Roth H, Schroeter ML, von Cramon DY: Compara- tive MR-imaging at 1.5 T and 3 T for the evaluation of traumatic microbleeds. J Neurotrauma 2007; 24: 1811–6.

8. Schroeter ML, Ettrich B, Schwier BS, Scheid R, Guthke T, von Cra- mon DY: Diffuse axonal injury due to traumatic brain injury alters in- hibition of imitative response tendencies. Neuropsychologia 2007;

45: 3149–56.

9. Graham DI, Gennarelli TA, McIntosh TA: Trauma. In: Graham DI, Lan- tos PI (eds.): Greenfield’s neuropathology. 7^th ed. London, New York:

Arnold 2002: 823–98.

10. Bigler ED: Neuroimaging correlates of functional outcome. In: Zasler ND, Katz DI, Zafonte RD (eds.): Brain injury medicine: principles and practice. New York: Demos Medical Publishing; 2007: 201–24.

11. Brown AW, Elovic EP, Kothari S, Flanagan SR, Kwasnica C: Congeni- tal and acquired brain injury. 1. Epidemiology, pathophysiology, prognostication, innovative treatments, and prevention. Arch Phys Med Rehabil 2008; 89(Suppl 1): p.3–p.8.

12. Ropper AH, Gorson KC: Concussion. N Engl J Med 2007; 356:

166–72.

13. Deb S, Lyons I, Koutzoukis C: Neurosychiatric sequelae one year after minor head injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998; 65:

899–902.

14. Metting Z, Rödiger LA, De Keyser J, van der Naalt J: Structural and functional neuroimaging in mild-to-moderate head injury. Lancet Neurol 2007; 6: 699–710.

15. Niogi SN, Mukherjee P, Ghajar J, et al.: Extent of microstructural white matter injury in postconcussive syndrome correlates with impaired cognitive reaction time: a 3T diffusion tensor imaging study of mild traumatic brain injury. AJNR Am J Neuroradiol 2008; 29:

967–73.

16. Wallesch CW, Curio N, Kutz S, Jost S, Bartels C, Synowitz H: Out - come after mild-to-moderate blunt head injury: effects of focal lesions and diffuse axonal injury. Brain Injury 2001; 15: 401–12.

17. Wilson JT, Hadley DM, Wiedmann KD, Teasdale GM: Neuropsycho- logical consequences of two patterns of brain damage shown by MRI in survivors of severe head injury. J Neurol Neurosurg Psychia- try 1995; 59: 328–31.

18. Felmingham KL, Baguley IJ, Green AM: Effects of diffuse axonal injury on speed of information processing following severe traumatic brain injury. Neuropsychol 2004; 18: 564–71.

19. Fork M, Bartels C, Ebert AD, Grubich C, Synowitz H, Wallesch CW:

Neuropsychological sequelae of diffuse traumatic brain injury. Brain Injury 2005; 19: 101–8.

20. McAllister TW: Neuropsychiatric aspects of TBI. In: Zasler ND, Katz DI, Zafonte RD (eds.): Brain injury medicine: principles and practice.

New York: Demos Medical Publishing; 2007: 835–61.

21. Koponen S, Taiminen T, Kurki T, et al.: MRI findings and Axis I and II psychiatric disorders after traumatic brain injury: a 30-year retrospective follow-up study. Psychiatry Res 2006; 146: 263–70.

22. Christensen J, Pedersen MG, Pedersen CB, Sidenius P, Olsen J, Vestergaard M: Long-term risk of epilepsy after traumatic brain injury in children and young adults: a population-based cohort study.

Lancet 2009; 373: 1105–10.

23. Temkin NR: Risk factors for post-traumatic seizures. Epilepsia 2003; 44(Suppl 10): 18–20.

24. Duncan JS, Sander JW, Sisodiya SM, Walker MC: Adult epilepsy.

Lancet 2006; 367: 1087–100.

25. Werhan KJ: Epilepsy in the Elderly [Altersepilepsie]. Dtsch Arztebl Int 2009; 106(9): 135–42.

Anschrift für die Verfasser PD Dr. med. habil. Rainer Scheid

Max-Planck-Institut für Kognitions- und Neurowissenschaften Stephanstraße 1A

04103 Leipzig

E-Mail: scheid@cbs.mpg.de

SUMMARY

Clinical Findings in the Chronic Phase of Traumatic Brain Injury:

Data From 12 Years’ Experience in the Cognitive Neurology Out - patient Clinic at the University of Leipzig

Background: There are many unresolved issues in the diagnosis and treatment of persons with traumatic brain injury (TBI) in its post-acute and chronic phases. This article deals with two problems of clinical im- portance: (i) the interrelationships between structural brain damage, brain function, and clinical outcome, and (ii) post-traumatic epilepsy.

Methods: Exploratory, retrospective analysis of clinical, neuroradiological (MRI), and neuropsychological data of all patients with TBI who were treated in a cognitive neurology outpatient clinic of a German university hospital over a period of 12 years (n=320).

Results: 156 patients (48.8%) had brain contusions, 83 of them (25.9%) as the sole neuroradiological abnormality. Traumatic micro-hem orrhages were seen in 148 patients (46.2%) and were the sole neuroradiological abnormality in 79 of them (24.7%). 49 patients (15.3%) had no structural brain lesion. There was no obvious correla - tion between the neuroradiological findings and the clinical outcome, as measured either by a general outcome parameter such as the extended Glasgow Outcome Scale (GOSE) or by neuropsychological testing.

47 patients (14.7 %) had post-traumatic epilepsy; its occurrence was positively correlated with the presence of brain contusions, but not with an isolated diagnosis of diffuse axonal injury (DAI).

Conclusion: A comparison of the findings of neuroradiological studies and neuropsychological tests among patients in the chronic phase of traumatic brain injury does not reveal any simple relationship between structural and functional brain abnormalities. Diffuse axonal injury is of- ten present in combination with other findings, and it may well be the only structural abnormality in many cases; therefore, all symptomatic patients should undergo MRI of the brain. Patients with isolated DAI seem to be less prone to post-traumatic epilepsy than those with brain contusions.

Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(12): 199–205 DOI: 10.3238/arztebl.2010.0199

@

Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:

www.aerzteblatt.de/lit1210

The English version of this article is available online:

www.aerzteblatt-international.de

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ORIGINALARBEIT

Klinische Befunde im chronischen Stadium nach Schädel-Hirn-Trauma

Daten aus 12 Jahren Behandlung in der Tagesklinik für Kognitive Neurologie, Universität Leipzig

Rainer Scheid, D. Yves von Cramon

e13. Hughes DG, Jackson A, Mason DL, Berry E, Hollis S, Yates DW:

Abnormalities on magnetic resonance imaging seen acutely follow - ing mild traumatic brain injury: correlation with neuropsychological tests and delayed recovery. Neuroradiology 2004; 46: 550–8.

e14. Lee H, Wintermark M, Gean AD, Ghajar J, Manley GT, Mukherjee P: Focal lesions in acute mild traumatic brain injury and neuro- cognitive outcome: CT versus 3T MRI. J Neurotrauma 2008; 25:

1049–56.

e15. Wallesch CW, Curio N, Galazky I, Jost S, Synowitz H: The neuro- psychology of blunt head injury in the early postacute stage: effects of focal lesions and diffuse axonal injury. J Neurotrauma 2001; 18: 11–20.

e16. Kamikubo T, Ohashi M, Hashimoto K, Miyano S: Cognitive dys- function in 32 diffuse axonal injury cases. No To Shinkei 2003;

55: 669–73.

e17. Kothari S, Flanagan SR, Kwasnica C, Brown AW, Elovic EP: Con- genital and acquired brain injury. 5. Emerging concepts in prognostication, evaluation, and treatment. Arch Phys Med Rehabil 2008; 89(Suppl 1): S27–31.

e18. Jennett B: Epilepsy after non-missile head injuries, 2^nd ed. Chicago:

William Heinemann 1975.

e19. Annegers JF, Grabow JD, Groover RV, Laws ER Jr, Elveback LR, Kurland LT: Seizures after head trauma: a population study. Neu- rology 1980; 30: 683–9.

e20. Yablon SA, Dostrow VG: Posttraumatic seizures and epilepsy. In:

Zasler ND, Katz DI, Zafonte RD (eds.): Brain injury medicine: principles and practice. New York: Demos Medical Publishing; 2007:

835–61.

e21. Angeleri F, Majkowski J, Cacchiò G, et al.: Posttraumatic epilepsy risk factors: one-year prospective study after head injury. Epilep- sia 1999; 40: 1222–30.

e22. Asikainen I, Kaste M, Sarna S: Early and late posttraumatic sei - zures in traumatic brain injury rehabilitation patients: brain injury factors causing late seizures and influence of seizures on long- term outcome. Epilepsia 1999; 40: 584–9.

e23. Brodie MJ, French JA: Management of epilepsy in adolescents and adults. Lancet 2000; 356; 323–9.

e24. Greenberg SM, Vernooij MW, Cordonnier C, et al.: Cerebral microbleeds: a guide to detection and interpretation. Lancet Neurol 2009; 8: 165–74.

eLITERATUR

e1. Teasdale G, Jennett B: Assessment of coma and impaired con - sciousness. A practical scale. Lancet 1974; 2: 81–4.

e2. Katz DI, Alexander MP: Traumatic brain injury. Predicting course of recovery and outcome for patients admitted to rehabilitation. Arch Neurol 1994; 51: 661–70.

e3. Wilson JT, Pettigrew LE, Teasdale GM: Structured interviews for the Glasgow Outcome Scale and the Extended Glasgow Outcome Scale: guidelines for their use. J Neurotrauma 1998; 15:

573–85.

e4. Zimmermann P, Fimm B: Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprü- fung (TAP). [Test battery for the assessment of attention]. Psycho- logische Testsysteme. Würselen; 1993.

e5. Wilson B, Alderman N, Burgess PW, Emslie H, Evans JJ: Beha- vioural assessment of the dysexecutive syndrome. Thames Valley Test Company. Bury St. Edmunds; 1996.

e6. Wolfram H, Neumann J, Wieczorek V: Psychologische Leistungs- tests in der Neurologie und Psychiatrie. [Psychological perfor- mance test in neurology and psychiatry]. VEB Georg Thieme.

Leipzig; 1986.

e7. Delis DC, Kramer JH, Kaplan E, Obler BA: The California verbal learning test: Adult version. The Psychological Corporation. San Antonio; 1987.

e8. Härting C, Markowitsch HJ, Neufeld U, Calabrese P, Deisinger K, Kessler J: Wechsler Gedächtnis Test – Revidierte Fassung (WMS-R). [German version of the revised version of the Wechsler memory scale]. Bern: Verlag Hans Huber 2000.

e9. Lehrl S, Merz J, Burkhard G, Fischer B: Mehrfachwahl-Wort- schatz-Intelligenztest (MWT A/B). [Multiple choice vocabulary in- telligence test]. Erlangen: perimed Fachbuch-Verlagsgesellschaft mbH 1991.

e10. Iverson GL, Zasler ND Lange RT: Post-concussive disorder. In:

Zasler ND, Katz DI, Zafonte RD (eds.): Brain injury medicine: principles and practice. New York: Demos Medical Publishing 2007:

373–403.

e11. Saatman KE, Duhaime AC, Bullock R, Maas AI, Valadka A, Manley GT, Workshop Scientific Team and Advisory Panel Members: Clas- sification of traumatic brain injury for targeted therapies. J Neuro- trauma 2008; 25: 719–38.

e12. Meares S, Shores EA, Taylor AJ, et al.: Mild traumatic brain injury does not predict acute postconcussion syndrome. J Neurol Neu- rosurg Psychiatry 2008; 79: 300–6.