Seit August ist in Deutschland Tirofiban zur Behandlung der instabilen Angina pectoris und des aku- ten Nicht-Q-Wellen-Myo- kardinfarkts zugelassen. In Kombination mit Heparin und Acetylsalicylsäure senkt der Thrombozyten-Glykopro- tein-IIb/IIIa-Antagonist nach Angaben des Herstellers die Rate kardialer ischämischer Ereignisse bei diesen akuten Koronarsyndromen effekti- ver, als es mit der herkömm- lichen medikamentösen The- rapie bisher möglich war.
Die instabile Angina pec- toris und der Nicht-Q-Wel- len-Infarkt würden durch ei- ne Ruptur von atherosklero- tischen Koronarplaques ver- ursacht, bei der die Gefäß- wand Schaden leidet, erklärte Prof. Franz-Josef Neumann (Deutsches Herzzentrum, Mün- chen). Thrombozyten werden aktiviert, lagern sich an der Verletzungsstelle an und ex- primieren Rezeptoren, die für die Aggregation der Blut- plättchen und die Thrombus- bildung verantwortlich sind.
Hierfür am wichtigsten ist der Glykoprotein-(GP-)IIb/
IIIa-Rezeptor. An ihn bindet Fibrinogen, wodurch Brücken zwischen den Plättchen ent- stehen und sich Thromben bil- den. Nach Dr. Frederic L. Sax (Bluebell/USA) ist die Bin- dung von Fibrinogen an den Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezep- tor der letzte und entscheiden- de Reaktionsschritt bei der Plättchenaggregation.
Tirofiban (Aggrastat®, MSD) hemmt selektiv und spezifisch diese Rezeptoren.
Die Wirksamkeit und Ver- träglichkeit dieses neuen GP- IIb/IIIa-Antagonisten wurde in mehreren klinischen Studi- en an mehr als 7 000 Patien- ten mit akuten koronar- ischämischen Syndromen ge- prüft. Wie Neumann berich-
A-144 (56) Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 3, 22. Januar 1999
V A R I A AUS UNTERNEHMEN
Da der Gelenkknorpel am Ende der Wachstumsperiode aufhört zu proliferieren, sind Knorpelschäden im Erwach- senenalter irreparabel. Knor- pel, der zum Beispiel durch Überlastung geschädigt wird, wird mit biomechanisch min- derwertigem Faserknorpel er- setzt. Wenn man das physio- logische Prinzip fände, das dem Knorpel das Signal zum Proliferationsstop gibt, hätte man den Schlüssel, um ein Mittel zu suchen, das dieses Signal außer Kraft setzt, er- klärte Prof. Wolfgang Pför- ringer (München) anläßlich eines Pressegesprächs von Sa-
nofi Winthrop GmbH beim Kongreß der Deutschen Ver- einigung für Orthopädische Sporttraumatologie in Mün- chen. Es gibt eine Situation, in der dies in vivo tatsächlich geschieht: wenn sich ein Chon- drosarkom entwickelt. Des- halb muß man genau prüfen, ob eine mögliche Substanz, die die Knorpel-Proliferation an- regt, nicht Krebs erzeugt.
Knorpelzellen lassen sich entnehmen und im Reagenz- glas vermehren. Mit diesem neugebildeten Gewebe kann man heute bereits umschrie- bene Knorpeldefekte decken.
Die Transplantate werden
Knorpelschäden
Auf die Prävention kommt es an
tete, konnte in der PRISM- Studie (Platelet Receptor In- hibition for Ischemic Syn- drome Management) an 3 232 Patienten mit instabiler Angi- na pectoris und akutem Nicht- Q-Wellen-Myokardinfarkt Ti- rofiban im Vergleich zu Hepa- rin bei gleichzeitiger Gabe von ASS die kombinierte Rate von therapierefraktärer Angina pectoris, Reinfarkt und Tod während einer 48stündigen Infusion deutlich stärker senken als Heparin al- lein (3,8 versus 5,6 Prozent).
Wie die PRISM-Plus-Stu- die zeigte, bessert Tirofiban auch den therapeutischen Er- folg bei interventionellen kar- dialen Eingriffen. An dieser Studie nahmen 1 815 Hochri- sikopatienten mit instabiler Angina und akutem rudi- mentären Infarkt (Nicht-Q- Wellen) teil. Sie erhielten für
48 Stunden in Kombination mit ASS entweder Tirofiban plus Heparin oder nur Hepa- rin. Danach erfolgte eine Koronarangiographie und bei einem Drittel der Patienten in gleicher Sitzung eine Angio- plastie. Die Studienmedikati- on wurde anschließend für weitere zwölf Stunden fortge- führt.
Durch die zusätzliche In- fusion von Tirofiban zu He- parin und ASS sank in den ersten sieben Tagen das Risi- ko zu sterben, oder einen er- neuten Myokardinfarkt zu erleiden, um 8,3 Prozent, bei alleiniger Heparingabe dage- gen nur um 4,9 Prozent (Risi- koreduktion durch Tirofiban um 43 Prozent). Auch nach 30 Tagen war die Gefahr für diese Studienendpunkte in der Tirofibangruppe noch um 22 Prozent niedriger. Beson- ders profitierten die Angio- plastie-Patienten von dem GP-IIb/IIIa-Antagonisten. Bei ihnen reduzierte sich das Ri- siko für Tod, Reinfarkt und refraktäre Ischämie um 46 Prozent innerhalb von 30 Ta- gen nach Beginn der Medikati- on. Dr. med. Karin Kreutzberg
Akute Koronarsyndrome
Tirofiban hemmt Thrombusbildung
mit Periost überdeckt und heilen zu einem großen Teil ein, wenn das Gelenk für eini- ge Zeit nicht belastet wird.
Langzeitergebnisse mit dieser Methode fehlen jedoch noch.
Für großflächige Knorpelde- fekte, wie sie zum Beispiel bei Arthrose bestehen, sei diese Methode jedoch mit Sicher- heit ungeeignet, betonte Pför- ringer.
Herausgerissene Knorpel- stücke können heute arthro- skopisch mit Fibrinkleber wieder angeklebt werden.
Ob die pulsierende Signal- therapie Knorpelschäden po- sitiv beeinflußt, ist noch um- stritten. Objektivierbare Ef- fekte konnten laut Pförringer bisher nicht nachgewiesen werden.
Wohldosierte Aktivität
Es ist also nicht viel, was man tun kann, um defekten Knorpel wieder zu reparie- ren. Um so mehr Wert muß auf die Prävention gelegt wer- den. Hier steht im Vorder- grund sportliche Aktivität.
Knorpeldicke und Belastbar- keit nehmen bei dosiertem Training zu. Überlastungs- schäden kann durch eine re- gelmäßige, wohldosierte kör- perliche Aktivität wirksam vorgebeugt werden. Der wichtigste schonende Mecha- nismus, den die Natur selbst für das Kniegelenk bereithält, sind die Menisci. Deshalb ist man heute bestrebt, alles zu tun, um einen defekten Meniskus zu erhalten.
Bei jeder Gelenkverlet- zung zielt die Therapie heute auf Frühmobilisation und Teilbelastung, um die Rege- neration zu fördern. Während ein Bänderriß am Sprungge- lenk früher für sechs Wochen mit einem Gipsverband ru- higgestellt wurde, bekommt der Patient heute schon am ersten Tag eine Orthese, die ihm Bewegungsmöglichkeit verschafft. Damit konnten die Rehabilitationszeiten ex- trem verkürzt werden. Denn Knorpel, der nicht belastet wird, atrophiert.
Dr. med. Angelika Bischoff
