U
nter einem Erguss seröser Körper- höhlen versteht man eine krank- hafte Vermehrung der Flüssig- keitsmenge in der Pleura-, Peritoneal- oder Perikardhöhle. Mehr als 50 ver- schiedene Erkrankungen gehen mit Ergüssen der serösen Körperhöhlen einher. Bis zu 45 Prozent aller Ergüsse enthalten Tumorzellen; in 45 Prozent der „malignen“ Ergüsse liefert die Zy- todiagnostik den ersten Hinweis auf einen Primärtumor (1). Bei Patienten mit bekannter maligner Erkrankung trägt die Ergusszytologie zum Tumor- Staging bei und beeinflusst damit die Therapie. Der treffsicheren zyto- logischen Abklärung eines Ergusses kommt daher eine große klinische Be- deutung zu.Die Ergusszytologie ist zur wenig in- vasiven Diagnose des malignen Meso- thelioms in besonderer Weise geeignet.
Da in über 90 Prozent dieser Tumoren Ergüsse als eines der frühesten Sympto- me auftreten (20), bietet die zytologi- sche Untersuchung samt adjuvanten Methoden eine realistische Chance zur Frühdiagnose dieses im Zunehmen be- griffenen Tumors.
Ätiologie
Eine Vielzahl verschiedener Ursachen kommt für die Entstehung von Ergüs- sen infrage. Diese sind getrennt nach tumorös, entzündlich, hydrostatisch und systemisch Bedingten in Tabelle 1 aufgeführt. Nach den Neoplasien mit 45 Prozent sind infektiöse Ursachen mit 22 Prozent und Herzinsuffizienzen mit 12 Prozent am häufigsten.
Kausale Pathogenese
Änderungen des hydrostatischen und des onkotischen Drucks, der Kapillar- permeabilität sowie der interzellulären Kohärenz, Behinderungen des Lymph- abflusses und eine renal bedingte Natri- um-Wasser-Retention sind die häufig- sten Mechanismen der Entstehung von Körperhöhlenergüssen. Im Thorax führt auch eine Abnahme des intrapleuralen Drucks sowie eine Dissoziation von Pleura visceralis und parietalis bei Pneu- mothorax zu serösen Ergüssen. Außer- dem kann es bei einem Meigs-Syndrom zu einem Übertritt von Aszites in die Pleurahöhle durch Lymphgefäße kom- men.
Gewinnung und Versand
Ergüsse werden zu therapeutischen und/oder diagnostischen Zwecken punk- tiert. Diese wenig invasive Maßnahme ist ambulant durchführbar. Darüber hin- aus können während chirurgischer Ein- griffe aus serösen Höhlen spontan ent- standene Flüssigkeiten oder durch La- vagen gewonnene aspiriert werden (vor allem bei Second-Look-Operationen nach Tumorresektionen [21]). Auch aus Drainagen gewonnene Flüssigkeiten können zytologisch untersucht werden.
Die Punktion sollte am tiefsten Punkt der Höhle (abhängig von der Lage des Patienten) erfolgen, da die diagnostisch relevanten Zellen dorthin sedimentie- ren. Weil die zytologische Treffsicher- heit von der Menge des untersuchten Materials abhängt (13), ist es ratsam, möglichst größere Volumina oder meh- rere Proben einzusenden, mindestens jedoch 50 bis 100 ml soweit vorhanden.
Der Versand in ein zytodiagnostisch spezialisiertes Institut sollte nativ in ste-
Treffsicherheit
der Ergusszytologie samt adjuvanten
Untersuchungsmethoden
Alfred Böcking Helma Motherby Natalja Pomjanski
Zusammenfassung
In bis zu 45 Prozent der Ergüsse seröser Körper- höhlen finden sich bösartige Zellen; in circa 20 Prozent liefert die zytologische Diagnose den ersten Hinweis auf einen Tumor. Die Treffsi- cherheit der konventionellen Ergusszytologie lässt zu wünschen übrig. In diagnostischen Zweifelsfällen eingesetzte DNA-Bildzytome- trie, Immunzytochemie und AgNOR-Analyse vermögen die Treffsicherheit zu erhöhen. Da- mit beträgt die Sensitivität einer einzigen Un- tersuchung 61 Prozent, die Spezifität 99 Pro- zent und die Gesamttreffsicherheit 84,6 Pro- zent. Nur ein Prozent der zytologischen Dia- gnosen bleiben unklar. Die Genauigkeit der hi- stogenetischen Tumorklassifikation ist 90,6 Prozent. Die Ergusszytologie samt adjuvanten Methoden ist in der Lage, maligne Mesothelio- me früh zu identifizieren und einer Abklä- rungsdiagnostik zuzuführen.
Schlüsselwörter: Zytopathologie, seröser Erguss, DNA-Zytometrie, Immunzytochemie, AgNOR- Analyse
Summary
Accuracy of Cytopathology of Serous Effusions and Adjuvant Diagnostics In up to 45 per cent of effusions of serous mem- branes malignant cells are found and in about 20 per cent cytological diagnosis yields the first sign of a primary tumor. Diagnostic accuracy of conventional cytodiagnostics in effusions is in- sufficient. Additional DNA image-cytometry, immunocytochemistry and AgNOR-analysis performed in doubtful cases may increase its accuracy above the level of simple cytology. A sensitivity of 61 per cent, specificity of 99 per cent and overall diagnostic accuracy of 84,6 per cent can be achieved investigating a single spec- imen. Only one per cent of cytological diagno- sis remains unclear. The accuracy of histogenetic tumor typing is 90,6 per cent. Effusion cytology including adjuvant methods is able to identify malignant mesotheliomas early and to induce further diagnostic procedures.
Key words: cytopathology, serous effusion, DNA cytometry, immunocytochemistry, AgNOR-
analysis Institut für Cytopathologie (Direktor: Prof. Dr.
med. Alfred Böcking) der Heinrich-Heine-Uni- versität, Düsseldorf
´ Tabelle 1CC´
Ätiologie der Ergüsse seröser Körperhöhlen
Tumoren Entzündungen Stauung Systemisch
Karzinosen Pleuritis Herzinsuffizienz bakteriell, viral, links, rechts fungal, parasitär, Lungenembolie
Tbc -infarkt Niereninsuffizienz
Pleuraergüsse Sarkoidose Pneumothorax
Maligne Kollagenosen Atelektase Lymphome Rheumatismus Leberzirrhose
Asbestose Leukämien Pankreatitis
Peritonitis Herzinsuffizienz
bakteriell, viral, rechts Strahlentherapie Maligne fungal, parasitär Leberzirrhose
Aszites
Mesotheliome Tbc Mesenterialvenen-
Pankreatitis thrombose Mesenterialinfarkt Missbildungen Meigs-SyndromPerikarditis Herzinsuffizienz
bakteriell, viral, links Zytostatika-
Perikardergüsse fungal, parasitär therapie
Sarkomatosen Tbc Myokarditis Herzinfarkt
´ Tabelle 2CC´
Treffsicherheit adjuvanter diagnostischer Methoden der Ergusszytologie*
DNA-Bild- Immunzyto- Kombinierte AgNOR-
zytometrie chemie Immunzytochemie Analyse
(Aneuploidie) (BerEP4) und DNA-Zytometrie
(n = 219) in % (n = 219) in % (n = 219) in % (n = 110) in % Prävalenz:
in reaktiven Ergüssen 0,0 0,0 0,0 0,0
in Mesotheliomen 57,1 0,0 57,1 95,0
in Karzinosen 95,4 95,4 100,0 100,0
Sensitivität:
in zytologisch 82,9 77,8 88,9 97,1
unklaren Ergüssen Spezifität:
in zytologisch 94,7 100,0 95,0 100,0
unklaren Ergüssen
* nach Motherby et al. 1999 (12, 13), Pomjanski 1999 (15)
´ Tabelle 3CC´
Treffsicherheit der zytologischen Diagnostik der Ergüsse seröser Körperhöhlen*
(213 pleurale, 85 peritoneale, 7 perikardiale, 8 Lavagen)
Ohne adjuvante Methoden (%) Mit adjuvanten Methoden Immunzytochemie (BerEP4) und/oder DNA-Zytometrie (Aneuploidie) (%)
Sensitivität 53,4 61,0
Spezifität 93,3 99,0
Gesamttreffsicherheit 78,2 84,6
Klassifikationsgenauigkeit 84,6 90,6
Prozentualer Anteil
zytologisch unklarer Fälle 8,7 1,0
* nach Motherby 1999 (14)
Standardisierte Befunderstellung in der ex- tragenitalen Zytologie*
1. Angabe des Untersuchungsmaterials (beispielsweise Pleuraerguss bei Verdacht auf metastasierendes Mammakarzinom).
2. Beschreibung des Untersuchungsmaterials
(beispielsweise 50 ml einer gelblich-trüben Flüssigkeit).
3. Beschreibung der Zellbilder
(beispielsweise wenige aktivierte Mesotheli- en, massenhaft neutrophile Granulozyten).
4. Stufung der
Malignitätswahrscheinlichkeit negativ: bösartige Zellen nicht nachweisbar, zweifelhaft: bösartige Zellen nicht sicher aus- zuschließen,
dringender Verdacht: bösartige Zellen wahr- scheinlich,
positiv: bösartige Zellen nachweisbar, unzureichendes Untersuchungsmaterial: mit Begründung, beispielsweise: autolytisch 5. Diagnose im Klartext
Bevorzugte Termini der ICD-0 samt Kodierung (beispielsweise: das Zellbild entspricht einem Pleuramesotheliom [ICD-0 9050/3]).
Ausschlussdiagnosen, Kommentare, Empfeh- lungen, Stellungnahme zu klinischen Fragen
* Nomenklatur der Deutschen Gesellschaft für Pa- thologie und Zytologie (nach Böcking und Freuden- berg, 1998 [4])
Textkasten 1
Zytologisch spezifische Diagnosen bei Ergüssen seröser Körperhöhlen Benigne
Allgemein: zellarm, unauffällig, akut entzündlich, chronisch entzündlich, hämorrhagisch, Stauung, reich an Eosinophilen
Speziell: bakteriell, Verdacht auf Tuberkulose, mykotisch, Fremdkörperreaktion, Verdacht auf Rheuma, Lupus erythematodes, parasitär, chylös, Endometriose
Maligne Karzinom o. n. A.
Adenokarzinom o. n. A.
Verdacht auf Mammakarzinom Plattenepithelkarzinom kleinzelliges Karzinom (+ IC) undifferenziertes Karzinom
malignes Mesotheliom (+ IC, + DNA, + AgNOR) malignes Lymphom (+ IC)
Hodgkin (+ IC)
Non Hodgkin (+ IC) low grade high grade Sarkom (+ IC)
malignes Melanom (+ IC) o. n. A.: ohne nähere Angaben
+ IC: ggf. unter Zuhilfenahme der Immunzytochemie + DNA: der DNA-Bildzytochemie
+ AgNOR: der AgNOR-Analyse Textkasten 2
rilen, bruchsicheren und dicht schließenden Gefäßen erfol- gen. Die diagnostisch relevan- ten Zellen überstehen in der ei- weißreichen Ergussflüssigkeit eine zwei- bis dreitägige Reise ohne morphologisch oder im- munologisch Schaden zu neh- men. Im Labor werden vom Se- diment Ausstriche hergestellt.
Befinden sich Gewebspartikel oder Präzipitate im Erguss, so werden hiervon gefärbte Schnitte angefertigt.
Wichtig für eine treffsichere zytologische Diagnostik ist die Mitteilung wesentlicher klini- scher Befunde und der diagno- stischen Fragestellung durch den Kliniker. So sollten zugrun- de liegende Erkrankungen (zum Beispiel Herzinsuffizienz, portale Stauung, Entzündung,
Primärtumor) und vor allem therapeu- tische Maßnahmen, wie Chemo- oder Strahlentherapie unbedingt mitgeteilt werden.
Neben zytologischen und zytometri- schen Untersuchungen können je nach Fragestellung weitere biochemische, mikrobiologische und immunologische Untersuchungen infrage kommen.
Zytologische Diagnosen
Die zytologische Diagnostik erfolgt sowohl an May-Grünwald-Giemsa- (MGG-) als auch an Papanicolaou- (Pap-)gefärbten Präparaten (1). Die Befundung geschieht standardisiert nach einer von den Deutschen Gesell- schaften für Pathologie und für Zytolo- gie erarbeiteten Nomenklatur für die extragenitale Zytologie (Textkasten 1).
Vor einer Diagnose im Klartext, welche 0 2 4 6 8
DNA-Gehalt (c)
Anzahl gemessener Zellen 1a
50
40
30
20
10
0 Grafik 1
160 140 120 100 80 60 40 20
00 2 4 6 8 10 12 DNA-Gehalt (c)
Anzahl gemessener Zellen 1b
Zu den Fällen der Abbildung 1 gehörende DNA-Histogram- me: a) euploid (diploid), b) aneuploid (polyploid), c) aneu- ploid (multiploid). 2c entspricht dem DNA-Gehalt norma- ler diploider Zellen.
0 2 4 6 8 DNA-Gehalt (c)
Anzahl gemessener Zellen 1c
16 14 12 10 8 6 4 2 0
Abbildung 1a): Zellen einer reaktiven Meso- thelhyperplasie b) eines malignen epi- thelialen Mesothelioms, c) eines metastati- schen Adenokarzinoms in einem Pleu- raerguss (Papanicolaou-gefärbt, Objektiv 63-fach).
a
b
c
Abbildung 2: Zu den Fällen der Abbildung 1 gehörende Immunhistochemie: a) BerEP4-ne- gative Mesothelzellen, b) BerEP4-negative Mesotheliomzellen, c) BerEP4-positive Adenokarzinomzellen.
a
b
c
„Preferred Terms“ und Codes der ICD- O-M verwenden sollte, erfolgt eine Be- urteilung der Wahrscheinlichkeit, dass bösartige Zellen vorliegen. Diese be- trägt für die Kategorie „negativ“ 0 Pro- zent, für „zweifelhaft“ etwa 30 Prozent, für „dringender Verdacht“ etwa 70 Pro- zent und für „sicher positiv“ 100 Pro- zent. Die Kategorie „unzureichend“
wird vergeben, wenn nur nekrotische, autolytische oder osmotisch geschädig- te Zellen vorliegen, an welchen keine zytologische Diagnose möglich ist (4).
Die an Ergüsse zu stellenden, spezifi- schen zytologischen Diagnosen sind im Textkasten 2 aufgeführt. Bei den Benig- nen handelt es sich meist um Kategori- en der allgemeinen Pathologie. Auf ei- ne tuberkulöse und rheumatischen Ge- nese kann gegebenenfalls der Verdacht
geäußert werden. Die zytologischen Möglichkeiten einer histogenetischen Klassifikation maligner Tumoren und Lymphome sind ebenfalls im Textkasten 2 und Abbildung 1 dargestellt. Insbe- sondere durch den Einsatz der Immun- zytochemie sind jedoch mehr und mehr Tumorabsiedlungen auch spezifisch zu klassifizieren (7) (Tabelle 2).
DNA-Zytometrie
Bei Bedarf lassen sich Objektträger mit in ihrer Dignität fraglichen Zellen nach Feulgen spezifisch für DNA umfärben.
Durch interaktive Messung der inte- grierten optischen Dichten von circa 300 infrage stehenden Zellkernen mithilfe eines Mikroskop-TV-Bildanalysesy-
stems lässt sich nach interner Eichung die DNA-Verteilung der fraglichen Zellpopulation ermitteln (Grafik). Eine atypische Lage der DNA-Stammlinie (<
1,8c > 2,2c, < 3,6c > 4,4c) und/oder Zel- len mit abnorm hohem DNA-Gehalt (>
9c) sprechen für das Vorliegen von DNA-Aneuploidie. 1c entspricht dem DNA-Gehalt eines einfachen Chromo- somensatzes. Dies ist das zytometrische Äquivalent für chromosomale Aneu- ploidie und ein international anerkann- ter Marker für neoplastisch transfor- mierte Zellen (3, 6, 8). Da DNA-Aneu- ploidie nur in Tumorzellen (95,4 Pro- zent bei Karzinosen, 57,1 Prozent bei Mesotheliomen (9), nicht aber in reakti- ven Ergüsse vorkommt, lassen sich mit diesem Nachweis Tumorzellen erken- nen, auch wenn Malignität zytomorpho- logisch nicht zu sichern ist (Tabelle 2).
Wendet man die Methode gezielt nur bei zytodiagnostisch unklaren Ergüssen an (10), lassen sich noch Tumorzellen mit einer Sensitivität von 82,9 Prozent und einer Spezifität von 94,7 Prozent diagnostizieren (Tabelle 2).
Da 64,3 Prozent der malignen Meso- theliome ihre größte DNA-Stammlinie im Bereich von 1,8c bis 2,2c aufweisen, aber nur 9,2 Prozent der bisher unter- suchten Karzinosen, ist das DNA-Hi- stogramm auch bei dieser Differenzial- diagnose hilfreich (9) (Grafik).
Immunzytochemie
Durch den Nachweis Epithel-spezifi- scher Antigene (zum Beispiel BerEP4), welche in reaktiven oder neoplasti- schen Mesothelzellen und Entzün- dungszellen nicht vorkommen, sind selbst wenige metastatische Karzinom- zellen zu identifizieren (11) (Tabelle 3, Abbildungen 2, 3). Wendet man die Me- thode bei zytologisch zweifelhaften Er- güssen an, so erreicht man eine Sensiti- vität von 77,8 Prozent bei einer Spezi- fität von 100 Prozent (12) (Tabelle 3).
Mithilfe der Immunzytochemie las- sen sich im Erguss auch manche Primärtumoren spezifisch klassifizieren (Textkasten 1); beispielsweise (in Klam- mern geeignete Antigene): kleinzellige Karzinome (fokale Positivität von Pan- Zytokeratin), maligne Mesotheliome (Calretinin), maligne Lymphome (Leu- Abbildung 3: Zu den Fällen der Abbildung 1
gehörende Immunzytochemie: a) Calretinin-po- sitive Mesothelzellen, b) Calretinin-positive Me- sotheliomzellen, c) Calretinin-negative Adeno- karzinomzellen.
a
b
c
Abbildung 4: Zu den Fällen der Abbildung 1 gehörende AgNOR-Darstellung: a) x–: 3,1/Kern in reaktiven Mesothelzellen, b) x–: 4,8/Kern in Meso- theliomzellen, c) x–: 27,2/Kern in Adenokarzinom- zellen.
a
b
c
cocyte Common Antigen, B-/T-Lym- phozytenmarker), M. Hodgkin (CD 15, CD 30), Sarkome (Vimentin, Desmin, Aktin), Leberzellkarzinome (a1-Feto- protein) und maligne Melanome (HMB 45, S-100).
Eine sichere Unterscheidung zwi- schen Mesotheliom- und Karzinomzel- len in Ergüssen lässt sich dann treffen, wenn die Zytomorphologie mit den Er- gebnissen der immunzytochemischen Marker BerEp4 und Calretinin sowie der DNA-Zytometrie übereinstimmt (15). Dies ist in 70 Prozent der Fälle ge- geben (unpublizierte eigene Daten von 115 Fällen).
Nukleolus-organisierende Regionen
Als Nukleolus organisierende Regio- nen (NOR) werden Chromosomenab- schnitte bezeichnet, auf welchen ribo- somale Gene gelegen sind (rDNA).
NOR sind Schaltstellen der Regulation der Proteinsynthese (16), welche durch Silbernitrat als braun-schwarze Punkte in Zellkernen dargestellt werden kön- nen und deshalb als AgNOR bezeich- net werden (Abbildung 4). Ein norma- ler Zellkern zeigt ein bis fünf NOR. Die AgNOR-Reaktion zeigt unter anderem die Proteinsynthese- und Proliferati- onsaktivität einer Zelle auf molekula- rer Ebene an. Chromosomale Aneu- ploidie und rDNA-Amplifizierung kön- nen ebenfalls zu einer NOR-Vermeh- rung und Vergrößerung führen. Zur diagnostischen Auswertung wird die Zahl (gegebenenfalls auch die Fläche) von einzeln und in Verbänden liegen- den AgNOR in 100 Zellkernen gezählt oder mittels TV-Bildanalyse ermittelt.
Wir fanden in Übereinstimmung mit der Literatur (5, 18, 19) Mittelwerte <
4,5 AgNOR pro Zellkern in 120 Fällen lediglich in Zellen reaktiver Ergüsse (Spezifität: 100 Prozent), Werte dar- über ausschließlich in 98,5 Prozent ma- lignen Mesotheliome und in 100 Pro- zent der Karzinosen (15, Tabelle 3). Die AgNOR-Analyse eignet sich daher aus- gezeichnet zur Identifikation weniger neoplastischer Zellen in Ergusssedi- menten, insbesondere zur Abgrenzung einer reaktiven Mesothelhyperplasie von einem malignen Mesotheliom.
Treffsicherheit
Im Literaturmittel erzielt die konven- tionelle Ergusszytologie bisher eine Sensitivität von 58 Prozent bei einer Spezifität von 97 Prozent. Der mittlere positive Prädiktionswert beträgt 99 Prozent, der mittlere negative 80 Pro- zent (Prozent der Tumorzell-positiven beziehungsweise -negativen Diagno- sen, die sich im Follow-up als korrekt erweisen). Fünf Prozent der zytologi- schen Diagnosen sind im Mittel zweifel- haft (17).
Durch den Einsatz der DNA-Zyto- metrie und der Immunzytochemie konnten wir in einem Kollektiv von 313 Ergüssen die Sensitivität um 7,6 Pro- zent auf 61 Prozent, die Spezifität um 5,4 Prozent auf 99 Prozent, die Gesamt- treffsicherheit um 6,4 Prozent auf 84,6 Prozent erhöhen. Zwischen Karzinosen und Mesotheliomen ließ sich in allen bisher untersuchten Fällen korrekt un- terscheiden. Für die aus klinischer Sicht falsch negativen zytologischen Diagno- sen waren in 85 Prozent ein zu geringes Probenvolumen beziehungsweise eine Nichtnachweisbarkeit von Tumorzellen im Erguss verantwortlich. Die histoge- netische Klassifikationsgenauigkeit von Tumoren betrug 84,4 Prozent (14). 47 Prozent der bei uns mithilfe adjuvanter Methoden zytologisch diagnostizierten malignen Mesotheliome (n=40) befan- den sich im Stadium T1 und in 73 Pro- zent stellten wir die Erstdiagnose (15).
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2000; 97: A 2626–2630 [Heft 40]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.
Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Alfred Böcking Institut für Cytopathologie Medizinische Einrichtungen der Heinrich-Heine-Universität Moorenstraße 5, 40225 Düsseldorf E-Mail:boecking@uni-duesseldorf.de
Durch Positronenemissions-Tomogra- phie-Untersuchungen (PET) können sowohl Metastasen in den mediastina- len Lymphknoten als auch Fernmeta- stasen von Patienten mit nichtkleinzel- ligen Lungenkarzinomen häufiger ent- deckt werden als mit anderen diagno- stischen Verfahren wie Computerto- mographie (CT), Ultraschall oder Kno- chenszintigraphie, welche derzeit rou- tinemäßig zur Stadienbestimmung ein- gesetzt werden. Dies zeigte die Unter- suchung von 102 Patienten mit opera- blen Lungenkarzinomen an der Uni- versitätsklinik in Groningen, Nieder- lande.
Die Ergebnisse aus PET-Scans wur- den dabei verglichen mit denen der an- deren Methoden und mit dem histopa- thologischen Befund. Bei elf Patienten wurden durch die PET-Untersuchung Fernmetastasen festgestellt, die anson- sten nicht entdeckt worden wären. Ins- gesamt 62 Patienten konnten so einem anderen Stadium zugeordnet werden;
20 von ihnen einem niedrigeren und 42 einem weiter fortgeschrittenen. Sensi- tivität und Spezifität der PET lagen bei 91 und 86 Prozent, die vergleichbaren Werte der CT-Untersuchung bei 75 und 66 Prozent. Wichtig sei allerdings, betonen die Autoren, die PET-Befun- de durch invasive Untersuchungen wie etwa Mediastinoskopien mit Biopsie zu sichern, da ansonsten aufgrund falsch positiver Ergebnisse bei 17 Pro- zent der Patienten eine möglicherwei- se kurative Operation unterlassen worden wäre. Der Einsatz der Positro- nenemissions-Tomographie beim Sta- ging von Patienten mit nichtkleinzelli- gem Lungenkarzinom könnte aber ih- rer Ansicht nach die Zahl der Untersu- chungen und invasiven Eingriffe ver-
ringern. silk
Pietermann RM et al.: Preoperative staging of non-small- cell lung cancer with positron-emission tomography. N Engl J Med 2000; 343: 254–261.
Dr. Harry J. M. Groen, Department of Pulmonary Diseases, Groningen University Hoepital, Hanzeplein 1, 9700 RB Groningen, Niederlande, h.j.m.groen@int.azg.nl
PET verbessert Staging beim nichtkleinzelligen Lungenkarzinom
Referiert
