Pressekontakt für Rückfragen: Vor Ort auf dem Kongress Kerstin Ullrich/Corinna Deckert vom 25. bis 27. September 2014:
Pressestelle 112. DOG-Kongress Bankettraum 4 Postfach 30 11 20 Tel.: 0341 414 555 52
70451 Stuttgart Fax: 0341 414 555 53
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Vorab-Pressekonferenz
anlässlich des 112. Kongresses der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft (DOG)
Termin: Donnerstag, 18. September 2014, 11.00 bis 12.00 Uhr Ort: Tagungszentrum im Haus der Bundespressekonferenz, Raum 4 Anschrift: Schiffbauerdamm 40/Ecke Reinhardtstraße 55,
10117 Berlin-Mitte
Themen und Referenten:
Vom Laserpointer bis zum Laserskalpell:
Wie gefährlich und wie nützlich ist gebündeltes Licht fürs Auge?
Professor Dr. med. Johann Roider
Präsident der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft (DOG),
Direktor der Klinik für Augenheilkunde, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein – Campus Kiel Wenn das Augenlicht von Frühchen bedroht ist:
Können antiangiogene Spritzen die Netzhaut retten?
Privatdozent Dr. med. Andreas Stahl
Leiter Angiogenese-Labor, Klinik für Augenheilkunde, Universitätsklinikum Freiburg Infektionen und Injektionen am Auge –
wann sind Antibiotika wirklich notwendig?
Professor Dr. med. Elisabeth M. Messmer
Oberärztin, Augenklinik der Ludwig-Maximilians-Universität München – Campus Innenstadt
Endlich wieder sehen –
erfüllt der Netzhaut-Chip die Erwartungen von Blinden?
Professor Dr. med. Eberhart Zrenner
Forschungsinstitut für Augenheilkunde, Universitätsklinikum Tübingen;
Sprecher des Zentrums für Neurosensorik der Universität Tübingen Ein heilsames Netz aus Kollagenfasern:
Wie gut hilft Crosslinking bei krankhaft vorgewölbter Hornhaut?
Dr. med. Stefan Lang
Forschungsgruppe Crosslinking, Klinik für Augenheilkunde Freiburg sowie:
Professor Dr. med. Christian Ohrloff
Pressesprecher der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft (DOG) Moderation: Anne-Katrin Döbler, Pressestelle DOG, Stuttgart
Vorab-Pressekonferenz
im Rahmen des 112. Kongresses der
Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft (DOG)
Termin: Donnerstag, 18. September 2014, 11.00 bis 12.00 Uhr Ort: Tagungszentrum im Haus der Bundespressekonferenz, Raum 4 Anschrift: Schiffbauerdamm 40/Ecke Reinhardtstraße 55,
10117 Berlin-Mitte
Inhalt:
Pressemitteilungen
Redemanuskripte/Fachartikel/Stellungnahme
Lebensläufe der Referenten
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Falls Sie das Material in digitaler Form wünschen, stellen wir Ihnen dieses gerne zur Verfügung. Bitte kontaktieren Sie uns per E-Mail unter: ullrich@medizinkommunikation.org.
112. DOG-Kongress
25. bis 28. September 2014, Congress Center Leipzig CCL
Blendattacken auf Piloten
Schäden von Laserpointern schwer nachzuweisen
Berlin, 18. September 2014 – Seit Jahren nimmt die Zahl von
Blendattacken mit Laserpointern auf Flugzeugpiloten weltweit zu. In 90 Prozent der Fälle werden Pointer im grünen Wellenlängenbereich benutzt, deren Leistung sich unter der Fünf-Milliwatt-Grenze bewegt.
Der Nachweis von organischen Verletzungen im Auge ist bei diesen geringen Energiestärken schwierig, erklärt die Deutsche
Ophthalmologische Gesellschaft (DOG) im Vorfeld ihres 112.
Kongresses. Anders verhält es sich im Fall von hochenergetischen Lasern, die als Kriegswaffen eingesetzt werden. Welche Schäden durch Laserlicht am und im Auge entstehen können, erläuterten DOG-Experten auf der Vorab-Pressekonferenz in Berlin.
Allein in den USA kam es im vergangenen Jahr zu fast 4 000
Blendattacken auf Flugzeugpiloten, in Europa haben sich seit 2004 nach Expertenschätzungen mindestens 3 000 solcher Vorfälle ereignet.
„Handelsübliche Laserpointer mit einer Stärke von bis zu fünf Milliwatt können Airbusse prinzipiell auch in 15 000 Metern Höhe erreichen“, berichtet Dr. med. Frank Jakobs, Augenarzt am Zentrum für Luft- und Raumfahrtmedizin der Luftwaffe in Fürstenfeldbruck. „Die meisten Attacken finden aber während der Start- und Landemanöver statt oder bei Helikoptern, die sich nicht so schnell bewegen“, so Jakobs, der die NATO zum Thema Blendsattacken berät. „Attacken auf Eurofighter sind eher selten, sie sind dafür einfach zu schnell.“
Ob durch die Angriffe organische Schäden im Auge entstehen, hängt vor allem von der Stärke des Lasers ab. „Grundsätzlich können
Laserschäden, wie sie etwa bei Unfällen mit experimentellen Lasern entstehen, über eine Untersuchung des Augenhintergrundes oder mit weiteren Spezialuntersuchungen nachgewiesen werden“, erläutert Professor Dr. med. Johann Roider, Präsident der DOG. Bei Blendattacken mit handelsüblichen Laserpointern sei dies schon schwieriger. „Hier können meist keine organischen Schäden
nachgewiesen werden – weder mit der optischen Kohärenztomographie noch mit weiteren Spezialuntersuchungen“, erklärt Laserexperte Roider.
„Nach bisherigen Erfahrungen bleibt es bei der reinen Blendung“, bestätigt auch Fliegerarzt Jakobs. Der Nachweis eines Laserschadens
sei nur durch wiederholte Untersuchungen innerhalb der ersten Tage zu führen, so Roider.
Trotz der vermeintlichen physikalischen Ungefährlichkeit geht von den Laserpointer-Attacken eine große Gefährdung aus. „Die Piloten können vorübergehend ihr Sehvermögen einbüßen oder Nachbilder sehen“, sagt DOG-Präsident Roider. „Piloten beschreiben die Angriffe als extrem unangenehm, zumal sie in kritischen Flugphasen wie Start oder Landung zu Fehlern mit verheerenden Folgen führen können“, ergänzt Jakobs.
Bisher habe es zwar noch keinen Flugunfall gegeben, der die Folge einer Blendattacke gewesen wäre. „Wohl aber abgebrochene Landeanflüge, was gefährlich genug ist“, berichtet der Fliegerarzt. Die
Pilotenvereinigung Cockpit fordert daher ein klares Strafmaß für Laserattacken, die derzeit als „gefährlicher Eingriff in den Luftverkehr“
mit Freiheitsstrafen zwischen sechs Monaten und zehn Jahren belangt werden können.
Jenseits der handelsüblichen Laserpointer existieren Geräte mit Energiestärken bis in den Tausend-Watt-Bereich, die sowohl im sichtbaren als auch im unsichtbaren Wellenlängenbereich operieren.
„Hochenergetische, nicht sichtbare Laser können Blutungen am Augenhintergrund erzeugen, wodurch der Pilot blind und damit
steuerungsunfähig wird“, erklärt Roider. Laser mit Lichtbündeln von über einem Meter Durchmesser sind bereits vor der Küste Somalias zum Einsatz gekommen, um Piraten vorübergehend zu blenden und damit kampfunfähig zu machen – Laserwaffen, deren primäres Ziel es ist, dauerhafte Blindheit zu verursachen, sind nach der Genfer Konvention seit 1995 verboten. Darüber hinaus gibt es Kriegswaffen, die im hohen Mega-Watt-Bereich operieren und ein beträchtliches
Zerstörungspotenzial aufweisen. „Sie können Meteoriten oder Raketen abwehren, Panzer und Stahl durchschneiden“, so Jakobs.
Bei Veröffentlichung Beleg erbeten.
112. DOG-Kongress
25. bis 28. September 2014, Congress Center Leipzig CCL
Makuladegeneration in Kliniken bald nicht mehr behandelbar?
Augenärzte warnen vor dramatischem Versorgungsengpass ab Oktober
Berlin, 18. September 2014 – Bei der Behandlung von Patienten mit feuchter altersabhängiger Makuladegeneration (AMD) und anderen Makulaerkrankungen könnte es bald zu dramatischen Engpässen kommen. Davor warnt die Deutsche Ophthalmologische
Gesellschaft (DOG). Hintergrund: Ab 1. Oktober wird die
Spritzentherapie in den einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) aufgenommen und damit reguläre Kassenleistung bei
niedergelassenen Augenärzten. Krankenhäuser und
Universitätskliniken können die Behandlung jedoch nicht über den EBM und damit kostendeckend abrechnen. Bestehende Verträge mit den Universitäten wurden von Seiten der Krankenkassen zum 1. Oktober teilweise schon gekündigt. „Damit stehen 40 Prozent der Patienten ohne Behandler da“, warnt Professor Dr. med. Johann Roider, Präsident der DOG. Die Fachgesellschaft fordert, die Therapie in den Leistungskatalog für ambulantes Operieren aufzunehmen bzw. Einzelverträge abzuschließen und somit für Krankenhäuser abrechnungsfähig zu machen. Andernfalls drohe neben einer eklatanten Versorgungslücke das Aus für die AMD- Forschung in Deutschland, zudem gerate die augenärztliche Ausbildung in Gefahr. AMD und Spritzentherapien sind ein zentrales Thema auf der Kongress-Pressekonferenz, die am 25. September in Leipzig stattfindet.
Die feuchte altersabhängige Makuladegeneration ist die häufigste Ursache für Erblindung jenseits des 60. Lebensjahres. Bei der
Augenerkrankung geht allmählich die Makula – der Punkt des schärfsten Sehens auf der Netzhaut – an Gefäßwucherungen zugrunde. Die
intravitreale operative Medikamenteneingabe (IVOM) ist derzeit die einzige Behandlung, die die Krankheit aufhält. Dabei injizieren die Augenärzte den Patienten wiederholt Medikamente in den Augapfel, um das Gefäßwachstum zu stoppen. „Derzeit führen die Ärzte in
Deutschland jährlich mehr als 500 000 Injektionen durch, womit Altersblindheit durch feuchte AMD sehr wirksam verhindert werden kann“, erläutert Professor Dr. med. Frank Holz, AMD-Experte und Direktor der Universitäts-Augenklinik Bonn. Etwa 40 Prozent dieser Eingriffe finden in Krankenhäusern statt.
Da es sich um eine vergleichsweise neue Therapie handelt, wird die IVOM bisher auf Selbstzahlerbasis mit anschließender Kostenerstattung oder über spezielle Verträge abgerechnet. Niedergelassene Ärzte wie Kliniken gleichermaßen gehen diesen Weg. Zum 1. Oktober soll nun die Therapie in den einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) aufgenommen werden. Damit können sich Patienten künftig gegen Vorlage ihrer
Versichertenkarte von niedergelassenen Augenärzten behandeln lassen.
„Das ist grundsätzlich begrüßenswert, da es Patienten wie Ärzte bürokratisch entlastet“, betont Holz.
Allerdings ist die Regelung aus Sicht der DOG-Experten lückenhaft, lässt sie doch Patienten unberücksichtigt, die ihre IVOM-Therapie in
Krankenhäusern erhalten. „Krankenhäuser und Hochschulambulanzen haben ab diesem Moment faktisch keine Möglichkeit mehr, diese Therapie durchzuführen“, warnt Roider. „Bleibt es dabei, droht ein dramatischer Versorgungsengpass mit schwerwiegenden Folgen: dann fehlt 40 Prozent der Patienten kurzfristig ihr Behandler und sie müssen die Therapien unterbrechen.“ Dies werde zu irreparablen
Sehverschlechterungen führen bis möglicherweise hin zu Erblindung im Sinne des Gesetzes, betont der DOG-Präsident.
Deshalb fordert die DOG, die IVOM-Therapie unverzüglich in den Leistungskatalog des ambulanten Operierens (AOP) aufzunehmen oder Verträge nicht nur für Niedergelassene, sondern auch für Kliniken zu öffnen. Dann könnten auch Krankenhäuser und Universitätskliniken die Behandlung weiter durchführen. „Das zuständige Gremium aus
Vertretern der Deutschen Krankenhausgesellschaft, Kassenärztlichen Bundesvereinigung und des Spitzenverbandes der gesetzlichen
Krankenkassen sollte den entsprechenden Beschluss schnellstmöglich fassen“, fordert DOG-Präsidiumsmitglied Holz. „Sonst droht auch der AMD-Forschung in Deutschland das Aus – und dies zu einem Zeitpunkt, an dem weitere Fortschritte und neue Medikamente auf dem Weg sind, mit Deutschland als einem international auf diesem Gebiet bislang herausragenden Forschungsstandort.“
Die Ausbildung der Augenärzte in Diagnostik und Therapie nicht nur der AMD, sondern auch anderer Volkskrankheiten wie der diabetischen Retinopathie oder Gefäßverschlüssen der Netzhaut wäre dann nicht mehr vollständig zu vermitteln, so Roider. Dies hätte langfristig unkalkulierbare Folgen für die Qualifikation der Augenärzte, für Forschung und Patientenversorgung.
Bei Veröffentlichung Beleg erbeten.
112. DOG-Kongress
25. bis 28. September 2014, Congress Center Leipzig CCL
Injektionen ins Auge
Jod statt Antibiotika zum Schutz vor Infektionen
Berlin, 18. September 2014 – Antibiotika in Augentropfen fördern die Entwicklung von resistenten Bakterien in der Bindehaut. Die Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft (DOG) rät deshalb zum zurückhaltenden Einsatz. Selbst bei Injektionen in den Augapfel kann eine Jodspülung vor dem operativen Eingriff Patienten besser vor Infektionen schützen als antibiotische Tropfen nach der
Operation. Auch bei der Behandlung von akuten
Bindehautentzündungen kann meist zunächst auf antibiotische Augentropfen verzichtet werden. Der Gebrauch von Antibiotika unter anderem bei der Injektionstherapie zur Behandlung der altersbedingten Makuladegeneration (AMD) ist ein
Schwerpunktthema auf dem 112. Kongress der DOG, der vom 25.
bis 28. September 2014 in Leipzig stattfindet.
„Bei jeder Injektion ins Auge können Bakterien aus der Bindehaut ins Augeninnere verschleppt werden“, sagt Professor Dr. med. Johann Roider, Präsident der DOG. Die Konsequenz kann eine schwere
Entzündung des Auges sein. Diese Endophthalmitis ist eine gefürchtete Komplikation, da sie zum Verlust der Sehkraft führen kann. „Im
schlimmsten Fall“, so Roider, „muss am Ende sogar das Auge entfernt werden.“ Die Hersteller der Medikamente raten deshalb, die Augen vor jeder Injektion durch Antibiotika-haltige Augentropfen zu schützen.
DOG-Experten sehen diese Empfehlung jedoch kritisch. „Die bisher durchgeführten Studien haben nicht belegt, dass äußerlich aufgetragene Antibiotika die Anzahl der Infektionen verringert“, erläutert Professor Dr.
med. Elisabeth Messmer von der Universitäts-Augenklinik München.
Schlimmer noch: Da die Injektionen bei vielen Patienten – etwa bei einer feuchten Makuladegeneration – regelmäßig wiederholt werden müssen, kommt es schnell zu Antibiotika-Resistenzen. „Wenn diese Keime dann mit einer Spritze in den Augapfel gelangen, wird die Behandlung deutlich erschwert“, berichtet Messmer. Die DOG habe sich daher zusammen mit anderen Fachverbänden dafür ausgesprochen, die Augen vor und nach den Injektionen nicht mit Antibiotika zu behandeln, sondern vor der Operation mit Povidon-Iod (PVP-Iod) zu spülen. „Das Antiseptikum
desinfiziert das Auge, ohne dass es zur Resistenzentwicklung kommt“, so Messmer. Ein mögliches Risiko sind Povidon-Allergien, die jedoch selten auftreten. „Nur etwa vier von tausend behandelten Patienten sind betroffen“, erklärt die DOG-Expertin. Für diese Fälle stehen Antiseptika ohne Povidon-Jod zur Verfügung.
Weitere Vorsichtsmaßnahmen: Der Arzt muss im Operationssaal einen Mund-Nasen-Schutz und sterile Handschuhe tragen. Das Sprechen im Operationssaal sollte sich auf ein Mindestmaß beschränken, um eine Tröpfchenübertragung aus dem Nasen-Rachen-Raum zu vermeiden.
Bakterien können aber auch bei Patienten, die keine Injektionen in das Auge benötigen, die Bindehaut des Auges befallen. Eine solche akute bakterielle Konjunktivitis tritt häufig bei Kindern auf. Kinder- und
Allgemeinärzte verordnen dann regelmäßig Antibiotika-haltige Tropfen, obwohl die Erkrankung oft harmlos ist – die meisten Konjunktividen heilen nach wenigen Tagen von selbst ab. „Wir raten den Eltern, die Augen zunächst einmal täglich mit einem Wattebausch und
abgekochtem, lauwarmem Wasser zu reinigen“, führt Messmer aus.
Tränenersatzflüssigkeit lindert zusätzlich die Beschwerden. Wenn sich nach drei bis vier Tagen keine Besserung abzeichne, müssten jedoch Antibiotika eingesetzt werden. „Wichtig ist, dass ein Augenarzt den Patienten sieht, damit der richtige Zeitpunkt für eine notwendige Therapie nicht verpasst wird“, betont Professor Messmer.
Bei Veröffentlichung Beleg erbeten.
Terminhinweise:
Symposium „Psychosomatik in der Augenheilkunde“
Termin: Sonntag, 28. September 2014, 12.00 bis 13.30 Uhr
Ort: Congress Center Leipzig CCL, Mehrzweckfläche 3/4, Leipziger Messe GmbH, Messe-Allee 1, 04356 Leipzig
Pressekonferenz im Rahmen des 112. DOG-Kongresses Termin: Donnerstag, 25. September 2014, 13.15 bis 14.15 Uhr
Ort: Congress Center Leipzig CCL, Raum 11, Ebene +2, Leipziger Messe GmbH, Messe-Allee 1, 04356 Leipzig
112. DOG-Kongress
25. bis 28. September 2014, Congress Center Leipzig CCL
Netzhaut-Chip „Made in Germany”
Blinde können wieder Schwarzweiß-Bilder sehen
Berlin, 18. September 2014 – Ein Netzhaut-Chip kann Blinden, die an Retinitis Pigmentosa erkrankt sind, das Augenlicht zurückgeben. Ein Kamera-Chip, den ein Forschungsteam an der Universitätsaugenklinik Tübingen entwickelt hat, wird unter die Netzhaut eingesetzt und liefert Schwarzweiß-Bilder mit einer Auflösung von 1 500 Pixeln. Erste Ergebnisse einer internationalen Studie zeigen, dass siebzig Prozent der Implantierten von der Sehprothese profitieren. Ein Viertel der Patienten kann demnach alltägliche Gegenstände wie Besteck oder Fenster identifizieren, ein weiteres Viertel sogar Details wie
Buchstaben, Uhrzeit oder Gesichtsausdrücke erkennen. „Ein Beispiel für medizinische High-Tech Made in Germany“, sagt Professor Dr.
med. Johann Roider, Präsident der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft (DOG). Die DOG stellte die Ergebnisse zum Netzhaut- Implantat auf der Vorab-Pressekonferenz ihres 112. Kongresses vor.
Die Therapie wird in sechs deutschen Städten angeboten.
An der internationalen Multicenter-Studie, die in den Jahren 2010 bis 2013 durchgeführt wurde, nahmen 29 Patienten teil. Alle waren in Folge der Netzhauterkrankung Retinitis Pigmentosa praktisch erblindet. Bei der Erbkrankheit, unter der 30 000 Menschen in Deutschland leiden, sterben jene Zellen auf der Netzhaut, die für die Lichtrezeption zuständig sind.
Der Netzhaut-Chip ersetzt die defekten Photozellen. Dafür sind 1 500 Photodioden zuständig, die Lichtsignale über Verstärker und
Mikroelektroden als elektrische Impulse an die Nervenzellen der Netzhaut weitergeben. Von dort wird das Signal ans Sehzentrum
übermittelt. „Der Chip kommt also für solche Patienten infrage, die schon einmal sehen konnten und deren Gehirn deshalb die Signale in Bilder umzusetzen gelernt hat“, erläutert Professor Dr. med. Eberhart Zrenner, Gründungsdirektor des Forschungsinstituts für Augenheilkunde am Universitätsklinikum Tübingen und Seniorprofessor am Centrum für Integrative Neurowissenschaften. „Allerdings muss die innere Netzhaut noch intakt sein, damit sie die Signale weiterleiten kann“, ergänzt der Entwickler des Retina-Implantats.
Die Ärzte legen den Kamerachip direkt unter die Netzhaut des Auges, er hat eine Kantenlänge von drei mal drei Millimetern und ist 0,1 Millimeter
tief. „Das Retina-Implantat entspricht damit dem Kamerachip eines Smartphones“, so Zrenner. Mit einem großen Unterschied: „Es hat ein ganz anderes Innenleben und ist der erste Chip, der sich im Auge befindet und dort den natürlichen Augenbewegungen folgt“, betont Zrenner. Die Auflösung der Bilder, die der Chip liefert, beträgt 1 500 Pixel.
An der Multicenter-Studie nahmen Augenkliniken in Oxford, London, Singapur, Hongkong, Dresden, Budapest und Tübingen teil. Ergebnis:
Die Blinden können mit dem Chip Konturen in bis zu sechs Graustufen erkennen – die Darstellung ähnelt einem stark verpixelten Schwarz- Weiß-Bild. „Die Seherfolge waren unterschiedlich“, berichtet Zrenner.
„Der Nutzen, den die blinden Patienten für sich ziehen, ist allerdings groß“, so Zrenner. „Viele erhalten die Fähigkeit zurück, sich wesentlich selbständiger im Leben zu bewegen.“
Die Ergebnisse im Einzelnen: Bei einem Viertel der Implantierten erzielte der Chip sehr gute Seherfolge. „Sie konnten nicht nur Straßenzüge zuordnen, sondern auch die Gesichtsmimik ihres Gegenübers
interpretieren, eine Brille oder einen Schal erkennen und Buchstaben in vier bis acht Zentimetern Größe lesen“, berichtet Zrenner. Es folgte ein weiteres Viertel an Patienten, für die sich der Chip als nützlich erwies.
Ihnen war es möglich, beispielsweise einen Hund und Gebäudeumrisse, aber auch Besteck zu visualisieren. Ein weiteres Viertel konnte immerhin noch Lichtquellen wie Fenster oder Hauseingänge identifizieren. Bei dem restlichen Viertel hatte der Chip keinen wirklichen Nutzen. Die
Ergebnisse der Multicenter-Studie werden in Kürze veröffentlicht.
Und so funktioniert die Stromversorgung der Sehprothese: Vom Chip führt ein dünnes Verbindungskabel zu einer kleinen Empfangsspule, die hinter dem Ohr unter die Haut eingepflanzt wird. Eine Sendespule, die der Patient mit einem Magneten von außen auf die Haut an die
Empfangsspule haftet, gibt Strom ab. Die Sendespule wiederum bezieht ihre Energie aus einem batteriebetriebenen Kästchen, das der Blinde in die Hände nimmt und mit dem er zugleich Helligkeit und Kontrast des Bildeindrucks einstellt.
Aufgrund der bisherigen Ergebnisse hat das Retina Implant Alpha IMS 2013 die CE-Kennzeichnung erhalten. Die Therapie wird in Deutschland in Dresden, Göttingen, Hannover, Kiel, Stuttgart und Tübingen.
angeboten, die Krankenkassen übernehmen die Kosten, zum Teil auf Antrag.
Bei Veröffentlichung Beleg erbeten.
Vorab-Pressekonferenz im Rahmen des 112. Kongresses der DOG Donnerstag, 18. September 2014, 11.00 bis 12.00 Uhr, Berlin
Nachweismethoden von Laserschäden am Auge. Wie gefährlich sind Laser für das Auge?
Professor Dr. med. Johann Roider
Präsident der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft (DOG),
Direktor der Klinik für Augenheilkunde, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein – Campus Kiel
Die therapeutischen Effekte des Lasers bei Netzhauterkrankungen sind unbestritten.
Therapeutische Effekte werden durch Koagulation der Netzhaut erzielt. Leider können aber durch unkontrollierte Bestrahlungen der Netzhaut auch bleibende Sehschäden erzeugt werden.
Die Diagnostik von unbeabsichtigten Schäden durch Laser auf der Netzhaut kann schwierig sein. Standardmethoden zur Diagnostik, wie sie nach Laserunfällen beispielsweise im Rahmen von Unfällen mit experimentellen Lasern oder bei bewusstem Herbeiführen von Schäden mit Lasern als Kriegsgerät verwendet werden, sind in der Regel ausreichend.
Laserschäden können mithilfe einer Untersuchung des Augenhintergrundes, aber auch mit Angiografien nachgewiesen werden. Schwieriger stellt sich die Situation bei neuartigen Lasern dar, die Licht im ultrakurzen Bereich wie zum Beispiel Femtosekunden imitieren, oder mit sogenannten Laserpointern, die zur Blendung beispielsweise von Piloten verwendet werden.
Zum ersten Mal wurde ein selektiver Schaden an einzelnen Fotorezeptoren nach
Verwendung eines Femtosekundenlasers nachgewiesen. Nur der zeitliche Verlauf und die Dokumentationen mit einer optischen Kohärenztomografie (OCT) konnten einen selektiven Schaden von einzelnen Zellen in der Netzhautschicht nachweisen. Blendungen durch Laserpointer bei Piloten finden immer öfter statt und finden oftmals Einzug in die Presse. Bei diesen Blendungen treten in der Regel keine morphologischen Schäden auf
beziehungsweise sind nicht nachweisbar, weder in der Untersuchung mit dem OCT noch mit weiteren Spezialuntersuchungen.
Gefahren von solchen Lasern gehen in den meisten Fällen durch die Irritation des Piloten oder durch eine psychologische Beeinträchtigung aus.
Dies ist zu unterscheiden von Kriegswaffen, mit welchen versucht wird, durch
hochenergetische, nicht sichtbare Laser Blutungen am Augenhintergrund zu erzeugen und so den Piloten blind und damit steuerungsunfähig zu machen.
Treten Laserexpositionen auf, so ist eine ausführliche Diagnostik mit entsprechenden Spezialuntersuchungen notwendig. Es gibt keine standardisierten Untersuchungsmethoden, mit der Laserschäden sicher nachgewiesen werden können.
(Es gilt das gesprochene Wort!) Berlin, September 2014
Vorab-Pressekonferenz im Rahmen des 112. Kongresses der DOG Donnerstag, 18. September 2014, 11.00 bis 12.00 Uhr, Berlin
Wenn das Augenlicht von Frühchen bedroht ist:
Können Spritzen die Netzhaut retten?
Privatdozent Dr. med. Andreas Stahl
Leiter Angiogenese-Labor, Klinik für Augenheilkunde, Universitätsklinikum Freiburg
Welche Patienten sind betroffen?
Die Frühgeborenenretinopathie ist eine Augenerkrankung, die fast ausschließlich Kinder betrifft, die vor der 32. Schwangerschaftswoche zur Welt kommen. Bleibt die Erkrankung unerkannt, kann sie im schlimmsten Fall zur vollständigen Erblindung führen. Das
wahrscheinlich prominenteste Beispiel hierfür ist Stevie Wonder. Als Stevie Wonder in den 1950er-Jahren geboren wurde, war noch sehr wenig bekannt über die Ursachen der Frühgeborenenretinopathie. Entsprechend gering waren damals auch die ärztlichen Behandlungsmöglichkeiten.
Wie entsteht die Erkrankung?
Die Ursache der Frühgeborenenretinopathie liegt in den Blutgefäßen am Augenhintergrund, die bei zu früher Geburt noch nicht vollständig ausgereift sind. In den ersten Wochen nach der Frühgeburt bleiben daher Teile der Netzhaut zunächst ohne Blutgefäßversorgung. Erst etwa acht bis zehn Wochen nach der Geburt kommt es zu einer Aktivierung des bis dahin ruhenden Blutgefäßwachstums. Bei manchen Frühchen fällt diese Aktivierung allerdings zu stark aus und es entstehen überschießende und unkontrolliert wachsende Blutgefäße auf der Netzhaut. Diese verursachen Komplikationen wie Netzhautablösung oder Blutung.
Welche Behandlungsmöglichkeiten gab es bisher?
Seit etwa den 1990er-Jahren wird die Lasertherapie bei der Frühgeborenenretinopathie therapeutisch erfolgreich eingesetzt. Bei dieser Behandlung werden sämtliche noch nicht mit Blutgefäßen versorgten Anteile der Netzhaut mit dem Laser verödet. Dadurch wird
verhindert, dass sich neue, fehlgeleitete Blutgefäße bilden. Allerdings ist der Preis dafür, dass alle durch die Laserung verödeten Netzhautbereiche zu einem funktionslosen
Narbenareal werden, welches für den normalen Sehvorgang nicht mehr zur Verfügung steht.
Welche neuen Behandlungsansätze gibt es?
Aus der Therapie von erwachsenen Patienten mit altersbedingter Makuladegeneration weiß man, dass Medikamente, die den Wachstumsfaktor VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) hemmen, erfolgreich eingesetzt werden können, um ungeordnetes
Blutgefäßwachstum am Auge zu hemmen. In den letzten Jahren wurden diese Medikamente auch auf die Behandlung von Frühgeborenen übertragen. Der Vorteil der Therapie mit Spritzen gegenüber der Lasertherapie ist, dass keine Netzhautareale verödet werden müssen.
Vorab-Pressekonferenz im Rahmen des 112. Kongresses der DOG Donnerstag, 18. September 2014, 11.00 bis 12.00 Uhr, Berlin
Welche aktuellen Studien gibt es?
Die bisher größte Studie zur Anti-VEGF-Therapie bei Frühgeborenenretinopathie wurde mit Bevacizumab (Avastin®) durchgeführt. Diese Studie zeigte die prinzipielle Wirksamkeit von VEGF-bindenden Medikamenten bei der Frühgeborenenretinopathie. Allerdings wurden auch viele neue Fragen aufgeworfen. Beispielsweise wurde nicht untersucht, welche Dosierung für die Behandlung von Frühgeborenen am besten geeignet ist. Auch die Frage, ob
Bevacizumab überhaupt das am besten geeignete Medikament ist, bleibt derzeit noch unbeantwortet.
Im August 2014 begann daher die CARE-ROP-Studie. „ROP“ steht für die englische Bezeichnung der Frühgeborenenretinopathie „Retinopathy of Prematurity“. In der CARE- ROP-Studie werden Frühgeborene nicht mit Bevacizumab, sondern mit Ranibizumab (Lucentis®) behandelt. Beide Substanzen binden und inaktiveren den
Gefäßwachstumsfaktor VEGF. Der große Unterschied liegt jedoch darin, dass Ranibizumab, sobald es aus dem Auge in den Blutkreislauf übergegangen ist, anders als Bevacizumab sehr schnell vom Organismus abgebaut wird und so potenziell weniger Nebenwirkungen auf den sich entwickelnden Organismus hat. Außerdem verwendet die CARE-ROP-Studie niedrigere Medikamentendosierungen als bisher üblich. Dadurch soll zwar einerseits die überschießende Gefäßwucherung in der Netzhaut unterbunden, gleichzeitig aber eine möglichst normale Entwicklung des gesamten Auges zugelassen werden.
Fazit
Mit der Lasertherapie steht nach wie vor eine erprobte und zuverlässige Standardtherapie zur Behandlung der Frühgeborenenretinopathie zur Verfügung. Mit der Anti-VEGF-
Behandlung gibt es jedoch möglicherweise eine zukünftige Alternative, deren genauer Stellenwert derzeit in kontrollierten Studien ermittelt wird. Diese Studien müssen gewährleisten, dass Frühgeborene, die die möglichen Vorteile einer medikamentösen
Behandlung erfahren, keinem Nachteil an anderer Stelle ausgesetzt werden. Deshalb wird in der CARE-ROP-Studie ein schnell abbaubares Anti-VEGF-Medikament in niedriger
Dosierung untersucht und alle Patienten werden engmaschig und sorgfältig nachkontrolliert.
Vorab-Pressekonferenz im Rahmen des 112. Kongresses der DOG Donnerstag, 18. September 2014, 11.00 bis 12.00 Uhr, Berlin
Abbildung 1: Blick auf die Netzhaut eines Kindes mit Frühgeborenenretinopathie. Rechts im Bild ist die Fläche der Netzhaut, die noch nicht mit Blutgefäßen erschlossen ist und die bei der Lasertherapie verödet würde. Bei der Spritzentherapie kann diese Netzhaut
möglicherweise für das Sehen erhalten werden.
(Es gilt das gesprochene Wort!) Berlin, September 2014
Bakterielle Konjunktivitis – Update zu Diagnose und Therapie
Bacterial Conjunctivitis – Diagnosis and Therapy Update
Autor E. M. Messmer
Institut Augenklinik der Ludwig-Maximilians-Universität, Klinikum der Universität München, München
Schlüsselwörter
●" Bindehaut
●" Infektiologie
●" Mikrobiologie
Key words
●" conjunctiva
●" infectious diseases
●" microbiology
eingereicht 15.3.2012 akzeptiert 22.3.2012
Bibliografie DOIhttp://dx.doi.org/
10.1055/s-0031-1299523 Klin Monatsbl Augenheilkd 2012; 229: 529–533 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0023-2165
Korrespondenzadresse PD Dr. med. Elisabeth M. Messmer, FEBO
Augenklinik der LMU, Klinikum der Universität München, Campus Innenstadt Mathildenstr. 8 80336 München Tel.: ++ 49/89/51 60 38 11 Fax: ++ 49/89/51 60 51 60 emessmer@med.uni- muenchen.de
In den USA wurde die Häufigkeit einer bakteriel- len Konjunktivitis 2005 auf 4 Millionen Erkran- kungsfälle geschätzt mit einer jährlichen Inzidenz von ca. 135/10 000. Diese Fälle verursachten di- rekte und indirekte Behandlungskosten von ca.
589 Millionen Dollar/Jahr [1]. 65–78 % der bakte- riellen Konjunktivitiden betreffen Kinder [2, 3].
Schätzungen gehen davon aus, dass 23 % der bak- teriellen Konjunktivitiden zwischen 0–2 Jahren, 28 % zwischen 3–9 Jahren, 13 % zwischen 10–19
Übersicht 529
Messmer EM. Bakterielle Konjunktivitis– …Klin Monatsbl Augenheilkd 2012; 229: 529–533
Zusammenfassung
!
Die akute bakterielle Konjunktivitis ist ein häufi- ges Problem sowohl in der Allgemeinarztpraxis als auch beim Ophthalmologen. Die Symptome und klinischen Zeichen erlauben meist eine Diag- nose ohne Bindehautabstrich. Mikrobiologische Untersuchungen werden primär bei Neugebore- nen, Immunsupprimierten und hyperakuter Konjunktivitis empfohlen. Besorgniserregend ist die zunehmende Isolierung methicillinresisten- ter Staph. aureus in den letzten Jahren. Studien belegen die schnellere klinische und mikrobielle Remission der bakteriellen Konjunktivitis unter antibiotischer Lokaltherapie. Die zunehmende Resistenzentwicklung der klassischen Konjunkti- vitiserreger gegenüber allen Antibiotikagruppen ist jedoch alarmierend und sollte das Therapie- verhalten beeinflussen. Fluoroquinolone sind in der Therapie der akuten bakteriellen Konjunk- tivitis sehr gut wirksam, müssen jedoch aufgrund ihres effizienten Wirkspektrums als Reserveme- dikament in der Therapie der akuten Konjunk- tivitis gelten. Antibiotika wie Gentamycin, Tob- ramicin und Azithromycin sollte der Vorzug gegeben werden. Bei hoher Spontanheilungsrate ist auch eine verzögerte Antibiotikagabe bei Per- sistenz der Beschwerden nach 3–4 Tagen bzw.
eine Therapie ohne Antibiose mit Tränenersatz und Augenbädern zu erwägen. Eine additive an- tientzündliche Therapie wird generell nicht emp- fohlen. Eine chronisch rezidivierende follikuläre Konjunktivitis erfordert einen Chlamydienab- strich und, bei positivem Nachweis, eine systemi- sche Antibiose von Patient und Sexualpartner.
Abstract
!
Acute bacterial conjunctivitis is a common health-care issue for the general practitioner and the ophthalmologist. Signs and symptoms usually allow a correct diagnosis without conjunctival swab. Primary microbiological investigations are recommended in newborns, immunocompro- mised patients and cases of hyperacute conjuncti- vitis. Of concern are methicillin-resistant Staphy- lococcus aureus strains which have been isolated with increasing frequency in the last few years.
Studies have demonstrated the faster clinical and microbiological cure of acute bacterial conjuncti- vitis with topical antibiotics. However, the devel- opment of resistance of the typical germs to all of the antibiotic groups is alarming and should in- fluence therapeutic behaviour. Fluoroquinolones show good activity in the treatment of acute bac- terial conjunctivitis but should be saved for severe infections due to its broad spectrum of activity.
Antibiotics such as gentamycin, tobramycin, and azithromycin should be preferred. Considering the high spontaneous healing rate of acute con- junctivitis, delayed topical antibiotics in case of persistence after 3–4 days, or treatment without antibiotics using artificial tears and eye bathings may be considered. Additive anti-inflammatory drugs are generally not recommended. Chronic- recurrent follicular conjunctivitis necessitates testing for Chlamydia, and in case of a positive re- sult, systemic antibiotic treatment of patient and sexual partner.
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Jahren und die verbleibenden 36 % im Erwachsenenalter auftre- ten [1, 4].
Die bakterielle Konjunktivitis wird in den meisten Ländern pri- mär von Allgemeinärzten gesehen und stellt 1–4 % aller haus- ärztlichen Konsultationen dar [5–8]. Allerdings fühlen sich laut Umfragen nur 36 % der Allgemeinärzte in der Lage, zwischen ei- ner bakteriellen und viralen Konjunktivtitis zu unterscheiden [8].
Das entspricht anderen Quellen, wonach nur 2 von 3 Konjunkti- vitidien in der Hausarztpraxis richtig eingeordnet [9], und andere Ursachen für ein rotes Auge als bakterielle Konjunktivitis fehlge- deutet werden [5]. 80–95 % der Hausärzte verschreiben bei ro- tem Auge und Verdacht auf eine bakterielle Konjunktivitis anti- biotische Augentropfen [8, 10]. Zur Situation in Deutschland liegen dem Verfasser dazu keine Daten vor.
Die bakterielle Konjunktivitis hat eine ausgezeichnete Prognose mit einer hohen Rate an Spontanheilungen [7, 11]. Allerdings kann sie zu Fehltagen in Schule und am Arbeitsplatz, selten zu Komplikationen wie bakterieller Keratitis oder Endophthalmitis führen [12, 13] Typische Erreger sind Staph. aureus, Staph. epi- dermidis, Strept. pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Coryne- bacterium spp, H. influenzae (als häufigster Keim im Kindesalter) und gramnegative Darmbakterien. In einer aktuellen Studie war die Inzidenz von Staph. aureus, Strept. pneumoniae, Strept. viri- dans und P. aeruginosa in Konjunktivitisisolaten im Vergleich zu Vorjahren erhöht, während Infektionen durch H. influenzae und Serratia marcescens abnahmen [14]. Direkter Kontakt wird vor allem bei Kindern und institutionalisierten Patienten als Über- tragungsweg angenommen. Bakterien können die Bindehaut je- doch auch über den Lidrand, die angrenzende Haut, den Naso- pharynx, durch infizierte Augentropfen und Kontaktlinsen oder selten über die Genitalien und den Blutkreislauf erreichen [9].
Die Inkubationszeit wird mit 1–7 Tagen, die Transmissionszeit mit 2–7 Tagen angegeben.
Gerade bei pflegebedürftigen Patienten aus Heimen werden im- mer häufiger methicillinresistente Staph. aureus (MRSA) als Ursa- che einer akuten bakteriellen Konjunktivitis isoliert. Aber auch in der Allgemeinbevölkerung steigt die Inzidenz von MRSA-Infektio- nen kontinuierlich an. In einer aktuellen Studie von Adebayo et al.
aus den USA zeigten 76,6 % der 9920 Bindehautabstriche bei Kon- junktivitis Gram positive Keime. Davon waren 50,6 % Staph. au- reus, und davon wiederum 30,1 % MRSA [14]. Auch die Ocular TRUST („Tracking Resistance in the US Today“) Gruppe konnte bei 17 % der Staph. aureus Isolate von Konjunktivitiden eine Methicil- linresistenz nachweisen [15]. Cavuoto berichtet ebenfalls über einen Anstieg MRSA-positiver Bindehautabstriche in Südflorida von 4,4 % auf 42,9 % in den vergangenen 10 Jahre [16]. MRSA zei- gen Resistenzen für multiple kommerziell erhältliche Antibiotika.
Daher ist bei Patienten mit entsprechender Anamnese (z. B. Pfle- gebedürftigkeit, Heimbewohner etc.) ein Bindehautabstrich drin- gend erforderlich. Eine effektive Therapie ist meist nur nach Aus- wertung der Resistenzbestimmung möglich.
Die bakterielle Konjunktivitis wird entsprechend ihrem Verlauf in hyperakute (●" Abb. 1), akute (●" Abb. 2) und chronische For- men eingeteilt. Die hyperakute Konjunktivitis ist charakterisiert durch viel eitriges Sekret, Schmerzen und eine ausgeprägte oku- läre Entzündung. Bindehautabstriche für Kultur und Ausstriche auf Objektträgern für Gramfärbungen sind obligat, da hier drin- gender Verdacht auf Neisseria gonorrhoeae besteht. Bei akuter Konjunktivitis zeigt sich ein weniger fulminanter Befund mit ro- tem Auge und mukopurulentem Sekret.
Chronische Konjunktivitiden sind durch eine Dauer von Sympto- men und klinischen Zeichen von≥4 Wochen und häufigen Rezi-
diven charakterisiert [9]. Meist werden hier coagulasepositive und -negative Staphylokokken gefunden. Chronische Konjunkti- vitiden können mit Keratitis punctata superficialis und Hornhau- trandinfiltraten assoziiert sein. Eine chronisch rezidivierende fol- likuläre Konjunktivitis (●" Abb. 3) ist außerdem typisch für eine Einschlusskörperchenkonjunktivitis verursacht durch Chlamy- dien. Hier ist ein Chlamydientest zur Sicherung der Diagnose not- wendig.
Diagnostik bei bakterieller Konjunktivitis
!
Auch bei Patienten mit typischen klinischen Symptomen und kli- nischen Zeichen einer akuten bakteriellen Konjunktivitis ist der Bindehautabstrich bei 22–68 % der Patienten negativ [11, 17].
Aufgrund dieser Tatsache und der exzellenten Spontanheilung ist ein primärer Bindehautabstrich bei der akuten Konjunktivitis nicht indiziert [9, 12]. Eine mikrobiologische Untersuchung wird primär bei Neugeborenen, Immunsupprimierten und Patienten mit hyperakuter Konjunktivitis empfohlen [18]. Außerdem sollte ein Bindehautabstrich zum Nachweis von pathogenen Keimen und ein Antibiogramm bei typischer Anamnese und V. a. auf ei- nen MRSA sowie bei chronischen Verläufen und Rezidiven erwo- gen werden. Zusätzlich kann ein Gram- bzw. Giemsa-Ausstrich- präparat hilfreich sein, um Erreger direkt zu identifizieren oder anhand der assoziierten Entzündungszellen einen Rückschluss auf die Genese zu bekommen: neutrophile Granulozyten erhö- hen den Verdacht auf eine bakterielle Konjunktivitis, während
Abb. 1 Hyperakute Konjunktivitis bei einem Neugeborenen.
Abb. 2 Akute bakte- rielle Konjunktivitis.
Abb. 3 Chronisch rezi- divierende follikuläre Einschlusskörperchen- konjunktivitis durch Chlamydien.
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Lymphozyten und eosinophile Granulozyten typisch sind für eine virale bzw. allergische Genese [19].
Bei Verdacht auf eine Chlamydieninfektion muss ein Bindehaut- abstrich mit zellulären Elementen bis zum Entstehen von Punkt- blutungen im Bereich der Entnahmestelle gewonnen werden, um die intrazellulären Erreger nachzuweisen. Direkte Immunfluo- reszenz-Antikörper-Teste und ELISA-Teste stehen zur Verfügung, sind aber in letzter Zeit durch die Polymerasenkettenreaktion aufgrund deren hoher Sensitivität und Spezifität verdrängt wor- den [20–22].
Therapie der akuten bakteriellen Konjunktivitis
!
Die klinische Erfahrung zeigt, dass die akute Konjunktivitis eine Erkrankung mit sehr guter Prognose und häufiger Spontanhei- lung ist. Eine Metaanalyse von Sheikh et al. [7] basierend auf we- nigen placebokontrollierten, randomisierten und doppelblinden Studien zeigte eine klinische Remission bei 64 % der placebobe- handelten Patienten innerhalb von 5 Tagen. Die antibiotische Therapie führte jedoch zu einer frühzeitigeren klinischen Besse- rung verbunden mit früheren negativen Abstrichergebnissen.
Eine zweite Studie schloss Kinder zwischen 6 Monaten und 12 Jahren mit akuter Konjunktivitis und positivem mikrobiologi- schen Bindehautbefund ein [11]. Eine klinische Heilung zeigte sich nach 7 Tagen bei 83 % der plazebobehandelten Patienten ge- genüber 86 % der Patienten unter topischer Chloramphenicolthe- rapie. Die sogenannte„Number needed to treat“um unter Thera- pieeineRemission mehr zu erzielen als im Spontanverlauf wurde mit 25 berechnet. Allerdings zeigten Patienten unter Therapie et- was häufiger bereits am 2. Tag eine signifikante Besserung des Befundes (26,4 % gegenüber 15,9 % im Spontanverlauf). Auch die Bakterienelimination an Tag 7 war unter Therapie mit Chloram- phenicol signifikant häufiger als ohne Therapie (40,0 % gegen- über 32,2 %) [11]. In einer weiteren Studie aus Dänemark wurden an 25 Allgemeinarztzentren 163 Patienten mit rotem Auge, mu- kopurulentem Sekret oder verklebten Lidern rekrutiert [23]. Nur 30,7 % der Patienten hatten eine positive Bindehautkultur. Evalu- iert wurde die Wirksamkeit von Fusidinsäure gegenüber Plazebo.
Patienten ohne wirksame Therapie zeigten eine Abheilung in 59 % im Vergleich zu 62 % unter Fusidinsäure. Allerdings war der Behandlungserfolg besser bei Patienten mit einem positiven Bindehautabstrich (76 % gegenüber 41 %). Interessanterweise zeigten 60 % der Bindehautkulturen Resistenzen gegenüber Fusi- dinsäure obwohl es bei einer Reihe von Patienten klinische Wir- kung zeigte [23] (vgl.„Konjunktivitis und bakterielle Resistenz“).
Everitt et al. verglichen in einer offenen, randomisierten, kontrol- lierten Studie in 30 Allgemeinarztpraxen 307 Kinder und Er- wachsene mit akuter bakterieller Konjunktivitis 1. ohne Thera- pie, 2. mit verzögerter Therapie nach 3 Tagen und 3. sofortiger Therapie mit Chloramphenicol Augentropfen [24]. Die Krank- heitsdauer war am kürzesten in der sofortigen Behandlungs- gruppe mit 3,3 Tagen, länger in der verzögerten Behandlungs- gruppe mit 3,9 Tagen, und am längsten in der Gruppe ohne Behandlung (4,9 Tage). In der Behandlungsgruppe mit verzöger- ter Therapie mussten letztendlich nur bei 53 % der Patienten to- pische Antibiotika verschrieben werden. Die verzögerte Antibio- tikagabe konnte somit den Antibiotikaverbrauch deutlich senken [24]. Allerdings werden in den genannten Studien Fragen zur Komplikationsrate der bakteriellen Konjunktivitis in den Plaze- bogruppen, die Frage der Transmissionsrate ohne Therapie und
die sozioökonomischen Aspekte durch verlängerte Krankheits- dauer nicht beleuchtet.
Aufgrund der schnelleren klinischen und mikrobiologischen Bes- serung gilt die Verschreibung eines Antibiotikums bei akuter bakterieller Konjunktivitis trotz der hohen Spontanremission nach wie vor als Standard. Die Antibiotikagabe wird häufig zu- sätzlich durch die öffentliche Gesundheitspolitik, die Kinder mit unbehandelter Konjunktivitis von Kindergarten und Schule aus- schließt, diktiert.
Bei hyperakuter Entzündung ist eine antibiotische Therapie obligat und wird durch die Ergebnisse der mikrobiologischen Untersu- chungen bestimmt. Sind Neisseria gonorrhoae die verursachenden Erreger, muss eine systemische Therapie mit Cephalosporinen der 3. Generation oder Gyrasehemmern eingeleitet werden.
Wahl des Antibiotikums
!
Multiple klinische Studien zeigen keinen signifikanten Unter- schied zwischen unterschiedlichen antibiotischen Augentropfen bei Patienten mit akuter bakterieller Konjunktivitis [25–29]. Die Wahl des Antibiotikums wird daher bestimmt durch die Anwen- derfreundlichkeit, Nebenwirkungen, generelle mikrobielle Über- legungen und den Preis.
Bakteriostatische Antibiotika
!
Makrolide
Erythromycin wird heutzutage eher selten für die bakterielle Konjunktivitis verordnet, da sein Wirkspektrum nicht breit ge- nug, und die Resistenzraten hoch sind [16]. Azithromycin hat eine gute Wirksamkeit gegenüber H. influenzae, Staph. aureus und Strept. pneumoniae. Azythromycin wirkt nicht gegen MRSA.
Interessanterweise eliminierte es klinisch 85 % der Bakterien, ob- wohl In-vitro-Resistenzen vorlagen [30]. Azithromycin 1 % ist durch eine 2malige Gabe für 3 Tage äußerst anwenderfreundlich.
Für Kinder ist es ab dem 2. Lebensjahr zugelassen.
Chloramphenicol
Chloramphenicol ist das in den UK am häufigsten verschriebene Antibiotikum für die bakterielle Konjunktivitis. Klinische Studien zeigen allerdings, dass es sowohl Trimethoprim/polymyxin B als auch Neomycin/Polymyxin B unterlegen ist [31]. Zudem ist Chloramphenicol mit dem möglichen Risiko einer aplastischen Anämie behaftet. Große Studien zeigen, dass dieses Risiko jedoch verschwindend gering ist [32].
Trimethoprim
Trimethoprim zeigt eine ausgezeichnete Wirkung auf methicil- linsensible und resistente Staph. aureus Isolate. Zur Erweiterung des Spektrums wird es meist zusammen mit Polymyxin B gege- ben.
Bakterizide Antibiotika
!
Polymyxin B
Polymyxin B hat nur Aktivität gegen gramnegative Erreger und wird daher immer in Kombinationen mit anderen Wirkstoffen angewendet, z. B. Polymyxin B/Trimethoprim oder Polmyxin B/
Bacitracin/Neomycin.
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Aminoglycoside
Gentamicin, Tobramycin und Neomycin sind sehr aktiv gegen gramnegative Bakterien, v. a. P. aeruginosa (Ausnahme Neomy- cin) und gegen methicillinsensible Staph. aureus. Sie zeigen we- nig Effekt gegen MRSA und Streptokokken [25]. Studien zeigen klinische Heilungsraten einer akuten Konjunktivitis von 46– 77 % für Tobramycin 0,3 % und 39–70 % für Gentamicin 0,3 % [33].
Aminoglycosid-Augentropfen müssen alle 3–4 Stunden für 7– 10 Tage angewendet werden. Topische Aminoglycoside sind toxisch für die okuläre Oberfläche und können–vor allem bei häufiger Anwendung–eine Keratitis punctata superficialis ver- ursachen. Okuläre Allergien werden auf Tobramycin, Gentamycin und Neomycin beschrieben. In-vitro- Studien demonstrieren in- teressanterweise eine zunehmende Empfindlichkeit grampositi- ver Konjunktivitiserreger gegenüber Gentamicin und Tobramy- cin [14, 34]. Klinische Daten fehlen jedoch bisher.
Fluoroquinolone
Fluoroquinolone zeigen eine gute Aktivität gegen methicillinsen- sitive Staph. aureus, aber wenig Wirkung auf MRSA. Auch die Wirkung auf Strept. pneumoniae ist gut, allerdings mit einer 10 % Resistenz auf Ciprofloxacin [15]. Mehrere randomisierte, doppelblinde, kontrollierte Studien haben gute klinische Erfolgs- raten bei der Behandlung der bakteriellen Konjunktivitis von 66–96 % und Bakterienelimination bei 84–96 % nachgewiesen [35]. Topisches Levofloxacin, Moxifloxacin und Besifloxacin wur- den alle erfolgreich bei der kindlichen Konjunktivitis angewen- det [4, 36, 37]. Moxifloxacin ist bereits für Neugeborene zugelas- sen.
Konjunktivitis und bakterielle Resistenz
!
In-vitro-Sensibilitätstestungen haben für die bakterielle Konjunk- tivitis nur eine begrenzte Aussagekraft, da die Ergebnisse sich auf
„Minimale Hemmkonzentrationen (minimum inhibitory concen- trations, MIC)“im Serum beziehen. Aufgrund der hohen Konzen- trationen, die antibiotische Augentropfen in Bindehaut und Horn- haut erreichen, kann eine Behandlung erfolgreich sein, obwohl Resistenzen gegen das Antibiotikum in der Testung gefunden wur- den [23, 38]. Resistenzraten für Antibiotika werden mit 0–15 % für Chloramphenicol, und 28–66 % für Fusidinsäure, 23–51 % für Ery- thromycin, 13–40 % für Gentamicin, 7–41 % für Neomycin, 21– 49 % für Tetracycline und 11–42 % für Tobramycin angegeben [33].
Aktuelle Studien zeigen eine abnehmende Resistenz grampositiver Erreger gegenüber Tobramycin, Gentamicin und Chloramphenicol [14]. Resistenzen auf Gyrasehemmer sind generell niedrig und lie- gen bei unter 10 % [39]. Allerdings ist die Resistenzrate grampositi- ver Isolate auch gegenüber Gatifloxacin und Moxifloxacin zwi- schen 2003 und 2008 um das 5-fache angestiegen, z. B. bei Staph.
aureus von 0 % auf 5 % [14].
Empfehlung für die Behandlung einer akuten bakte- riellen Konjunktivitis
!
Es ist nahezu unmöglich eine allgemein gültige Empfehlung für die Behandlung der akuten bakteriellen Konjunktivitis auszu- sprechen. Vorliegende Studien beurteilen keines der gängigen Antibiotika als herausragend wirksam. Zudem muss immer unter individuellen Gesichtspunkten behandelt werden. Auch in den
„Preferred Practice Patterns“ der„American Academy of Oph-
thalmology“wird auf eine Therapieempfehlung verzichtet [12].
Unter Berücksichtigung der Zulassungsdaten, Resistenzen und Kosten in Deutschland ist die Verordnung der folgenden Antibio- tika bei einer akuten bakteriellen Konjunktivitis sinnvoll:
█ Beim Neugeborenen: Moxifloxacin aufgrund seiner Zulassung für Neugeborene
█ Beim Kind ab dem 2. Lebensjahr: Azythromycin aufgrund sei- ner Zulassung für Kinder ab dem 2. Lebensjahr und seiner An- wenderfreundlichkeit
█ Beim Erwachsenen: Gentamycin, Tobramicin und Azithromy- cin sollten bevorzugt zum Einsatz kommen. Eine Therapie mit Fluoroquinolonen sollte für schwere Verläufe und Keratitiden reserviert bleiben.
Therapie der Chlamydienkonjunktivitis
!
Die Chlamydienkonjunktivitis ist eine sexuell übertragene Er- krankung mit urogenitaler Beteiligung und erfordert daher eine systemische Therapie. Sexualpartner müssen parallel behandelt werden. Es gibt keine Daten, die eine zusätzliche topische Anti- biotikagabe untermauern [12]. Als Standardtherapie hat sich Azythromycin oral (Zithromax®) 500 mg 1 ×/d × 3 Tage bewährt.
Auch eine Einmaldosis Azythromycin 1 g war in der Behandlung der Einschlusskörperchenkonjunktivitis so effektiv wie eine 10- Tages-Behandlung mit Doxycyclin 100 mg 2 ×/d [40]. Eine erneu- te mikrobiologische Testung nach Therapie wird generell nicht empfohlen [41], allerdings benötigen manche Patienten mehr als einen Behandlungszyklus [42]. Die akute Chlamydieninfek- tion des Erwachsenen im Urogenitalbereich verläuft häufig symptomlos. Nur etwa 30 % der infizierten Frauen bemerken z. B. einen ungewöhnlichen Ausfluss, schmerzhafte Zwischenblu- tungen oder eine Dysurie. Weniger als 10 % der infizierten Män- ner haben eine klinisch manifeste eitrige Urethritis. Daher müs- sen sowohl Patienten als auch Partner über mögliche assoziierte urogenitale Erkrankungen informiert und zum Gynäkologen bzw. Urologen überwiesen werden [12].
Weder für die akute bakterielle Konjunktivitis noch für die Chla- mydienkonjunktivitis wird in der aktuellen Literatur ein additi- ver Effekt einer zusätzlichen antientzündlichen Therapie mit Kortikosteroiden bzw. nicht steroidalen Antiphlogistika zur loka- len Antibiose beschrieben.
Interessenkonflikt:Nein
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