z u r
C a s u i s t i l t d e r A t r e s i e
des
Uterus bicornis.
o O >
I n a u g u r a l - D i s s e r t a l i o n ,
welche
mit Bewilligung der Hocherordnelen
Medicinisehen Facultät der kaiserlichen Universität zu DORPAT
*
zur Erlangung des Doctorgrades
öffentlich vertheidigen wird /
Oscar Prevdt,
Lhläoder.
M i t e i n e r l i t h o g r a p h i r t e n T a f e l ,
g e d r u c k t b e i H e i n r i c h L a a k m a n n .
1 8 6 4 .
I m p r i m a t u r
liacc dissertutio e a tarnen l e g e , u t , simulac l y p i s fuerit e x c u s a , numerus exeinplorum praescriptus tradatur c o l l e g i o ad libros e x p l o r a n d o s r o n s l i l u l o .
D o r p a t i L i v o n o r u m , d. X X I X . m. Maji a. M D C C C L X I V . ( N r . 134.)
( L . S . )
D r . R. Buchheim , m e d . ord. Ii. t. D e c a n u s .
2/30 ri£
gen Gebäranstalt zur Beobachtung gekommener Fall von Uterus bicornis mit Blutansammlung im rechten Hörne, der mir von Prof. Dr. H o l s t freundlichst zur Veröffentlichung tiberlassen wurde, gab die Veranlassung zur Wahl des in Nachstehendem behandelten Thema's.
In der Hoffnung besonders zur Diagnostik dieser Bildungsform der Gebärmutter Einiges beitragen zu können, unternahm ich diese Arbeit. Für die mir zu Theil gewordene Unterstützung bei meinen Untersuchun
gen am Krankenbette, so wie der Beckenorgane, nach
erfolgter Section, in histologischer Beziehung sage ich
hiermit den Herren Proff. DD. H o l s t und B i d d e r
meinen Dank.
D i e zur Veröffentlichung gelangten Fälle von Uterus bicornis haben neuerdings wiederum eine Be
rücksichtigung in eingehender Weise durch Professor K u s s m a u l in seinem Werke: „Von dem Mangel, der Verkümmerung und Verdoppelung der Gebärmutter etc.
Würzburg 1859", gefunden.
Indem Prof. K u s s m a u l die hierher gehörenden Angaben der Beobachter im Originale durchforschte und die betreffenden Präparate, soweit sie noch erhal
ten und ihm zugänglich waren, einer gründlichen Re
vision unterwarf, lieferte er in seinem Werke eine reichhaltige und verlässliche Casuistik, auf Grund
lage welcher er kaum zu vermehrende Schlüsse ge
zogen.
Eine vcrhältnissniüssig geringe Berücksichtigung fanden jedoch auch bei ihm diejenigen Fälle, jn wel
chen der Verschluss des einen Hornes der zweihörni- gen Gebärmutter die Retention des Menstrualblutes zur Folge hatte.
Dürfen daher letztere schon dieser Lücke wegen ein besonderes Interesse beanspruchen, so müssen sie es noch vielmehr in Rücksicht darauf, dass sie vor allen andern Formen des zweihörnigen Uterus Gegen
stand klinischer Beobachtung weiden, sich jedoch, so weit mir bekannt, mit Ausnahme des in Nach
stellendem behandelten Falles, bisher der Diagnose ent
zogen haben.
Es umfasst somit meine Aufgabe: eine detaillirte Beschreibung des vorliegenden Falles (f.), eine Zu
sammenstellung analoger Beobachtungen aus der Lite
ratur (II.), endlich eine Hervorhebung aller sich.hier
aus ergebenden practischen Beziehungen (III.).
*
I.
E v a P u m b e r g , nach ihrer Angabe etwa 42 Jahre alt.
u n v e r h e i r a t e t , aus Sadierw (Livland) gebürtig, liess aus ihren am 19. Januar d. J. gemachten Angaben über ihren Krankheitszustand Folgendes e n t n e h m e n : die menstruale Blutung war bei ihr erst in ihrem 27. Jahre und seit jener Zeit i m m e r unregelmässig eingetreten, indem häufig eine R e i h e von Monaten bis zum Wiedereintritt derselben ver
flösse. D i e Menge des ausgeschiedenen Blutes war immer spärlich, die Dauer der Ausscheidung wecbselnd-zwischen einem bis vier T a g e n , die Ausscheidung selbst mit Schmer
zen in der rechten 8eite des Hypogastrium und in der Sacralgegend verbunden. Anfangs überdauerten dieSchmer- zen die Mens'truationszeit nur wenig, später waren s i e , wenngleich verschieden in ihrer Intensität, auch während der Zwischenzeit vorhanden. D i e letzte menstruale Blu
tung war vor 5 Wochen erfolgt. Geboren hat sie nicht, den Beischlaf will sie nur einmal und zwar vor 5 Jahren vollzogen haben. Fernere Beschwerden verursacht ihr ein mit nicht überreichlichem Auswurfe v e r b u n d e n e r , seit Jahren bestehender Husten.
D i e auf ihre Angaben hin vorgenommene Untersu
chung liess sie als von kaum mittlerer G r ö s s e , gracilem Körperbau, schwach entwickelter Muskulatur und Unter-
hautfettgewebe e r k e n n e n ; die Haut hatte eine w e l k e B e schaffenheit und eine gelbliche F ä r b u n g ; die sichtbaren Schleimhäute w a r e n a n ä m i s c h ; die Respirationsmuskeln des Halses hypertrophisch; der Brustkorb von stark g e wölbter Form. D i e physikalische Untersuchung der Brust ergab ein chronisches L u n g e n e m p h y s e m , schwache aber reine Herztöne, kleine Grenzen für die Milz und die Leber.
D i e Bauchdecken waren schlaff und dehnbar. D i e Maasse des Beckens waren f o l g e n d e :
Für den D . trochant. 1 1 , 7 5 " P a r . Mss.
„ „ D . crist. 1 0 , 2 5 "
„ „ D . spin. 9 , 5 "
„ „ Conjug. ext. 6 , 7 5 " .
Ging m a n bei Palpation der Unterbauchgegend tief in di&selbe ein, so nahm m a n einen von unten in die rechte Hälfte des grossen Beckens hineinragenden unbeweglichen Tumor wahr von oblonger Gestalt, fast horizontal gelegen.
D i e Oberfläche desselben Hess sich durch die Bauchdecken hindurch als deutlich uneben erkennen, indem neben klei
neren, dem Gefühl mehr oder weniger deutlichen Uneben
heiten, sich am äusseren E n d e eine grössere circumscripte, pyramidenähnliche Erhebung befand, deren Basis den U m fang etwa eines halben Thalers, deren Höhe vielleicht nur . w e n i g e Linien betragen mochte. D i e durch Percussion ermittelte obere Grenze des Tumor bildete einen B o g e n , dessen Convexität nach oben s a h , dessen Scheitel d i e Mitte des horizontalen rechten Schambeinastes um ca. 2'/»"
überragte. Nach links hin stieg diese Linie, die Mittellinie des Körpers nicht überschreitend, zur Symphysis pubis h i n a b ; nach unten s o w i e nach rechts hinderte die vordere und seitliche B e c k e n w a n d die Bestimmung der Grenzen.
D i e Pubes waren schwach entwickelt, die grossen Schamlippen fettarm, w e l k , von den k l e i n e n , bräunlich
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gefärbten, Uberragt. D i e Scheide war w e i t , das H y m e n nicht mehr v o r h a n d e n , die Farbe der Schleimhaut eine blasse-, sie selbst secernirte reichlich eine rahmartige M a s s e ; die Papillen traten zumal im vorderen Scheiden
g e w ö l b e hervor.
V o m Scheideneingange aus für den untersuchenden Finger leicht erreichbar, ragte der untere Abschnitt des oberhalb der S y m p h y s e bereits wahrgenommenen Tumor in's kleine Becken hinein, das rechte Scheidengewölbe tief herabdrängend. Der Zusammenhang beider liess sich bei gleichzeitig ausgeführter Untersuchung durch die Bauch
decken und Scheide constatiren. D i e annähernd kugelför
m i g e Oberfläche der excentrisch im kleinen Becken gela
gerten, d. h. von der rechten B e c k e n w a n d in's kleine Be
cken hineinragenden Geschwulst war gleichmässig glatt, g e s p a n n t ; beim Drucke auf dieselbe liess s i c h , zumal an dem der hinteren Beckenwand naheliegenden Theile das Gefühl von Fluctuation nicht verkennen. Verfolgte man diese Oberfläche, den Finger nach links gleiten l a s s e n d , so gelangte man unmittelbar an eine von einem kleinen W a l l e umgebene Oeffnung von l ' / a — 2 " ' im Durchmesser
— das orificivm uteri externum — so dass der Scheiden
theil des Uterus nur von j e n e m k a u m . l ' " , nach links hin höchstens %"' hohen , die Oeffnung umgebenden Saume gebildet wurde. Seitlich von d e m so aus der Führungs- linie des Beckens nach links hinübergedrängten äusseren Muttermunde vertiefte sich die Scheide zum w e n i g breiten, aber tiefen linken Scheidengewölbe. Per rerlum einge
g a n g e n , vermochte man bei der Weite und Dünnwandig
keit desselben den Tumor von seiner hinteren, auch k u g e l i g gewölbten Fläche zu b e t a s t e n , sowie einen Theil seines linken Umfanges leicht zu erreichen ; v o m linken untern R a n d e letzterer erstreckte sich ein nach hinten weniger
vorspringender Theil nach links hinüber, dessen oberer freier Rand noch zu erreichen war.
D i e Deutung dieses Befundes, s o w i e ergiebigere R e sultate dieser Untersuchungsmethode Hessen sich erst später g e w i n n e n , als die Untersuchung per rectum nach vorher
gegangener Einführung der Sonde in den Uterus wieder
holt werden konnte ( s i e h e w e i t e r ) . Zu jeder Seite des untersuchenden Fingers Hessen sich deutlich die ligamenta recto - uterina wahrnehmen.
D i e Brüste, massig entwickelt, zeigten strangförmig verlaufende Härten ; der Warzenhof war pigmentreich.
D i e Untersuchung aller der genannten Beckenorgane verursachte der Patientin mehr Unbehagen als Schmerz.
In»Rechnung muss hier allerdings gebracht w e r d e n , dass sie nach allen Seiten hin einen ungewöhnlich hohen Grad von Stumpfheit an den Tag legte.
Schon j e t z t , bevor noch die Sonde eingeführt war, konnte bei Berücksichtigung d e s s e n , dass der excentrisch gelagerte Tumor durch Ausdehnung des Uterus von Seiten einer Flüssigkeit, des Menstrualblutes, bedingt w a r — so
mit ein Verschluss desselben vorhanden sein musste — der Umstand, dass von Zeit zu Zeit menstruale Ausscheidungen dennoch erfolgten, nicht anders als durch ein Geiheiltsein der Gebärmutter, deren eine Hälfte w e g s a m , erklärt werden.
D i e s e Anschauung konnte nunmehr in der nach aus
geschlossener Gravidität zu unternehmenden Sondenunten- suchung ihre Bestätigung finden. E s Hess sich thatsäch- Hch die Sonde, mit nach links gerichteter Concavität durch den Muttermund eingebracht, nach links etwas über 2 " 4 " ' tief einführen. B e i m Senken des Griffes Hess sich das Sondenknöpfchen über d e m horizontalen Schambeinaste, stark nach links, durch die Bauchdeeken hindurch fühlen.
1 0
Unternahm man nun, während die Sonde in dieser Lage fixirt w a r , die Untersuchung per rectum, so konnte man.
sie an ihrem unteren Abschnitte deutlich durch das Uterin
g e w e b e hindurchfühlen und constatiren, d a s s , indem der linke Rand d e s Tumor seine Convexität der der Sonde zukehrte, hierdurch ein nach oben offener W i n k e l gebildet w u r d e , zu dessen Scheitel m a n , von unten k o m m e n d , über j e n e n bereits beschriebenen seitlich (links) von der Mittellinie des Beckens g e l e g e n e n , weniger vorspringenden Theil gelangte, welcher beiderseits,: rechts mit den W a n dungen d e s T u m o r , links mit den Gewebetheilen, w e l c h e die Sonde zunächst umgaben, in uninittelbrem Zusammen
hange zu stehen schien.
Fassen w i r behufs einer Deutung dieses Befundes die am ineisten charakteristischen Momente desselben noch
mals kurz zusammen, so müssen wir berücksichtigen, dass während der nach rechts gelegene Tumor an seinem linken Umfange d e s orificium uteri extermim zeigte und als Theil der Gebärmutter aufzufassen war, sich doch die durch den äusseren Muttermund eingeführte Sonde stark nach links führen Hess; dass, indem vom äusseren Muttermunde aus das UteEttSgewebe in entgegengesetzter Richtung zu den Seiten- wänden dea kleinen Becken« aufstieg, der Beckenraum von demselben doch nicht ausgefüllt w u r d e , sondern von der hinteren Fläche her ein gabelförmiges Auseinander
weichen, an demselben sich consta,tiren l i e s s ; dass ausser d e m äusseren Muttermunde noch e i n , beiden divergirenden Theilen d e s Uterus gemeinschaftliches, sie verbindendes Mittelstilck eich nachweisen liess ; dass in Betreff der A u s dehnung des einen T h e i l e s , diese der Ansammlung v o n Flüssigkeit in demselbeu zuzuschreiben ist. Hinsichtlich der Natur, dieser Flüssigkeit war letztere, w i e erwähnt, nur als Menstrualblut aufzufazsen.
Zu dieser D i a g n o s e : „ Ulertu bicornis mit Verschluss des rechten Hornes und Blutansammlung in demselben"
berechtigt schliesslich auch der U m s t a n d , dass von Zeit zu Zeit eine (aus dem linken Horn stammende) menstruale Ausscheidung neben einer Zurückhaltung derselben ( i m rechten H o m e ) erfolgte
Der Vorstellung über die Beschaffenheit der Gebär
mutter, zu welcher die erwähnten Resultate der Untersu
chung führten, entspricht, graphisch dargestellt, ungefähr beistehende, damals entworfene Zeichnung.
W a s schliesslich die Deutung der e r w ä h n t e n , d e m äusseren Ende des rechten Hornes aufsitzenden pyrami
denähnlichen Erhabenheit betraf, so musste es unentschie
den bleiben, ob sie durch eine Ausdehnung des Anfangs
stückes der Tube, zu welcher die B e d i n g u n g e n ' j a gleich
falls durch das zurückgehalteneÄlenstrualblut g e g e b e n sind, gebildet w u r d e , oder durch ein perimetritisches E x s u d a t , endlich durch eine Neubildung an der Oberfläche des Hornes.
D i e Zeit bis zu dem am 2 2 . März erfolgten T o d e , innerhalb welcher obige Beobachtungen sowohl durch W i e derholung der Untersuchungen an der Patientin als durch directen operativen Eingriff — die Punction — eine immer
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festere Basis g e w a n n e n , lässt sich", das über den Krank
heitsverlauf geführte Diarium im A u s z ü g e g e g e b e n , in zwei durch die Punction gesonderte Abschnitte theilen.
"Wahrend des ersten bis zum 7. März reichenden Zeitabschnittes bildeten die S c h m e r z e n , die Patientin in der rechten Hälfte des Hypogastrium und in der Sacral- gegend, fast unausgesetzt und nur in Bezug auf ihre Inten
sität variirend, empfand, das von ihr am schwersten em
pfundene Symptom. D i e Untersuchung per rectum blieb schmerzlos ; die mittelst der Uterinsonde vorgenommene verursachte erst beim weiteren Vordringen der Sonde in's linke Horn das Gefühl von U n b e h a g e n . D i e durch Per- cussion bestimmte und auf den Bauchdecken durch arg.
nitric. fixirte Grenzlinie des Tumor änderte sich nicht.
Desgleichen behielt der dureh die Vagina palpirbare Theil des Tumor die beschriebene Beschaffenheit bei. D a s All
gemeinbefinden der Patientin war nur durch die erwähnten Schmerzen und durch die hierdurch gestörte Nachtruhe, durch Störungen in der Verdauung, indem Obstruction mit diarrhöischen Ausleerungen häufig wechselten, getrübt; im Uebrigen war ihr Zustand vollkommen fieberlos, sie ver
brachte den T a g ausserhalb des Bettes, genöss das ihr an Lebensmitteln Gereichte mit Appetit, fühlte Erleichterung durch die ihr verordneten Medicamente (Pulv. Doweri etc.).
D a s Secret zeigte b i s w e i l e n , nach vorhergegangener Son
denuntersuchung, eine geringe Beimischung von Blut. A m 2 1 . Febr. dagegen ergoss sich, ohne dass eine instrumen- telle Reizung der Innenfläche des linken Hornes die Ur
sache war, ein blutiger Ausfluss durch den äusseren Mutter
mund , bestehend aus dunkelem coagulirten B l u t e , über
dauerte, stärker werdend, den 2 2 . und sistirte am Abend des 2 3 . Februar. Während dieser catamenialen Ausschei
dung nahmen die Schmerzen z u , es gesellten sich ander-
weitige Störungen des Allgemeinbeßndens, durch Kopf
schmerz, Uebelkeit etc. verursacht, hinzu. Mit Aulhören des Blutflusses trat der vorher beobachtete Zustand wieder ein. Die Ausdehnung des rechten Hornes hatte während dieser Periode nicht nachweisbar zugenommen. A m 7.
März wurde die Punction des rechten Hornes, da nunmehr die Entwickelung einer Frucht in demselben mit Entschie
denheit ausgeschlossen werden konnte, ausgeführt. Nach passender Lagerung der Patientin wurde ein nach der B e c k e n a x e gekrümmter, 5 " 4 " ' langer, 2 ' V " dicker Troicart durch den Muttermund hindurch, in der Richtung nach rechts fortgeführt. Durch die Canüle entleerte sich nach Entfernung des Stilets, namentlich bei einem vom Rectum a u s auf die hintere Wand des rechten Hornes ausgeübten D r u c k e und nach Injection von w a r m e m Wasser eine dick
flüssige, braunrothe Masse, die mit der injicirten Wasser
m e n g e sich nicht mischte, sondern letztere nur schwach- röthlich färbte. Die Quantität derselben, die bis zum Abend sich durch die Canüle entleerte, betrug 100 Gramm. D i e mikroskopische Untersuchung liess in ihr zahlreiche ge
schrumpfte Blutkörperchen, die in Gruppen von verschie
dener Ausdehnung, maulbeerförmig aggregirt, zusammen
lagen ; ferner stark granulirte Z e l l e n , Cholesterintafeln, Fettkörperchen und Eiterkörperchen etc. erkennen. Hämin- crystalle Hessen sich aus dieser Masse bei passender Be
handlung derselben leicht darstellen; desgleichen gab die v a n D e e n ' s c h e Blutprobe das erwartete Resultat. N a c h
• Entfernung der Canüle wurde für die Nacht die K i w i s c h - sche Uterinsonde in das rechte Horn eingeführt und durch . Befestigung des Griffes am Oberschenkel in dieser Lage fixirt.
Von diesem T a g e datirt die Veränderung in dem B e finden der Patientin. E s traten n e u e Krankheitserschei
nungen hinzu, die, im Laufe der nächtten 3 W o c h e n sich
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mehr und mehr steigernd, den Tod herbeiführten. Nach der Operation nahmen die Schmerzen im Hypogastrium und in der Sacralgegend bedeutend zu ; die Temperatur des Körpers stieg an demselben Abende auf 38,4° die Pulsfrequenz von 60 auf 80 in der Minute ; hierzu gesellte sich ein heftiger Kopfschmerz. Während der Nacht ent
leerte sich noch eine geringe Menge Flüssigkeit von der
selben Beschaffenkeit. Folgenden T a g e s (d. 8. März), an welchem kein Ansfluss- bemerkt w u r d e , finden wir die Morgentemperatnr auf 39,1° ; die Pulsfrequenz auf 96 ; am Abende erster auf 40,2° ; letzterer auf 112 gestiegen. Ferner liess sich eine A b n a h m e des Umfanges des rechten Hoines constatiren, indem an den Bauchdecken die Grenze um IV» Fingerbreit tiefer stand als b i s h e r ; per vaginam ein
gegangen, fand man das rechte Scheidengewölbe weniger herabgedrängt, den äusseren Muttermund in der Führungs
linie des Beckens. Auch per rectum war der Tumor schwerer zu erreichen. D i e genannten Untersuchungen waren schmerzhaft.
Im weiteren Verlaufe trat eine damals schwer zu er
klärende Erscheinung hinzu. Während nämlich durch das Rectum und die Scheide der Tumor immer schwerer sich erreichen liess, näherte er sich der vorderen B e c k e n w a n d , so dass das orificiüm uteri extetnum hinter der Symphysis ossinm pubis, und zwar mehr nach links zu fiihlen war.
Gleichzeitig erstreckte sich die bei Percussion der Bauch
decken w a h r g e n o m m e n e Dämpfung, die sonst nur die rechte Seite des Hypogastrium e i n n a h m , jetzt schräg bis fast zum Nabel hinauf und über die Mittellinie des Körpers nach links.hinüber. D i e Vermuthung, dass ein perimetri-- tisches Exsudat die Veranlassung dessen s e i , musste auf
gegeben w e r d e n , da bei Wiederholung der Untersuchung j e n e r Befüfld sich nicht als feststehend erwies. Fernen
musste es auffallen, dass die Scheide sowie der Mastdarm enger als bisher erschienen ; dass gegen die Untersuchung durch dieselben eine Empfindlichkeit, namentlich bei leisem Drucke nach rechts h i n , sich herausbildete, st> dass m a n häufig von der Untersuchung abstehen musste. E s schien, als ob die Beckenorgane einem von hinten und rechts auf sie einwirkenden Drucke nachgäben. Der Vaginaltheil der Gebärmutter bildete sich nicht stärker hervor.
Während dessen verhielt es sich mit den Ausschei
dungen aus d e m Uterus folgendermaassen. A m 9. März war nur eine geringe Menge von mehr wässeriger übel
riechender Beschaffenheit entleert worden, desgleichen am 10. und 11. M ä r z , wobei die Consistenz der*Flussigkeit wie
der dickflüssiger geworden w a r ; a m 12. März dagegen ent
leerte sich durch den äusseren Muttermund eine ziemlich bedeutende Menge f r i s c h e n , coagulirenden Blutes von venöser Beschaffenheit, überdauerte den 1 3 . März, stärker w e r d e n d , und hörte den 14. auf. Innerhalb dieser Zeit, d. h. v o m 9 . — 1 5 . M ä r z , finden wir die Tempera turnum- mern nicht unter 38,2«, als andre Grenzen derselben aber 4 0 , 2 ° ; die Zahl der Pulsschläge in der Minute varürte zwischen 96 und 1 2 0 . D i e Schmerzen in der Tiefe des B e c k e n s hatten m e h r und mehr zugenommen, Kopfsehmerz, Schlaf- ;und Appetitlosigkeit, profuse Durchfalle ersehöften neben d e m Fieber den R e s t der Kräfte der Patientin ; die in A n w e n d u n g gezogenen Arzneimittel ( C h i n i n , Tannin, essigsaures Bleioxyd etc.) zeigten keine oder nur vor
übergehende W i r k u n g , so dass am 16. Patientin colla- birte. D i e Temperatur sank u n t e r die N o r m ; der Puls w u r d e unfühlbar; die dünnflüssigen Stühle wurden un
willkürlich abgesetzt; das Secret der Respirationsschleim- haüt wurde nicht mehr herausbefördert; feuchtes gross
blasiges Rasseln war über die Brust verbreitet — und so
16
ging Patientin a m 2 2 . März schliesslich unter Coma zu Grunde.
D i e am 24. März unternommene S e c t i o n ergab F o l g e n d e s : D i e Leiche zeigte einen hohen Grad von Ab
magerung , durch welche j e n e bereits erwähnte Fassform des Thorax noch auffallender e r s c h i e n ; die Haut eine schmutzig - gelbliche F ä r b u n g ; die Bauchdecken w a r e n eingesunken. Beim Eröffnen der Brusthöhle sah m a n die linke Lunge den Herzbeutel zum grössten Theile bedecken, die rechte gleichfalls tief herabreichen. Bei Entfernung der Lunge aus dem Thoraxraum m u s s t e n , namentlich rechterseits, zahlreiche Adhäsionen der Pleurablätter älte
ren D a t u m s gelöst werden. D i e pleura pulmonalis war an einzelnen Stellen leicht verdickt. I m cavo pleurae b e fand sich keine Flüssigkeit. D a s G e w e b e der Lungen war, mit Ausnahme des linken unteren Lappens, trocken und blutarm, auf d e m Durchschnitte zeigten sich stark erweiterte A l v e o l e n . D e r linke untere Lappen war hyper- ä m i s c h , an seinem R a n d e ödömatös. D i e Schleimhaut der Bronchien w a r g e s c h w e l l t , g e r ö t h e t , mit catarrhali- schem Secrete bedeckt. Im Herzbeutel fand Bich nur eine geringe Menge seröser Flüssigkeit. D a s Herz w a r von normaler Grösse, der Aussenfläche desselbeu haftete eine ziemlich reichliche Menge Fett a n , die Muskulatur war blass, schlaff, in den Vorhöfen und Kammern befand sich w e n i g und zum grossen Theil flüssiges Blut, der Klappen
apparat war intact.
N a c h W e g n a h m e der Bauchdecken erschien das Netz fettarm und theils mit den- Beckenorganen, theils mit ein
zelnen Darmschlingen, die wiederum unter einander leicht adhärirten, verklebt. Freie Flüssigkeit fand sich in der Bauchhöhle nicht vor. D i e Leber war blutreich, die Zeich
nung v e r w a s c h e n ; die Klinge d e s Messers zeigte n a c h
Trennung des Gewebes mit demselben einen leichten Fettbeschlog. Die Gallenblase-enthielt .ca. 3A 5 schlei
miger- graulicher-Galle. Di«? Milz war, von geringer Grösse., normaler F o r m , teock^nein G e w e b e . D i e Eröffnung des MBgens und, Qarme? unterblieb. D i e rechte Niere fehlte, die Unke,hatte eine .leicht gelappte F o r m , war von mehr als gewöhnlicher ..Grösse ( L ä n g e 14 C t m . , Breite. 6 Ctm..
D i c k e 3.,Ctm.). - D i e Kapsel war d a n n , durchscheinend;
auf der.Schnittfläche, zeigte e s s i c h , dass die Corticalsub- ,stanz m e h r als gewöhnlich der Mcdullarsubstanz gegen
über zurücktrat. Ein Harnleiter v o n infparmalem Lumen mündete seitlich (links) in den Grund der Blase.. Letztere enthielt ca. 17a J klaren strohgelben Harnes und zeigte, mit Ausnahme der z w e i t e n , fehlenden Harnleiteröffaung, keine Abweichung von der Norm. Nach Unterbindung und Durchschneidung de9 Rectum unterhalb der Flexur und Entfernung der Darmschlingen aus d e m Bereiche des kleinen Beckens lag der aweihörnig« Uterus mit seiner vorderen Fläche, soweit er, die B l a s e überragte, frei vor';
nur vereinzelte breite peritonische Stränge s o g e n sich von einem Horn z u m anderen oder verbaadei* die linkA/Tube . m i t dem: oberen Rand*e «les rechten Hornes.
N a c h Abtrennung der B l w e übersah man das beide Hör
ner verbindende Mittelstück. Hinter dem voluminöseren rechten H o r n , dasselbe nach oben nur um w e n i g e Linien überragend, erblickte man ( F i g . I. 1'-) einen blauschwärz
lichen Körper von nierenförmiger Gestalt, mit nach oben sehender Conyexität., nach l i n k s , gerichtetem stumpfem E n d e , nach rechts hin sieb verjüngend, v o n Vorn nach hinten etwas abgeplattet. Von der Mitte nach links be
fand sieh an i h m eine ringförmige, flache Einschnürung.
D i e Oberfläche-desselben war durch leichte peritoneale E x s u d a t e an einzelnen Stellen uneben. D i e grösste Cir-
1 8
Cumferenz betrug 1 1 " , die Circumfercnz der Convexit&t 8 " , die Entfernung der entlegensten Punkte v o n einander 3 " 9 " ' , ' der Düchmesser von vorn nach hinten 1 " 3 " ' . B*er i ö diesen Körper gemachte Schnitt liess e i n e kaum
V*'" dicke W a n d u n g m i t glatter Innenfläche1 so w i e einen gleichmassig braun-roth gefärbten Inhalt v o n der Consi- s t e n i d e s Hammelfettes erkennen. Im: Zusammenhang mit d e m Uterus stand dieser" durch Blutansammhing bis zum Önvfthnten Umfange ausgedehnte Abschnitt der rech
ten T u b e durch « i n e festere1, Von seinem concäveri1 Rstade zur hin Deren F l i e h d d e s rechten Hdrhes srrangförntig ver- 'terifötide A d h t ö i ö n ; weitere Verbindungen zwischen den
genannten Organen Heesen sich nicht strict nachweisen, indem das1 G e w e b e an den S t e l l e n , an w e l c h e n jene z u s u c h e n , fast vollständig zerfallen w a r . D e n Uterus u m g a b e n , wahrend die excavatio rectO'uterina und vesicö- uterina. durch die gleichnamigen Ligamente scharf begrenzt, w e d e r Extravasate noch E x s u d a t e enthielten, seitlich und hinten zahlreiche Ä b s c e s s e , die ihren Sitz ausserhalb der Peritonealhöhle im Zellgewebe d e s B e c k e n s hattetr und ihre* gefächerten B a u und weitverzweigte Comniuftica- tionen erst überbrjcke» Hessen j nachdem m a n die Weich- theile v o n den knöchernen Wattdungen d e s B e c k e n s , be
hufs einer vorsichtigeren Heraüsbeforderung d e s Uterus mit s e i n e n A d n e x i s , losgetrennt hatte. Hierbei stellte es
«ich h e r a u s , dass die entzündliche Schmelzung d e s Ge
w e b e s d i e N a h e der das Beekeri cönstituirettden Knochen a n einzelnen Stellen erreicht h a t t e , an anderen bis zu ihnen selbst vorgedrungen w a r und andrerseits buch auf das Uferusparenchym sich erstreckte, indem die Höhle d e s rechten Hornes durch eine an der seitlich-hinteren W a n d desselben befindliche Oeffnung mit schwärzlich g e färbten zerrissenen R a n d e r n , r o n der Grösse > dass der
kleine Finger leicht hindurchdrang, mit den erwähnten Abscesshöhlen communicirte. D i e erweichten Massen be
standen aus nekrotisirtem, reichlich mit Eiter a n d Blut durchtränkten! B i n d e g e w e b e .
D i e Maasse der Beckenhöhle betrugen : die conjugata vera 4 " ( P a r . ) ,
der Querdurchmesser des Beckeneingangs 5 " 4 ' " , die beiden schrägen Durchmesser 4 " 9 ' " ,
der grade Durchmesser des Ausgangs 3 " 9 ' " .
D i e Beschaffenheit des im Zusammenhange mit T u ben , E i e r s t ö c k e n , Scheide etc. r o n den Nachbarorga
nen und Entaündungsproducten getrennten utero* bicurni»
läset sich durch folgende Beschreibung vergegenwärtigen:
( v g l . Fig. I . ) Von den beiden H ö r n e r n , w e l c h e durch eine den Fundus repräsentirende Commissur in der Höhe der orificii interna verbünden sind und mit einem oriß- cittm esternum in eine einfache Scheide m ü n d e n , ist das rechte ( a . b . ) um ein Bedeutendes v o l u m i n ö s e r ; die Ge
stalt ist annähernd birnförmig. Unterhalb der Mitte des
s e l b e n , a m oberen R a n d e , 3 " von der Spitze beginnend, zieht sich eine nach aussen und unten verlaufende Ein
schnürung kreisförmig h i n , unterhalb welcher das Volu
m e n d e s Hornes wiederum zunimmt und eine Ausdehnung g e w i n n t , w e l c h e den unteren Rand dieses Theiles tiefer als den äusseren Muttermund erscheinen lässt. Bis zu j e n e m 3 " von der Spitze entfernten Punkte reicht die Commissur an diesem Hörne hinauf; die Einschnürung entspricht, w i e nach der Spaltung des Hornes ersichtlich, d e r Grenze zwischen corpu» und cervix uteri. D i e Farbe d e s Organs ist eine blass-röthliche, der Peritonealüberzug der vorderen Fläche a n einzelnen Stellen leicht verdickt, der der hinteren Fläche ist stärker gelockert und verdickt.
A n der Spitze des rechten Hornes befindet sich ein A b -
2 *
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scess, ,mit. geborstener W a n d , von welchem aus man durch eine, 3U"! i m Durchmesser .haltende.i,0etFu,uBg : r rv, d i e .yteripgffnung^ _ der rechten Tube -r-: i n die Höhle .des.; (be- treffenden Hornes gelangt. D i e Wandungen wurden, #pn dem noch .nicht ,^U8jibrögr.z^aüeneD, Anfaqgsslücke der Tube gebildet 5 der Inhalt wajr mit Bhit. yermisebter E^er.
Unterhalb der Einschnürung, ,ABO ,unteren Abschnitte der hinteren Fläche- .erblickte majp.. .dfc bereits, erwähnte Qom- raunicationsöffnung zwischen der.,.B^,hj£,<d$f H^o^nes ,iund .dem,;B^cke^raume,.:_,JHe ,Maass.e ,. die.-i^a ,.demj; flechten Hörne genomn^en, werden,,koanten^ywafieu;folgere: „..,;
die EütferaaiiBg d e r ^ p i t e e biß e w ^erwähnten! '.
. E m s c h n ü i j u u g , , . . , . . ; . . : ! , . . 1 , 11/'', die grösste Länge des Hornes - von cjer/Spjtze .. • . » , . , ,
bis zum orificiutn externurn ,... • • . . •« , 3 " 10'", die grösste Breite, .... . . !•,%,••„•. b-, .vf/v,1?'''' die Breite ,des Hornee ,an ,d<^ eingesclmürten
B'teHe;!*." ..
V ' " . ' . " '
". .' 1 ".8"',
die grösste D i c k e des Hornes . . . . 1". 1 1 " ' . V o m unteren, B a u d e der v o ^ e r e n ^ FJäche; giflg, idas ligametilum rotund,um ( i )v v o n , , d e r ; Aliftte. .ider; .hin&Eeo Fläche,,.ca. l.;V*"vvpU;.:der, Spitze,:,das l ' ( lange ligantfintupt ovarii a h . , An, k t z t e r e m sass ein etwa? atrophisches Q.y£- rium ( k ) » , ;a n d e sß e n Oberiläche m a n neben, .vereinzelten Narben einzelne, . duxch.,,«ei^sTblatjge: 'Fl,aaÄig.k«it ,bjs zur Grösse,je/pes beträchtlichen^ Stecknadelkopfes.,ausgedehnte Graa£'s$be, Bläschen. dur^chimmei-n s a h . , I n Betreff,.der Lage . des Ovarium i m Beckenraume fan,d m a n , dass es nach hinten und u"ten zur Rückseite des^ rechten Harnes" zurückgeschlagen war. Nach SpaU.ung;,4er> vor- deren FJäcke d e s rechten Hornes (Fig»;H),.spejgte, siqh die Höhle äe& corpus uteri ( a O b e d ^ e ^ f l w e n i g e r -ge- räumig, aje die des Ceryicalcanals, JDie Grenze zwischep
der airesereri Einschnürung entsprechende Verengerung ( a " ) ; ' 1'*'unterhalb: dieser :näherten ;s i c h ' diel Inrienfltfchen' wie-: d'errtm' einander."l j :wodurcfi die während d e s ' Lebens' be
standene und dVii-cft 'ditf Punktion-' b e s e l i g t e Ätfesie hoch angedeutet 'Var1 ( b ' ' ) . ''Noch Leiter abwärts erweiterte' sich der RäuuV zur'1 gemeinschaftlichen über dem äusseren Mnrtöfthühae* beflndiicHe'ft i f ö h l e . :Z u m Theil war die ütetiishönle'noch" erfüllt' mit einer'röfhbraünen' dicklichen"
Flüssigkeit von ganz* "derselben Beschaffenheit, w i e sie nachV'der Pnnctiori sich entleert hatte. D i e Innenfläche
w'W niit eitler zum Tfieil (sö itn carum corporis uteri) er
kennbaren Schleimhaut ausgekleidet, sie zeigte eine s t a r t e Faltung und Lockerung ihres G e w e b e s , die des Cervical- c'ahals11 d a g e g e n ' w a r theils narbig geschrumpft, theils w i e z&r'wtthlt,, voii schwärzlicher F a r b e , so dass 'eine dem atb'or viiae entsprechende Zeichnung sich n i c h l ' w a h r n e h m e n Ite'ssl D i e Dicke der W a n d u n g e n w a r beträchtlich, dievd&§ Corpus" bötrüg fest'1'',' die des C'c'rv'ix "5'''. ' D a s linke Horn ( F i g . T. c . ' d . ) ' schlank, Von annähernd 'lari- zettfortniger Gestuft, zeigl gleichfalls' eine^ dein''finken intiereHklitteririunde entsprechende Einschnürung,' 1 " 9"' v o n s e i n e r ^ S p i t z e ' 'Cntferüt'; auch hier' reichte die beide Hörner verbindende Brücke bis zu ihr empor. D i e Länge dieses''Hornes betrug 3 " %"\ die Breite des Corpus 10"', die des Cervix 9 " ' , ' die Dicke 6 " ' , weiter abwärts 4"'.
D i e Oberfläche w a r glatt und glänzend. Unmittelbar (Iber dem unteren Rande der vorderen F l ä c h e , nahe der Spitze des Hornes, ging das linke Ugamentum rotundnm ( i ) a b ; Über demselben die 4 " 6'" lange normal beschaffene Tube ( e ) , vom breiten Mutterbande, ( m ) bekleidet. Zwi
schen beiden entspringt das 1 " lange Hg. ovarii. D a s Ovarium dieser Seite hatte gleichfalls eine etwas atrophische
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Beschaffenheit, trockenes G e w e b e und enthielt einen cystös entarteten Follikel von der Grösse einer E r b s e , gefüllt mit wnsserklarer Flüssigkeit. D a s linke Horn gleichfalls von der vorderen Flache aus geöffnet (Fig. II), zeigte eine fast gleichmassig w e i t e Höhle ( C ) , nur a m inneren Mut
termunde ( c " ) etwas verengt. D i e Schleimhaut war wohl e r h a l t e n , ihre Oberflache v o n einem blutig tingirten Schleime bedeckt. D i e Schleimhaut der Cervicalhöhle zeigt deutlich die Verzweigungen der palmae plicata* (d').
D i e Lange der Cervicalhöhle betrug 1 " 4 " ' . D a s Ver
bindungsstück endlich reicht, w i e erwähnt, bis zu der an j e d e m H o m e wahrnehmbaren Einschnürung und schickt
eine Längsscheidewand bis auf 3 " ' über den äusseren Muttermund h e r a b , so dass ein beiden Hälften gemein
schaftlicher Hohlraum über letzterem restirt. D i e hintere Fläche dieses Zwischenstückes ist etwas g e w ö l b t , die vordere zeigt eine seichte Längsfurche. Der obere Rand ist 9 " ' l a n g , die Höhe beträgt 1 " 3 ' " , die Dicke ca.
3 — 4 ' " . Der W i n k e l , unter w e l c h e m die Hörner ausein
a n d e r w e i c h e n , liegt zwischen 60 und 70°.
Der äussere Muttermund ist kreisförmig, vom linken Umfange aus erstreckte sich eine kleine, von der Punction herrührende, lineare Narbe nach aussen. Der Scheiden- theil wurde nur von einer rundlichen Erhebung von un
bedeutender Dimension gebildet. D a s S c h e i d e n g e w ö l b e , namentlich das seitliche rechte w a r flach, die Scheide selbst an ihrem oberen Theile faltenarm, am unteren Abschnitte, mit ausgeprägteren columnis rugarum versehen, liess keine Andeutung der Verdoppelung derselben in etwaiger längs
verlaufender Faltenbildung erkennen. A n Stelle des H y men fand man die canniculae myrtiforme*.
, Di© genauere Untersuchung jenes, nierenförmig gestal
teten Ki)rpers, dessen ich kurz ah* e i n e s durch Blutansamm
lung ausgedehnten Stückes der reehten Tuhe erwähnt (trotz der abnormen L a g e u. Beschaffenheit, d e s mangelnden Nach
weises eines Zusammenhanges mit d e m Uterus einerseits, und einer freien E n d i g u n g in Fimbrien andrerseits), ergab, dass er aus einer Hülle und einer von ihr eingeschlossenen bröckeligen rothbraunen Masse bestand. Letztere zeigte unter d e m Mikroskope genau dieselben Bestandtheile, w e l c h e sich in der durch die Punction .aus d e m rechten Hprae entleerten Flüssigkeit nachweisen Hessen, dieselbe Beaction g e g e n chemische Agentien ( v a n D e e n ' s c h e Probe e t c . ) . • Von Gewebstheilen Hess sich i n ihr w e d e r als Fortsetzungen der Hülle noch als frei in ihr eingebettet, e t w a s n a c h w e i s e n . A n der überall glatten Innenflache der H ü l l e , deren D i c k e ('/«'") überall dieselbe w a r , Hess.sich kein Epithel erkennen , während an der Schleimhaut des rechten Horpes sich noch l a n g e ziemlich w o h l erhaltenes CyKnderepithel mit Cilien finden Hess. , In den zu diesem Z w e c k e v o n der Innenfläche der Hülle g e n o m m e n e n Theil- chen zeigten sich allerdings vereinzelte PflaßterepitheUen, aber doch so v e r e i n z e l t , dass .man ,aie, «1» durch/Zufall hineingelangt, ( e t w a . d u r c h Berührung 4er: Innenfläche der Hülle, mit der Scheidenscbleimbaut),. .betrachten musste.
Stücke v o n der Hülle selbst, mit verdünnter Salpetersaure behandelt und mikroskopisch untersucht, Hessen durchaus keine glatten Muskelfasern erkennen, w e l c h e aus der Sub
stanz des rechten Hornes bei gleicher Behandlung sich ver- hältnissmässig leicht als schön entwickelte*darstellen Hessen.
Auch in feinen aus getrockneten Stücken jener Hülle an
gefertigten Schnitten Hess sich nur Bindegewebe erkennen.
W e n n ich nun doch die vorhin ausgesprochene Auffassung über die Ntftur dieses Körpers zur Geltung bringen möchte,
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sö geschieht dieses; ! a u s nachstehenden Granden:- Zunächst ist das Verkommen von BlutänSammlung über die Uteru's- höhle hinaus bis in die Tube'nicht nur in den Fällen beob
achtet, in denen e s sich ttm Atresie einer normal gestal
teten Gebärmutter h a n d e l t e , sondern a u c h , "wie es sich aus den später erwähnten Fällen von D g c e s und B a n f e s s o n ergiebt, bei der Atresie einer Doppelbildung der
selben. Dass auch in unserem Falle dieser Vorgang statt
gefunden und in der Hülle des Tumor ein Theil der Tube1 zu suchen s e i , dafür spricht die L a g e desselben an der Rückseite des rechten Hornes über dem gleichfalls zur Rückseite des letzteren geschlagenen Ovarium. D a beide Ursprünglich von den Lamellen des breiten Mutterbarides eingeschlossen waren, so müsste bei DislocaMön deS emeri Organs die des iwelteri in derselben W e i s e erfolgen.' Ith Uebrigen liess sich auch kein zweites Organ, welches muri für die Tube halten k o n n t e , ausfindig m a c h e n , während
doch eine Tube reChterseits w e g e n Anwesenheit eines ort- ftetttm tnbae vterinum a m rechten Hörne und eines' dem
rechten Hörne anhängenden Anfängsstttckes einer solchen, mit Recht vorausgesetzt werden darf.
Auch die negativen Ergebnisse der mikroskopischen Untersuchung über die W a n d u n g des Tumor vermögen diese Annahme nicht zu w i d e r l e g e n , indem sowohl der Marigel eines E p i t h e l s , als auch der der Muskulatur sich, durch den hochgradigen Druck und die Zerrung, w e i c h e , sich rasch entwickelnd, eine Atrophie und einen Schwund der genannten Gebilde zu W e g e brächten, erklären lässt.
D i e t a g e n - und Gestaltveränderung, w i e ich sie früher beschrieb, denke ich mir so entstanden, dass durch die Anhäufung von Blut die T u b e , dem Gesetze der Schwere folgend, eine Drehung um ihre A x e m a c h t e , wodurch e s zur Abschriürung derselben kam. D i e noch restirenden
T t t e W a e t T o b e 'glngien: durch «frien ' E M z t i i i a u ^ r o c e W unter',1 während der' ausgedehnte Theft1 fori''seinen*En'uefc';' dlöh EinsÖhüürüngssteiVeri, -öblite-riÄe^ üifii'''fü'!aieitÄ Lage1 dtirch'-Ä^aSiÖDen' n - n r i ' ^ i - f l e .: " 1 1 ' ' : :'
'•" W e h n 'wir' den'' öb'eri "beschriebenen und auf beifbl-1 gender iithographirten Tafel1 abgebildeten Uterus votn patho- lögisch-anätonlischen Standpunkte' einer der Classeri in der aus graduell verschiedenen Formen der Gebärniütterver- doppelung hervorgegangenen Eirithalung zugesellen woHeri, so haben wir dabei einmal auf den Grad der Zweihörnig- k e i t , dann aber auch auf das mehr oder weniger tiefe Herabreichen der den unteren Abschnitt des Uterus in zwei seitliche Hälften theilenden Längsscheidewand Rücksicht zu nehmen. In Hinsicht auf die Zweihörnigkeit bildet das eine Extrem der sogenannte uterut didelphys s. biuteralis, d. i. der uterus duplex separatus, bei w e l c h e m die M ü l l e r - schen Gänge von einander vollständig getrennt sich ent
w i c k e l t e n , so dass meist Barmschlingen oder Blase zwi
schen ihnen l i e g e n , zwei orificia externa, jedes meist in eine besondere Scheide m ü n d e n d , vorhanden sind. D e m anderen E x t r e m e entspricht der uteru» arcuatut, an wel
chem der Fundus nur eine D e p r e s s i o n , eine sattelartige Ausschweifung darbietet. Unser Fall steht in dieser Be
ziehung ungefähr in der Mitte zwischen beiden, indem hier die Verschmelzung beider Hörner bis zur Höhe der orificia interna zu Stande g e k o m m e n .
Hinsichtlich der Ausdehnung der Zwischenscheide- wand steht, (immer bei Combination mit Zweihörnigkeit), der uterus bicomis duplex auf der höchsten Stufe, indem hier von der Vereinigung der Hörner aus die Scheidewand bis in's orificium extemum herabreicht, auch dieses theilend.
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Einen niederen Grad bezeichnet man als uterus bicornis unicollit, bei welchem die Lftngsscheidewand bis zum in
neren Muttermunde herabreicht oder gänzlich fehlt, w e n n die Horner sich in der Höhe der.orificia interna verbinden«
E i n e n weniger niederen Grad als letzterer stellt der uterus bicornis uniforis d a r , bei w e l c h e m die Längsscheidewand tief, aber doch nicht bis in's orificium externum herab
reicht. Letzterer Bezeichnung entspricht der in R e d e ste
hende U t e r u s , dessen ßcbeidewand nur einer 3 " ' betra
genden Verlängerung bedarf, um ihm den Charakter eines uterus bicornis duplex z u verleihen.
ir.
Die Literatur der doppelten Gebärmutter ist eine ungemein umfangreiche. D i e hierdurch ermöglichten Zu
sammenstellungen der verschiedenen B e o b a c h t u n g e n , in übersichtlicher W e i s e geliefert, berechtigen schon gegen
wärtig , zu zahlreichen feststehenden Schlüssen für die A n a t o m i e , Geburtshilfe und Gynäkologie.
Ist aber n u n , besonders durch Prof. K u s s m a u l s Leistungen, auf diesem Gebiete des Allgemeingültigen aber das Verhalten der doppelten Gebärmutter während der Menstruation, der Geburt, des Wochenbettes etc. bereits recht viel g e w o n n e n , so macht sich doch die Lücke gar zu sehr b e m e r k b a r , an der dieses Capitel durch die so geringe Berücksichtigung jener Hemmungsbildung in Com- bination mit Atresie leidet. Sie erklärt sich aus der ver- hältnissmässig geringen Menge hierher gehörenden Mate- riales in der Literatur. W e n n nun desshalb jeder neue Beitrag in diesem speciellen Gebiete von Werth sein muss, so gewinnt er doch erst im Zusammenhange mit den früher gelieferten eine Berechtigung zu bestimmteren Schlüssen.
V o n?d i e s e m Standpunkte ausgehend, schliesse ich an die unter I. verzeichnete Beobachtung diejenigen an, w e l c h e
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mir aus der Literatur zugänglicli waren und meines "Wis
sens auch die einzig vorhandenen s i n d , indem ich aus den betreffenden Mittheilungen nur das hier Interessirende in Kürze wiedergebe. Hierbei aber habe ich nun nicht nur die Fälle von Doppelbildung der Gebärmutter , in welchen der Verschluss an einem der Hörner, sondern auch diejenigen, w o die Atresie an einer tieferen Stelle des Genitaltractus sich vorfand, als unserem Falle analog betrachtet und sie mit in die» nachstehende Reihe gezo
g e n . . Dieses schien m i r ' c l a d u r c h gerechtfertigt, dass die Krankheitserscheinungen, zu denen beide Formen Ver
anlassung' g e b e n , mit g e w i s s e n Modificätiönen eiYrander glercheri' mUesen ; dass sie dieselben Eingriffe verlangen1 j d e n s e l b e n V e r l a u f ceteria paribu* nehmen und s o m i t ' b e - sdnäers in ' klmische'r rund1 ' therapeutischer Beziehung
analog sind. '
Die Reihenfolge e n d l i c h , in welcher ich sie wieder
g e b t hält nicht den historischen Gang1 e i n , w i e sife zur Beobachtung oder Veröffentlichung gelangten', sondern es1 sind diejenigen Fälle, die sich durch grössere Ausführlich
keit1 der A n g a b e n , namentlich klinischer, auszeichnen,' vorangestellt.
I. Beobachtung von P e c e s , in den „Bulletins de l a Sopiete, anatoinique de P a r i s , juillet et aout 1 8 5 4 " Ver
d e n tliclit., Ein sehrf,kurzes Referat liefert. K u s s m a u l1) ; ein kaum, ausführlicheresbefindet, sich in C a u s t a t t ? s Jahresbericht*). Recht ausführlich dagegen beschreibt die
s e n Fall Go.n;p.ü.3), dessen. Mittheilungen. Folgendes ent- nornnien.ist:. D i e K r a n k e , 16 Jahr a l t , war seit einem Jahre menstruirt. Jede Menstruation war. aber yqn Schmer- ze.nujn der, .Gegend,, des Kreuzes; und der-,Symphyse be- gleiiet. Die.. Ausscheidung, w a r bisher immer spärlich un,d erstreckte «ich nicht über .l,'/«.— 2 T a g e Irinaus. Seit 8 Monaten bemerkte Patientin einen, harten,; beweglichen Tumor in der.Unken Regio iliaca, über dessen Entwicke- lung sie w a h r g e n o m m e n , dass er mit jeder Menstrua
tion, an Grösse zunahm und während derselben schmerz
haft,wurde. (Vom ersten A r z t e , den ßie consuitirte, war ,di,e Diagnose auf „scirrhöse Affection", gestellt worden).
Im Hospital ,,la Riboisiere". wur4e constatirt:, der Unter
leih z e j g t e n t s p r e e k ^ der. Geschwulst nur, eine, geringe .Erhebung. D e r durch die Rauchdecken hindurch.;leicht wahrnehmbare .Tumor,, an ,Gf ö s s ^ a ^ f die jeiner ,Ar p b u - sten, Mannesfausi " . g e s c h ä t z t , von, dreieckiger ,Gestalt., mit abgerundeten W i n k e l n ^ reicht; mit seinem jinneren Rande bis auf 2 C e n t i m e t e r v o n der Mittellinie d e s Kör
p e r s , mit d e m oberen, fast bis..zur «/»'na,iliaca; die. Con- sistenz hart, die Oberfläche desselben leicht h ö c k e r i g ; er weicht beim Druck mit seinem, oberen Abschnitte, in die Tifife des Beckens zurück, während der untere unbeweg-
1) K u s s m a u l : Von dem Mangel, der Verkümmerupg und Verdoppelung der Gebärmutter. Würzburg 18591 Pag. 194.
2) Ca^nstatt's Jahresbericht für 1855. m. IVl
3) ö a u p i l et B e r n u t « : Clinique medieale aur les maladies de» femmes. Paris 1860. Observation VIII.
3 0
lieh bleibt. D i e Untersuchung per caginam unterblieb zu
nächst w e g e n des vorhandenen H y m e n ; bei der per rectum fühlte man eine härtliche, fast schmerzlose Geschwulst, deren Grenzen der untersuchende Finger nicht zu um
schreiben v e r m a g , nach Unten abef bis in die N ä h e des Afters herabreicht. D i e Berührung dieser Geschwulst erregte das Gefühl, „welches die eines vergrösserten Uterus hervorruft." In Betreff der D i a g n o s e heisst e s : „malgr6 l ^ t a t dVvirgihit6, qu'elte preSente, ori constute l'existence ä^ühe turiieür r6tro - lat&'ö - ut<erine g a ü c h e . "
D i e Aufnahme in's Krankenhaus erfolgte am 18. Mai.
A m 10. J u n i : Seit 2 T a g e n Congestionen zum U t e r u s , ohne dass eine menstruale Ausscheidung bemerkbar. A m 1 4 . J u n i : Application von 4 Blutegeln an die innere Seite d e s O b e r s c h e n k e l s ; trotzdem traten die Menses erst am 2 1 . ein, dauerten bei geringem Ausfluss 2 T a g e . A m 2 6 . Touchement durch die Vagina und Punction der Geschwulst durch letztere hindurch. E s entleerte sich eine geringe Menge einer faulig riechenden, aus zersetztem Blute bestehenden F l ü s s i g k e i t , von der Consistenz des Syrup. A b e n d s : Fieber mit Frostanfällen, Puls 1 2 0 , Erbrechen. ( E i s , 2 0 Blutegel auf den Unterleib, opiumhaltige Kataplasmen.") 27.
Erbrechen von grünlichen M a s s e n , Unterleib gespannt, schmerzhaft. Der Ausfluss durch die Stichöffnuug dauert fort.
D e n 2 8 . status {dem. D e n 2 9 . bedeutende Schmerzhaftigkeit d e s Leibes, stürmisches Erbrechen. Tod am 30. Juni.
A u s d e m S e c t i o n S p r o t o k o l l e : der Körper ist nicht<abgemegert, in der Bauchhöhle fanden sich ungefähr 2 0 0 Gramm zersetzten Blutes, von derselben Beschaffenheit, w i e dasjenige, welches sich während des Lebens durch die Punctionsöffnung ergossen hatte. J e n e Flüssigkeit stammte aus einer links gelegenen sackartigen Geschwulst, deren W ä n d e w e i c h , d ü n n , von schwärzlich-blauer Farbe sind,
und einen IV»' Centimeter langen Riss zeigen. D e r Sack hat eine gefächerte Beschaffenheit. — D e r Uterus ist bicorn, das Unke vergrösserte Horn enthält geringe Mengen zer
setzten B l u t e s ; von der Stelle, w o der obere Rftnd in den äusseren (ibergeht, entspringt die linke Tube, w e l c h e , sich stark erweiternd, in die erwähnte C y s t e Übergeht. In letztere eingebettet, liegt das Ovarium. D e r Cervicaltheil, ktirzer als normal, senkt sich in eine erweiterte, blind endigende S c h e i d e , deren innere W a n d die PünetionSöff- nung zeigt. D a s rechte Horn ist k l e i n , T u b e und Eier
stock dieser Seite normal. D e r Cervicaltheil mündet in eine normale rechte S c h e i d e , d i e , mit Ausnahme der Puhctionsöffnung, mit der linken Scheide ebensowenig w i e die Höhle der beiden dorch eine vollkommene LängS- scheidewand getrennten Hörner untereinander cömmuni- ciren. E s folgen nun noch die Maasse der einzelnen T h e i l e des Genitalsystems.
H. Beobachtung TOB l e r o y , i m „Journal d e s con- naiss. m 6 d . Fevrier 1835** veröffenflicfit. f m A u s z ü g e i m erwähnten W e r k e K u s s m a u l s , so w i e ausführ
licher i n : B e h r e n d , „ A l l g . Repeftöir der m e d . - c h i f . Journalistik d e s A u s l a n d e s , 18Ö5, Bd. t V . p a g . 3 8 2 * , vor
handen. A u s der erwahnteü Literatur w a r e n mir nur die letzten beiden Auszüge zugänglich. Sie lassen Sich auf Folgendes reduciren: E . T . , 1 9 Jahr a l t , seit 2 Jahren menstruirt, seit etwas weniger als 2 Jahren verheirathet, empfand 6 Monate nach der Verheirathung heftigen, während jeder Menstruation Sich steigernden Schmerz in der Gegend des Uterus und der Vagina. D i e Untersuchung durch letztere liess eineij», die Höhle des kleinen B e c k e n s fast ausfüllen
den, b i s über den Scheideneingang herabreichenden harten Tumor e r k e n n e n , welcher das Fühlen der Vaginalportion
3 2
unmöglich machte. .Durch die Bauclidecken nahm man gleichfalls diesen T u m o r , der sich nach dieser ^jeite hin
bis zum Nabel erstreckte, wahr und empfand dabei das Gefühl von Fluctuation. Die Entleerung der Blase mittelst des Catheters erwies letztere als unbetheiligt an dieser Erscheinung. E s wurde die Punction des abhängigsten Theiles und die Erweiterung der Stichöffnung mittelst eines Messers ausgeführt, in F o l g e dessen sich eine be
deutende Menge dunkelfarbiger Flüssigkeit entleerte. Nun konnte man. den Uterus, sammt seinem. Muttermunde im oberen Theile der Vagina fühlen. Während der 4 ersten Tage nach der Operation war der Zustand der Patientin sehr g ü n s t i g , dann traten aber peritonitische Erscheinungen auf, die 3 T a g e später den Tod herbei
führten.
Der S e c t i o n s b e r i c h t lautet wörtlich im letztgenannten Aufsatze : „Das Bauchfell fand man, besonders in der Nähe der G e s c h w u l s t , sehr entzündet. Man fand keine Spur des Mutterhalses, sondern nur einen Muttermund, der aber auf der Schleimhaut der Vagina lag. Links und weiter unten fand man die künstliche Oeffnung, die m a n
früher für den natürlichen Muttermund • gehalten hatte.
D e r Körper des Uterus hatte l1/ « " in der Breite und endete in 2 Hörner, von denen jedes einige Zoll lang war. Hatte man die Höhle des Organs von s e i n e m Mut
termunde bis nach der Spitze des linken Hornes geöffnet, so fand man den Uterus durch eine senkrechte Scheide
w a n d , die sich v o m Fundus bis zum inneren Rande der Utcrovaginalmündung erstreckte, getlieilt, so dass die rechte Höhle weder mit der linken, noch mit d e m Scheide- kanale im Zusammenhang stand. Man sah dieses deutlich bei der rechten Gebärmutterhöhle; an dieser Stelle schie
nen die Fasern des Uterus bedeutend verdickt und bil^
deten nach unten zu eine sehr grosse Tasche, die, als sie angefüllt w a r , in die Vagina und nach oben bis zum Nabel gereicht hatte."
III. Beobachtung von S a n t e s s o n . D i e Angaben über sie finden sich in S c h m i d t ' s J a h r b u c h1) , welchem auch K u s s m a u l die seinigen für das wiederholt erwähnte Werk entnommen (pag. 195), ohne dass es ihm, so wünschens- werth es auch besonders in Bezug auf den Sectionsbefnnd g e w e s e n w ä r e , gelang Vervollständigungen aus dem Ori
ginale zu schöpfen.
An einem 18jährigen, an Amenorrhoe leidenden M ä d c h e n , dessen äussere Genitalien normal beschaffen, dessen Vagina aber durch eine l ' / a " dicke Scheidewand in einen engen linken und noch engeren rechten Canai getheilt w a r , liess sich v o m Hypogastrium aus ein beim Druck schmerzhafter Tumor w a h r n e h m e n , welcher bis zum Nabel reichte und der Form und Lage nach d e m Corpus uteri entsprach. Per vaginam, d. h. durch d e n linken Kanal derselben, untersucht, fühlte man a m oberen E n d e d e s letzteren d e n unteren späriachen Abschnitt der Geschwulst. Letztere w a r auch durch den Mastdarm z u erreichen. D i e Angaben der Patientin gingen dahin, dass sie seit 3 Jahren an periodisch wiederkehrenden, sich im Laufe der Zeit steigernden Schmerzen i m Unterleibe g e litten und dabei das allmälige Entstehen und Wachsen der Geschwulst beobachtet habe.
E i n e blutige Ausscheidung hatte noch nie stattgefun
den. D i e Diagnose wurde auf retentio mensium, wahr
scheinlich in F o l g e einer angeborenen atresia uteri, g e stellt. N a c h Trennung der Längsscheidewand z u m Z w e c k e
1) 165S. Bd. 98. Seite 324.
3
3 4
der R a u m g e w i n n u n g nahm der untersuchende Finger w e d e r einen Muttermund noch das Gefühl von Fluctua- tion wahr. D i e Operation wurde in folgender W e i s e ausgeführt: In den hervorragendsten Theil wurde mit einem Bistouri ein Schnitt von 1'Ai"Länge und a/ s " Tiefe ausgeführt; der Rest des Gewebes wurde mit einem weib
lichen Katheter durchstossen. Es entleerte sich eine be
trächtliche Menge einer s c h w a r z e n , theerartigen Masse, in F o l g e w e s s e n die Geschwulst stark an Umfang abnahm.
D a s Befinden der Operirten war in den 4 ersten Tagen ein g u t e s , am 5ten aber trat Peritonitis auf mit lethalem A u s g a n g am 7ten T a g e .
S e c t i o n s b e f u n d : A m Bauchfell fanden sich die Zei
chen von Peritonitis. Der linke Theil der Gebärmutter, un- gleichmässig z u s a m m e n g e z o g e n , hing durch einen kurzen und dicken Hals mit der übrigen Gebärmutter zusammen.
Dieser war sphärich gestaltet, faustgross und Hess von sei
n e m oberen Theile die rechte Tube und das rechte Liga
mentum latum a b g e h e n . Ein Unterschied zwischen Körper und Vaginalportion war nicht bemerkbar. D i e D i c k e der W a n d . b e t r u g 1 " , die Höhle hatte die Grösse e i n e s E n t e n eies , die Innenfläche desselben w a r von übelriechendem rothgeflrbtem Schleime tiberzogen. E i n e Oeffnung, die der Spitze des kleinen Fingers den Durchgang gestattete, ver
band diese Höhle mit der des linken Hornes. Letzteres hatte eine dünne W a n d , an welcher die Tubenmündung nicht aufzufinden war. Im rechten etwas vergrösserten Eier
s t o c k e fanden sich einzelne mit Blut gefüllte G r a a f s c h e Bläschen. Di© l i n k e Tube war fast 1 0 " lang, ihre W a n dungen verdickt, ihr unteres E n d e bedeutend erweitert, ihr Inhalt dem des U t e r u s , w i e er durch die Operation entleert w o r d e n , vollkommen gleich. Durch die Uterus
w a n d des linken Hornes konnte der Canäl nicht verfolgt
werden und schien vollständig obliterirt zu sein. D a s linke Ovarium war in eine runde Cyste von etwa 21/ » "
im Durchmesser v e r w a n d e l t ; ungefähr 3 " von diesem entfernt, befand sich an der sehr geschlängelten T u b e ein Loch von 2 " ' Durchmesser, durch welches sich ein Theil des zurückgehaltenen Menstrualblutes in die Bauchhöhle entleert hatte. W e d e r eine Vaginalportion noch ein Mut
termund war am Uterus wahrnehmbar; die einzige in denselben führende Oeffnung war die durch die Operation gemachte.
D i e Beobachtungen I V , V , VI und VII sind durch R o k i t a n s k y ') veröffentlicht.
D i e I?. giebt etwa F o l g e n d e s : D i e in Rede stehende Kranke befand sich mit einer nur kurzen Unterbrechung 1 Vs Jahre hindurch im allgemeinen Kran
kenhause Wien's. Ihre daselbst gemachten Angaben gin
gen dahin, dass sie vor 2 Jahren, in einem Alter von 2 0 J a h r e n , längere Zeit hindurch w e g e n heftiger Schmerzen i m Unterleibe das Bett habe hüten m ü s s e n ; sie glaubte j e n e mit einem damals erlittenen Falle In einem Keller iö 2lusammenhang bringen zu müssen. Während des darauf folgenden Jahres sei die Menstruation dusgeblieben, dann aber wieder, jedoch unregelmässig, eingetreten, wäh
rend sich gleichzeitig ein blenorrhoischer Ausfluss aus der Scheide allmälig eingestellt. D i e Untersuchung ergab eine Abflachung des Scheidengewölbes, w e l c h e s im Laufe der Zeit immer mehr herabgedrängt wurde. D a s Hypo
gastrium w a r gegen Druck empfindlich. Weiterhin traten, in einzelnen A n f ä l l e n , heftige Schmerzen im Kreuz,
1 ) IV in der Zeitschrift d. k. k. Gesellschaft der Aerzte m Wien. 1860. Nr! 31. V, V I , VII in derselben Zeitschr. 1859. Nr. 33.
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in der H ü f t e , im Gesäss auf; ferner ein ü b e l r i e c h e n d e Ausfluss aus der Scheide, einmal ein Frostanfall bei sonst noch gutem Aussehen und Wohlbefinden.. Ausserhalb des Krankenhauses ertrug Patientin, w i e sie es versucht, ihren Zustand nicht, sondern betrat es bald darauf w i e d e r unter heftigeren Schmerzen und stärkerem Ausfluss. Bald stellte sich Fieber mit Frostanfallen ein und 2 Wochen
darauf der Tod. <
Ob und in w i e w e i t die D e u t u n g der genannten S y m ptome versucht und in der nun erfolgten Section eine an
nähernde Bestätigung gefunden, ist nicht e r w ä h n t ; jeden
falls spricht der U m s t a n d , dasV auf operativem W e g e keine Abhilfe angebahnt w o r d e n , dagegen. In Betreff des Sectionsbefundes in seiner weiterep Ausführung: muss ich auf j e n e n Aufsatz selbst v e r w e i s e n , d a ich hier, des R a u m e s w e g e n nur die wichtigsten Momente aus ihm hervorheben kann»
In der Bauchhöhle fanden sich 5—6 % einer trüben, schmutzig g r a u - g r ü n l i c h e n , purulenten Flüssigkeit. D a s Bauchfell war an einzelnen Stellen injicirt, a n . anderen missfarbig, der Magen und der Darm von Gas ausge>
dehnt. Links im Hypogastrium fand sich bei der ErößV nung des Unterleibes ein in seinen W ä n d e n auseinander
weichender und vielfach destruirter Jaucheheerd, welcher seinen Inhalt in das kleineBecken ergossen hatte. D i e vordere W a n d desselben wurde von der Bauchwand gebildet, deren G e w e b e mit in den Verjauchungsprocess hineingezogen w a r ; die hintere Wand bildete die vordere ( ä u s s e r e ) La
m e l l e des Gekröses d e s schräg über den Beckeneingang nach rechts hin lagernden oberen Schenkels der S-Krüm
m u n g mit einem an ihr und nach innen an der linken Hälfte eines uterus bicornis, ferner an der Tube haf
tenden morschen Residuum eines Sackes , welcher
