fundes — es fehlte 5 mal eine der Nieren. Man hat sich, es sei mir erlaubt hier gelegentlich dessen zu erwähnen^
j e d e der beiden Anomalien (das Fehlen einer Niere und die Zweihörnigkeit des Uterus) für sich s o w i e das Zusam
mentreffen beider aus demselben abweichenden Verhalten des W o l f f sehen Körpers zu erklären g e s u c h t , und zwar ha 4 e r W e i s e , dass der W o l f f sehe Körper im Stande sein 6011 durch stärkere E n t w i c k e l u n g , längeres Bestehen und weitere Entfernung von d e m der anderen Seite die unter normalen Verhältnissen bis zum A b g ä n g e d e s H u n -t er'sehen Lei-tbandee reichend« Verschmelzung der M ü l ler'seinen Gänge zu hindern " ) ; s o w i e durch längeres Fortbestehen i n seiner unteren Hälfte allein schon d i e Nichtentwickelung einer Niere i\i b e d i n g e n3) .
1 ) R o k i t a n s k y m dcm erwähnten Aufsatae der Wiener Zeitschrift. 1859.
2 ) u. 3 ) Referate K u s s m a u l ' « und R o k i t a n s k y ' » nach T h i t r s c h , dessen betreffender OriginalaufsaU »Bildungsfehler der
Mit dem Eintritte der Geschlechtsreife aber gewinnt erst die Atresie der einen Hälfte d e s getheitten Genital-tractus ihre eigentliche Bedeutung und gegenüber der Atresie der u n g e t e i l t e n Gebärmutter in besonderer W e i s e d a d u r c h , dass während der Menstruation ein Theil des Blutes nach aussen befördert, ein anderer in der verschlosse
nen Höhle zurückhalten wird. D a s in d e m einen T h e i l e zurückgehaltene Blut muss natürlich zu krankhaften Er
scheinungen Veranlassung g e b e n , für die der Arzt ent
weder keine Erklärung findet, oder sie auf R e c h n u n g a n derer Umstände s c h i e b t ; bei wiederkehrender Menstrua
tion beobachtet derselbe die auffallende Erscheinung, falls er eine Exploration unternimmt, dass neben der Ausschei
dung des menstrualen Blutes zugleich eine periodisch zuneh
m e n d e Ausdehnung eines Theils der Gebärmutter vor sich geht» D a s s somit in practischer Beziehung die richtige Erkenntniss dieser Anomalie von grösster Wichtigkeit sei, lässt sich ungezwungen behaupten.
Eine eingehende Berücksichtigung verdienen daher alle diejenigen M o m e n t e , welche den in R e d e stehenden Beobachtungen zur Feststellung des klinischen Bildes ent
n o m m e n werden k ö n n e n , w i e dasselbe durch Retention der menstrualen Ausscheidung w e g e n des Verschlusses des einen Hornes eines uterua bicornis (oder des einen Schei-dencanales bei g e t e i l t e r Scheide) bedingt wird.
Ungeachtet der spärlichen Quellen, aus denen in dieser. Beziehung geschöpft werden m u s s , lässt sich doch schon jetzt aus den übereinstimmenden Merkmalen in den erwähnten Angaben eine Symptomatologie dieses krank
haften Zustandes begründen, besonders w e n n m a n diesen
Harn- und Geschlechtsorgan« des Mannes" in der Münch, med. - chir.
Ztg. Bd. I. 18M mir nicht zuganglieh war.
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Angaben zur Vervollständigung Schlüsse anreiht, die man ftif die während des Lebens auftretenden Erscheinungen dem Seetionsbefunde entnimmt — w i e dieses z. B. R o k i t a n s k y in seinem letzterwähnten Aufsatze thut. Behaupte ich hier s o m i t , e s Hesse sich durch Zusammenstellung alles dessen, w a s die verschiedenen Beobachter mitgetheilt, eine Symptomatologie für den in R e d e stehenden krank
haften Zustand g e w i n n e n , die die Erkenntniss desselben während des Lebens möglich macht, so begegne ich hier der ziemlich allgemein verbreiteten Ansicht, dass die an
geborenen Uterusanomalien sich meist der Diagnose ent
ziehen. Ich möchte daher an diesem Orte zunächst für die Möglichkeit einer Diagnose den von mir mitgetheilten Fall anführen, sodann aber kurz auf die Verhältnisse ein
gehen, die meiner Ansicht nach das Fehlen einer solchen in den sonst beobachteten Fällen verschuldet haben mögen.
E s kann nicht geleugnet w e r d e n , dass die Erkennt
niss derartige Zustände bald mit grösseren. bald mit ge
ringeren Schwierigkeiten zu kämpfen haben w i r d ; da aber diese meist nur mit gleichzeitiger A n w e n d u n g sämmt-licher Unlersuchungsmethoden zn überwinden sein werden, s o ist man hinsichtlich aller der unter Abschnitt II er
wähnten Fälle wohl berechtigt a n z u n e h m e n , es sei eben die Untersuchung keine vollständige g e w e s e n . So ist z. B.
in keinem jeher Fälle einer Sonderuntersuchung Erwäh
nung gethan, während wir in unserem Falle derselben die werthvollsten Momente für die Begründung der Diagnose verdanken.
Ein zweiter Grund fiir das Missverhaltniss zwischen beobachteten und gedeuteten Erscheinungen ist vielleicht auch in dem Umstände zu s u c h e n , dass durch die zu jener Zeit mangelnden oder nur höchst vereinzelten Ver
öffentlichungen solcher Beobachtungen die Aufmerksamkeit
nicht, oder doch zu wenig auf das Vorkommen derartiger Anomalien und der sie an der Lebenden charakterisiren-den Erscheinungen g e l e i t e t , man gleichsam auf sie nicht vorbereitet war.
Gehen wir nunmehr zur Gruppe der S y m p t o m e dieses krankhaften Zustandes ü b e r , aus denen sich die Diagnose ergiebt. Hinsichtlich der objectiv wahrnehm
baren S y m p t o m e führe ich dieselben in der Reihenfolge an, in welcher sie sich bei dem gewöhnlichen Gange der Untersuchung darbieten.
Von nicht zu übersehender Wichtigkeit ist, wie be
reits e r w ä h n t , zunächst der U m s t a n d , dass sowohl aus theoretischen Gründen, als nach den Angaben aller Beob
achter die Atresie der einen Hälfte des zweihörnigen Uterus überhaupt erst mit d e m Eintritte der Geschlechtsreife zu krankhaften Erscheinungen Veranlassung geben kann.
Schon die Adspection soll nach den Beobachtungen Einiger den Verdacht auf Bicornität der Gebärmutter leiten k ö n n e n , indem für diese Falle die Breitendurch
messer des Körpers als unverhältnissmässig grosse ange
g e b e n werden ( C a r u s , R o k i t a n s k y ) . Controhren laset lässd sich diese A n g a b e meinerseits nur durch den von mir. mitgetheilten Fall. Durch ihn findet sie keine oder nur e i n e geringe Bestätigung. D i e Patientin war von gra-cilem Bau^ d a s . G e s i c h t w a r ein schmales, l a n g e s ; der durch das E m p h y s e m veränderte Thorax konnte hier nicht berücksichtigt w e r d e n ; nur a m Becken stellte sich im Vergleich mit der N o r m eine geringe Differenz zu Gunsten der Querdurchmesser heraus, die indessen durch abnorme Kürze; der geraden bedeutender ausfiel.
Bei der Untersuchung durch die Scheide wird häufig schon eine Verdoppelung d e r s e l b e n , selbst w e n n sie nur eine unvollständige ist und den o b e r e n , mittleren oder
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unteren Abschnitt derselben betrifft, den Verdacht auf das Bestehen einer doppelten Gebärmutter leiten (hierbei kann es sich allerdings ebenso gut um Bilocularität, w i e um Bicornität handeln). Dieselbe Vermuthung können schon ein paar in das Lumen einer einfachen Vagina mehr oder weniger weit hineinragende Löngswülste a n der v o r d e m oder hinteren W a n d derselben erwecken. L&sst sich nach-w e i s e n , dass die Scheidenach-wand bis ins orfßcium uteri ex-ternum hinauf reicht, dieses theilend, so ist, w i e bis jetzt die Erfahrung g e l e h r t , hierdurch schon der £chluss auf Theilung der Gebärmutter gestattet.
Anders verhält es sich aber in den allerdings seltenen Fällen, in welchen zwei Orificia in eine Scheide münden.
Hier kann die Theilung nur den Cervicaltheil betreffen, der übrige Theil der Gebärmutter aber einfach sein. — Gleichzeitig ist die Beschaffenheit der Vaginalportion zu berücksichtigen. Sie ist meist rudimentär entwickelt oder fehlt ganz-, häufig ragt sie excentrisch in die Scheide hins-ein , so in d e n F ä l l e n , in welchen das e i n e Horn blind über der Scheide endet oder durch die Ausdehnung de*
einen Hälfte der ganze untere Üterinabschnitt schon zur entgegengesetzten Seite hingedrängt ist. I n letzterem F a l l e findet sich nach d e n übereinstimmenden A n g a b e « eine Abflachung, späterhin eine k u g e l i g e Hervorwölbang des betreffenden seitlichen Scheidengewölbes, wobei diese ausgedehnte Gebärmutterhftlfte ( d i e grösste Ausdehnung erfuhr in den meisten Fällen der Cor vicalan theil derselben) sich meist durch die Bauchdecken als seitlich im Hypo-gastrium gelegener Tumor nachweisen lasst.
Findet der Verschluss der einen Hälfte des getheilten Genitaltractus tiefer, nämlich an einem der beiden Scheiden-kunäle s t a t t , so wird , bei sonst gleichem B e f u n d e , a n Stelle d e s herabgedrängten Scheidengewölbes ein seitlich
längs der unverschlossenen Vagina herabtretender, schlauch
artiger, fluctuirender. Tumor in letztere h i n e i n r a g e n , wel
cher sich über dem Gewölbe der unverschlossenen Vagina nach oben hin fortsetzt ( R o k i t a n s k y ) .
D i e wichtigsten Resultate sind durch die Unter
suchung mittelst der Uterinsonde und durch den Mastdarm zu g e w i n n e n , nur ist es zu vorliegenden Zwecken nöthig sie gleichzeitig in A n w e n d u n g zu ziehen.
Ist die A n w e n d u n g der ersteren durch irgend w e l c h e Verhältnisse contraindicirt, sei es durch Verdacht auf Gravidität oder w e g e n N e i g u n g zu atonischen Blutungen, Metritis, Tuberculose und Krebs der Gebärmutter, so ver
m a g m a n durch die Mastdarmuntersuchung allein kaum nenuenswerthe Resultate zu erzielen , es sei denn , dass das z w e i t e , nicht verschlossene Horn durch j e n e oder neben jenen Erkrankungen eine Veränderung in seinem G e w e b e erlitten habe, wodurch es sich bei der Mastdarm-Untersuchung von seiner U m g e b u n g durch Vergrösserung seines U m f a n g e s , grössere Resistenz der W a n d u n g e t c . unterscheiden lässt.
Ebenso w e n i g sind die Ergebnisse der Untersuchung mittelst der Uterinsonde a l l e i n , namentlich ohne gleich
zeitige Untersuchung per rectum, von bedeutendem W e r t h e . E s k ö n n e n zwar solche Momente, w i e E n g e des Cervical-theils, die R i c h t u n g , w e l c h e die Sonde g e n o m m e n , die Tiefe bis z u welcher sie v o r g e d r u n g e n , das Vordringen selbst etc. i m speziellen F a l l e sehr wichtige Anhaltspunkte b i e t e n ; absoluten Werth für die Diagnose erhalten sie aber erst, w e n n es gelingt sie in Beziehung und Einklang mit den Resultaten der übrigen Untersuchungsmethoden zu bringen.
D i e Verbindung beider Untersuchungsmethoden aber hat besonders darin ihren bedeutenden Werth, dass durch
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das Einfüliren der Sonde in das wegsanie Horn dieses letztere in seiner ganzen Länge durch den in ihm be
findlichen festen Körper fixirt und dem untersuchenden Finger im Mastdarm zugänglich gemacht w i r d ; somit seine Abgrenzung gegen das ausgedehnte zweite Horn erkannt werden kann. Gelangt man mit dem Finger per rectum nur bis zu einer gewissen Höhe hinauf, so hängt die Sicherheit des Urtheils mehr oder weniger davon ab, w i e hoch das den Fundus repräsentirende Mittelstück hinauf
reicht; ob es gelingt über letzteres hin noch das Aus
einanderweichen der Horner zu constatiren.
E s lässt sich daher annehmen, dass, gleich der letzt erwähnten Form (mit hohem Stande der Gommissur), die
jenigen F o r m e n , w e l c h e sich durch sehr geringe Divergenz der Hörner charakterisiren, sowie die Form, die zwischen uterus bicornis und uterus bilocularis s t e h t ' ) , auch in dieser Beziehung bedeutendere Schwierigkeiten bieten w e r d e n .
W a s schliesslich die Untersuchung mit einem g e krümmten Katheter durch die Blase betrifft, so liess sie sich in unserem Falle leicht entbehren; es scheint über
h a u p t , dass sie von untergeordneter Bedeutung i s t , w i e sich aus der S e l t e n h e i t , mit welcher ihrer Erwähnung gethan wird, schliessen lässt.
1 ) Eine Beschreibung und Abbildung einer solchen Bildungs
form liefert K u s s m a u l auf 8. 32 und 33 seines erwähnten Werkes.
Die Abbildung ist einer von E i s e n m a n n bereits 1752 gelieferten Zeichnung entlehnt. In der Beschreibung heisst e s ; «Hier entwickeln sich die beiden Gebärmutteranlagen neben einander in fast paralleler Richtung zti zwei mit einander fast bis zu den Spitzen verschmolzenen Gebärmuttern, deren jede nur durch ihre schlankere, mehr längliche Gestalt von der gewöhnlichen Form der paarig entstandenen abweicht.
An der Grenze bei der Gebärmütter und Scheiden läuft vorn eine Furche herab. Jeder Gebärmutterkörper wölbt sich o b e n , mit der Längsaze kaum von der der anderen divergirend, selbstständig
an-D i e R e i h e der subjectiv wahrnehmbaren Zeichen ist füglich zu übergehen, da sie sich verschieden gestalten muss, j e nach der A u f m e r k s a m k e i t , welche Patientin auf ihren Zustand v e r w e n d e t , der grösseren oder geringeren Toleranz g e g e n Schmerz, der Dauer des Leidens etc. etc.
Hinsichtlich der P r o g n o s e , welche den durch Re
tention des Menstroalblutes in der einen Hälfte des Geni-taltractus hervorgerufenen Folgezuständen zu stellen wäre, halte ich dafür, dass unter der Voraussetzung einer ver-hältnissmässig frühzeitig g e w o n n e n e n E r k e n n t n i s s , auf deren'' Wichtigkeit ich sogleich z u r ü c k k o m m e , sie im allgemeinen mit der zusammenfällt, w e l c h e die Haema-tometra xu? ij-ojpj* für sich in Anspruch nimmt. E s liegt die Versuchung n a h e , nach den bisher vorliegenden Er
fahrungen über den Verlauf und A u s g a n g genannter Zu
stände ihnen einen ungünstigen Charakter zuzdsöhreiben, nach den Erfahrungen n ä m l i c h , w e l c h e darthun, dass der Tod in dem F a l l e , in welchem es zu keiner Ent
leerung des Blutes k a m , in F o l g e von Peritonitis ( B e o b achtung I V ) eintrat; ebenfalls aber in den F ä l l e n , in w e l c h e n für die Entleerung des Blutes durch Messer und
iTroicart gesorgt w u r d e , gleichfalls durch Peritonitis ( B e obachtung II und I H > , oder durch Peritonitis in F o l g e TU» Bluterguss m die Bauchhöhle (Beobachtung I ) ; oder schliesslich durch B e c k e n a b s c e s s e (unser F a l l ) . Veran
lassten andere Erkrankungen den T o d , so hatten die durch die Retentiön des Blutes bedingten Erscheinungen nur einen geringen Grad erreicht (Beobachtung V ) oder e s w a r die Geschlechtsreife noch nicht e i n g e t r e t e n , es
"hatte Somit diese Anomalie noch keinen krankhaften Zu-gehnlich aus. So tritt zwar kein entschieden gehörntes Ansehen zu Tagt, detsemuigeachtet ab«r macht diese Form iti hohem Qrade den Eindruck der Verdopplung".
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,60
stand bedingt (Beobachtung V I ) . Stellen wir die Beob
achtungen über den Verlauf der Krankheitserscheinungen, zu w e l c h e n die Bm mu s a m m l u n g im normal gestalteten Uterus Veranlassung gab, jenen a m uterus biconn\ gegen
ü b e r , so ist es constatirt, dass der A u s g a n g . b e i nicht zu Stande g e k o m m e n e r Hebung der Atresie d e s normalen Uterus früher oder später ein lethaler ist. ( K i w i s c h '•) st.atuirt allerdings noch eine NaturheiluDg durch vicariirende Blutungen oder durch totales Aufhören der Menstruation, selbst der menstrualen Congestion.) Der A u s g a n g in Tod wird auch hier entweder durch Ruptur des ausgedehnten U t e r u s , der ausgedehnten Tube und darauf folgende Pe
ritonitis verursacht, oder in F o l g e v o n Peritonitis durch Z e r r u n g , w e l c h e der Bauchfellüberzug zugleich nity .den Uterinwandungen erleidet, ferner durch P h l e b i t i sr w e l c h e v o n den Uterinvenen ausgeht (Kiwisch)j oder schliesslich durch allgemeinen Marasmus in F o l g e der hierdurch be
dingten Leiden ( S c a n z o n i ) .
Unvergleichlich günstiger als für die analogen Ver
hältnisse des zweihörnigen Uterus gestaltet
sieh
dagegen der Verlauf in diesen F ä l l e n , w e n n a u f:o p e r a t i v e m W e g e die Entleerung erzielt wurde. S c a n z o n i berichtet n«r glücklich operirte F ä l l e dieser Art.E s erübrigt nur noch eine Erklärung für den* auch durch/ die Operation nicht verhinderten tödtlichen Ausgang der Blutansammlung im zweihörnigen Uterus. Ich erkläre ihn mir folgendermaassen: Während die mehr oder w e n i ger acuten E r s c h e i n u n g e n , die wir in F o l g e einer Blut
a n s a m m l u n g im normal gestalteten Uterus auftreten s e h e n , zum raschen Handeln drängen und der Arzt über, d i e
1) . K i w i g e h . Klinische Vorträge: Krankheiten der Gebär
mutter. g 6 0 .
Abhilfe, die Function, w e g e n der geringeren Schwierigkeit der Erkenntniss, bald nicht mehr im Zweifel ist, gestaltet sich die Sache bei j e n e n complicirteren Verhältnissen
anders.
H i e r , w o die menstruale Cöngestion durch den v o n der Innenfläche des nicht verschlossenen Hornes stattfin
denden Bluterguss bald gemindert w i r d , die im andern Hörne zurückgehaltene Quantität Blutes nur ein Bruch-theil der ganzen in jeder Menstruationsperiode ausge
schiedenen Menge i s t , erreichten, w i e wir g e s e h e n , die hierdurch hervorgerufenen Krankheitserscheinungen erst im Laufe einer Reihe von Jahren den G r a d , welcher die Kranken das Aufsuchen der ärztlichen HiTfe riicnt länger hinausschieben Hess.
W u r d e nun der Z u s t a n d , um den es sich handelte, richtig gedeutet, w i e in unserem F a l l e , so verging doch bis zur Punctum wiederum eine geraume Z e i t ; wurde er nicht erkannt und doch operirt, s o lässt sich gleichfalls nicht a n n e h m e n , dass bei fehlender D i a g n o s e der Ent-schluss zur Operation rasch entstand. Somit war nun hin
länglich Gelegenheit zu w e i t sich verbreitenden Entzün
dungen , wohl v o m Uterus ausgehend und sich auf die Nachbarorgane erstreckend, oder letztere auf consensu-e l l consensu-e m ' W consensu-e g consensu-e consensu-ergrconsensu-eifconsensu-end, g consensu-e b o t consensu-e n ; zu Entzündungconsensu-en v o n anfangs schleichender Natur, w e l c h e durch eine nunmehr unternommene Entleerung des zurückgehaltenen Menstrual-blutes bei der erlangten Ausbreitung nicht mehr gehoben werden konnten. Auffallend muss es nur nach dieser Annahme erscheinen, d a s s , w i e in unserm F a l l e , die Exacerbation der Entzündung mit dem Ausgang in Eiterung unmittelbar an die Operation sich s c h l o s s , letztere also, unter derartigen Verhältnissen u n t e r n o m m e n , einen nach
theiligen Einfluss (aber nur auf den Verlauf der bereits
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bestehenden E n t z ü n d u n g ) ausübte. Dass die Operation direct j e n e entzündlichen Erscheinungen nicht hervorrief, lässt sich an unserem Präparate nachweisen. Hier fand man letztere in der U m g e b u n g des Uterus weit vorge
schritten, während dieser selbst die Zeichen derselben nur in geringem Grade, an der perforirten Stelle, z e i g t e ; auch diese Perforationsöffnung lehrte, dass die Entzündung von Aussen her auf den Uterus übergegriffen hatte, indem der Substanzverlust von innen nach aussen au Umfang zu
nahm. Hiermit fällt auch der e t w a i g e Verdacht auf eine Durclistossung der hintern Uterinwand vermittelst des Troicart und hierdurch gewordene Veranlassung zu den erwähnten Beckenabscessen fort; abgesehen d a v o n , dass der Troicart nachweisbar nicht bis zu jener Stelle, w o die Oeffnung sich v o r f a n d , hinaufreichte. Ob aber und in wie weit dieser indirecte Einfluss der Operation zuzugeben, d. h. in wie weit dieser Eingriff die rapidere Entwicke-lung der schon bestehenden Entzündung zur F o l g e hatte, lässt sich jetzt nicht bestimmen ; so w i e es auch ferneren Beobachtungen überlassen sein muss, den endgiltigen Be
weis zu liefern, d a s s , wie bei Atresie des normalen Ute
r u s , so auch bei der des uterus bicornis eine rechtzeitig, d. h. frühzeitig unternommene künstliche Entleerung des zurückgehaltenen Menstrualblutes, ceteris paribus t mit
demselben günstigen Erfolge gekrönt sein muss.